L’INSTITUT McKENZIE
ÉVALUATION CERVICALE
Date
Nom Genre M / F
Adresse
Téléphone
Date de Naissance Age
Prescripteur:
Contraintes professionnelles ___________________________________
__________________________________________________________
Extra-professionnelles _______________________________________
__________________________________________________________
Limitation fonctionnelle causée par cet épisode ___________________
__________________________________________________________
Score fonctionnel
EVA (0-10)
Symptômes actuels
Depuis s’améliore / stationnaire / se détériore
Facteur déclenchant sans raison apparente
Symptômes initiaux: cou / bras / avant-bras / tête
Symptômes constants: cou/bras/avant-bras/tête __________ Symptômes intermittents: cou/bras/avant-bras/tête __________
Empiré pencher assis tourner allongé / se lever
matin / cours de journée / soir Immobile / en mouvement
autre
Mieux pencher assis tourner allongé
matin / cours de journée / soir Immobile / en mouvement
autre
Sommeil perturbé oui / non Positions de sommeil: procub / décub / latéro D / G Oreillers: __________________
_____________________________________________________________________________________________________
Épisodes antérieurs
Traitements antérieurs
QUESTIONS SPÉCIFIQUES
Vertige / accouphènes / nausée / tbs visuels / parole ______________________ Marche / Memb Sup: normal / anormal
Médication: __________________________________________________________________________________________
Santé Générale / Comorbidités: ___________________________________________________________________________
________________________________________________ Chirurgie récente / majeure: oui / non ____________________
Atcd de cancer: oui / non Perte de poids inexpliquée: oui / non
Atcd de trauma: oui / non ______________________________________ Imagerie: oui / non ______________________
Objectifs / attentes / croyances du patient:
_________________________________________________________________________________________________________________
McKenzie Institute International 2020©
EXAMEN PHYSIQUE
OBSERVATION DE LA POSTURE
Assis: redressé / neutre / avachi Tête en avant: oui / non Torticolis: dt / gche / aucun
Modification de la posture: mieux / empiré / sans effet _________________________ Torticolis pertinent: oui / non
Autres observations / marqueurs fonctionnels ______________________________________________________________
EXAMEN NEUROLOGIQUE
Déficit moteur ___________________________________ Réflexes __________________________________________
Déficit sensitif _______________________________ Tests neurodynamiques _______________________________
PERTE D’AMPLIT. Maj Mod Min Nul Symptômes Maj Mod Min Nul Symptômes
Protrusion Inclin. Lat. D
Flexion Inclin. Lat. G
Rétraction Rotation D
Extension Rotation G
MOUVEMENTS TESTS Décrire l’effet sur la douleur actuelle – Pendant: produit, abolit, augmente, diminue, ss effet, centralise,
périphérise. Après: mieux, empiré, pas mieux, pas empiré, ss effet, centralisé, périphérisé.
Réponse symptomatique Réponse Mécanique
Effet -
Pendant le test Après le test ou AMPLIT. ou Sans
test fonctionnel clé Effet
Symptômes avant test assis
PRO
Rép PRO
RET
Rép RET
RET EXT
Rép RET EXT
Symptômes avant test allongé
RET
Rép RET
RET EXT
Rép RET EXT
Symptômes avant test
INC LAT - D
Rép INC LAT - D
INC LAT - G
Rép INC LAT - G
ROT - D
Rép ROT - D
ROT - G
Rép ROT - G
FLEX
Rép FLEX
Autres mouvements
TESTS STATIQUES Pro / Rét / Flex / Autre _____________________ AUTRES TESTS _______________________________
CLASSIFICATION PROVISOIRE
Dérangement Central ou symétrique Unilatéral ou asymétrique au-dessus du coude Unilatéral ou asymétrique en-dessous du coude
Préférence Directionnelle: _____________________________________________________________________________________
Dysfonction: Direction _____________ Postural sous-groupe AUTRES: ____________________________________
FACTEURS POTENTIELS DE DOULEUR ET / OU D'INCAPACITÉ Comorbidités Cognitif - Émotionnel Contextuel
Descriptions:________________________________________________________________________________________________
PRINCIPES DE MANAGEMENT
Éducation _________________________________________________________________________________________
Type d’Exercice Fréquence
Autres exercices / interventions _________________________________________________________________________________
Objectifs du traitement
____________________________________________________ Signature ___________________________________________________
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