ECOLE DE SANTE PUBLIQUE
République Démocratique du Congo
Ministère de l’Enseignement Supérieur et Universitaire
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSCRIPTION A L’ECOLE DE SANTE PUBLIQUE
I. FILIERE CHOISIE
(Premier choix : cochez une seule option)
➡➡ Economie de la Santé (ECOSA) ⭕⭕ b
➡➡ Epidémiologie de Terrain et Gestion de Laboratoire (FETLP) ⭕⭕ b
➡➡ Epidémiologie Nutritionnelle (EPINUT) ⭕⭕ b
➡➡ Environnement et Santé (ENSA) ⭕⭕ b
➡➡ Santé Communautaire (SACO) ⭕⭕ bt
(Deuxième choix : cochez une seule option)
➡➡ Economie de la Santé (ECOSA) ⭕⭕ b
➡➡ Epidémiologie de Terrain et Gestion de Laboratoire (FETLP) ⭕⭕ b
➡➡ Epidémiologie Nutritionnelle (EPINUT) ⭕⭕ b
➡➡ Environnement et Santé (ENSA) ⭕⭕ b
➡➡ Santé Communautaire (SACO) ⭕⭕ b
[Link]
➡➡ Nom :……………………………………………………………………………………………
➡➡ Post nom :……………………………………………………………………………………………
➡➡ Prénom :……………………………………………………………………………………………
➡➡ Date de naissance :……………………………………………………………………………………………
➡➡ Age : ……………………………………………………………………………………………
➡➡ Sexe (cocher) ⭕⭕ Homme b
⭕⭕ Femme
➡➡ Etat civil :……………………………………………………………………………………………
➡➡ Adresse mail :……………………………………………………………………………………………
Université de Kinshasa, Ecole de Santé Publique, B.P 11850 Kin I, E-mail: espsec_unikin@[Link] ; [Link]
Contact : +243 817493194, 851463831
2
➡➡ Téléphone
Province :....……………………………………………………………………………
Ville : ……………………………………………………………………………….
Commune : …………………………………………………………………………......
➡➡ Adresse physique Quartier : ……………………………………………………………………………….
Avenue/Rue : …………………………………………………………………………......
Numéro : ……………………………………………………………………………….
III. ETUDES FAITES
a) Diplôme universitaire
Titre universitaire Faculté/option Université Année de diplôme Mention obtenue
⭕⭕ Licencié (l2)
⭕⭕ Médecin
⭕⭕ Autre :
b) Autres diplômes universitaires
⭕⭕ Oui
⭕⭕ Non
Titre universitaire Faculté/option Université Année de diplôme Mention obtenue
⭕⭕ Licencié (l2)
⭕⭕ Médecin
⭕⭕ Autre :
c) Autres diplômes universitaires
⭕⭕ Oui
⭕⭕ Non
Titre universitaire Faculté/option Université Année de diplôme Mention obtenue
⭕⭕ Licencié (l2)
⭕⭕ Médecin
⭕⭕ Autre :
Université de Kinshasa, Ecole de Santé Publique, B.P 11850 Kin I, E-mail: espsec_unikin@[Link] ; [Link]
Contact : +243 817493194, 851463831
3
d) Autres diplômes universitaires
⭕⭕ Oui
⭕⭕ Non
Titre universitaire Faculté/option Université Année de diplôme Mention obtenue
⭕⭕ Licencié (l2)
⭕⭕ Médecin
⭕⭕ Autre :
IV. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
➡➡ Fonction actuelle :……………………………………………………………………………………………………………………..
➡➡ Employeur actuelle :……………………………………………………………………………………………………………………..
➡➡ Cordonnées de la personne de Nom :………………………………………………………………………………………………………………
référence de l’organisme
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………
(il s’agit de la personne à contacter pour
informations complémentaire) Mail : ………………………………………………………………………………………………………………..
Pays : ………………………………………………………………………………………………………………..
Ville : ………………………………………………………………………………………………………………..
Date d’entrée en fonction : :……………………………………………………………………………………………………………………..
a) Autre fonction exercée dans le passé
⭕⭕ Oui
⭕⭕ Non
➡➡ Fonction actuelle :……………………………………………………………………………………………………………………..
➡➡ Employeur actuelle :……………………………………………………………………………………………………………………..
➡➡ Cordonnées de la personne de Nom :………………………………………………………………………………………………………………
référence de l’organisme
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………
(il s’agit de la personne à contacter pour
informations complémentaire) Mail : ………………………………………………………………………………………………………………..
Pays : ………………………………………………………………………………………………………………..
Ville : ………………………………………………………………………………………………………………..
Date d’entrée en fonction : :……………………………………………………………………………………………………………………..
Université de Kinshasa, Ecole de Santé Publique, B.P 11850 Kin I, E-mail: espsec_unikin@[Link] ; [Link]
Contact : +243 817493194, 851463831
4
b) Autre fonction exercée dans le passé
⭕⭕ Oui
⭕⭕ Non
➡➡ Fonction actuelle :……………………………………………………………………………………………………………………..
➡➡ Employeur actuelle :……………………………………………………………………………………………………………………..
➡➡ Cordonnées de la personne de Nom :………………………………………………………………………………………………………………
référence de l’organisme
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………
(il s’agit de la personne à contacter pour
informations complémentaire) Mail : ………………………………………………………………………………………………………………..
Pays : ………………………………………………………………………………………………………………..
Ville : ………………………………………………………………………………………………………………..
Date d’entrée en fonction : :……………………………………………………………………………………………………………………..
c) Autre fonction exercée dans le passé
⭕⭕ Oui
⭕⭕ Non
➡➡ Fonction actuelle :……………………………………………………………………………………………………………………..
➡➡ Employeur actuelle :……………………………………………………………………………………………………………………..
➡➡ Cordonnées de la personne de Nom :………………………………………………………………………………………………………………
référence de l’organisme
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………
(il s’agit de la personne à contacter pour
informations complémentaire) Mail : ………………………………………………………………………………………………………………..
Pays : ………………………………………………………………………………………………………………..
Ville : ………………………………………………………………………………………………………………..
Date d’entrée en fonction : :……………………………………………………………………………………………………………………..
V. DOCUMENTS D’INSCRIPTION A JOINDRE AU DOSSIER
1⃣O Une (1) lettre de demande d’inscription avec motivation
2⃣P Un curriculum Vitae actualisé
3⃣Q Deux (2) photos passe ports récentes
4⃣R Les relevés de cotes (de G1 a L2/D3 ou D4)
5⃣S Copies des diplômes universitaires (inclure diplôme d’état, diplôme G3, diplôme L2/D3 ou D4)
6⃣T CNOM pour les médecins
7⃣U Trois (3) lettres de recommandations
✅✅ Une (1) lettre de recommandation de l’employeur actuel
✅✅ Une (1) lettre de recommandation du Ministère de Tutelle
✅✅ Une (1) lettre de recommandation d’un membre du Comité Technique Elargi
(ex : un ancien apprenant de l’ESP)
Université de Kinshasa, Ecole de Santé Publique, B.P 11850 Kin I, E-mail: espsec_unikin@[Link] ; [Link]
Contact : +243 817493194, 851463831
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VI. MODALITES D’ETUDES SOUHAITES
➡➡ Logement ⭕⭕ Internat
⭕⭕ Externat
➡➡ Financement ⭕⭕ Personnel Si bourse assurée,
Organisme financier :……………………………………………………….
⭕⭕ Bourse assurée
⭕⭕ Je déclare sur honneur que les informations ci – dessus sont authentiques et vérifiables
Date Nom et post nom Signature
Université de Kinshasa, Ecole de Santé Publique, B.P 11850 Kin I, E-mail: espsec_unikin@[Link] ; [Link]
Contact : +243 817493194, 851463831
