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Objet : Attestation de droits
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Courrier simple
CPAM DE L'ARDECHE6 AVENUE DE L'EUROPE UNIE
CS 20735 07007 PRIVAS CEDEX
Mon numéro : 1 00 02 26 198 120 10
Mon nom ou celui de mon ayant droit :
LAURY Hugo
Pour mes démarches, j'utilise mon compte ameli.
Avec l'appli sur mon smartphone c'est très simple ! M. LAURY Hugo
CHEZ MADAME CONTARDO
2 BD BOUDON
07400 LE TEIL
Le 26/05/2023
> MON ATTESTATION DE DROITS À L'ASSURANCE MALADIE
Monsieur,
Vous êtes affilié à un régime d'assurance maladie pour la protection de votre santé.
Pour faire valoir vos droits, vous trouverez ci-joint une attestation à présenter aux professionnels de
santé (médecins, pharmaciens, etc.) si vous ne disposez pas de la carte Vitale.
En cas de changement d'activité, de déménagement, de mariage ou de naissance, pensez à informer rapidement
votre organisme d'assurance maladie et à mettre à jour votre carte Vitale. Vos droits seront ainsi actualisés.
La mise à jour de ma carte Vitale, c'est maintenant !
Des bornes de mise à jour sont à ma disposition dans toutes les caisses d'assurance maladie,
les pharmacies et dans certains établissements de santé.
Avec toute mon attention,
votre correspondant de l'Assurance Maladie
0641v1.41
Votre attestation de droits à l'assurance maladie à présenter aux professionnels de santé
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Mon numéro : 1 00 02 26 198 120 10
Mon nom ou celui de mon ayant droit :
LAURY Hugo
Attestation de droits à l'assurance maladie
Valable du 26/05/2023 au 25/05/2024 sous réserve de changement dans la situation de l'assuré
Organisme de rattachement sécurité Code N° de sécurité sociale de l'assuré Modulation du ticket
sociale gestion (à utiliser pour tous les bénéficiaires modérateur
ci-dessous)
01 072 8210 10 1 00 02 26 198 120 10
Bénéficiaires(s) N° de sécurité sociale du bénéficiaire Né(e) le / rang
nom de famille suivi d'un événtuel nom d'usage (pour information)
LAURY Hugo 1 00 02 26 198 120 10 28/02/2000 1
a déclaré un médecin traitant
Toute attestation de droits antérieure est à détruire.
Conformément au Règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous
disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données vous concernant auprès du Directeur de votre organisme d'assurance maladie ou
de son Délégué à la Protection des Données. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation
auprès de la Commission nationale Informatique et Libertés.
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles 441-1, et
suivants du Code Pénal). En outre, la falsification ou l'établissement de faux documents, ainsi que l'utilisation de tels documents sont
passibles d'une pénalité financière au titre des articles L.114-17-1 du Code de la Sécurité Sociale.
