HÔPITAL CENTRAL DE L’ARMÉE
SERVICE D’ORL ET DE CCF
Pr K. SALHI
PHYSIOLOGIE DES SINUS
PARANASAUX
Présenté par Dr DJIBO
Alger, le 24 février 2015
1
PLAN
Introduction
Embryologie
Anatomie et développement
Histologie de la muqueuse sinusienne
Structure et fonctionnement des cellules ciliées
Pathologie des cellules ciliées
Structure du mucus normal
Pathologie du mucus
Le drainage muco-ciliaire
Rôle de l’ostium
Les échanges gazeux intra sinusiens
Les mécanismes de défense contre les infections
Techniques d’exploration
Conclusion
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INTRODUCTION
Les sinus paranasaux sont des cavités pneumatiques creusées dans les
os du massif facial et situées autour des fosses nasales;
Leur rôle exact n’est pas connu mais ils interviendraient dans la
résonance de la voie, l’allégement du crâne et l’amortissement des
chocs lors des traumatismes;
Tapissés d’une muqueuse de type respiratoire, leur physiologie et leur
pathologie sont intimement liés à celles des fosses nasales avec
lesquelles ils communiquent grâce à des ostia, seuls orifices d’aération et
de drainage;
Le fonctionnement normal des sinus dépend de la perméabilité de
l’ostium principal, de la qualité du mouvement mucociliaire et de
phénomènes immunologiques locaux.
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Embryologie
4
4e semaine: apparition des placodes olfactives par
prolifération et différenciation de l’ectoderme de la
région ventrale du prosencéphale;
5e semaine: apparition des bourgeons nasaux internes
et externes et des gouttières olfactives par invagination
des placodes olfactives;
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Les cavités nasales primitives sont constituées vers la
9e semaine;
L’apparition des sinus se ferait grâce à la muqueuse
de la cavité nasale primitive, qui, en lysant les
structures adjacentes, creuse la fosse nasale puis les
sinus paranasaux;
Cette origine commune explique que tous les
sinus se drainent dans la fosse nasale à partir de
laquelle ils sont formés;
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Il existe 3 « bourgeons lytiques principaux:
Le bourgeon inférieur: creuse le méat inférieur;
Le bourgeon intermédiaire: creuse le méat moyen,
puis se subdivise en:
˗ Un bourgeon ascendant qui donne le recessus
ethmoïdo-frontal, l’ethmoïde antérieur et le sinus
frontal;
˗ Et un bourgeon descendant qui donne le sinus
maxillaire.
Le bourgeon supéro-postérieure: donne le méat
supérieur, l’ethmoïde postérieur et le sinus
sphénoïdal.
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Développement et anatomie
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Sinus maxillaire:
• Creusé dans le corps du maxillaire, sous l’orbite, c’est le plus
grand des sinus;
• Il est paire mais peut être asymétrique ou hypoplasique;
• À la naissance il est sous forme d’une fente aplatie du volume
d’une fève et n’est visible qu’à l’âge de 2-3 ans;
• A l’âge de 6 ans: prend la forme pyramidale de l’adulte;
• A 15 ans: la croissance s’arrête sauf pour l’extrémité postéro-
inferieure qui s’arrête avec l’apparition des dents de sagesse.
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Sa paroi supérieure correspond au plancher de l’orbite. Le
nerf sousorbitaire y chemine dans un canal osseux;
Paroi inférieure: rapports étroits avec les racines dentaires;
Paroi postérieure: répond à la paroi antérieure de la fosse
ptérygopalatine, qui contient l’artère maxillaire interne, le
ganglion sphénopalatin, des branches du nerf trijumeau et le
système nerveux autonome;
L’orifice de drainage ou ostium se situe à la partie toute
supérieure de sa paroi interne dans une dépression en
entonnoir. Il est situé au point de convergence des voies
de drainage des sécrétions;
Au niveau des fosses nasales, l’orifice de drainage est situé
dans le méat moyen, à la partie inférieure de la gouttière
uncibullaire. Sa perméabilité est essentielle au bon
fonctionnement du sinus;
1 ou 2 orifices accessoires peuvent exister mais ils ne
participent pas au drainage du sinus! 12
Sinus frontal:
Creusés dans la partie antero-interne de l’os frontal, au-
dessus des arcades sus-orbitaires, les sinus frontaux sont
médians, séparés par une cloison et communiquant avec la
FN correspondante par un canal naso-frontal;
Ilsrésultent de la pneumatisation de l’os frontal à partir de la
cellule méatique antérieure;
Absents chez 5% de la population et asymétriques chez 15%;
Ébauches de cavités aériques à 2 ans, ils s’individualisent vers
8 ans et terminent leur développement à l’âge adulte;
Ils ont des rapports étroits avec les méninges situées en
arrière et l’orbite située en dessous.
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Sinus ethmoïdal ou labyrinthe ethmoïdal:
Apparait au 6e mois de vie fœtale, fait 2-5mm de diamètre à la
naissance et a presque sa taille adulte à l’âge de 12 ans.
C’est le seul sinus bien pneumatisé à la naissance;
Comprenant 8 à 15 cellules disposées dans le plan sagittal, tout le
long de l’orbite, il est creusé dans l’épaisseur de l’os ethmoïde, os
impair et médian, comprenant la lame perpendiculaire, la lame
criblée et deux masses latérales;
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Sa paroi externe répond à l’os
planum ou lame papyracée;
Sa paroi sup correspond au
toit ethmoïdal et a des
rapports étroits avec la base
du crâne, les méninges et la
fosse cérébrale antérieure;
Les cellules ethmoïdales ant
se drainent dans le méat
moyen au niveau des
gouttières uncibullaire et
rétrobullaire;
les cellules ethmoïdales post
se drainent dans le méat
supérieur et le méat suprême
quand il existe.
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Sinus sphénoïdal:
Sinus pairs, souvent asymétriques, séparés par un septum, creusés
dans le corps du sphénoïde, ce sont les plus médians, les plus
postérieurs et les plus enfouis dans le massif facial;
Leur pneumatisation commence vers l’âge de 3 ans. À 5 ans ils ont
le volume d’un pois et atteignent leur taille adulte vers 18 ans.
Ils ont des rapports importants avec le nerf optique, le sinus
caverneux et le canal carotidien latéralement et avec les méninges
et la selle turcique en haut.;
Leur ostium est de taille et de forme variables. Il est situé dans le
récessus sphénoethmoïdal.
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Histologie de la muqueuse sinusienne
Les sinus paranasaux sont tapissés par une muqueuse comprenant
un épithélium, une membrane basale et un chorion.
L’épithélium: il est de type respiratoire, pseudostratifié
cylindrique cilié; Il comprend quatre types de cellules qui sont
toutes en contact intime avec la membrane basale.
Les cellules basales: ce sont des cellules de remplacement qui
ont des rapports avec la membrane basale au moyen de
récepteurs appelés « intégrines ». En se multipliant, elles
donnent naissance à des cellules filles qui peuvent régénérer les
trois autres types cellulaires ;
Les cellules caliciformes ou « cellules muqueuses »: Elles
synthétisent, stockent et excrètent des mucines, constituant
important du mucus. Lorsqu’elles s’invaginent dans le chorion,
elles forment les glandes tubuloacineuses ;
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Les cellules à microvillosités: elles ont à leur pôle apical 300 à
400 microvillosités, véritables expansions digitiformes et
immobiles du cytoplasme. Leur diamètre est de 0,1 μm. Leur
longueur est de 2 μm. Les microvillosités augmentent la surface
cellulaire. Ces cellules sont riches en mitochondries et en
réticulum endoplasmique lisse. Elles ont une activité
métabolique intense. Elles participent aux échanges liquidiens
transépithéliaux et au maintien et au renouvellement du film
aqueux périciliaire ;
Les cellules ciliées: elles représentent près de 80 % de la
population cellulaire.
D’autres cellules sont parfois présentes à l’intérieur de
l’épithélium comme par exemple des mélanocytes chez
les patients de peau foncée, des macrophages ou des
lymphocytes.
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Chorion ou lamina propria: il est moins épais que dans le nez
et le réseau vasculaire y est beaucoup moins développé. Il
comprend trois couches :
La couche sous-épithéliale: est riche en lymphocytes,
plasmocytes, histiocytes et macrophages ;
La couche glandulaire: contient des glandes séromuqueuses
tubuloacineuses, provenant de l’invagination des cellules
caliciformes de l’épithélium et participe à la production de
mucus. Elles sont plus abondantes au voisinage de l’ostium des
sinus. On distingue des cellules muqueuses contenant les
mucines et des immunoglobulines A et des cellules séreuses
synthétisant des glycoprotéines, des protéines antibactériennes
(lactoferrine, lysozyme) et des antioxydants (transferrine et
antileucoprotéases) ;
La couche vasculaire: Elle est formée par un réseau de
capillaires fenêtrés sous-épithéliaux reliés aux anastomoses
artérioveineuses du chorion profond. Contrairement aux fosses
nasales, il n’y a pas de vaisseaux de capacitance.
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22
Structure et fonctionnement des cellules ciliées
Les études en microscopie électronique des cellules ciliées
montrent que chacune d’elles a 50 à 200 cils (7 à 10 μm de
haut et 0,3 μm de diamètre) et 300 à 400 microvillosités;
Le corps du cil se termine dans le corpuscule basal appelé
kinétosome situé au pôle apical de la cellule;
En coupe transversale, les cils sont constitués de 9 doublets
de microtubules périphériques disposés de façon symétrique
et circulaire autour de 2 microtubules centraux ;
Les microtubules périphériques sont désignés par les lettres
A et B. Les microtubules A sont ceux qui portent les bras de
dynéine. Ceux-ci sont dirigés du microtubule A vers le
microtubule B voisin. Les bras de dynéine sont classés en bras
externe et interne. Le bras externe est mieux visible et a une
forme en « crosse de hockey ». C’est à partir de ces bras de
dynéine que se libère l’énergie nécessaire au mouvement
ciliaire;
Très proche de la base du bras interne de dynéine se trouve
un bras de nexine, qui pourrait maintenir solidaires les
doublets pendant les mouvements du cil;
Enfin, il existe des ponts radiaires situés entre les
microtubules périphériques et la gaine centrale. 23
Le mouvement ciliaire résulte d’un coulissement des
microtubules périphériques grâce à des modifications des
zones d’attache des bras de dynéine. Ceux-ci
s’accrochent sur le dos du microtubule voisin et
fléchissent le cil.
L’énergie nécessaire pour permettre ces mouvements
provient de l’hydrolyse de l’ATP par l’activité ATPase des
bras de dynéine.
Le mouvement ciliaire comprend donc deux phases : une
phase active de propulsion et une phase de relaxation. La
phase active est deux fois plus rapide que la phase de
retour. Elle permet au cil de se déployer, d’atteindre sa
longueur maximale et de propulser le mucus. La phase de
repos dure environ10 ms. Elle permet au cil de reprendre
sa position initiale avant la prochaine phase active;
Tous les cils d’une même rangée cellulaire battent de
façon synchrone. En revanche, le mouvement est décalé
d’une rangée par rapport à l’autre (rythme métachrone).
24
Pathologie des cellules ciliées
On décrit les dyskinésies ciliaires primitives et les dyskinésies ciliaires
acquises.
Dyskinésies ciliaires primitives:
Ce sont des maladies causées par un déficit génétique, qui rend les
cils immobiles, peu mobiles ou absents. Seuls 40 % des cellules
ciliées sont fonctionnels.;
Clinique: infections respiratoires récidivantes, sinusites, bronchites
et des otites chez l’enfant;
Dans 50 % des cas, il existe une dextrocardie;
Si des bronchectasies sont présentes, on parle alors du syndrome
de Kartagener (triade caractéristique : bronchectasies, situs inversus,
sinusite chronique);
L’étude des cils en microscopie électronique a permis de distinguer
une douzaine d’anomalies morphologiques différentes. Dans la
majorité des cas, il s’agit d’anomalies au niveau d’un ou des deux
bras de dynéine entraînant un battement ciliaire inadéquat avec
perte de coordination ou immobilité ciliaire.
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Dyskinésies ciliaires secondaires:
Ce sont des anomalies acquises, quantitatives ou qualitatives,
qui concernent le nombre des cils, leur fonction ou leur
ultrastructure;
Elles ont un caractère local et sont réversibles.
Anomalies les plus fréquentes: augmentation du nombre de
tubules (deux fois 9 + 2 tubules), excès de la membrane autour
de l’axonème avec une matrice périmicrotubulaire abondante,
désorientation des cils secondaire à des anomalies des
microtubules périphériques ou encore l’absence de membrane
autour de l’axonème…
Facteurs étiologiques: infections aiguës à Haemophilus
influenzae, à Pseudomonas aeruginosa et à Streptococcus
pneumoniae pouvant entraîner des anomalies ciliaires
réversibles en 6 semaines à 3 mois; Dans la sinusite chronique,
on observe des plages de métaplasie épithéliale comprenant
une raréfaction du nombre, voire une absence totale de cellules
ciliées et une augmentation du nombre de cellules à
microvillosités. Un cercle vicieux peut ainsi expliquer la
physiopathologie de la sinusite chronique.
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Structure du mucus normal
Le mucus est produit par les cellules caliciformes et les glandes
séromuqueuses du chorion.
Formé d’une couche superficielle, très épaisse, visqueuse et
élastique, la couche « gel » en rapport avec la partie distale des
cils et la lumière sinusienne, et d’une couche profonde, très fine,
aqueuse, périciliaire en rapport avec le pôle apical des cellules et
la partie basse des cils et qui est appelée la couche « sol », il est
en perpétuel mouvement à cause de l’activité des cils.
Son pH est compris entre 6,5 et 7,8.
Il est composé de 95 % d’eau, de 3 % d’éléments organiques et de
2 % d’éléments minéraux, avec une sécrétion quotidienne de 0,3
ml/kg/j;
L’élément organique principal du mucus est constitué par les
mucines, glycoprotéines de poids moléculaire élevé qui forment
un réseau macromoléculaire permettant de piéger les particules
étrangères. Par leurs chaînes carbohydrates, elles neutralisent les
micro-organismes.
Dans le mucus, on trouve également de l’albumine, des IgA
sécrétoires, de la lactoferrine, des lysozymes et des
antioxydants.
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Pathologie du mucus
Mucoviscidose:
Maladie génétique, autosomale récessive, dont l’incidence est de 1 pour
2 500 naissances vivantes, due à une mutation du gène CF (cystic fibrosis)
entraîne un défaut dans la protéine CFTR (cystic fibrosis transmembrane
conductance Regulator); L’épithélium respiratoire est ainsi imperméable à
l’ion chlore. Il s’y associe une augmentation de l’absorption de sodium
au pôle basal des cellules épithéliales;
Clinique: augmentation importante de la viscosité du mucus provenant
de toutes les glandes exocrines avec insuffisance pancréatique,
infections respiratoires chroniques et insuffisance respiratoire mortelle
vers l’âge de 40 ans dans 95 % des cas;
Sur le plan ORL: obstruction nasale chronique, sinusites et polypose
nasosinusienne;
On note aussi une sensibilité particulière à certaines bactéries:
staphylocoque doré et l’Haemophilus influenzae chez l’enfant, Pseudomonas
aeruginosa et bactéries Gram négatif chez l’adulte;
Sinusites chroniques:
Il y a une métaplasie glandulaire de l’épithélium, avec augmentation du
nombre de cellules caliciformes, ce qui associée aux anomalies ciliaires
secondaires contribue au maintien de la pathologie sinusienne.
30
Le drainage mucociliaire
Le drainage mucociliaire est un mécanisme
indispensable au fonctionnement normal des sinus. S’il
est perturbé, il s’ensuit une stase des sécrétions et une
prolifération bactérienne secondaire;
À l’état normal, il assure le transport des particules
étrangères piégées dans le mucus vers les fosses
nasales;
Ce mécanisme est rapide et dépend :
˗ Des propriétés rhéologiques du mucus: si le mucus
est trop épais, les cils sont incapables de le transporter
hors du sinus. S’il est trop fluide, les cils ne peuvent
pas lutter contre les forces de gravité ;
˗ De l’épaisseur de la couche périciliaire: plus celle-ci
est épaisse, plus courte est la partie du cil située dans
la couche gel du mucus et moins le drainage est
efficace.
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Les voies de drainage endosinusiennes sont
prédéfinies.
Au niveau du sinus maxillaire, elles sont
multiples mais convergent toutes vers
l’ostium principal, même en cas d’ostium
accessoire de Giraldès ou de méatotomie
inférieure.
Au niveau du sinus frontal, les voies de
drainage sont plus complexes. Elles débutent
le long de la cloison intersinusienne, suivent
le plafond sinusien et se poursuivent le long
de la paroi externe vers l’ostium frontal. La
gravité ne joue qu’un rôle accessoire.
La méthode la plus facile pour évaluer la
clearance mucociliaire est de déposer une
particule colorée (goutte de sang ou de bleu
de méthylène) à un endroit de la cavité
sinusienne et de suivre son déplacement sous
contrôle endoscopique.
32
À la différence de ce qui se passe dans les fosses
nasales, à l’intérieur des sinus, le drainage mucociliaire
est très peu influencé par certains facteurs comme la
température et le degré d’hygrométrie de l’air inspiré,
les variations de pression liées au rythme respiratoire
et les effets de certains médicaments;
L’air endosinusien est peu exposé aux variations
extérieures de l’air ambiant, sauf en cas de
conditions extrêmes de chaleur et de froid ou lors
d’exercices physiques qui majorent les fluctuations
de pression;
Si l’air sec entraîne une diminution de l’activité
ciliaire, Toremalm a montré que respirer, pendant 78
heures, un air sec ayant un degré d’humidité relative
de 10 % n’altère pas le transport mucociliaire dans
le sinus maxillaire sain de l’homme.
33
Enfin, même s’il a été démontré par des études in vitro que
lorsque la muqueuse sinusienne est exposée à un gaz
pauvre en O2, le mouvement ciliaire ralentit et s’arrête
après 20 minutes, in vivo la diminution de la concentration
en O2 n’entraîne aucune modification du mouvement
ciliaire si l’apport sanguin est respecté et inversement la
désaturation du sang en O2 n’a pas d’effet non plus, si l’air
intrasinusien a une teneur normale en O2. Toutefois, la
diminution concomitante de ces deux facteurs entraîne un
ralentissement du transport mucociliaire;
En clinique courante, cette situation ne se rencontre que
dans les cas de sinusites purulentes bloquées au cours
desquelles la présence de germes anaérobies est plus
fréquente.
34
Rôle de l’ostium
L’ostium est un orifice de communication entre la cavité
sinusienne et la fosse nasale. C’est un lieu d’échanges
gazeux et un point de convergence des voies de drainage
des sécrétions;
C’est une zone de transition entre la muqueuse nasale et
la muqueuse sinusienne: le chorion s’amincit, les lacs
veineux caractéristiques de la muqueuse nasale
disparaissent, les glandes séromuqueuses deviennent
moins nombreuses et les cellules ciliées se raréfient. Il n’y
a pas d’artériole ni de nerf qui passe par l’ostium. Il n’y a
pas de structure histologique propre à l’ostium.
Il existe des orifices ronds ou ovales, en particulier au
niveau du sinus sphénoïdal. Certains ressemblent à un
canal, en particulier au niveau du « canal nasofrontal » ou
de « l’infundibulum » maxillaire. Les orifices ovales ont
plus de chances de se boucher facilement que les orifices
ronds.
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Le calibre de l’ostium varie assez fortement d’un individu à
l’autre, de 0,5 à 5 mm avec une moyenne de 2,4 mm. Il n’y a pas
de différence entre les hommes et les femmes, ni entre la taille
de l’ostium et le volume du sinus maxillaire;
Le diamètre varie en fonction de la position de l’individu: il
diminue de près de 25 % en décubitus dorsal quand le tronc
forme un angle inférieur à 30°avec le plan horizontal. Les valeurs
moyennes du diamètre ostial pour des positions du tronc à 90°,
30°, 20° et 0° sont respectivement de 2,5, 2,4, 2,2 et 1,9 mm.
Lors de la respiration normale au repos, les variations de
pression dans les fosses nasales et les sinus sont presque
synchrones avec un temps de latence inférieur à 4/10e de
seconde. L’air pénètre à la fin de l’inspiration et sort à la fin de
l’expiration. Les variations d’amplitude sont de +/- 3 à 4
mmH2O. Elles peuvent atteindre 17 à 20 mmH2O lors de
l’exercice physique;
Le mouchage produit dans les sinus des surpressions pouvant
atteindre 200 mmH2O. Le reniflement peut créer des
dépressions de 180 mmH2O.
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Lorsque l’ostium est bouché:
La pression intrasinusienne s’élève pendant
15mm puis diminue pour atteindre un plateau
à une valeur moyenne de 70 mmH2O vers la
80e minute;
L’augmentation initiale est attribuée à une
élévation plus rapide de la PCO2 que la
diminution de la PO2;
Après 90 minutes, la PO2 a subi une
diminution de 25 mmHg et la PCO2 une
élévation de 21 mmHg, soit une différence
négative de 4 mmHg ou +/- 55 mmH2O.
37
Les échanges gazeux intra sinusiens
L’air présent dans le sinus est la résultante d’échanges
gazeux transostiaux et transépithéliaux;
Les échanges gazeux au travers de l’ostium se font
surtout par diffusion. Ils représentent 9/10e des échanges;
cette diffusion est influencée par la température, la
pression partielle des gaz, la densité du gaz et l’espace
mort représenté par la communication nasosinusienne;
Quant aux échanges gazeux transépithéliaux, c’est Flottes
qui, en 1960, a fait la preuve de leur existence. Il bouche
le canal frontal d’un chien et fait ses mesures en circuit
fermé. Il constate que la concentration en CO2 augmente
très rapidement et atteint un plateau après 120 minutes.
L’oxygène diminue de façon moins rapide mais atteint
aussi un plateau;
38
À cause des échanges gazeux transépithéliaux, l’air
intrasinusien est légèrement différent de celui de la fosse
nasale. Il est plus riche en CO2 (2,2 % au lieu de 1,7 %)
et moins riche en oxygène (17,5 % au lieu de 18,8 %);
Environ la moitié de l’O2 est utilisée pour le
métabolisme cellulaire, beaucoup plus en cas d’infection
ou d’inflammation;
Sans renouvellement de l’air intrasinusien, les échanges
gazeux transmuqueux aboutiraient à un équilibre;
En cas d’obstruction de l’ostium, il se crée un cercle
vicieux…
39
Obstruction
de l’ostium
Hypertrophie ↘Pression partielle O2
inflammatoire
de la muqueuse ↗Pression partielle CO2
Prolifération
↘ Activité
secondaire
de bactéries ciliaire
Stagnation du
mucus
40
Les mécanismes de défense contre
les infections
Les mécanismes de défense peuvent être immunologiques
ou biologiques. Ils s’exercent au niveau de la surface ou au
niveau de la sous-muqueuse.
Mécanismes de défense de surface:
1. Le drainage mucociliaire:
C’est un mécanisme clé qui dépend de la quantité et de
la qualité des cils vibratiles et des propriétés
rhéologiques du mucus.
Le drainage mucociliaire permet d’évacuer, des sinus
vers les fosses nasales, toutes les particules étrangères
qui s’y trouvent. Ensuite, elles sont prises en charge par
la muqueuse pituitaire qui les entraîne vers le cavum.
Toute obstruction de l’ostium et toute infection
sinusienne a des conséquences sur ce mécanisme.
41
2. Les constituants du mucus:
Le mucus contient des mucines, des IgA sécrétoires, de la
lactoferrine, des lysozymes et des antioxydants.
Les mucines: sont présentes dans la couche superficielle
visqueuse du mucus. Par leurs chaînes carbohydrates, elles
neutralisent les micro-organismes;
Les lysozymes: sont sécrétées par les cellules séreuses. Elles
ont une activité bactériolytique (lyse des parois des bactéries à
Gram positif) et stimulent l’activité phagocytaire des leucocytes
et des macrophages;
Les IgA: sont synthétisées par les plasmocytes de la
sousmuqueuse. Elles sont excrétées par les glandes
séromuqueuses. Elles inhibent l’adhésion des bactéries à
l’épithélium, neutralisent les virus dans les cellules et favorisent
l’activité phagocytaire des cellules inflammatoires. La production
des IgA est plus élevée la nuit que le jour;
La transferrine: est sécrétée par les cellules séreuses. Elle fixe
le fer nécessaire à la croissance des bactéries;
Les antioxydants: (transferrine et antileucoprotéases) luttent
contre les radicaux libres provenant de produits toxiques ou
des cellules inflammatoires.
42
3. L’oxyde nitrique (NO):
C’est un radical libre très réactif qui est produit en grandes
quantités au niveau des sinus. Ces derniers en constituent le
réservoir principal chez l’homme;
Les enzymes responsables de sa production (les NO synthases)
sont présentes au niveau des cils et des microvillosités de
l’épithélium;
Il participe à la stérilité des sinus grâce à ses propriétés
antibactériennes et antivirales et à son action sur l’activité ciliaire;
C’est aussi un marqueur de l’inflammation. Sa concentration dans
l’air expiré nasal diminue dans les pathologies où les sinus sont
remplis de mucus ou lorsque les ostia sont bouchés, comme par
exemple dans les sinusites aiguës et chroniques, la polypose
nasosinusienne, le syndrome de Kartagener et la mucoviscidose.
La concentration en NO dans l’air expiré se normalise après
traitement médical ou chirurgical. Son dosage ne fait cependant
pas encore partie de la pratique clinique quotidienne mais est un
sujet intéressant de recherche.
43
Mécanismes de défense tissulaire:
Le chorion de la muqueuse sinusienne est riche en éléments
mononucléés (monocytes, macrophages, lymphocytes et plasmocytes)
qui appartiennent au nose-associated lymphoid tissue (NALT);
Tissu diffus et non encapsulé, il ne comprend pas de formations
ganglionnaires. C’est un complément à l’anneau de Waldeyer et d’une
façon plus générale au MALT (Tissu lymphoïde associé aux muqueuses);
Il défend l’organisme contre les antigènes qui franchissent la barrière
mucoépithéliale. C’est à son niveau que sont sécrétées les IgA et les IgA
sécrétoires qui passeront ensuite dans le mucus. Il contient aussi des
lymphocytes de phénotype T-helper 0 qui, selon les conditions
d’environnement (infection ou réaction allergique), sont capables
d’acquérir un phénotype de type T-helper 1 et/ou T-helper 2;
Cependant au niveau sinusien, en dehors de toute méatotomie, il n’y a
pas de réaction allergique de type I comme cela peut se passer au
niveau des fosses nasales car les pneumallergènes ne pénètrent pas à
l’intérieur des sinus;
En revanche, les réactions inflammatoires de la muqueuse nasale
peuvent « s’étendre » à la muqueuse sinusienne par voie directe ou
suite aux anomalies induites au niveau de l’ostium.
44
Techniques d’exploration
L’endoscopie:
45
L’analyse du drainage mucociliaire repose sur la technique
d’endoscopie sinusienne;
La ponction du sinus est classiquement réalisée par la
voie du méat inférieur ou plus rarement par la voie de la
fosse canine;
Une gouttelette de bleu de méthylène est alors déposée
sur la muqueuse sinusienne, et ses voies de drainage vers
l’ostium principal sont examinées à l’endoscope à
intervalles réguliers;
L’endoscopie sinusienne permet aussi d’analyser l’aspect
morphologique de la muqueuse, de prélever les
sécrétions pour un examen bactériologique et/ou
mycologique et d’analyser l’aspect morphologique de
l’ostium;
En fin d’examen, un drain en polyéthylène peut ensuite
être mis en place pour réaliser des contrôles de
sinusomanométrie.
46
La sinusomanométrie:
La sinusomanométrie permet d’analyser la perméabilité de
l’ostium du sinus maxillaire et/ou du sinus frontal au cours du
temps (j1, j8, j15, j21);
Elle consiste à connecter un drain de polyéthylène, mis en place
lors de la sinusoscopie, à une seringue, un robinet à trois voies et
à un manomètre;
En cas de perméabilité ostiale normale:
˗ Les variations de pression secondaires au rythme respiratoire
se marquent par une sinusoïde;
˗ Lors de l’injection ou de l’aspiration d’air, les pressions
enregistrées au niveau du sinus restent normales.
En cas de dysperméabilité de l’ostium maxillaire:
˗ Lors de la respiration nasale, il n’y a aucune variation de
pression enregistrée au niveau du sinus maxillaire;
˗ En revanche, lors de l’injection ou de l’aspiration d’air, on assiste
à une hyperpression ou à une dépression au niveau du sinus.
47
Examen normal: 1ere courbe: le tracé enregistre les variations de
pression lors de la respiration nasale car l’ostium est perméable. 2e
courbe: on voit que l’injection d’air ne provoque pas d’augmentation de
pression endosinusienne. 3e courbe: l’aspiration d’air ne provoque pas
non plus de variation de pression à l’intérieur du sinus. 48
Examen pathologique: En respiration nasale, il n’y a aucune variation
de pression (courbe 1). En revanche, lors de l’injection ou de l’aspiration
d’air, il y a une surpression ou une dépression créées dans le sinus
(courbes 2 et 3).
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CONCLUSION
Même si le rôle exacte des sinus paranasaux n’est pas
connu, on sait que ce sont des cavités creusées dans
les os du massif facial, tapissées d’un épithélium
respiratoire fonctionnel et annexées aux fosses
nasales dans lesquelles elles se drainent;
Ils sont le siège d’échanges gazeux passifs et actifs et
sont défendus pas le drainage mucociliaire, les
éléments lymphoïdes du chorion et de multiples
substances antimicrobiennes agissant dans le mucus
de surface;
La perméabilité de l’ostium est la clé de la physiologie
sinusienne et la bonne connaissance cette physiologie
est la base de toute chirurgie fonctionnelle des
cavités nasosinusiennes.
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