OCCLUSION INTESTINALE

AIGUE
PR ELMADI AZIZ
 Introduction

 L'occlusion intestinale aiguë se définit comme un arrêt du transit

intestinal.

 La cause de l’occlusion peut être organique (obstruction ou

strangulation) ou fonctionnelle.

 Le diagnostic en est le plus souvent facile dès l’examen clinique et

confirmé par la présence de niveaux liquides à la radiographie de
l’abdomen sans préparation.
 Introduction

 Lorsque le diagnostic d’occlusion est posé,

 il faut savoir apprécier son retentissement général,

 différencier une occlusion organique d’une occlusion fonctionnelle,

 en cas d’occlusion organique, reconnaître son siège.

 Il s’agit d’une urgence qui impose une prise en charge

chirurgicale sans délai.
 I. DIAGNOSTIC POSITIF D'OCCLUSION INTESTINALE :

 Signes fonctionnels :
 - les douleurs abdominales constantes, précoces, localisées ou diffuses

 - les vomissements variables dans leur fréquence et leur abondance. Ils sont
d'autant plus précoces que l'obstacle est haut situé.

 - l'arrêt des matières et des gaz est le symptôme principal, mais il peut être masqué
par la vidange du segment intestinal distal. Il est d'autant plus précoce que
l'obstacle est bas situé.
 I. DIAGNOSTIC POSITIF D'OCCLUSION INTESTINALE :

 Signes physiques :
 Le météorisme associe un ballonnement abdominal visible à l'inspection et un tympanisme décelé par la
percussion.

 L'abdomen est tendu et sensible de façon diffuse, habituellement souple mais une défense localisée peut traduire
la souffrance d'une anse intestinale

 L'auscultation peut retrouver soit des borborygmes en rapport avec un hyper-péristaltisme en amont de
l'obstacle, soit un silence abdominal qui traduit la distension et la paralysie de l'intestin (iléus paralytique ou
strangulation).

 La palpation comporte l'examen attentif des orifices herniaires. Les touchers pelviens permettent parfois de
retrouver la cause de l'occlusion (fécalome, cancer du rectum).
I. DIAGNOSTIC POSITIF D'OCCLUSION INTESTINALE :

 Trois gestes fondamentaux à ne pas oublier (+++) :

 Recherche d’une cicatrice abdominale

 Toucher rectal

 Examen des orifices herniaires

 I. DIAGNOSTIC POSITIF D'OCCLUSION INTESTINALE :
Signes radiologiques :

 Abdomen sans préparation : ASP

=> Niveaux hydro-aérique : permette

de poser le diagnostic d’occlusion et
de deviner son type et son siège
 I. DIAGNOSTIC POSITIF D'OCCLUSION INTESTINALE :
Signes radiologiques :

 L’examen tomodensitométrique abdominal sans et avec injection de produit de

contraste => diagnostic topographique et étiologique

 Un lavement opaque aux produits hydrosolubles (gastrograffine) peut être utile au

diagnostic des occlusions coliques, pour préciser le niveau de l’obstacle et sa nature.
 II. EVALUATION DU RETENTISSEMENT GENERAL DE
L’OCCLUSION :

Physiopathologie

Retentissement local
 II. EVALUATION DU RETENTISSEMENT GENERAL DE
L’OCCLUSION :

Physiopathologie

Retentissement général
 II. EVALUATION DU RETENTISSEMENT GENERAL DE
L’OCCLUSION :

 Rechercher des signes cliniques d'hypovolémie : tachycardie, hypotension

artérielle, oligurie et insuffisance rénale fonctionnelle, mais aussi d'une

déshydratation en rapport avec le troisième secteur.

 Etudier l'équilibre acido-basique et reconnaître l'alcalose hypo-chlorémique

d'une occlusion haute.

III. DETERMINATION DU TYPE ET DU SIEGE DE L’OCCLUSION :

 L'essentiel est de regrouper rapidement les éléments qui vont permettre de poser

une indication opératoire en urgence.

Type de Siège de
l’occlusion l’occlusion

Mécanique Fonctionnel Grêle Colon

 1. Eliminer une constipation grave :

 A L'examen, l'abdomen est météorisé, tympanique .

 Le toucher rectal montre une ampoule rectale remplie de

matières.

 L'ASP montre une distension gazeuse sans niveau liquide

avec un granité périphérique en cadre
 2. Différencier les 2 types d’occlusion :

Fonctionnlle Organique
• Paralysie intestinale • Obstacle à la progression
réactionnelle. des selles
• Pas de bruit hydro- • Augmentation des bruits
aérique à l'auscultation hydro-aérique (lutte
• Dilatation diffuse du grêle contre l’obstacle)
et/ou du colon (aéroiléie • NHA localisés (oriente vers
ou aérocolie) le niveau de l’obstacle)
2. Différencier les 2 types d’occlusion :

Fonctionnlle
•d'un épisode douloureux intra- ou rétro-péritonéal
(colique néphrétique),
•au contact d'un foyer infectieux (appendicite,
sigmoïdite), d'un foyer inflammatoire (pancréatite
aiguë),
•chez les diabétiques,
•chez les vieillards atteints de troubles neurologiques
(maladie de Parkinson) ou de troubles psychiatriques.
2. Différencier les 2 types d’occlusion :

Organique

Obstacle Obstacle par

mécanique strangulation
2. Différencier les 2 types d’occlusion :
 3. Préciser le mécanisme et le siège d’une occlusion organique :
Occlusion par strangulation

 La douleur est d'apparition brutale, elle est permanente et intense.

 Etat de choc.

 L'examen retrouve en général un météorisme asymétrique voire une défense localisée.

 Il existe un silence auscultatoire.

 l'ASP peut montrer une anse dilatée en arceau avec deux niveaux liquides (image en U
renversé) et le retentissement d'amont sous forme d'anses arciformes dilatées avec des
niveaux liquides .

 L'existence de cet élément ischémique rend compte de l'extrême urgence.

 Occlusion par obstruction

 Le début de la maladie est progressif, les douleurs sont moins intenses, les
vomissements sont tardifs et parfois absents. Le météorisme est diffus. Il existe un hyper-
péristaltisme intestinal responsable de crises douloureuses abdominales à type de
coliques intermittentes, suivies

 parfois d'une sédation avec des bruits de gargouillis ou une débâcle de matières,
réalisant le syndrome de Koenig .

 Le retentissement général est tardif et souvent latent.

 À l'auscultation, on retrouve une augmentation des bruits hydro-aériques.

 Occlusion par obstruction

 Les radiographies montrent des images variables en fonction de l'étiologie mais leur topographie est
diffuse .

 L’ urgence est moins grande que dans les occlusions par strangulation, mais il ne faut pas oublier que
tout retard aggrave la distension d’amont et fait apparaître un risque vasculaire pariétal secondaire et
un retentissement général .

 L’examen tomodensitométrique est très utile pour préciser le niveau de l’obstacle qui correspond à la
zone de jonction entre l’intestin dilaté d’amont et l’intestin plat d’aval.

 Il peut souvent déterminer la nature de l’obstacle (syndrome de masse en cas d’obstacle tumoral,
aspect de torsion du méso en cas de volvulus,…)
Occlusion par obstruction
 Détérminer le siège

 la distinction entre les occlusions du grêle et les occlusions du colon est à la fois clinique et radiologique .

Dans les occlusions du grêle: Dans l'occlusion du colon,

• les vomissements sont précoces, • les vomissements sont tardifs,

• l'arrêt des matières et des gaz tardif, • l'arrêt des matières et des gaz précoce ;
• les signes de déshydratation extra- • les signes de déshydratation extra-
cellulaire sont marqués et ceci d'autant cellulaire sont modérés.
plus que l'obstacle siège haut. • Les niveaux hydroaériques sont plus
• L'ASP montre des niveaux liquides plus hauts que larges, de siège périphérique
larges que hauts, nombreux, centraux et les plis (haustrations) ne sont visibles
que sur la moitié de la circonférence de
l'intestin.
Occlusion du grêle sur métastase de mélanome.
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

 1. Occlusion mécanique de l’intestin grêle :

 par strangulation

 Volvulus du grêle sur bride

 Cause d'occlusion intestinale aiguë la plus fréquente. C'est avant tout une maladie du
patient laparotomisé.

 Le tableau est typique des occlusions par strangulation.

 La lésion responsable peut être une bride postopératoire qui rétrécit le pied de l'anse
et facilite sa rotation et sa torsion.

 Toutes les interventions chirurgicales peuvent laisser en place des brides mais plus
particulièrement les interventions de l'étage sous méso colique surtout du petit bassin.
 Hernie étranglée (ou éventrations étranglées)

 Accident évolutif classique et grave de la hernie surtout chez les sujets âgés ; celle-ci
justifie le traitement systématique à froid de toute hernie diagnostiquée.

 Les signes d'étranglement herniaire sont : la douleur maximale au niveau du collet, la

perte de l'impulsivité à la toux et l'irréductibilité
 par obstruction.

 Tumeur du grêle (bénignes ou malignes)

 rare représente 3 % des tumeurs du tube digestif .

 La symptomatologie est progressive et typique réalisant un syndrome de Koenig.

 Autres causes : carcinoses péritonéales, sténose inflammatoire (Maladie de Crohn),

hématome pariétal (accident des AVK), anomalies congénitales (mésentère

commun, diverticule de Meckel), bézoard, parasites, corps étrangers,…

2. OCCLUSION MECANIQUE DU
COLON

 par strangulation

 Volvulus du sigmoïde.

 Le plus fréquent des volvulus intestinaux; il survient en général chez le sujet âgé.

 Le météorisme est important et asymétrique (masse tympanique oblique en haut et à droite,

allongée de la fosse iliaque gauche à l’hypochondre droit).

 L'ASP montre une volumineuse image gazeuse du pelvis jusqu'aux coupoles

diaphragmatiques. Le lavement à la gastrograffine montre la spire de torsion avec une
image caractéristique en "bec d'oiseau".

 Le traitement en urgence consiste en une manoeuvre endoscopique (exsufflation).

 Volvulus du cæcum ou du colon droit

 cæcum

sigmoïde.
 par obstruction

 Cancer colo-rectal

 Cause de plus de la moitié des occlusions du colon. Accident évolutif classique des cancers
du colon gauche .

 Le tableau est progressif et la distension est importante pouvant aboutir à une perforation du
segment intestinal d’amont (perforation diastatique du cæcum sur une virole du colon
sigmoïde).

 Le lavement à la gastrograffine ou le scanner en urgence confirment le siège et la nature de

l'obstacle sur le colon.

 Le traitement urgent consiste à réaliser une colostomie de proche amont en vue d’une
exérèse différée après préparation colique.

 Autres causes : sténose inflammatoire ou cicatricielle (sur sigmoïdite, sténose

anastomotique,…), colite ischémique,…
V. TRAITEMENT

 Le traitement de l’occlusion aiguë est presque toujours chirurgical, parfois instrumental

(endoscopie de décompression dans le volvulus du sigmoïde, lavement désinvaginant).

 nécessite une équipe de réanimation médico-chirurgicale .

 toujours précédé par un temps de traitement médical

 mise en place d'une sonde naso-gastrique.

 réduire l'accumulation des liquides

 Dans certains cas d’adhérences occlusives post-opératoires l’évolution peut être favorable

 La réanimation comporte en priorité la correction d'une hypovolémie, de la

déshydratation, des troubles respiratoires et de l’équilibre acido-basiques.

 doit être d’autant plus court que la vitalité intestinale est menacée.
 Le traitement chirurgical dépend de la cause de l'occlusion.

 - Les occlusions fonctionnelles ne nécessitent pas en elles-mêmes de traitement

chirurgical, sauf si elles sont en rapport avec un foyer septique intra-péritonéal.

 Les occlusions par obstruction peuvent parfois céder sous traitement médical ce qui
permet leur traitement dans de meilleures conditions à froid.

 En urgence, plusieurs méthodes sont envisageables :

 colostomie simple de dérivation, résection sans anastomose (opération de Hartmann), colectomie

totale,

 lavage colique per-opératoire permettant une anastomose en un temps…

 L’utilisation récente du stent colique pourrait permettre dans cette indication de lever l’occlusion et de
préparer le patient à la résection colique en évitant le recours à la colostomie.
 Les occlusions par strangulation de type occlusion sur bride ou sur hernie
étranglée doivent être opérées en urgence en raison du risque de
nécrose intestinale.

 L'intervention consiste à sectionner la bride ou libérer le collet herniaire

selon le cas;

 il faut ensuite examiner la vitalité de l'anse digestive : en cas d'ischémie

persistante, une résection intestinale avec anastomose est nécessaire
A retenir

 Reconnaître le syndrome occlusif mécanique grêle

 Clinique :
 douleur aiguë et constante ;
 vomissements précoces et abondants ;
 arrêt des gaz puis des selles ;
 météorisme non constant.

 Radiologiques :
 ASP : niveaux hydro-aériques plus larges que hauts et centrés ;
 tomodensitométrie abdominopelvienne : précise le siège, le mécanisme et la cause.
A RETENIR

 Reconnaître le syndrome occlusif mécanique du côlon

 Clinique :

 • vomissements absents ou retardés

 • spasmes douloureux

 • arrêt précoce des matières et des gaz

 • météorisme constant

 Radiologique :

 • ASP : niveaux hydroaériques plus hauts que larges et périphériques associés à des
haustrations incomplètes

 • tomodensitométrie abdominopelvienne : précise le siège, le mécanisme et la cause