État civil
Nom et prénom : N° Dossier :
Adresse : Date de naissance :
Téléphone :
Précaution particulière :
Opérateur :
Anamnèse
Motif de consultation :
Antécédents médicaux et chirurgicaux :
Histoire de la maladie / édentement :
Antécédents de traitement dentaire :
Hygiène orale :
Moyens Fréquence et durée Méthode
EXAMEN EXOBUCCAL
Examen morphologique de la face : Examen morphologique de profil :
Examen des ATM Ouverture buccale
Douleur : Amplitude :
Cinématique : Trajet :
Bruit : Volume :
Palpation des aires ganglionnaires : Examen musculaire
Douleur :
Tonicité :
Examen esthétique
Cadre labial : cadre gingival : cadre dentaire :
EXAMEN ENDOCUCCAL
INDICE DE PLAQUE O’LEARY
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Date / % indice de plaque :
ÉVALUATION DU RIQUE CARIEUX :
EXAMEN DES MUQUEUSES
Inspection
Tuméfaction ulcération
Profondeur du vestibule mobilité linguale
Insertions des freins et ligaments
Palpation (induration/douleur/glandes salivaires)
Aspect de la gencive/gencive adhérente/insertions freins
Examen parodontal (Basic parodontal examination B.P.E – dépistage parodontal)
Codes B.P.E
Code 0 PS< 3,5mm / absence de saignement au sondage / absence de tartre
Code 1 PS< 3,5mm / saignement au sondage / absence de tartre
Code 2 PS< 3,5mm / saignement au sondage / présence de tartre supra ou sous
gingival
Code 3 3,5mm < PS <5,5mm
Code 4 PS> 5,5 mm
Atteintes de furcations
Diagnostics
1
2
3
SIGNES CLINIQUE
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
EXAMEN RADIOGRAPHIQUE
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
DIAGNOSTIQUE
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
