FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS SESSION DE JUILLET 2008

DCEM 1

Cette épreuve comporte :

 Une épreuve de rhumatologie

 Une épreuve de pharmacologie

 Une épreuve de radio-rhumatologie

 Une épreuve d’anatomo-pathologie

Durée totale de l’épreuve : 60 minutes

Bonne chance

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FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS SESSION DE JUILLET 2008

DCEM 1

EPREUVE DE RHUMATOLOGIE
QCM - QROC- CAS CLINIQUES

Nombre de pages : 11 Durée : 40 mn

 Les QCM obéissent à la loi du tout ou rien.

 Les QROC y compris dans les cas cliniques : une réponse

fausse annule une réponse juste au sein du QROC ou de la
question du cas clinique.

CAS CLINIQUES

CAS CLINIQUE 1 :

Mr NB âgé de 56 ans, tabagique, consulte pour des cervicalgies à recrudescence

nocturne irradiant vers le membre supérieur gauche jusqu’au 5 ème doigt, associé à un
fléchissement de l’état général. La VS de sédimentation est à 75 à la 1ère heure et les
GB à 5600.

A- Quelle est la racine nerveuse symptomatique ?

Réponse: -C8

B- Quel est le réflexe ostéo-tendineux susceptible d’être diminué ou aboli ?

Réponse: -Réflexe cubito-pronateur

2
 C- Un complément d’exploration par imagerie est envisagé. Rédigez une
ordonnance comportant les clichés de radiographies standard à prescrire
pour étudier le rachis cervical.

Réponse: -Rx rachis cervical Face

-Rx rachis cervical Profil
-Rx ¾ droit et gauche

D- En cours d’évolution, le patient développe un ptosis et un myosis faisant

évoquer un syndrome de Claude Bernard Horner. Précisez le nom du
syndrome associant ces signes oculaires à cette radiculalgie.

Réponse: -Syndrome de Pancoast Tobias

E- Quelle est l’étiologie présumée de cette névralgie cervico-brachiale.

Réponse: -NCB secondaire (tumorale :cancer broncho-pulmonaire)

Cas clinique n°2 :

Mme Z, âgée de 49 ans consulte pour des douleurs scapulaires droites d’apparition
brutale depuis 6 jours, insomniante et hyperalgique, sans fièvre ni facteur déclenchant
traumatique. L’examen clinique objective une impotence fonctionnelle quasi-totale du
membre supérieur droit. La biologie trouve une VS à 25, une CRP à 12 mg/l et des GB
à 7600.

Question 1: Parmi les affections suivantes, quel est le diagnostic le plus plausible ?

A- Capsulite rétractile
B- Arthrite septique à germe banal
C- Fracture de l’épaule
D- Arthrose de l’articulation gléno-humérale 10
E- Bursite sous deltoïdienne

Réponse :E

Question 2 : Parmi les examens suivants le(s) quel(s) pourrait(ent) être contributifs au
diagnostic ?

A- Scintigraphie osseuse
B- Dosage de l’acide urique
C- Radiographie des épaules
D- Scanner de l’épaule
E- Biopsie de l’épaule

3
 Réponse :C

Cas clinique n°3 :

Une femme âgée de 82 ans, présente depuis 2 semaines des douleurs et un

gonflement du genou gauche. Dans ses antécédents, on retient une hypertension
artérielle essentielle traitée par furosémide 20 mg/j. A l'examen physique il existe un
fébricule à 38°C, une tuméfaction avec rougeur du genou gauche.

Question N°1
Parmi les affections suivantes, le(s)quel(s) peut(veut) être évoqué(s)?

F- Goutte
G- Lésions méniscales
H- Lésions du ligament croisé antérieur
I- Algodystrophie
J- Arthrite septique à germe banal

Réponse :F-I-J

Question N°2

Les examens biologiques sanguins montrent : un hémogramme normal, une VS à 50,

une CRP à 24 mg/l, uricémie à 220 µmol/l et une créatinine sanguine à 100 µmol. Les
radiographies des genoux permettent de mettre en évidence des opacités linéaires au
sein de l’interligne fémoro-tibial. Quel est le principal diagnostic à envisager ?

Réponse : - Goutte

Question N°3

Quel geste local simple, à réaliser au lit du malade, vous permettra de confirmer ce
diagnostic.

Réponse : - La ponction articulaire

Cas clinique n°4 :

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Mme L, âgée de 45 ans consulte pour un tableau évoluant depuis 6 mois, fait de
douleurs à recrudescence nocturne et de tuméfactions articulaires intéressant les
poignets, les avants-pieds et certaines articulations des mains. Il n’y a pas de notion de
fièvre, mais la patiente rapporte un enraidissement articulaire persistant jusqu’à 1h30
après le réveil. L’examen met en évidence des signes d’arthrite aux poignets, aux 2ème
et 3ème MCP et la 3ème IPP gauche. Les avants-pieds sont douloureux à la pression.
La VS est à 62, la CRP à 25 mg/l et les globules blancs à 6300/mm3. La recherche
d’anticorps anti nucléaires (AAN) s’est avérée négative, le test au Latex : 1/80è et le
Waaler Rose à 1/128è.

Question 1 : Interprétez les résultats du facteur rhumatoïde.

Réponse: -recherche de facteur rhumatoide est + ( test au Latex + / test de

Waaler Rose+)

Question 2 : Relevez dans le texte 4 élément(s) constituant des critères diagnostiques

parmi les 7 proposés par l’ACR (ARA) pour la polyarthrite rhumatoïde (PR).

Réponse: -Raideur matinal>1h depuis >6semaines

-Arthrite des petites articulation des mains >6semaines
-Facteur Rhumatiode +
-Arthrite d’au moins 3 articulations >6semaines

Question 3 : Dans le cas où la recherche du facteur rhumatoïde s’était avérée négative,

quel autre test immunologique en faveur du diagnostic de PR pourrait être contributif ?
Réponse: -recherche d’AC antiCCP (par la technique ELISA)

Questions 4 : Rédigez une ordonnance précisant les clichés radiographiques à

prescrire afin d’étayer le diagnostic de PR.

Réponse: -Rx 2 mains et 2 piognets (face)

-Rx 2 avant pieds (face)
Rx articulations atteintes

Question 5 : Citez 4 paramètres cliniques et/ou de qualité de vie constituant des

éléments usuels de surveillance de l’évolutivité de la PR.

Réponse: *Le compte articulaire

*Indice HAQ
*La durée de la raideur matinale
* La consommation d’antalgique

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Question 6: Un traitement de fond par Methotrexate est envisagé. Outre
l’albuminémie, citez 3 autres tests biologiques nécessaires à la surveillance de ce
médicament.

Réponse: -Transaminases+NFS+Créatinine sérique

Question 7 :

Mr M B âgé de 57 ans, sans ATCDs particuliers, se plaint depuis 6 mois

de douleur inguinale droite, irradiant à la face antérieure de la cuisse,
survenant à la marche particulièrement sur un terrain accidenté et
disparaît au repos.

Question n° 1 - Outre la coxarthrose, citez un autre diagnostic à

évoquer chez ce patient :
………Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale

Question n° 2 - Quel (s) examen (s) d’imagerie doit-on

pratiquer en première intention :

A. Scintigraphie osseuse
B. Echographie de la hanche
C. Radiographie du bassin
D. IRM de la hanche
E. Radiographies de la hanche droite de profil C-E

Le diagnostic de coxarthrose est retenu.

Question n° 3 Que doit-on rechercher sur l’imagerie

demandée de première intention en faveur de la
coxarthrose ?
-pincement électif surtout supéro-externe
-ostéophyte
-condensation osseuse sous chondrale
-géodes d’hyperpression 10

6 --------
10
Question n° 4 – Citer deux causes de coxarthrose :
-coxarthrose primitive
-maladie protrusive

Question n° 5 – Rédiger une ordonnance de traitement

médicamenteux chez ce patient :
Antalgique : Doliprane 2cp * 3/j
AINS :Célebrex 200mg 1cp/j
Corticothérapie intra articulaire aumoment des poussées
congestives

Cas clinique N° 2 :

Mme R M âgée de 63ans, sans ATCD particuliers, présente

depuis un an des arthralgies mécaniques touchant les
épaules, les poignets et les genoux. L’examen clinique ne
relève pas de gonflement ou de déformation articulaire ni de
manifestations extra-articulaires.

Question n°6 - Citer deux diagnostics à évoquer devant ce

tableau : CCA / maladie arthrosique (polyarthrose)
10
Question n° 7- Les radiographies des genoux montrent une
calcification des ménisques.
Quel est le diagnostic le plus probable ?
……………CCA…………………………………………………

Question n° 8- Que doit on rechercher sur les

---------
radiographies des poignets et du bassin en faveur de ce 10
diagnostic ?
Calcification de ligament triangulaire de carpe et de
symphyse pubienne (les fibrocartilages)

La patiente a présenté subitement un épanchement

articulaire du genou gauche dont la ponction a ramené un 10

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liquide stérile contenant des cristaux rectangulaires à bouts
carrés, faiblement biréfringents en lumière polarisée.

Question n° 9- Quelle est la nature de ces cristaux ?

cristaux de pyrophosphate de calcium

Cas clinique n°3 :

Mme AB âgée de 57 ans, sans antécédents pathologiques

notables, tabagique à 10 PA, ménopausée à l’âge de 40 ans
présente depuis deux semaines des rachialgies mécaniques
survenues suite à une chute de sa propre hauteur. L’examen
montre une exagération de la cyphose dorsale.
Taille : 1m60, Poids : 56 kg. Le reste de l’examen est sans
particularités. Les radiographies du rachis montrent un
tassement des vertèbres D12 et L1.
Le diagnostic d’ostéoporose est évoqué.
Question n° 10- Quel examen paraclinique permet de
confirmer le diagnostic ?
Mesure de la densité osseuse ( DMO) 10
Question n°11- Citer 2 signes radiologiques en faveur d’un
tassement vertébral bénin :
- respect du mur postérieur du corps vertébral
- contours nets du corps vertébral
---------
10
Question n°12- Relever dans l’énoncé les facteurs de
risque d’ostéoporose chez cette patiente :
Sexe féminin/ Tabagisme/Ménopause précoce/

Question n° 13- Rédiger une ordonnance de traitement par

un bisphosphonate de votre choix pour cette patiente : 10
Risédronate : Actonel 1cp 35mg 1jour fixe/semaine avec un
verre d’eau loin des repas pendant au moins 5ans

Question n°14- Quelles mesures hygiéno-diététiques doit-

on conseiller à cette patiente ?
-apport vitamino-calcique adéquat 10
-Eviction des facteurs de risque (sevrage tabagique…)
-exercice physique en charge régulier

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10
Cas clinique n°4 :

Un homme de 21 ans, présente depuis 2 mois une lombalgie

irradiant aux fesses, le réveillant en fin de nuit et cédant le
matin après 2 h de dérouillage. Le rachis est douloureux et
limité. Le patient est vite soulagé par la prise d’anti
inflammatoires non stéroïdiens (AINS) avec notion de
récidive en 24 h dès leur arrêt. La VS est à 15 mm.

Question n°15 : Relevez dans l’énoncé les arguments en

faveur du diagnostic de spondylarthropathie :
Sexe masculin / lombalgie inflammatoire irradiant aux fesses
sensible aux AINS
10
Question n°16: Citez 4 tests cliniques permettant d’évaluer
la raideur vertébrale chez ce patient :
Indice de Schober / distance doigt-sol / distance menton-
sternum/ distance C7-mur

Question n°17 : Quel(s) cliché(s) radiographique(s) 10

demanderez vous en première intention pour étayer le
diagnostic ?
A- RX du bassin
B- RX centrée sur les sacroiliaques
C- RX du rachis lombaire F/P
D- RX du thorax
E- RX du crâne
Réponse :……B-C……………………………

Question n°18: Le(s) cliché(s) demandé(s) montre(nt) un

élargissement avec un flou des interlignes sacroiliaques.
Pour étayer le diagnostic de spondylarthropathie, vous
demandez: 10
A- Une sérologie rhumatoïde
B- Un scanner des SI
C- Une IRM des SI
D- Une recherche d’anticorps anti-nucléaires
E- Un typage HLA
Réponse :………E………………………

9 10
Question n°19 : A quelle(s) complication(s) ce patient est il
éventuellement exposé ?
A- Coxite
B- Ostéoporose
C- Syndrome de la queue de cheval
D- Syndrome sec
E- Bloc auriculo-ventriculaire
Réponse :…A-B-C-E…………………………………

Cas clinique n°5 :

Madame B.Y, 38 ans, sans ATCDs particuliers, consulte

pour des douleurs des poignets, des mains, des genoux et
des chevilles apparues spontanément il y a 2 mois et demi.
Ces douleurs sont maximales le matin. Le dérouillage
matinal dure 90 mn. À l’examen, il existe un gonflement des
poignets, des MCP et des IP proximales des 2ème, 3ème et
4ème doigts des deux mains. Le rachis lombaire est souple.
Le reste de l’examen somatique est sans particularités. La
VS est à 30mm, la CRP à 10mg/l, l’hémogramme est
normal.

Question n° 20- Quel est le diagnostic le plus probable?

……………PR…………………………………………………… 10
……

Question n° 21- Quels clichés radiographiques demanderez

vous parmi les suivants?

A- RX des poignets et des mains de face

B- RX des avant pieds de face
C- RX du bassin
D- RX du thorax de face
E- RX du rachis lombaire ---------
10
Réponse : ……A-B……………………………

Question n° 22- En fait, le premier bilan radiographique

demandé est revenu normal.
Quel (s) autre (s) examen (s) d’imagerie peut-on demander
pour étayer le diagnostic ?
……………IRM et échographie ostéo-articulaire ……
10

10 10
Question n° 23- Citez 2 tests immunologiques à demander
chez cette patiente :
…Test de Latex test de Waller Rose

Cas clinique n°6 :

Un homme âgé de 66 ans, diabétique, ayant présenté il y a

20 jours une otite suppurée, consulte pour une cervicalgie
aigue inflammatoire. A l’examen, le patient est fébrile
(38,7°C), le rachis cervical est raide et sensible. La VS est à
90 mm et la CRP est à 118 mg/l.

Question n° 24:
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Réponse : …………Spondylodicite infectieuse

Question n° 25:
Les radiographies du rachis cervical sont normales. Quel(s) 10
examen(s) d’imagerie proposez-vous pour étayer le
diagnostic ?
Réponse :………IRM médullaire

Question n° 26:
Quel(s) est (sont) l’(es) examen(s) complémentaire(s) à
visée étiologique à pratiquer de première intention ?
A- Hémocultures ---------
B- Examen cytobactériologique des urines 10
C- Dosage de l’uricémie
D- Prélèvement otologique
E- Typage HLA

Réponse : ………………A-D ………….

10

11
Question n° 27 :
Les résultats des examens que vous avez demandé sont
négatifs. Quel geste à visée diagnostique proposez-vous ?

Réponse : PBDV
10
Question n° 28 :
Le patient a développé un syndrome quadripyramidal.
Quelle complication faut-il évoquer ?

Réponse : compression médulaire secondaire à une

épidurite

Cas clinique n°7 :

---------
Une femme de 50 ans, couturière, présente des 10
fourmillements à recrudescence nocturne et un
engourdissement au niveau de l’index et du médius
gauches. L’examen neurologique est normal. La glycémie
est à 1,80 g/l.

Question n°29 :
Parmi les propositions suivantes, laquelle faut-il retenir :
A- Syndrome de Raynaud
B- Névralgie cervicobrachiale de trajet C8
C- Compression du nerf médian dans le canal carpien
D- Doigt à ressaut
E- Compression du nerf cubital dans le canal de Guyon

Réponse :
…………………C…………………………………………………
….

Question n°30 : 10
Citer un examen complémentaire à demander pour
confirmer le diagnostic :

Réponse :
………………EMG………………………………………………
……….

12
10
Question n°31 :
Relever dans l’énoncé 2 étiologies possibles de ces
acroparesthésies :

Réponse : Diabète
Travail : couturière 10

QROCS

QROC n°1 :
Citer 3 complications potentielles de la maladie de Paget :

Réponse : 1- Insuffisance cardiaque

2- fissures osseuses
3- compression médullaire ---------
10

QROC n°2 :
Devant une lombosciatique citer 3 signes cliniques en faveur
d’un conflit disco-radiculaire:

Réponse : signe de sonnette

Signe de lasègue
Signe de cassure
10
QROC n°3 :
Quelle est la valeur normale de l’uricémie?
Chez l’homme :…… 300-360 umol /L………..
Chez la femme :……240-300 umol/L ………

10

13
QROC n°4 :
Citer 3 étiologies de l’ostéonécrose aseptique de la tête
fémorale :

Réponse Drépanocytose/ La corticothérapie/Maladie de 10

gaucher

QROC n°5 :
Citer 3 médicaments pouvant induire une algodystrophie :

Réponse :Barbituriques/INH/Iode131

10

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FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS SESSION DE CONTROLE 2009

DCEM 1

Cette épreuve comporte :

 Une épreuve de rhumatologie

 Une épreuve de pharmacologie

 Une épreuve de radio-rhumatologie

 Une épreuve d’anatomo-pathologie

Durée totale de l’épreuve : 60 minutes

Bonne chance

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FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS SESSION DE CONTROLE 2009

DCEM 1

EPREUVE DE RHUMATOLOGIE
QCM - QROC- CAS CLINIQUES

Pages 2 à 11 Durée : 40 mn

 Les QCM y compris dans les cas cliniques obéissent à la loi du

tout ou rien.

CAS CLINIQUES

CAS CLINIQUE N°1 :

Une femme de 65 ans, consulte pour une lombalgie mécanique d’installation

brutale depuis une semaine suite à un soulèvement de charge lourde. Dans ses
antécédents on relève la notion de tabagisme (20 Paquets/année), une
ménopause à l’âge de 35 ans, une hyperthyroïdie traitée médicalement et une
fracture du poignet droit survenue un an auparavant suite à un accident
domestique. La radiographie du rachis lombaire met en évidence un tassement
vertébral de L2

Question N°1 :
Quel est le meilleur examen d’imagerie qui permet d’éliminer le
diagnostic de tassement vertébral malin ?
Réponse IRM médullaire

10
Question N°2 :
Quel examen para clinique permettra d’étayer le diagnostic
d’ostéoporose ?

16 10
Réponse:
Mesure de la densité osseuse (DMO)

Question N°3 :
Outre les facteurs de risque cités dans le texte, énumérez 4 autres
facteurs de risque d’ostéoporose:
Réponse
 Alcoolisme
 Sédentarité
 Immobilisation prolongée
 IMC bas<19

Question N°4 :
Pour traiter son ostéoporose, rédiger une ordonnance médicamenteuse à
cette patiente.
Réponse: -Supplémentation calcique :Calpéros 1g/j et en vit D : Stérogyl
1 goutte/j
-BP : Actonel 1cp à 35mg une fois /semaine à jour fixe avec
un verre d’eau loin des repas .

Question N°5 :
Citer un examen clinique et un examen para clinique permettant de
surveillez l’ostéoporose :
Réponse: *Mesure de la taille ( tous les 3 mois)
*DMO(tous les 3ans)

CAS CLINIQUE N°2:

Mr NB âgé de 56 ans, tabagique chronique, consulte pour des

lombalgies à recrudescence nocturne irradiant à la face postérieure de la
cuisse gauche , à la jambe , derrière la malléole externe, le long du bord
externe du pied et vers le 5ème orteil .Cette douleur évolue depuis 2
mois et s’associe à un amaigrissement concomitant de 10 kilogrammes.
La vitesse de sédimentation (VS) est à 75 à la 1ère heure et les
leucocytes à 5600 éléments/mm 3.
Dans ses antécédents on note une hémoptysie de faible abondance
survenue 4 mois auparavant.
Question N°6 :
Quelle est la racine nerveuse souffrante ?
Réponse: La racine S1
10
Question N°7 :
Quel est le réflexe ostéo-tendineux susceptible d’être diminué ou
aboli dans ce cas?

17
10
Réponse: Le réflexe achilléen

Question N°8 :
Relevez dans l’observation les arguments en faveur de l’origine
secondaire de cette douleur.
Réponse: -Horaire inflammatoire de la doleur(nocturne)
-Signes généraux : amaigrissement
-Syndrome inflammatoire biologique : VS augmentée

Question N°9 :
Quelle est la première étiologie à cette douleur à évoquer devant ce
tableau ?
Réponse: Métastase osseuse d’un cancer bronchopulmonaire.

Question N°10 :
Quelles sont les complications potentielles à redouter chez ce patient au
vu de sa symptomatologie ?
Réponse: - Evolution vers une forme compliquée
-Récidive

CAS CLINIQUE N°3 :

Mme L, âgée de 45 ans consulte pour des arthralgies évoluant depuis 6

mois, à recrudescence nocturne touchant poignets, avants pieds et
certaines articulations des mains. Il n’y a pas de fièvre associée. La
patiente rapporte un enraidissement articulaire persistant 90 minutes
après le réveil. L’examen objective bilatéralement des arthrites des
poignets, 2ème et 3ème Métacarpo-phalangiennes et 3ème
Interphalangienne proximale. L’examen des hanches est normal.
La VS est à 62, la C reactive protein à 25 mg/l et les leucocytes à
12300/mm 3. Le facteur rhumatoïde par le test au Latex est au 1/40è et
par le Waaler Rose au 1/32è. Il n’y a pas d’anticorps anti nucléaires.

Question N° 11 :
Interprétez les résultats du facteur rhumatoïde.
Réponse: Le facteur rhumatoide est negatif par les 2
réactions
Question N° 12 :
10
Quel autre test immunologique en faveur du diagnostic de la polyarthrite
rhumatoïde (PR) pourrait être contributif ?
Réponse: Anticorps anti-CCP(par ELISA)

Question N° 13 :
Relevez dans le texte 4 élément(s) constituant des critères diagnostiques
parmi les 7 proposés par l’American college of rheumatology pour la
(PR). 10

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Réponse: Pendant plus de 6 semaines on a :
1- Enraidissement aticulaire matinal>1H
2- Atteinte de + de 3articulations
3- Arthrite symétrique
4- Arthrite des petites articulations de la main

Question N°14 :
Rédigez une ordonnance précisant les clichés radiographiques standard
à prescrire afin d’étayer le diagnostic de PR.
Réponse: Rx 2 mains et 2 poignets (Face)
Rx 2 avant pieds ( Face)
Rx articulations atteintes
Question N° 15 :
Citez 4 paramètres cliniques de surveillance de l’évolutivité de la PR.
Réponse: * Nombre de réveils nocturnes
*La durée de la raideur matinale
* Compte articulaire
* Amélioration des indices de qualité de vie
Question N° 16: 10
Citez un indice de qualité de vie constituant un élément de surveillance
de l’évolutivité de la PR.

Réponse:
…………HAQ…….…………..………………………………………………….

Question N° 17 : 10
Un traitement de fond par Methotrexate (MTX) est envisagé. Outre
l’albuminémie, citez 3 autres tests biologiques nécessaires à la
surveillance de la tolérance de ce médicament.
Réponse: NFS- Créatinine sérique-Transaminases

Question N°18 :
Un traitement de fond par MTX a été prescrit à la dose de 10
mg/semaine depuis 4 mois avec une bonne tolérance clinique. Toutefois 10
la maladie reste évolutive.
Parmi les attitudes thérapeutiques suivantes laquelle (lesquelles)
serait(ent) adaptées pour mieux contôler la maladie ?

A- Remplacer le Méthotrexate par l’hydroxychloroquine

B- Augmenter la dose de Méthotrexate à 12,5 mg/semaine
C- ajouter un inhibiteur de la pompe à proton
D- Associer un 2ème traitement de fond
E- Proposer un traitement par les anti-TNF alpha
Réponse: ……….…B…………………………………………………..

19 10
CAS CLINIQUE N°4:

Une femme de 32 ans, atteinte de lupus érythémateux systémique est

traitée par 20 mg/j de prednisone depuis un an. Elle a présenté
brutalement et spontanément une douleur inguinale droite. L’imagerie
standard de la hanche homolatérale est normale .Une ostéonécrose
aseptique de la tête fémorale est évoquée.

Question N°19 :
Quel est le meilleur examen d’imagerie qui permet de confirmer ce
diagnostic ?
.......................IRM............................................................................ 10

Question N°20:
Quel autre renseignement fournirait cet examen dans ce contexte ?
Réponse: Analyse de la hanche controlatérale

Question N°21: 10
Citer l’évolution naturelle de cette pathologie :
Réponse: l’aggravation et la destruction articulaire

CAS CLINIQUE N°5:

10
Une femme de 53 ans, obèse, consulte pour des gonalgies bilatérales,
apparues progressivement depuis 6 mois et survenant à la marche, la
station debout, la montée des escaliers et l'accroupissement. A l'examen,
il existe un genu varum bilatéral. Les genoux sont froids, secs et de
mobilité conservée mais douloureuse. La palpation de leur face interne
est également douloureuse. Il y a un signe du rabot bilatéral. Le reste de
l’examen somatique est normal.

Question 22 :
Relevez dans l'observation les éléments plaidant en faveur d'une
atteinte du compartiment articulaire fémoro-tibial ?
Réponse: Gonalgies bilatérales survenant à la marche , station
debout,la montée des escaliers
- Genu varum bilatéral
- La palpation de leur face interne est douleureuse

Question 23 :
10
Quelle incidence radiologique demanderiez-vous pour apprécier en
préopératoire l’importance de la déviation axiale (genu varum) chez cette
patiente ?
Réponse: …Rx télémétrique des genoux
10

20
Question 24 :
Quel traitement médicamenteux proposez-vous à cette patiente en 1ère
intention ?
Réponse: Antalgique de pallier 1(EX :Paracétamol)+AINS
+corticothérapie intra-articulaire au moment des poussées
congestives+AASLA (EX :per os Structum)

QROCs
Question 25 :
QROC n°1 :

Citer 2 signes d’examen clinique et un signe d’examen para clinique pour

le diagnostic positif du syndrome du canal carpien:
Réponse :
*Signes cliniques :Signe de Tinel+Signe de Phalen
*Signe paraclinique :EMG (dimunition de VCN motrice et sensitive de
nerf médian)

Question 26 :
QROC n°2:

Devant une douleur de l’avant pied citez 2 signes d’examen clinique en

faveur d’une maladie de Morton :
Réponse:
Douleur à la pression latérale du pied
Douleur à la pression de l’espace atteint

Question 27 :
QROC n°3 :

Un homme de 30 ans a eu une entorse de la cheville droite. Cette

entorse a été immobilisée par une botte plâtrée .A l’ablation du plâtre, le
malade se plaint d’une douleur avec oedème de la cheville et du pied
homolatéraux. Les radiographies standard objectivent une
déminéralisation des os du tarse et de l’extrémité inférieure du tibia.

Quel est le diagnostic le plus probable dans ce contexte ?

Réponse: Algodystrophie

Question 28 : 10
QROC n°4 10

21
Devant un tassement vertébral citer trois caractéristiques radiologiques
standard en faveur de l’origine maligne de ce tassement.
Réponse: :- Le mur postérieur et l’arc post (pédicule)ne sont pas
respectés
- Les contours de la vertèbre sont flous
- Lyse de cortical vertébral
- Atteinte cervicale et dorsale haute (au dessus de D5)

Question 29 :
QROC n°5 :

Devant une dorsalgie fébrile en rapport avec une spondylodiscite infectieuse à

staphylocoque doré, rédiger une ordonnance médicamenteuse.
Réponse :
PéniM 150mg/kg/j par voie parenatérale pendant 4semaines
+Gentamycine 3mg/kg/j pendant 1 semaine puis monothérapie Péni M
par voie orale pendant 2mois

Question 30 :
QROC n°6 :

Devant une arthrite idiopathique juvénile, citer 2 localisations articulaires

qui ont une incidence pronostique:
Réponse Hanche – Rachis cervical

Question 31 : 10
QROC n°7:

Quelle (s) est (sont) la (les) indication (s) urgente (s) du traitement
chirurgical dans la lombosciatique discale ?
Réponse :Syndrome de queue de cheval – Forme paralysante

Question 32 :
QROC n°8:
10
Citez 3 étiologies des talalgies :
Réponse :Myoaponévrosite plantaire (sd de l’épine calcanéene)
Tendinite d’insertion du tendon d’Achille
SPA

QCM
10

22
Question 33 :
QCM N°1 :

Les signes radiologiques standard les plus fréquemment rencontrés au

cours de la spondylarthrite ankylosante sont :
A- Une luxation C1-C2
B- Ossifications inter-somatiques
C- Enthésopathies
D- Stries de Looser Milkmann
E- Vertèbre ivoire

Réponse :……B-C……………………………………………
Question 34 :
QCM N°2:

Parmi les éléments suivants lequel (lesquels) caractérise(nt) l’accès de

goutte :
A- Localisation initiale à l’épaule
B- Présence de cristaux en forme d’aiguille dans le liquide articulaire
à l’examen microscopique
C- S’accompagne toujours d’une hyper uricémie concomitante
D- Déclenchement possible par l’aspirine à la dose de 500 mg/jour
E- Est toujours annoncé par les mêmes prodromes chez tous les
patients

Réponse :……B-D……………………………………………

Question 35 : 10
QCM N°3
Parmi les complications suivantes laquelle (lesquelles) est (sont)
caractéristiques(s) de la maladie osseuse de Paget indépendamment de
sa localisation ?
A- Des enthésopathies
B- Une compression de la racine L5
C- Une insuffisance cardiaque
D- Une pneumopathie interstitielle
E- Une transformation maligne

Réponse :…C-E………………………………………………

Question 36 : 10
QCM N°4
Devant une monoarthrite fébrile du genou évoluant depuis une semaine
chez un homme âgé de 40 ans, quelle(s) sont les explorations à faire de
première intention :

23
A- Hémocultures
B- Biopsie synoviale
C- Dosage des facteurs rhumatoïdes

D- Ponction articulaire du genou pour examen bactériologique et microcristallin

E- Cycle glycémique

Réponse :…A-D…………………..

24
FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS SESSION DE JUIN 2008

DCEM 1

Cette épreuve comporte :

 Une épreuve de rhumatologie

 Une épreuve de pharmacologie

 Une épreuve de radio-rhumatologie

 Une épreuve d’anapath

Durée totale de l’épreuve : 60 minutes

Bonne chance

25
FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS SESSION DE JUIN 2008

DCEM 1

EPREUVE DE RHUMATOLOGIE
QCM - QROC- CAS CLINIQUES

Nombre de pages : 11 Durée : 40 mn

 Les QCM obéissent à la loi du tout ou rien.

 Les QROC y compris dans les cas cliniques : une réponse

fausse annule une réponse juste au sein du QROC ou de la
question du cas clinique.

CAS CLINIQUES

Cas clinique n°1 :

MR M B âgé de 57 ans, sans ATCDs particuliers, se plaint depuis 6 mois

de douleur inguinale droite, irradiant à la face antérieure de la cuisse,
survenant à la marche particulièrement sur un terrain accidenté et
disparaît au repos.

Question n° 1 - Outre la coxarthrose, citez un autre diagnostic à

évoquer chez ce patient :
Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale

10
26
Question n° 2 - Quel (s) examen (s) d’imagerie doit-on
pratiquer en première intention :

F. Scintigraphie osseuse
G. Echographie de la hanche
H. Radiographie du bassin
I. IRM de la hanche
J. Radiographies de la hanche droite de profil C-E

Le diagnostic de coxarthrose est retenu.

Question n° 3 Que doit-on rechercher sur l’imagerie

demandée de première intention en faveur de la
coxarthrose ?
 pincement sélectif surtout supéro-externe
 ostéophytes
 géodes sous chondrales
10
 ostéocondensation sous chondrale

Question n° 4 – Citer deux causes de coxarthrose :

Dysplasie congénitale de la hanche+maladie protrusive
--------
10
Question n° 5 – Rédiger une ordonnance de traitement
médicamenteux chez ce patient :
Antalgique(ex :Paracétamol)+AINS(Indométacine)+AASLA(
Structum)+ corticothérapie intra-articulaire au moment des
poussées congestives)
10

Cas clinique N° 2 :

Mme R M âgée de 63ans, sans ATCD particuliers, présente

depuis un an des arthralgies mécaniques touchant les
épaules, les poignets et les genoux. L’examen clinique ne
relève pas de gonflement ou de déformation articulaire ni de
manifestations extra-articulaires.

Question n°6 - Citer deux diagnostics à évoquer devant ce

tableau :CCA / La maladie arthrosique(polyathrose)
10
27
Question n° 7- Les radiographies des genoux montrent une
calcification des ménisques.
Quel est le diagnostic le plus probable ?
…………………CCA……………………………………………
…………………………………..…………………………………
………

Question n° 8- Que doit on rechercher sur les

radiographies des poignets et du bassin en faveur de ce
diagnostic ?
Calcification des fibrocartilages(symphyse pubienne et
ligament triangulaire du carpe )

La patiente a présenté subitement un épanchement

articulaire du genou gauche dont la ponction a ramené un
liquide stérile contenant des cristaux rectangulaires à bouts
carrés, faiblement biréfringents en lumière polarisée.

Question n° 9- Quelle est la nature de ces cristaux ?

…cristaux de pyrophosphate de calcium

Cas clinique n°3 :

Mme AB âgée de 57 ans, sans antécédents pathologiques

notables, tabagique à 10 PA, ménopausée à l’âge de 40 ans
présente depuis deux semaines des rachialgies mécaniques
survenues suite à une chute de sa propre hauteur. L’examen
montre une exagération de la cyphose dorsale.
Taille : 1m60, Poids : 56 kg. Le reste de l’examen est sans
particularités. Les radiographies du rachis montrent un
tassement des vertèbres D12 et L1.
Le diagnostic d’ostéoporose est évoqué.
Question n° 10- Quel examen paraclinique permet de
confirmer le diagnostic ?
Mesure de la densité osseuse (méthode DEXA) 10

28 ---------
10
Question n°11- Citer 2 signes radiologiques en faveur d’un
tassement vertébral bénin :
Respect de mur post et des pédicules
Contours nets des corps vertébraux
Pas d’atteinte cervicale et dorsale haute ( jamais au dessus
de D5)

Question n°12- Relever dans l’énoncé les facteurs de

risque d’ostéoporose chez cette patiente :
Sexe féminin / Tabagisme/ Ménopause précoce /

Question n° 13- Rédiger une ordonnance de traitement par

un bisphosphonate de votre choix pour cette patiente :
Risédronate :Actonel 1cp à 35mg/semaine un jour fixe de la
semaine avec un verre d’eau et loin des repas

Question n°14- Quelles mesures hygiéno-diététiques doit-

on conseiller à cette patiente ?
*Apport vitamino-calcique adéquat
*Eviction des facteurs de risque
* Activité physique en charge régulière

Cas clinique n°4 :

Un homme de 21 ans, présente depuis 2 mois une lombalgie

irradiant aux fesses, le réveillant en fin de nuit et cédant le
matin après 2 h de dérouillage. Le rachis est douloureux et
limité. Le patient est vite soulagé par la prise d’anti
inflammatoires non stéroïdiens (AINS) avec notion de
récidive en 24 h dès leur arrêt. La VS est à 15 mm.

Question n°15 : Relevez dans l’énoncé les arguments en

faveur du diagnostic de spondylarthropathie
Sexe masculin/lombalgie inflammatoire irradiant aux
fesses/Raideur matinal/ sensible aux AINS
10
Question n°16: Citez 4 tests cliniques permettant d’évaluer
la raideur vertébrale chez ce patient :
Indice de Schober
Distance doigt-sol

10
29
Distance C7-mur
Distance menton-sternum

Question n°17 : Quel(s) cliché(s) radiographique(s)

demanderez vous en première intention pour étayer le
diagnostic ?
A- RX du bassin
B- RX centrée sur les sacroiliaques
C- RX du rachis lombaire F/P
D- RX du thorax
E- RX du crâne
Réponse :…A-B-C………………………………

Question n°18: Le(s) cliché(s) demandé(s) montre(nt) un

élargissement avec un flou des interlignes sacroiliaques.
Pour étayer le diagnostic de spondylarthropathie, vous
demandez:
A- Une sérologie rhumatoïde
B- Un scanner des SI
C- Une IRM des SI
D- Une recherche d’anticorps anti-nucléaires
E- Un typage HLA
Réponse :…E………………………………

Question n°19 : A quelle(s) complication(s) ce patient est il

éventuellement exposé ?
A- Coxite
B- Ostéoporose
C- Syndrome de la queue de cheval
D- Syndrome sec
E- Bloc auriculo-ventriculaire
Réponse :…A-B-C-E…………………………………

Cas clinique n°5 :

Madame B.Y, 38 ans, sans ATCDs particuliers, consulte

pour des douleurs des poignets, des mains, des genoux et
des chevilles apparues spontanément il y a 2 mois et demi.
Ces douleurs sont maximales le matin. Le dérouillage
matinal dure 90 mn. À l’examen, il existe un gonflement des
poignets, des MCP et des IP proximales des 2ème, 3ème et
4ème doigts des deux mains. Le rachis lombaire est souple.
Le reste de l’examen somatique est sans particularités. La

30
VS est à 30mm, la CRP à 10mg/l, l’hémogramme est
normal.

Question n° 20- Quel est le diagnostic le plus probable?

…………………PR………………………………………………
……

Question n° 21- Quels clichés radiographiques demanderez

vous parmi les suivants?

A- RX des poignets et des mains de face

B- RX des avant pieds de face
C- RX du bassin
D- RX du thorax de face
E- RX du rachis lombaire
Réponse : …A-B………………………………

Question n° 22- En fait, le premier bilan radiographique

demandé est revenu normal.
Quel (s) autre (s) examen (s) d’imagerie peut-on demander
pour étayer le diagnostic ?
…IRM et échographie ostéo-articulairaire(détecte les
érosions infra-radiologique)

Question n° 23- Citez 2 tests immunologiques à demander

chez cette patiente :
recherche de facteur rhumatoide :test de Latex et test de
Waaler Rose

Cas clinique n°6 :

Un homme âgé de 66 ans, diabétique, ayant présenté il y a

20 jours une otite suppurée, consulte pour une cervicalgie
aigue inflammatoire. A l’examen, le patient est fébrile
(38,7°C), le rachis cervical est raide et sensible. La VS est à
90 mm et la CRP est à 118 mg/l.

Question n° 24:

31
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Réponse : Spondylodiscite infectieuse

Question n° 25:
Les radiographies du rachis cervical sont normales. Quel(s)
examen(s) d’imagerie proposez-vous pour étayer le
diagnostic ?
Réponse :……IRM médullaire
Question n° 26:
Quel(s) est (sont) l’(es) examen(s) complémentaire(s) à
visée étiologique à pratiquer de première intention ?
F- Hémocultures
G- Examen cytobactériologique des urines
H- Dosage de l’uricémie
I- Prélèvement otologique
J- Typage HLA

Réponse : …A-D.

Question n° 27 :
Les résultats des examens que vous avez demandé sont
négatifs. Quel geste à visée diagnostique proposez-vous ?

Réponse : PBDV(ponction biopsie disco-vertébrale)

Question n° 28 : 10
Le patient a développé un syndrome quadripyramidal.
Quelle complication faut-il évoquer ?

Réponse : Compression médullaire liée a l’épidurite

Cas clinique n°7 :

Une femme de 50 ans, couturière, présente des

fourmillements à recrudescence nocturne et un ---------
10

32
engourdissement au niveau de l’index et du médius
gauches. L’examen neurologique est normal. La glycémie
est à 1,80 g/l.

Question n°29 :
Parmi les propositions suivantes, laquelle faut-il retenir :
F- Syndrome de Raynaud
G- Névralgie cervicobrachiale de trajet C8
H- Compression du nerf médian dans le canal carpien
I- Doigt à ressaut
J- Compression du nerf cubital dans le canal de Guyon

Réponse :
…………………C…………………………………………………
….

Question n°30 :
Citer un examen complémentaire à demander pour
confirmer le diagnostic :

Réponse :
……………………EMG…………………………………………
……….

Question n°31 :
Relever dans l’énoncé 2 étiologies possibles de ces
acroparesthésies :

Réponse : …Diabète/ travail : couturière

10

QROCS

QROC n°1 :
Citer 3 complications potentielles de la maladie de Paget :

Réponse : *fissures osseuse

*Insuffisance cardiaque

---------
33 10
 *transformation maligne

QROC n°2 :
Devant une lombosciatique citer 3 signes cliniques en faveur
d’un conflit disco-radiculaire:

Réponse :Signe de Lasègue / signe de la cassure/signe de la

sonnette

QROC n°3 :
Quelle est la valeur normale de l’uricémie?
Chez l’homme :……300-360umol
Chez la femme :……240-300umol

QROC n°4 :
Citer 3 étiologies de l’ostéonécrose aseptique de la tête
fémorale :

Réponse :corticothérapie au long court 10

Drépanocytose
Maladie de Gaucher
QROC n°5 :
Citer 3 médicaments pouvant induire une algodystrophie :

Réponse :Barbituriques /INH/ Iode 131

Question de pharmacologie
Module de rhumatologie

Question 1 :
Un traitement prolongé par des corticoïdes (AIS) peut être responsable d’effets indésirables 10
à type de :
A. réduction du champ visuel
B. ostéoporose
C. tendance à l’hypoglycémie
D. troubles du sommeil
E. l’arrêt de la croissance chez l’enfant

34
 Réponse : B - D –E

Question 2 :
Parmi leurs propriétés pharmacocinétiques, les corticoïdes partagent les caractéristiques
suivantes :
A. l’administration exclusive par voie générale
B. une bonne biodisponibilité orale
C. une fixation protéique importante à l’albumine
D. une faible biotransformation hépatique
E. une élimination essentiellement urinaire

Réponse : B - E

Question 3 :
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont contre-indiqués chez les patients
présentant :
A. un ulcère évolutif
B. une grossesse à terme
C. une infection virale
D. une allergie aux corticoïdes
E. une insuffisance hépatique

Réponse : A – B
Question 4 :
Parmi les propriétés pharmacocinétiques communes aux anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS), on cite :
A. la bonne résorption digestive
B. la liaison spécifique à la transcortine dans le sang
C. l’absence de passage transplacentaire
D. l’élimination principalement hépatique
E. la demi-vie très courte

Réponse : A

Question 5 :
Citer 3 effets indésirables d’ordre métabolique des corticoïdes
Réponse :
métabolisme glucidique : tendance à l’hyperglycémie
métabolisme protidique : bilan azoté négatif
métabolisme lipidique : modification de la répartition du tissu adipeux
métabolisme phosphocalcique
életrolytes et eau

Question 6 :

35
Le mécanisme d’action anti-inflammatoire des corticoïdes (AIS) s’explique par :
A. le blocage des cyclooxygénases

B. la synthèse de la lipocortine

C. l’activation de la phosopholipase A2

D. l’inhibition de la synthèse de l’acide arachidonique

E. l’inhibition de la synthèse proteique

Réponse : B – D

36