Encyclopédie Médico-Chirurgicale 26-291-A-10

26-291-A-10

Rééducation dans la pelvispondylite

rhumatismale
M Revel
S Poiraudeau
MM Lefevre-Colau
Résumé. – La pelvispondylite rhumatismale (PSR) est un rhumatisme inflammatoire chronique entrant dans
JP Rabourdin
le groupe des spondylarthropathies. La rééducation tient une place essentielle dans le traitement à côté des
N Ghanem
thérapeutiques médicamenteuses. Son objectif est de conserver voire d’améliorer la mobilité, la force, la forme
MA Mayoux-Benhamou
physique générale et de lutter contre les déformations vertébrales. Elle repose principalement sur des
M Fougeroux
techniques de kinésithérapie et sur le port d’orthèses vertébrales. Le choix des techniques, les indications et
S Moreau
l’évaluation nécessitent le recueil de plusieurs paramètres dont des critères d’activité de la maladie, de
JJ Rozo
mobilité des différents secteurs rachidiens et des articulations périphériques, de mesures de déformation
dorsale, lombaire et cervicale, de mesure de l’incapacité fonctionnelle, du handicap et de la qualité de vie. Ces
paramètres sont choisis en fonction de leurs qualités métrologiques et de leur simplicité d’utilisation.
De nombreuses études cliniques suggèrent l’efficacité de la rééducation avec prise en charge individuelle et en
groupe. Des études supplémentaires doivent cependant être menées pour mieux définir les programmes les
plus efficaces.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : pelvispondylite rhumatismale, spondylarthite ankylosante, kinésithérapie, orthèses.

Introduction Tableau I. – Critères de classification des spondylarthropathies d’Amor.

Critères Points
La pelvispondylite rhumatismale (PSR) ou
spondylarthrite ankylosante (SA) est un Signes cliniques ou histoire clinique
rhumatisme inflammatoire chronique Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou de raideur matinale lombaire ou 1
dorsale
entrant dans le groupe des spondylarthropa-
Oligoarthrite asymétrique 2
thies avec le rhumatisme psoriasique, le Douleurs fessières sans précision, douleurs fessières « à bascule » 1 ou 2
syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter et les Doigt ou orteil en « saucisse » 2
arthrites réactionnelles, les rhumatismes des Talalgie ou toute autre enthésopathie 2
entérocolopathies chroniques, et associant, Irritis 2
dans des proportions diverses, un syndrome Urétrite non gonococcique ou cervicite moins de 1 mois avant le début d’une arthrite 1
pelvirachidien axial caractéristique de la Diarrhée moins de 1 mois avant une arthrite 1
Présence ou antécédents de psoriasis ou de balanite ou d’entérocolopathie chronique 2
PSR, un syndrome articulaire périphérique
avec des arthrites de localisations diverses, Signes radiologiques
un syndrome enthésopathique dont la Sacro-iliite (stade ≥ 2) 3
talalgie est la manifestation la plus typique,
Terrain génétique
des atteintes extra-articulaires (uvéite, Présence de l’antigène HLA B27 et/ou antécédents familiaux de pelvispondylite, de 2
insuffisance aortique), la présence fréquente syndrome de Reiter, de psoriasis, d’uvéite, d’entérocolopathies chroniques
de l’antigène HLA B27 et d’antécédents Sensibilité au traitement
familiaux. Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide (48 heures) 2
des douleurs à leur arrêt

6 points = spondylarthropathie certaine. AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Michel Revel : Professeur, hôpital Cochin.

Serge Poiraudeau : Professeur.
Les critères d’Amor (tableau I) ont une La lésion principale est une inflammation
Marie-Madeleine Lefevre-Colau : Docteur. excellente valeur prédictive du diagnostic de des enthèses, c’est-à-dire de la zone
Jean-Pierre Rabourdin : Docteur. spondylarthropathie [2].
Nada Ghanem : Docteur. d’insertion des tendons, des ligaments, et
Marie-Anne Mayoux-Benhamou : Docteur. La PSR est principalement localisée sur l’axe des capsules articulaires. Outre les enthèses
M Fougeroux : Masseur-kinésithérapeute.
S Moreau : Orthésiste-prothésiste. rachidien qu’elle enraidit et déforme, axiales, principalement concernées, toutes les
JJ Rozo : Masseur-kinésithérapeute. j u s t i fi a n t p l u s q u e d a n s d ’ a u t r e s enthèses des articulations périphériques
Université René Descartes, service de rééducation et de réadaptation
de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, 27, rue du
rhumatismes inflammatoires l’intervention (bassin, genoux, calcanéum, etc) peuvent
Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. de la rééducation [7, 29, 58, 60]. être touchées. À une phase d’inflammation

Toute référence à cet article doit porter la mention : Revel M, Poiraudeau S, Lefevre-Colau MM, Rabourdin JP, Ghanem N, Mayoux-Benhamou MA, Fougeroux M, Moreau S et Rozo JJ. Rééducation dans la pelvispondylite rhumatismale.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-291-A-10, 2002, 12 p.

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succède une phase d’ossification dont une Les radiographies montrent des
expression particulière est le syndesmophyte syndesmophytes, ossifications rejoignant en
au rachis [5]. pont les corps vertébraux, prédominant à la
C e s e n t h é s o p a t h i e s d o u l o u re u s e s e t jonction dorsolombaire, pouvant s’étendre à
enraidissantes s’associent à des arthrites et il tout le rachis, reliant sur les clichés de face
est difficile, sur le rachis, de faire la part entre les colonnes des articulaires et les apophyses
les deux mécanismes dans les structures épineuses, réalisant alors l’image de colonne
principalement concernées que sont les sacro- « bambou » ou de « triple rail » (fig 2).
iliaques, les articulations interapophysaires Il existe d’autres images de PSR, en
postérieures, les articulations costoverté- particulier l’aspect rectiligne des bords
brales, les disques intervertébraux et les antérieurs des corps vertébraux sur les
différents ligaments communs vertébraux, clichés de profil (squarring).
interarticulaires et interépineux [59].
SYNDROME PÉRIPHÉRIQUE

Éléments du diagnostic Il peut associer des arthrites et des

enthésopathies. La coxite constitue l’atteinte
La PSR associe un syndrome pelvien et la plus grave avec enraidissement et
rachidien où dominent des douleurs déformation progressive de l’articulation
inflammatoires remarquablement soulagées coxofémorale. Les enthésopathies ont des
habituellement par des anti-inflammatoires sièges divers mais sont particulièrement
non stéroïdiens (AINS), et des manifesta- caractéristiques aux membres inférieurs :
tions articulaires périphériques et région péritrochantérienne, face antérieure
extra-articulaires. du genou et surtout talon. Radiologi-
quement, elles combinent des érosions et
surtout des ossifications qui, au talon,
SYNDROME PELVIEN 1 Cliché dorso-lombo-pelvien de face. Sacro-iliite bila- prennent l’aspect d’épines calcanéennes et
Il résulte de l’atteinte préférentielle des térale. de « blindage » calcanéen (fig 3).
sacro-iliaques. Les douleurs siègent en pleine
dans le traitement de rééducation [36, 41]. Les
fesse, irradient à la face postérieure de cuisse MANIFESTIONS
déformations peuvent associer à des degrés
jusqu’au genou, mais rarement plus bas, EXTRA-ARTICULAIRES
divers, de bas en haut, une rétroversion
simulant une sciatique d’origine vertébrale. L’iridocyclite ou l’uvéite antérieure aiguë,
pelvienne avec verticalisation du sacrum, un
Elles apparaissent et s’exacerbent vers 4 à souvent récidivante, intéresse environ 25 %
effacement de la lordose lombaire, une
5 h du matin, entraînent un temps de des PSR (fig 4).
cyphose dorsale moyenne et haute et une
dérouillage au réveil souvent de plus de
antéprojection de la tête. Le tout, dans les Des troubles de la conduction cardiaque, une
1 heure. Elles sont déclenchées par la
formes extrêmement sévères, limite la insuffisance aortique sont très rares, de
pression directe de la sacro-iliaque, les
possibilité de porter le regard vers le haut. même que les atteintes pulmonaires. Malgré
manœuvres d’écartement des ailes iliaques,
d’adduction forcée des hanches ou par
appui sec sur le sacrum, le malade étant à
2 Image de colonne bam-
bou avec syndesmophytose
plat ventre (signe du « trépied »). étendue.
La radiographie des sacro-iliaques peut être
normale pendant un certain temps, mais,
progressivement, les lésions vont se traduire
successivement par :
– un élargissement apparent de l’interligne ;
– un flou des berges ;
– une irrégularité des contours avec images
d’érosions plus ou moins associées à une
ostéosclérose ;
– une fusion qui signe le stade d’ankylose
de l’articulation.
Le cliché dorso-lombo-pelvien de face de De
Sèze montre parfaitement les sacro-iliaques
(fig 1). Sur ce même cliché, on peut constater
d’autres signes de la maladie (syndesmo-
phyte de la charnière dorsolombaire,
symphysite pubienne...).

SYNDROME RACHIDIEN
Il associe des dorsolombalgies inflamma-
toires, rarement au début, mais
fréquemment en cours d’évolution, des
douleurs cervicales, des douleurs
thoraciques antérieures et un enraidissement
progressif, habituellement de bas en haut du
rachis, dont la mesure précise est essentielle

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Diagnostic de PSR 5 Globalité de la prise en

charge. AINS : Anti-inflam-
matoire non stéroïdiens ; PSR :
pelvispondylite rhumatismale.
Génétique

Traitement Éducation - Conseils Pronostic

Activités physiques

- AINS Surveillance
- Traitements de fond Complications
3 Enthésopathie calcanéenne. - Antalgiques - maladie
- Injections locales - traitement
- Chirurgie
- Rééducation
- Kinésithérapie
- Orthèses

maladie à forte composante héréditaire dont œdème, fatigabilité et douleur des membres
le terrain est marqué par la présence de inférieurs...) doit inciter le patient à consulter
l’antigène HLA B27, c’est la transmission de un médecin, mais c’est de la possibilité
cet antigène qui est en cause, mais pas d’une atteinte oculaire (uvéite antérieure
nécessairement de la maladie. Si 90 % des aiguë, iridocyclite présente dans 25 à 30 %
patients atteints de PSR sont porteurs de des PSR) que le malade doit être informé.
l’antigène HLA B27, celui-ci est présent aussi En pratique, la constatation d’un œil rouge,
chez près de 9 % de la population indemne. plus ou moins douloureux, doit faire
De plus, environ 10 % de patients ayant une consulter en urgence un ophtalmologiste.
4 Aspect typique d’iridocyclite.
PSR n’ont pas l’antigène HLA B27. D’autres La surveillance doit porter aussi sur les
l’atteinte pariétale du thorax, le syndrome facteurs environnementaux, en particulier complications possibles des traitements,
restrictif est généralement parfaitement infectieux, sont nécessaires au dévelop- chacun ayant ses complications spécifiques.
toléré. pement de la maladie. Ce sont cependant les complications des
AINS, en particulier gastriques, qui doivent
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
être précisées au patient.
FACTEURS DE PRONOSTIC
Un syndrome inflammatoire biologique avec Il est toujours difficile de prédire l’évolution
vitesse de sédimentation (VS) et protéine C à long terme d’une maladie. Un certain TRAITEMENT
réactive (CRP) augmentées n’est pas nombre d’éléments peuvent cependant faire
nécessaire au diagnostic, mais fait partie des craindre l’évolution d’une PSR vers une ¶ Anti-inflammatoires
marqueurs de la sévérité. forme grave et inciter à une surveillance non stéroïdiens
La présence de l’antigène HLA B27 est un accrue : le début à l’âge jeune, l’atteinte Ils sont pratiquement et presque toujours
des éléments du diagnostic. p r é c o c e d e s h a n c h e s , u n s y n d ro m e tous efficaces sur la douleur et la raideur
Les manifestations radiographiques ne sont inflammatoire biologique important, matinale. La posologie est généralement
pas nécessaires au diagnostic précoce, mais l’efficacité médiocre des anti-inflammatoire celle d’un traitement d’attaque puis de la
le confirment très vite au cours de non stéroïdiens (AINS) et l’importance des dose minimale efficace. L’horaire des prises
l’évolution et, surtout, permettent de suivre manifestations articulaires semblent associés est très important, les douleurs nocturnes et
la progression de l’enraidissement du rachis aux formes sévères de la maladie. la raideur matinale sont traitées au mieux
et de faire le diagnostic de certaines par une prise le soir au coucher. Seules les
complications comme une fracture [24]. formes sévères à manifestations continues
APTITUDE AUX ACTIVITÉS
La scintigraphie osseuse, et peut-être PHYSIQUES, PROFESSIONNELLES nécessitent une prise continue. Dans tous les
l’échographie, pourraient détecter ET DE LOISIR autres cas, lors des rémissions, la prise
précocement certaines enthésopathies. d’AINS n’est pas utile.
Cette question est une préoccupation
Au total, dans l’immense majorité des cas, il fréquente des patients, dès le diagnostic
n’est pas très difficile de faire un diagnostic posé. Excepté les formes sévères où le ¶ Traitements de fond
de PSR. C’est la prise en charge globale du syndrome inflammatoire, la douleur et la
patient, à partir de la première consultation Ils sont particulièrement utiles dans les
raideur gênent, voire empêchent un certain formes périphériques et les formes
et tout au long de l’évolution de la maladie, nombre d’activités physiques, il n’y a
qui impose d’aborder plusieurs questions insuffisamment traitées par les AINS. La
aucune raison pour limiter les pratiques salazosulfapyridine est la plus utilisée.
simultanément dans la stratégie professionnelles et les loisirs dans la PSR. La
diagnostique, thérapeutique et dans la Quelques formes sévères semblent très bien
poursuite d’activités physiques à un niveau maîtrisées par les nouveaux traitements anti-
surveillance (fig 5) [9]. raisonnable est au contraire un élément tumor necrosis factor (TNF).
d’entretien de la forme physique générale
Prise en charge
[18, 20]
. ¶ Antalgiques
Les antalgiques non morphiniques de classe
FACTEURS GÉNÉTIQUES INFORMATIONS SUR LA I et II sont beaucoup moins efficaces que les
ET ENVIRONNEMENTAUX POSSIBILITÉ DE COMPLICATIONS AINS mais peuvent en épargner la
La question de transmission à la Un certain nombre de complications sont consommation en maîtrisant suffisamment la
descendance est très souvent posée par les liées à la maladie. En règle générale, toute douleur, ils doivent donc toujours être
malades. Il faut retenir que si la PSR est une altération de l’état de santé (dyspnée, tentés.

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¶ Infiltrations locales de corticoïdes

Leur efficacité est réputée moins brillante
que dans les arthrites périphériques, mais
elles peuvent régler le traitement d’une
poussée très localisée sur les sacro-iliaques
ou sur les articulations zygapophysaires.
Dans ce dernier cas, une hyperfixation
localisée sur la tomoscintigraphie peut
préciser le site d’injection qui sera guidé
sous radioscopie.

¶ Chirurgie 6 Repères pour la mesure de l’indice de Schöber.

Contrairement à sa place déterminante dans
les arthropathies évoluées des membres, en paramètre est pertinent pour adapter le
particulier des coxofémorales, elle est programme d’exercices chez les patients qui
exceptionnellement indiquée au rachis. Elle en ont accepté l’utilité et dont l’observance
s’adresse alors essentiellement aux rachis est bonne. On peut attribuer le score 0
complètement ankylosés et déformés quand le programme est impossible, 1
entraînant une difficulté à porter le regard quand il est possible avec des difficultés, 2 7 Indice de Schöber Mac Rae (B-C) et étage sus-jacent
au-dessus de la ligne d’horizon. Le principe quand il est possible sans difficulté. Les (D-B).
est celui d’une ostéotomie de redressement valeurs 0 et 1 nécessitent une adaptation des
en bloc [35]. exercices en durée et en intensité, ainsi
qu’une adaptation du traitement
médicamenteux, plus rarement, une
Techniques interruption momentanée des exercices [53].
de rééducation,
¶ Paramètres d’évaluation
indications et modalités de la mobilité
de suivi
Ils sont nécessaires pour indiquer, diriger et
évaluer les techniques d’assouplissement.
PARAMÈTRES D’ÉVALUATION Leur utilisation pratique nécessite qu’ils
soient simples et rapides à obtenir à chaque
¶ Paramètres d’activité consultation. Ils doivent cependant bien
de la maladie mesurer ce qu’ils sont sensés mesurer (être
valides), donner des valeurs identiques
Certains paramètres ne sont pas seulement quand la situation clinique ne se modifie
utiles au diagnostic et à l’ajustement du pas, s’ils sont mesurés à plusieurs reprises
traitement médicamenteux, mais aussi à par le même investigateur ou par plusieurs
l’adaptation des exercices physiques : investigateurs (reproductibilité intra- et
– la douleur doit être mesurée sur une interobservateur), ils doivent par ailleurs
échelle visuelle analogique de 100 mm, au refléter les changements cliniques (sensibilité 8 Distance doigts-sol.
moins le jour de chaque consultation. Il peut au changement) [28, 36, 52].
être intéressant aussi de recueillir une valeur sujet penché au maximum en avant, elle
moyenne de la douleur au cours des 48 Mobilité dorsale et lombaire
passe en moyenne à 21 cm (fig 7) [42].
dernières heures ; Plusieurs techniques permettent de mesurer
la mobilité rachidienne [43, 44]. L’indice de – L’indice de Schöber étagé : un point D est
– le nombre de réveils nocturnes : ce marqué 10 cm au-dessus du point B. La
paramètre est plus utile pour adapter la dose Schöber et de Schöber Mac Rae évaluent
cliniquement la mobilité lombaire et même mesure est faite le sujet penché au
d’AINS du soir mais il donne aussi un reflet maximum en avant, l’écartement D-B passe
de l’activité inflammatoire, ce qui permet lombosacrée avec d’excellentes propriétés
métrologiques dans la PSR. L’indice de en moyenne à 13 cm.
d’orienter l’intensité de la rééducation ;
Schöber étagé a une bonne validité et une Ces mesures permettent d’évaluer
– durée de la raideur matinale en minutes : ce bonne reproductibilité jusqu’à la charnière précocement l’enraidissement dorsolombaire
paramètre donne sensiblement les mêmes dorsolombaire, mais pas pour les étages sus- et lombaire, pour diriger les exercices
résultats que le précédent ; jacents [23, 45, 51]. d’assouplissement et évaluer leur résultat.
– consommation mensuelle cumulée d’AINS : – L’indice de Schöber : un point A est tracé
ce paramètre n’a d’intérêt que quand le Mobilité globale
au crayon dermographique sur la ligne dorso-lombo-pelvi-fémorale
malade peut prendre ses AINS de façon médiane à hauteur de la ligne rejoignant les
discontinue en fonction des poussées. Il deux épines iliaques postérosupérieures, un La distance doigts-sol en flexion maximale
donne alors un bon reflet de l’activité point B est marqué 10 cm au-dessus, le sujet jambes tendues a d’excellentes propriétés
moyenne au cours des dernières semaines ; en position debout. La distance A/B est métrologiques de validité et de
– paramètres biologiques de l’inflammation : mesurée de nouveau, le sujet se penchant au reproductibilité. Confrontée aux indices de
ils donnent, eux aussi, une idée générale de maximum en avant, elle passe alors en souplesse rachidienne, elle permet d’évaluer
l’état inflammatoire bien que certaines PSR moyenne à 14 cm (fig 6). la part de raideur sous-pelvienne (fig 8) [50].
douloureuses ne s’accompagnent pas d’une – L’indice de Schöber Mac Rae : un troisième
élévation notable de la VS et/ou de la CRP ; Mobilité cervicale
point C est marqué 5 cm au-dessous du
– capacité à réaliser complètement le point A. La distance C-B est mesurée de De nombreux systèmes goniométriques
programme d’exercices personnels : ce nouveau comme pour l’indice de Schöber, le permettent de mesurer la mobilité cervicale.

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11 Mesure de l’ampliation thoracique.

9 Mesure de la flexion et extension par la distance

menton-sternum.
13 Distance épineuse de C7-fil à plomb.

12 Évaluation de l’extension coxofémorale.

particulière, même en cas d’absence de

coxite connue, doit être portée sur la
mobilité des hanches et surtout sur
l’extension (fig 12).

¶ Évaluation des déformations

10 Mesure des rotations par la distance menton-bord Un fil à plomb, une règle, un centimètre de
externe de l’acromion. couturière et une toise suffisent à obtenir des
mesures pratiques pour diriger et évaluer la
En pratique, des mesures linéaires effectuées rééducation. Une diminution de la taille
avec un centimètre de couturière évaluent, constitue déjà une évaluation globale et
avec une reproductibilité suffisante, les simple de l’augmentation des courbures
vertébrales mais les déformations doivent
14 Distance L3-fil à plomb.
secteurs globaux de mobilité.
La flexion et l’extension globale sont être analysées une à une pour diriger les lombaire (généralement L3) donne une
évaluées par la mesure de la distance exercices et indiquer une orthèse adaptée au mesure indirecte de la lordose lombaire
menton-sternum mâchoires serrées (fig 9). bon moment [41, 51, 53, 55]. (fig 14).
Les rotations sont évaluées par la mesure de La diminution progressive de cette flèche
Déformations sagittales dorsales
la distance menton-acromion droit et lombaire est l’un des premiers paramètres
et lombaires
gauche, mains jointes derrière le dos de déformation vertébrale qui doit guider
exerçant une poussée maximale vers le bas • Courbure dorsale des mesures de kinésithérapie, voire
pour rendre reproductible la position des d’appareillage. Cette diminution de la
Plusieurs méthodes de mesure sont utilisées lordose lombaire s’accompagne généra-
ceintures scapulaires (fig 10).
en pratique courante. La mesure de la lement d’une rétroversion pelvienne plus
Mobilité costovertébrale distance épineuse C7-fil à plomb est difficile à mesurer cliniquement, mais qu’il
p r é f é r a b l e à l a m e s u r e C 7 - m u r, convient au moins d’apprécier
Elle est globalement évaluée par la mesure principalement en raison de sa meilleure
de l’ampliation thoracique au niveau du subjectivement [54].
reproductibilité. Le patient en position
4 e espace intercostal. Le périmètre est debout, le fil à plomb dans le plan de la raie Posture cervicocéphalique
mesuré après quelques exercices des fesses, est amené jusqu’au contact de la L’atteinte cervicale est généralement tardive
d’entraînement, d’abord en inspiration ligne médiane des épineuses, déterminant sauf dans certaines formes graves ou du
maximale, puis en expiration maximale. Ces ainsi le niveau du sommet de la cyphose. La sujet jeune. Elle a tendance à entraîner une
valeurs extrêmes sont obtenues en stimulant distance entre l’épineuse de C7 (première flexion cervicale basse avec extension haute
de la voix le patient. La différence moyenne épineuse facilement perçue à la palpation) pour conserver la hauteur du regard. La tête
est de 5 à 6 cm (fig 11) [21]. et le fil à plomb donne une mesure indirecte est de plus en plus projetée en avant, au-
de la cyphose dorsale (fig 13). dessus du rachis dorsal en cyphose.
Articulations périphériques
Toutes les articulations cliniquement • Courbure lombaire • Distance occiput-mur
atteintes doivent être prises en compte dans Pendant le même examen, la distance entre Le patient debout, pieds joints plaqués au
le bilan global de mobilité. Une attention le fil à plomb et le sommet de la concavité mur, tente de mettre en contact l’occiput

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patient de chiffrer les répercussions de la

maladie sur le concept (par exemple le
handicap) entre « aucun handicap ou
désavantage » et « handicap ou désavantage
total ». Cette forme de mesure mérite
cependant d’être encore évaluée pour ses
qualités métrologiques.
Le concept d’incapacité fonctionnelle a été
en revanche mieux étudié et sa mesure
semble pertinente dans la prise en charge de
ces patients [1, 15, 34, 46, 71].

Indices fonctionnels
Plusieurs indices fonctionnels adaptés au
rachis peuvent être utilisés mais l’indice
français de Dougados et l’indice anglais Bath
ankylosing spondylitis functional index
15 Antéprojection de la tête. (BASFI) (tableaux II, III) ont de bonnes
q u a l i t é s m é t ro l o g i q u e s e t s e m b l e n t
avec le mur. Cela est normalement facile
pertinents dans l’évaluation de l’incapacité
quand il n’y a pas d’anomalies de la posture
fonctionnelle au cours de la PSR [12, 16].
cervicocéphalique. La distance occiput-mur
mesurée avec un centimètre de couturière, Forme physique générale
dont l’extrémité est placée au niveau de
l’inion, augmente au fur et à mesure de Ce paramètre est probablement important
l’antéprojection de la tête. pour le vécu de la maladie comme dans
beaucoup de pathologies chroniques, mais il
• Distance nuque-mur 16 Déformations évoluées associant antéprojection de résulte de nombreux facteurs : physiques,
la tête, cyphose dorsale, insuffisance de courbure lom-
Moins reproductible que la précédente, elle cardiovasculaires, respiratoires, musculaires,
baire, flessum de hanches et de genoux.
évalue indirectement l’importance de la neurophysiologiques, telle la douleur, et
flexion cervicale basse (fig 15). la vie quotidienne dans ses aspects psychologiques. On l’évalue souvent à partir
domestiques, professionnels, de loisirs, etc. de la consommation maximale d’oxygène, ce
Posture globale debout qui n’est pas toujours facile dans la prise en
est une donnée importante que l’on peut
Dans les formes évoluées avec effacement évaluer par des échelles génériques de charge courante et le suivi des patients. Il
de la lordose lombaire, accentuation de la mesure du handicap et de la qualité de vie est possible, là encore, de demander au
cyphose dorsale, antéprojection de la tête, (HAQ, abnormal involuntary movement scale patient une évaluation subjective chiffrée de
elle s’accompagne d’un flessum des genoux [AIMS], sickness impact profile [SIP], SF 36...). la sensation de forme physique au travers
et des hanches pour maintenir l’équilibre Ces indices sont cependant difficiles à des différentes consultations [13, 14, 30, 37, 38].
debout tout en conservant un champ de utiliser en pratique de consultation et de
vision vertical maximal (fig 16). soins car ils sont longs à remplir et pas Capacités ventilatoires
toujours bien adaptés au contexte particulier L’enraidissement costovertébral et
¶ Incapacité fonctionnelle,
de la PSR [25, 26, 57, 61, 70]. Il est possible de leur thoracique entraîne, dans certaines formes,
handicap et qualité de vie substituer, dans l’approche globale, une un syndrome restrictif qu’il est possible
Le retentissement de la douleur, de la échelle analogique visuelle comme pour d’évaluer par des épreuves fonctionnelles
raideur et des déformations vertébrales sur évaluer la douleur, mais en demandant au respiratoires, mais ce paramètre n’est pas

Tableau II. – Indice fonctionnel de la spondylarthrite ankylosante.

Oui avec quelque Oui avec beaucoup
Pouvez-vous Oui sans difficulté Oui avec difficulté Non impossible
difficulté de difficulté
1. Mettre vos chaussures N N N N N
2. Enfiler un pantalon N N N N N
3. Enfiler un pull-over N N N N N
4. Monter dans une baignoire N N N N N
5. Rester debout 10 minutes N N N N N
6. Monter un étage N N N N N
7. Courir N N N N N
8. Vous asseoir N N N N N
9. Vous lever d’une chaise N N N N N
10. Monter dans une voiture N N N N N
11. Vous baisser pour ramasser un objet N N N N N
12. Vous accroupir N N N N N
13. Vous coucher N N N N N
14. Vous tourner dans votre lit N N N N N
15. Vous lever du lit N N N N N
16. Dormir sur le dos N N N N N
17. Dormir sur le ventre N N N N N
18. Effectuer votre métier ou votre travail N N N N N
de maison
19. Tousser ou éternuer N N N N N
20. Respirer à fond N N N N N

Pour chaque question, un score est attribué selon la cotation suivante : 0 = si l’action est accomplie sans difficulté ; 0,5 = si l’action est accomplie avec quelque difficulté ; 1 = si l’action est accomplie avec difficulté ; 1,5 =si l’action est accomplie
avec beaucoup de difficulté ; 2 = si l’action est impossible. Le score global consiste à additionner les valeurs obtenues aux 20 questions (ce score peut aller de 0 à 40).

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Tableau III. – BASFI (bath ankylosing spondylitis functional index).

Marquer d’un trait la réponse à chacune des questions en vous référant aux dernières 48 heures

1. Pouvez-vous mettre vos chaussettes ou collants sans l’aide de quelqu’un ou de tout autre moyen extérieur (ex.
petit appareil vous aidant à mettre les chaussettes) ?
Sans aucune difficulté Impossible

2. Pouvez-vous vous pencher en avant pour ramasser un stylo posé sur le sol sans l’aide d’un moyen extérieur ?
Sans aucune difficulté Impossible

3. Pouvez-vous atteindre une étagère élevée sans l’aide de quelqu’un ou d’un moyen extérieur ?
Sans aucune difficulté Impossible

4. Pouvez-vous vous lever d’une chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide ?
Sans aucune difficulté Impossible
17 Exercice de mobilisation dorsale et lombaire.
5. Pouvez-vous vous relever de la position « couché sur le dos », sans aide ?
Sans aucune difficulté Impossible

6. Pouvez-vous rester debout sans soutien pendant 10 minutes sans ressentir de gêne ?
Sans aucune difficulté Impossible

7. Pouvez-vous monter 12 à 15 marches, en ne posant qu’un pied sur chaque marche, sans vous tenir à la rampe ou
utiliser tout autre soutien ?
Sans aucune difficulté Impossible

8. Pouvez-vous regarder par-dessus votre épaule sans vous retourner ?

Sans aucune difficulté Impossible

utile dans le bilan systématique de suivi peut être utile, au décours d’une phase
d’un patient porteur de PSR. Il est évolutive de la maladie, d’effectuer quelques
exceptionnel en effet d’observer un séances pour relancer ou modifier le
retentissement respiratoire préoccupant en programme [3, 32, 33]. 18 Exercice de mobilisation dorsale et lombaire.
dehors des cas de pathologies bronchopul-
Kinésithérapie de groupe
monaires associées. Seuls les patients ayant
des manifestations cliniques respiratoires Seule ou en complément de la kinésithérapie
justifient des épreuves fonctionnelles individuelle, elle offre l’avantage de la
respiratoires et les seules mesures de dynamique de groupe avec un aspect
l’ampliation thoraciques suffisent à guider la ludique souvent stimulant. Les exercices
kinésithérapie [14, 21]. sont réalisés habituellement dans un
gymnase, mais peuvent être très utilement
associés à des exercices en balnéothérapie [8,
RÉÉDUCATION 31, 69]
.
Son objectif est de conserver, voire Programme d’exercices quotidiens
d’améliorer, la mobilité, la force, la forme à domicile
physique générale et de prévenir, voire de
Il s’agit d’une partie indispensable de la
réduire, les déformations vertébrales. Elle
rééducation dont l’intérêt doit être souligné
repose sur différentes techniques dont la
par le médecin prescripteur et par le
kinésithérapie et le port d’orthèses
kinésithérapeute tant au cours des séances
vertébrales. Elle ne peut pas être dissociée
individuelles que lors de séances de groupe.
de la prise en charge médicamenteuse car la
Les exercices et les postures doivent être
plupart des techniques sont inefficaces, voire
adaptés aux principaux objectifs
impossibles tant que l’inflammation et la
d’assouplissement et de lutte contre les
douleur ne sont pas bien contrôlées. En
déformations, parfaitement appris, peu
revanche, les traitements médicamenteux 19 Exemple de mobilisation automatique cervicale.
nombreux, simples à réaliser pour que
seuls et même associés à de la physiothé-
l’observance soit optimale [19, 39, 40, 73].
rapie antalgique sont insuffisants pour
prévenir la raideur et les déformations et Orthèses vertébrales préférentiellement dirigés vers les zones en
maintenir un niveau de forme physique Elles occupent une place importante dans le cours d’enraidissement ou susceptibles de
acceptable [7, 10, 48]. traitement des déformations. La perte de s’enraidir et c’est parmi eux qu’on choisit
lordose lombaire constitue l’indication d’une les exercices du programme quotidien à faire
¶ Principaux moyens orthèse trois points de lordose lombaire. à domicile [11, 17, 47, 49, 62].
L’aggravation de la cyphose dorsale Les exercices portent ainsi sur la colonne
Kinésithérapie individuelle constitue l’indication d’un corset de dorsale et lombaire (fig 17, 18), la colonne
En présence d’un kinésithérapeute, c’est le re d re s s e m e n t a c t i f d e t y p e S w a ï m , c e r v i c a l e ( fi g 1 9 ) , l e s a r t i c u l a t i o n s
mode de prise en charge le plus courant en l’antéprojection de la tête constitue costovertébrales (fig 20, 21) et certaines
France. Il a l’avantage d’adapter les l’indication d’un corset de type Swaïm avec articulations périphériques (fig 22).
techniques aux particularités de chaque rappel mentonnier [54].
malade, d’alterner les techniques passives et ¶ Principes et modalités des Exercices de renforcement musculaire
actives. Le principal objectif est cependant différents exercices de kinésithérapie Ils associent :
d’enseigner, de contrôler et d’améliorer le
programme d’exercices personnels que doit Exercices de mobilisation – des exercices dirigés vers les muscles qui
faire le patient seul chez lui. Dans la grande Ils associent, au cours du programme et luttent contre la déformation, c’est-à-dire
majorité des cas, 8 à 15 séances sont pendant la séance, des mobilisations principalement les muscles spinaux,
suffisantes pour atteindre cet objectif mais il passives, actives, et des postures. Ils sont cervicaux, dorsaux et lombaires ;

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20 Exemple de mobilisation
aidée et personnelle hémitho-
racique.

25 Renforcement du plan cervicodorsal postérieur.

21 Exemple de mobilisation aidée et personnelle hémi- 23 Exemple de travail des muscles extenseurs dorsaux
thoracique. et lombaires.

26 Travail du quadriceps.

22 Exemple de mobilisation de hanche.

– le travail des muscles des membres

s’opposant aux principales attitudes
vicieuses, c’est-à-dire les extenseurs de
hanche et de genou ; 27 Exemple d’exercice de mobilisation, prévention des
postures et renforcement du plan postérieur.
– enfin, un travail général des membres 24 Exemple de travail des muscles extenseurs dorsaux
et lombaires.
dans l’objectif d’entretenir la forme physique
générale grâce à un travail en aérobie [27]. régulièrement (fig 27, 28, 29, 30). Des
kinésithérapeute, de les enseigner schémas annotés, voire des photos facilitent
Les exercices d’entretien ou de renforcement parfaitement, d’en déterminer une posologie la bonne exécution des exercices à distance
musculaire portent principalement sur les et de convaincre le malade de les réaliser des séances de kinésithérapie.
muscles dorsaux et lombaires (fig 23, 24), le
plan musculaire cervicodorsal postérieur 28 Exemple d’exercice de
(fig 25), les principaux muscles des membres mobilisation, prévention des
inférieurs comme les extenseurs de hanches postures et renforcement du
et le quadriceps (fig 26). Tous ces exercices plan postérieur.
spécifiques sont utilement complétés par une
incitation à avoir des activités physiques
générales aérobie.

Programme et exercices
Il est essentiel d’établir un programme
d’exercices personnels représentatifs des
dominantes effectuées sous la direction du

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29 Exemple d’exercice de mobilisation, prévention des

postures et renforcement du plan postérieur.

31 Orthèses lordosantes trois points. La résultante de la

tension des sangles est une poussée antérieure de l’appui
lombaire.

33 Corset de Swaïm avec appui sternal. Noter le niveau

supérieur en arrière juste au-dessous du sommet de la cy-
phose.
30 Exemple d’exercice de mobilisation, prévention des
postures et renforcement du plan postérieur.

¶ Orthèses vertébrales
L’indication d’une orthèse vertébrale est
l’apparition ou l’aggravation des
déformations dans le plan sagittal malgré la
pratique régulière des exercices et alors qu’il
n’y a pas encore d’ankylose vertébrale. La
durée de port de l’orthèse varie avec
l’importance de la déformation, mais elle
n’est jamais inférieure à 6 mois. Le principe
de l’orthèse est celui du redressement actif
et elle doit donc être associée à
l’enseignement d’exercices musculaires et de
dégagement des points d’appui [54]. 32 Orthèses lordosantes trois points. La résultante de la
tension des sangles est une poussée antérieure de l’appui
Orthèse de lordose trois points de Cochin lombaire.

Il s’agit d’une orthèse légère agissant selon

le même principe que le corset de Jewett. sternal dans son indication à redresser une
Les trois appuis sont sternal, pubien, cyphose dorsale (fig 33), soit un support
lombaire, les sangles qui les relient mentonnier dans son indication à corriger
maintiennent en permanence une poussée l’antéprojection antérieure de la tête (fig 34).
antérieure de l’appui lombaire (fig 31, 32). Ce dernier type de corset est plus pénible à
L’effacement de la lordose lombaire, traduit porter que le corset destiné à corriger la
par une diminution de la distance L3-fil à cyphose dorsale. 34 Corset de Swaïm avec rappel mentonnier pour cor-
plomb observée à quelques mois d’intervalle Au fur et à mesure du redressement de rection active de l’antéprojection de la tête.
entre deux ou trois examens cliniques, est courbure, l’appui antérieur est maintenu par
une indication pour la pose rapide de cette l’interposition de feutres entre la peau et ORIENTATIONS
orthèse. C’est très souvent la première l’orthèse ou par la confection d’une nouvelle DE LA RÉÉDUCATION
déformation apparaissant sur un rachis de SELON LE STADE DE LA MALADIE
orthèse souvent chaque 3 à 4 semaines
PSR, elle conditionne le déséquilibre vers (fig 35). À tous les stades de la maladie et quel que
l’avant des étages supérieurs. soit le programme de rééducation, la
Le maximum de la correction est
douleur doit être contrôlée par les
habituellement obtenu dans les 6 premiers
Corset de Swaïm traitements symptomatiques médicamenteux
mois, mais il est le plus souvent préférable
anti-inflammatoires et antalgiques, voire les
Il s’agit d’une orthèse de redressement actif de maintenir une orthèse de correction
traitements de fond.
de la cyphose dorsale et de l’antéprojection pendant 10 à 12 mois. Dans ce cas, l’orthèse
de la tête. Moulé en plâtre avec un plâtrée, nécessaire pendant les premiers
¶ Au début de la maladie
redressement passif maximum, il s’arrête en mois de correction, peut être remplacée par
arrière juste au-dessous de la cyphose une orthèse en matériau plus léger, La raideur est absente ou modérée, il n’y a
dorsale et comporte en avant soit un appui thermoformable. pas encore de déformations, la forme

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Exercices de renforcement musculaire maintenir ou à améliorer la mobilité

rachidienne et des hanches, de renforcement
Ils sont dirigés vers les muscles qui
musculaire, notamment des extenseurs du
s’opposent aux déformations habituelles,
rachis, et d’une séance de balnéothérapie
c’est-à-dire les extenseurs cervicaux, dorsaux
quotidienne. Le plus souvent, ils étaient
et lombaires dans une course de plus en plus
complétés et poursuivis par un programme
interne.
p e r s o n n a l i s é à r é a l i s e r d e m a n i è re
Dès qu’une déformation est mise en quotidienne au domicile. Les critères
évidence par comparaison des mesures d’évaluation pour juger de l’efficacité de ces
successives, les exercices sont d’abord programmes étaient essentiellement des
intensifiés et dirigés sur la courbure critères de mobilité, qui, dans leur ensemble,
concernée. Si l’on observe une aggravation étaient améliorés de manière significative à
malgré l’intensification des exercices, la fin des programmes avec persistance
l’indication d’une orthèse doit être envisagée d’effets positifs jusqu’à 15 mois [68].
et discutée avec le patient.
Dans les études plus récentes, d’autres
Dans tous les cas, le patient est incité à critères d’efficacité ont été pris en compte,
pratiquer régulièrement ses exercices notamment la fonction avec le BASFI et la
personnels et le traitement médicamenteux forme physique générale [65, 66]. On observe,
est ajusté si nécessaire. pour ces critères comme pour les critères de
mobilité, des améliorations significatives
¶ Stade d’enraidissement sévère jusqu’à 15 mois. Dans une seule étude,
avec déformation l’évolution à plus long terme a été
À ce stade, les exercices d’assouplissement analysée [65]. Après 3 ans de suivi, il ne
peuvent être dangereux et au minimum semble pas que les effets bénéfiques d’un
inutiles. Tant qu’il existe un peu de traitement intensif de 3 semaines en
35 Mise en place régulière de feutres pour maintenir distraction cutanée lors des épreuves de hospitalisation soient toujours observés, à la
l’appui sternal. Schöber aux différents étages, il est logique fois sur les critères de souplesse et sur les
de poursuivre le programme de rééducation critères de fonction. Cependant, il faut noter
comme aux stades précédents. Quand cette que cette étude est ouverte, qu’elle ne
physique générale n’est pas altérée, le comprend que 25 patients, qu’elle n’a pas de
distraction est nulle malgré un traitement
patient n’est pas en situation d’incapacité groupe contrôle et que l’observance d’un
médicamenteux efficace de la douleur et de
fonctionnelle : quelques séances de travail personnel n’est pas évaluée.
l’inflammation, il est probable qu’on est au
kinésithérapie individuelle, au rythme de stade d’ankylose. Si les radiographies
une par semaine, sont suffisantes pour montrent des syndesmophytes étendus et, a ¶ Kinésithérapie individuelle
enseigner et diriger un programme fortiori, avec aspect de colonne bambou ou à domicile
d’exercices individuels et de postures. Les de triple rail, il ne faut plus faire d’exercices D e s p r i s e s e n c h a rg e i n d i v i d u e l l e s
exercices sont dirigés principalement vers le d’assouplissement vertébral, ni de tentative supervisées par un kinésithérapeute et non
rachis dorsal et lombaire, la mobilité de réduction passive des courbures et se supervisées ont été évaluées. Une prise en
costovertébrale et des hanches. Le patient limiter à un travail isométrique des muscles charge supervisée et individuelle
est incité à une bonne observance de ces spinaux, un travail ventilatoire costal s’il comprenant 8 à 16 séances pendant 4 mois
exercices. La kinésithérapie de groupe peut- existe encore une variation de l’ampliation entraîne une amélioration significative de la
être un facteur dynamisant. L’activité thoracique et, en tout cas, diaphragmatique. mobilité du tronc évaluée par la distance
physique générale est recommandée. Le risque de techniques trop intensives est mains-sol et de la fonction par rapport au
celui d’une fracture des syndesmophytes groupe contrôle [39]. Cette amélioration se
Les résultats des différentes mesures sont
particulièrement grave à l’étage dorsal et poursuit à 8 mois lorsque les patients
communiqués au patient qui peut comparer
cervical avec possibilité d’instabilité et de continuent à réaliser leurs exercices à
avec les valeurs obtenues lors des
complications neurologiques. Il n’y a plus domicile de manière quotidienne [40].
consultations suivantes. non plus d’indication à la mise en place
L’intérêt d’exercices individuels réalisés de
d’une orthèse vertébrale [22, 24, 56].
manière non supervisée au domicile a été
Les ankyloses étendues respectent analysé, en fonction de l’évolution de la
¶ Stade avancé de la maladie généralement les deux premiers étages durée de la maladie [63]. Cette étude montre
(avec enraidissement et apparition cervicaux dont l’hypersollicitation peut que chez les patients ayant une
d’anomalies dans les courbures) entraîner des douleurs par arthropathie spondylarthrite ankylosante évoluant depuis
microtraumatique. moins de 15 ans, les activités physiques de
Une série de 15 à 20 séances de kinési-
thérapie individuelle ou en groupe est loisirs doivent être réalisées au moins
ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ 30 minutes par jour, de manière quotidienne,
nécessaire pour adapter les exercices et les
RESPECTIVE DES DIFFÉRENTS pour avoir un effet bénéfique sur la douleur,
diriger vers les anomalies déduites de
MODES DE PRISE EN CHARGE la raideur et la fonction. Chez le patient
l’examen et de la comparaison des mesures.
ayant une maladie évoluant depuis plus de
Le programme d’exercices personnels doit ¶ Programmes réalisés 15 ans, les exercices d’assouplissement du
être adapté aux caractéristiques de chaque en hospitalisation rachis et de renforcement des extenseurs
cas particulier. doivent être réalisés au moins 5 jours sur 7
Les premiers programmes structurés de
pour avoir un effet bénéfique sur la douleur
Exercices d’assouplissement et postures rééducation proposés aux patients souffrant
et la fonction.
de spondylarthropathie qui ont été évalués
Ils sont dirigés vers les régions vertébrales étaient réalisés au cours d’hospitalisation,
les plus enraidies (lombosacrée,
¶ Kinésithérapie de groupe
généralement de 3 semaines, avec prise en
dorsolombaire ou dorsale) vers l’entretien ou charge quotidienne [11, 47, 67, 72] . Pour la L’efficacité de la réalisation de programmes
la récupération de la mobilité des hanches, plupart, ces programmes étaient composés de rééducation en groupe paraît ressortir de
ainsi que la mobilité costovertébrale. d’exercices d’assouplissement visant à quelques études [3, 4, 31, 32, 33]. Il semble qu’un

10

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entretien régulier dans des séances de charge hebdomadaire en groupe [64]. Les bénéfice que les hommes du programme
groupe des exercices appris initialement groupes ayant été pris en charge dans l’une intensif, ainsi que les patients les plus
dans des séances individuelles dirigées par ou l’autre station thermale ont une jeunes.
un kinésithérapeute soit plus efficace que la amélioration de la fonction, du bien-être, de
pratique isolée du programme d’exercices la douleur, de la durée de la raideur
personnels enseignés. Les principaux matinale par rapport au groupe contrôle.
bénéfices observés portaient sur les Cette amélioration est maximale entre la 4e Conclusion
paramètres de mobilité. D’autres études et la 16e semaine. À 40 semaines, on peut
randomisées doivent confirmer l’intérêt de noter la supériorité d’une des deux stations Au cours de ces 20 dernières années, de très
la kinésithérapie de groupe non seulement thermales sur les mêmes paramètres. nombreuses études ont été consacrées à
sur les paramètres physiques, mais aussi sur l’intérêt de la rééducation dans le traitement de
les paramètres de forme générale et de ¶ Facteurs susceptibles d’influencer la PSR. Même si la plupart d’entre elles
comportement face à la maladie chronique. l’efficacité de la rééducation comportent des biais méthodologiques liés à la
Peu d’études se sont intéressées à ce sujet. difficulté d’évaluer la rééducation en général,
¶ Thermalisme aux nombreuses questions posées dans ces
Deux d’entre elles [6, 31] montrent que la
Les effets d’une prise en charge en milieu durée d’évolution de la maladie a peu d’effet études avec en particulier le type d’exercices, le
thermal ont été peu évalués [62]. Une étude sur l’efficacité d’un programme intensif en mode de prise en charge, la durée d’efficacité,
s’est intéressée à l’efficacité d’une prise en h o s p i t a l i s a t i o n o u d ’ u n p ro g r a m m e etc, on peut retenir de l’ensemble de ces
charge de 3 semaines dans deux stations supervisé, individuel de 12 séances, associés travaux la notion globale d’efficacité de la
thermales chez des patients ayant déjà un à u n p ro g r a m m e p e r s o n n a l i s é n o n rééducation. Des études ultérieures doivent
programme personnel d’exercice non supervisé [31]. Enfin, dans l’étude de Band, il être précisément structurées pour répondre à
supervisé à domicile, associé à une prise en semble que les femmes tirent plus de chacune de ces questions.

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