QUE DÉCRIT LE PATIENT COMME ÉTANT LE(S) PRINCIPAL(AUX) PROBLÈME(S) ?

(Utilisez les propres mots du

patient).

QU'EST-CE QUE LE PATIENT ATTEND D'UNE THÉRAPIE/COACHING/CONSEIL ?

Objectifs émotionnels (ce que vous voulez ressentir différemment) : Quelles pensées, images, sentiments,
émotions, sensations, souvenirs, pulsions, voudraient-ils éviter, réduire ou se débarrasser ? (Note : Pour convertir les objectifs
émotionnels en objectifs comportementaux, nous pouvons dire : « Une partie de notre travail ici consiste donc à apprendre
de nouvelles compétences pour gérer plus efficacement ces pensées et sentiments difficiles, afin qu'ils aient moins
d'impact et d'influence sur vous »).

Objectifs comportementaux (ce que vous voulez faire différemment) : Qu'est-ce que le patient aimerait
arrêter ou commencer, faire plus ou moins ? Comment aimerait-il se traiter lui-même, les autres, le monde, différemment ?
Quelles activités/compétences aimerait-il commencer ou développer ? Quelles personnes, quels lieux, quelles activités,
quels défis aimeraient-ils aborder plutôt qu'éviter ? Quelles relations souhaitent-ils améliorer, et comment ?

Objectifs de résultats (ce que vous voulez avoir, obtenir ou réaliser) : Quels résultats le patient souhaite-t-il
obtenir ? Par exemple, trouver un emploi, trouver un partenaire, partir en vacances, acheter une maison, se remettre d'une
maladie, guérir d'une blessure, avoir un enfant, commencer une nouvelle carrière, acheter un livre, se faire de nouveaux
amis, construire une meilleure relation ? (Note : Pour convertir les objectifs de résultats en objectifs comportementaux, nous
pouvons dire : "Une partie de notre travail ici consiste donc à explorer ce que vous pouvez commencer à faire différemment,
pour augmenter vos chances d'atteindre ces objectifs").

LES ANTÉCÉDENTS PERTINENTS

Y a-t-il eu un traumatisme, une négligence, un problème d'attachement ou un autre problème significatif de l'enfance, directement lié aux
problèmes actuels ? Quels événements traumatiques ont joué un rôle important dans les problèmes actuels ? D'autres événements
majeurs de la vie - pas nécessairement traumatiques, mais perturbateurs et stressants - ont-ils précipité la présentation actuelle ?

OBSTACLES PHYSIQUES À LA QUALITÉ DE VIE

Quels sont les obstacles physiques (par opposition aux obstacles psychologiques) à une vie riche et bien remplie ? Par exemple, y a-t-il des
problèmes juridiques, sociaux, médicaux, financiers ou professionnels ? Y a-t-il des problèmes systémiques comme le racisme, le sexisme,
les préjugés, la discrimination, la pauvreté ? Vit-il dans un environnement hostile (par exemple, la prison, la violence domestique) ? La
profession du patient joue-t-elle un rôle (par exemple, l'exposition à un traumatisme dans les forces armées ou les services d'urgence) ?
(Ces questions nécessitent une action engagée guidée par des valeurs : résolution de problèmes, planification d'actions, accès aux
ressources et formation aux compétences).

© Russ Harris, 2021 [Link]

© Harris, R. (2022). Passez à l’ACT. 3e édition. Louvain-la-Neuve : De Boeck supérieur.
 REEXPERIENCE DU TRAUMA
Comment le patient revit-il les événements traumatiques (p. ex. flash-back, cauchemars) ?
Existe-t-il des symptômes d'hyperexcitation extrême (par exemple, hypervigilance, palpitations) ou
d'hypoexcitation (par exemple, dissociation, engourdissement) ?

ACTION IRRÉALISABLE
Que fait le patient qui lui rend la vie plus difficile ou qui le maintient coincé, qui aggrave ses problèmes, qui empêche la croissance, qui
empêche des solutions saines, qui nuit à sa santé, qui endommage ses relations, etc. (Que verrions-nous et/ou entendrions-nous sur
une vidéo ?)

Quels sont les personnes, les lieux, les événements, les activités, les situations, les objectifs, les problèmes et
les défis IMPORTANTS ou SIGNIFICATIFS que le patient évite ou fuit (par exemple, en se retirant, en
abandonnant, en remettant à plus tard, en abandonnant ou en restant à l'écart) ?

ÉVITEMENT DES EXPÉRIENCES : Quelles expériences privées le patient essaie-t-il d'éviter, de réduire ou de se débarrasser ?
Peut inclure : des pensées, des images, des souvenirs, des émotions, des sentiments, des sensations, des pulsions, des envies, des
symptômes de manque.

FUSION : (Incluez des exemples de pensées spécifiques, ainsi que des processus cognitifs tels que l'inquiétude ou la rumination).
PASSÉ ET AVENIR : (ruminer, s'inquiéter, fantasmer, blâmer, prédire le pire, revivre de vieilles blessures, idéaliser le passé ou l'avenir,
flashbacks, "si seulement...", pourquoi est-ce arrivé ?)

AUTO-DESCRIPTION : (auto-jugement, idées auto-limitatives sur « qui je suis » ou « ce que je peux ou ne peux pas faire », étiquettes
personnelles).

RAISONS : (les raisons que le patient donne pour expliquer pourquoi il ne peut pas, ne veut pas ou ne devrait pas changer, ou pourquoi
sa vie ne peut pas être améliorée)

RÈGLES : (sur la façon dont moi-même, les autres, la vie devraient être : recherchez des mots clés tels que : devrait, doit, bien, mal,
toujours, jamais, ne peut pas parce que, ne veut pas jusqu'à, ne devrait pas à moins que, etc.)

JUGEMENTS : (la plupart du temps négatifs, mais parfois positifs ; ils peuvent porter sur n'importe qui ou n'importe quoi : d'autres
personnes, soi-même, son travail, son corps, ses pensées et ses sentiments, le passé, l'avenir, ou même la vie elle-même).

AUTRES - Y COMPRIS LES RÉCITS, LES SCHÉMAS ET LES CROYANCES FONDAMENTALES :

LA PERTE DE CONTACT AVEC LE MOMENT PRÉSENT : Dans quelle mesure les "3 D" - Distractibilité ; Désengagement ;
Déconnexion des pensées et des sentiments - sont-ils un problème ? Quelles sont les activités sur lesquelles le patient aimerait se
concentrer ou s'engager davantage ?

© Russ Harris, 2021 [Link]

© Harris, R. (2022). Passez à l’ACT. 3e édition. Louvain-la-Neuve : De Boeck supérieur.
 L'ÉLOIGNEMENT DES VALEURS : Quels sont les domaines de la vie et les personnes auxquels le patient tient : par exemple, le
travail, les études, la santé, l'éducation des enfants, le mariage ou d'autres relations intimes, les amis, la famille, la spiritualité, la
communauté, l'environnement ? Le patient est-il en contact avec ses valeurs dans au moins certains de ces domaines ? Si oui, quelles
valeurs, dans quels domaines ?

Quelles sont les valeurs avec lesquelles le patient semble avoir perdu le contact ou dont il est déconnecté ? Quelles valeurs
semblent être enfouies sous la fusion avec des règles rigides ? Quelles sont les valeurs que le patient semble éviter parce qu'il est
trop douloureux de s'y connecter ?

LES DÉFICITS DE COMPÉTENCES : Quelles sont les compétences importantes dont le patient est dépourvu ou qu'il ne parvient
pas à appliquer efficacement (par exemple, la résolution de problèmes, la fixation d'objectifs, la planification d'actions, l'auto-
apaisement, l'affirmation de soi, la communication, la résolution de conflits, l'empathie, la gestion du temps) ?

RESSOURCES DU PATIENT
FORCES ET COMPÉTENCES : Quelles sont les forces, compétences et autres ressources personnelles utiles dont dispose
le patient ? Quelles sont les ressources externes auxquelles le patient peut potentiellement accéder ?

DES OBJECTIFS ET DES ACTIVITÉS CONFORMES AUX VALEURS : Quels sont les objectifs et activités conformes aux
valeurs que le patient : a) a déjà, et b) veut poursuivre ?

MES BARRIÈRES PERSONNELLES : Quelles pensées et sentiments difficiles apparaissent pour moi, concernant ce patient ?
Comment puis-je appliquer la méthode ACT à moi-même pour l'aider ? (Note : Complétez cette section sur une feuille qui ne sera pas
incluse dans les notes du patient).

BRAINSTORM : Quels processus fondamentaux de l'ACT peuvent aider ? Quelles questions, exercices, fiches de travail,
métaphores, outils, techniques et stratégies peuvent être utiles ? Quelle formation peut être nécessaire ? La résolution de
problèmes et la planification d'actions basées sur des valeurs sont-elles nécessaires pour s'attaquer aux obstacles
physiques ?

© Russ Harris, 2021 [Link]

© Harris, R. (2022). Passez à l’ACT. 3e édition. Louvain-la-Neuve : De Boeck supérieur.