INEO

Complémentaire santé
Ensemble du personnel
Régime Général

Notice
d’information

1
OBJET
Votre employeur a souscrit un contrat frais de santé collectif et obligatoire auprès de BTP-Prévoyance
au bénéfice de l’ensemble du personnel relevant du régime général de l’assurance maladie exerçant
en France métropolitaine.

Le contrat souscrit par votre entreprise est à adhésion obligatoire et répond aux critères des contrats
responsables résultant de l’article L.871-1 du code de la Sécurité sociale et ses décrets d’application.

La présente notice d’information établie par BTP-Prévoyance en application de l’article L.932-6 du code
de la Sécurité sociale a pour objet de vous préciser la nature et le montant des garanties dont vous
bénéficiez ainsi que des formalités à accomplir pour obtenir le remboursement de vos prestations frais
de santé.

Elle est applicable à compter du 1er janvier 2024.

Lorsque des modifications seront apportées à vos droits et obligations, vous serez informé par la remise
d’une nouvelle notice d’information établie à cet effet.

DISPOSITIONS GÉNÉRALES
100% SANTÉ
C’est quoi ?

Dispositif par lequel les personnes couvertes par un contrat de complémentaire santé
responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optiques, d’aides
auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’Assurance
maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à charge,
sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximums fixés.

Quel contenu ?

Le 100% santé permet d’accéder à une offre sans reste à charge sur les prestations ci-dessous.

GARANTIES DU
PANIER 100% COMPOSITION DU PANIER
SANTE

Monture respectant les normes européennes avec un prix inférieur ou égal à 30 €.

Au minimum 17 modèles de montures adultes en 2 coloris différents.
Verres et
monture Au minimum 10 modèles de montures enfants en 2 coloris différents.

Classe A Verres traitant l’ensemble des troubles visuels.

Plusieurs traitements de verres garantis (amincis avec un traitement antireflet ou anti-
rayure)
Un large choix de prothèses fixes ou mobiles, avec des matériaux (céramo-métallique,
céramique full zircon...) dont la qualité esthétique est adaptée à la localisation de la dent
(distinction entre les dents « visibles » et les dents « non visibles »).
Des couronnes céramiques monolithiques et céramo-métalliques sur les dents visibles
(incisives, canines et 1ère prémolaire).
Prothèses
dentaires Des couronnes céramiques monolithiques zircones (incisives et canines).
Des couronnes métalliques toute localisation.
Des inlays core et couronnes transitoires.
Des bridges céramo-métalliques (incisives et canines), bridges full zircon et métalliques
toute localisation, prothèses amovibles à base résine.
2
 GARANTIES DU
PANIER 100% COMPOSITION DU PANIER
SANTE

Une sélection étendue de contours d’oreilles, d’intra-auriculaires et à écouteurs

déportés.
12 canaux de réglage ou dispositif équivalent.
Aides
auditives 4 ans de garantie.

Classe I De nombreuses fonctionnalités possibles : anti-acouphène, connectivité sans fil,

réducteur du bruit du vent, anti-Larsen, système Bluetooth…
Des prestations de suivi au moins deux fois par an.
30 jours d’essai avant achat.

BON A SAVOIR
Les salariés choisissant des équipements du panier 100% santé
n’auront plus de frais à leur charge.

Le 100% santé n’est pas obligatoire et chacun reste libre de choisir les
équipements qu’il souhaite. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des
prestations comprises dans le panier 100% santé, les remboursements
se feront selon les garanties souscrites par votre entreprise.

GARANTIES
Le contrat souscrit par votre employeur vise à garantir, en complément des prestations versées par la
Sécurité sociale, le remboursement de vos frais médicaux et chirurgicaux et ceux de vos ayants droit
dans la limite des garanties.

Le total des remboursements, de la convention de frais de santé, du régime de Sécurité sociale et de

tout autre organisme complémentaire santé, ne peut excéder le montant des dépenses réelles
engagées par les bénéficiaires.

Les remboursements exprimés en pourcentage des frais réels s’entendent prestations de la Sécurité
sociale incluses.

Information importante concernant les plafonds de garanties

Le présent régime frais de santé respecte les obligations liées aux décrets :

• N°2019-65 du 31 janvier 2019. À ce titre, la convention respecte l’obligation de la prise en

charge à hauteur d'au moins 125% des tarifs servant de base au calcul des prestations
d'assurance maladie des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-
faciale pour les actes autres que ceux mentionnés au 5° de l'article R. 871-2 du code de la
Sécurité sociale.

Les plafonds indiqués s’entendent pour la partie de la prestation supérieure à ce minima.

• N°2019-21 du 11 janvier 2019 qui modifie le cahier des charges des contrats dits
« responsables et solidaires » pour l’application de l’article 51 de la loi de financement de la
Sécurité sociale pour 2019.

Les remboursements sont exprimés part Sécurité sociale incluse. Ils sont effectués dans la limite des
frais engagés et déclarés à la Sécurité sociale.
3
 Option 1 (l'option Option 2 (l'option
GARANTIES Base obligatoire
intègre la base) intègre la base)
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultations et visites généralistes
- Médecins adhérents OPTAM /
135% BR 175% BR 300% BR
OPTAM-CO
- Médecins non adhérents OPTAM /
115% BR 155% BR 200% BR
OPTAM-CO
Consultations et visites spécialistes, professeurs, psychiatres…
- Médecins adhérents OPTAM /
150% BR 230% BR 300% BR
OPTAM-CO
- Médecins non adhérents OPTAM /
130% BR 200% BR 200% BR
OPTAM-CO
Actes techniques médicaux
- Médecins adhérents OPTAM /
100% BR 200% BR 300% BR
OPTAM-CO
- Médecins non adhérents OPTAM /
100% BR 180% BR 200% BR
OPTAM-CO
Actes d'imagerie, échographie ou doppler
- Médecins adhérents OPTAM /
100% BR 170% BR 300% BR
OPTAM-CO
- Médecins non adhérents OPTAM /
100% BR 150% BR 200% BR
OPTAM-CO
Soins externes
- Médecins adhérents OPTAM /
100% BR 200% BR 300% BR
OPTAM-CO
- Médecins non adhérents OPTAM /
100% BR 180% BR 200% BR
OPTAM-CO
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes,
100% BR 160% BR 300% BR
orthophonistes…)
Soins infirmiers 100% BR 160% BR 300% BR
Transport remboursé par la Sécurité sociale 100% BR 125% BR 300% BR
Séances d'accompagnement
psychologiques remboursées par la 100% BR 100% BR 100% BR
Sécurité sociale
Analyses et examens de laboratoire
Analyses et examens remboursés par la
100% BR 160% BR 300% BR
Sécurité sociale
Médicaments
Pharmacie (sur prescription médicale)
Pharmacie, vaccins remboursés à 15%,
100% BR 100% BR 100% BR
30% et 65% par la Sécurité sociale
Médicaments non remboursés par la
Sécurité sociale, prescrits médicalement et
Néant 100 € 150 €
inscrits au VIDAL (sauf vaccins)2,
par an et par bénéficiaire
Vaccins non remboursés par la Sécurité
sociale, prescrits médicalement 2, par an et 6% du PMSS 6% du PMSS 6% du PMSS
par bénéficiaire
Matériel médical
Autres prothèses, petits appareillages,
260% BR 360% BR 460% BR
semelles orthopédiques et autres produits
Prothèses auditives non remboursées par la 500 € par an et par
Néant Néant
Sécurité sociale 2 bénéficiaire
Autres prothèses et orthopédie non (Plafond commun aux
Néant Néant
remboursées par la Sécurité sociale 2 deux prestations)

4
 Option 1 (l'option Option 2 (l'option
GARANTIES Base obligatoire
intègre la base) intègre la base)
HOSPITALISATION
HOSPITALISATION MEDICALE
Honoraires
- Médecins adhérents OPTAM /
100% FR 100% FR 100% FR
OPTAM-CO
- Médecins non adhérents OPTAM /
200% BR 200% BR 200% BR
OPTAM-CO
Frais de séjour sans limitation de durée
Secteur conventionné : seul le TM sera
remboursé au tiers. Le reste à charge dans
la limite de la garantie ci-contre sera
remboursé sur présentation de facture
acquittée 100% FR 100% FR 100% FR
Secteur non conventionné : pas de tiers
payant. Les frais seront remboursés dans la
limite de la garantie ci-contre sur
présentation de facture acquittée
Forfait journalier hospitalier3
Dès le 1er jour, sans limitation de durée 100% FR 100% FR 100% FR
Autres
Chambre particulière, dès le 1er jour sans
limitation de durée, par jour et par 2% du PMSS 2,5% du PMSS 3% du PMSS
bénéficiaire
Forfait sur les actes dont la valeur est Remboursement Remboursement Remboursement
supérieure ou égale à 120€ ou à K 60 intégral intégral intégral
Forfait patient urgences 100% FR 100% FR 100% FR
Lit accompagnant enfant de moins de 12
ans (maximum 30 jours par hospitalisation), 1,5% du PMSS 2% du PMSS 2,5% du PMSS
par jour et par bénéficiaire
Chambre particulière maternité dans la
limite de 5 jours par hospitalisation, par jour 2% du PMSS 2,5% du PMSS 3% du PMSS
et par bénéficiaire
HOSPITALISATION CHIRURGICALE 4
Honoraires
- Médecins adhérents OPTAM /
100% FR 100% FR 100% FR
OPTAM-CO
- Médecins non adhérents OPTAM /
200% BR 200% BR 200% BR
OPTAM-CO
Frais de séjour sans limitation de durée
Secteur conventionné : seul le TM sera
remboursé au tiers. Le reste à charge dans
la limite de la garantie ci-contre sera
remboursé sur présentation de facture
acquittée 100% FR 100% FR 100% FR
Secteur non conventionné : pas de tiers
payant. Les frais seront remboursés dans la
limite de la garantie ci-contre sur
présentation de facture acquittée
Forfait journalier hospitalier3
Forfait journalier hospitalier dès le 1er jour,
100% FR 100% FR 100% FR
sans limitation de durée
Autres
Chambre particulière, dès le 1er jour sans
limitation de durée, par jour et par 2% du PMSS 2,5% du PMSS 3% du PMSS
bénéficiaire
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 Option 1 (l'option Option 2 (l'option
GARANTIES Base obligatoire
intègre la base) intègre la base)
Forfait sur les actes dont la valeur est Remboursement Remboursement Remboursement
supérieure ou égale à 120€ ou à K 60 intégral intégral intégral
Forfait patient urgences 100% FR 100% FR 100% FR
Lit accompagnant enfant de moins de
12 ans sans limitation de durée, par jour et 1,5% du PMSS 2% du PMSS 2,5% du PMSS
par bénéficiaire
Chambre particulière maternité dans la
limite de 5 jours par hospitalisation, par jour 2% du PMSS 2,5% du PMSS 3% du PMSS
et par bénéficiaire
OPTIQUE
Voir les conditions de renouvellement des équipements
Equipement optique 100% santé (Classe A)
La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des prix limites de vente (P.L.V.)
sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire.
Sont également remboursées selon les mêmes conditions, la prestation d’appairage et la prestation d’adaptation
visuelle et le supplément applicable pour les verres avec filtre (selon les conditions définies par la liste prévue à
l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale)
Equipement optique (verres et monture) -
100% FR 100% FR 100% FR
Monture limitée à 30 €
Prestation d’adaptation de la correction
100% FR 100% FR 100% FR
visuelle
Prestation spécifique à l’appairage des
100% FR 100% FR 100% FR
verres
Equipement optique tarifs libres (classe B)
Equipement optique (verres et monture) -
Voir grille optique Voir grille optique Voir grille optique
Monture limitée à 100 €
Prestation d’adaptation de la correction
100% BR 100% BR 100% BR
visuelle
Equipement optique mixte
100% FR sur les 100% FR sur les 100% FR sur les
éléments qui relèvent éléments qui relèvent éléments qui relèvent
Equipement optique mixte (verres et
de la classe A et voir de la classe A et voir la de la classe A et voir la
monture)
la grille optique pour grille optique pour grille optique pour
ceux de la classe B ceux de la classe B ceux de la classe B
Bon à savoir : Il est impossible de cumuler le forfait prévu pour un équipement à prise en charge libre et le
remboursement d'un équipement 100% santé.
Lentilles
Lentilles remboursées par la Sécurité
sociale, prescrites par un ophtalmologiste y 130 € 170 € 200 €
compris jetables, par an et par bénéficiaire
Lentilles non remboursées par la Sécurité
sociale, prescrites par un ophtalmologiste y 130 € 170 € 200 €
compris jetables2, par an et par bénéficiaire
Plafond commun aux lentilles remboursées
Non Non Non
et non remboursées par la Sécurité sociale
DENTAIRE
Soins et prothèses dentaires 100% santé
La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des honoraires limites de
facturation (H.L.F.) sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire.
Prothèses dentaires remboursées par la
100% FR 100% FR 100% FR
Sécurité sociale
Prothèses dentaires du panier tarifs maitrisés (y compris Inlay-Core)
La prestation est remboursée dans la limite des honoraires limites de facturation (H.L.F.).
Prothèses dentaires remboursées par la
Sécurité sociale 1
250% BR 400% BR 450% BR
une fois le plafond atteint, le
remboursement est alors égal à 125% BR
6
 Option 1 (l'option Option 2 (l'option
GARANTIES Base obligatoire
intègre la base) intègre la base)
Prothèses dentaires du panier tarifs libres (y compris Inlay-Core)
Prothèses dentaires remboursées par la
Sécurité sociale 1
250% BR 400% BR 450% BR
une fois le plafond atteint, le
remboursement est alors égal à 125% BR.
Soins dentaires
Soins dentaires conservateurs 125% BR 125% BR 250% BR
Inlay ou onlay1
une fois le plafond atteint, le 245% BR 470% BR 520% BR
remboursement est alors égal à 100% BR.
Parodontie prophylaxie dentaire1
une fois le plafond atteint, le 245% BR 470% BR 520% BR
remboursement est alors égal à 100% BR.
Orthodontie
Orthodontie remboursée par la Sécurité
200% BR 400% BR 450% BR
Sociale
Orthodontie non remboursée par la Sécurité
Sociale débutant avant le 16ème Néant Néant 387 € / semestre
anniversaire (maximum 6 semestres)2
Actes non remboursés par la Sécurité sociale 1 - 2
Prothèses dentaires, par acte et par
161,25 € 354,75 € 408,50 €
bénéficiaire
Implants dentaires par acte et par
188,13 € 430 € 483,75 €
bénéficiaire
Parodontie, par acte et par bénéficiaire 263,38 € 505,25 € 559 €
Prophylaxie dentaire, par acte et par
263,38 € 505,25 € 559 €
bénéficiaire
Pilier de bridge sur dent saine, par acte et
188,13 € 430 € 483,75 €
par bénéficiaire
Plafond dentaire
(1) Par an et par bénéficiaire. 1 683 € 2 519 € 3 355 €
AIDES AUDITIVES
Prise en charge limitée à une aide auditive par oreille tous les 4 ans (voir conditions de prise en charge)
Aides auditives du panier 100% santé (classe I)
La prestations est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des prix limites de vente (P.L.V)
sous déduction des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire
Prothèses auditives prises en charge par la
Sécurité sociale pour les personnes âgées
de plus de 20 ans
100% FR 100% FR 100% FR
Prothèses auditives prises en charge par la
Sécurité sociale pour les pour les
personnes âgées de 20 ans ou moins
Consommables, piles, accessoires… 100% BR 100% BR 100% BR
Aides auditives du panier tarifs libres (classe II)
Le plafond inclut le ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l'assurance maladie obligatoire
1 000 € par oreille et 1 300 € par oreille et 1 500 € par oreille et
Prothèses auditives prises en charge par la par bénéficiaire par bénéficiaire dont par bénéficiaire dont
Sécurité sociale pour les personnes âgées dont part Sécurité part Sécurité sociale part Sécurité sociale
de plus de 20 ans sociale 240 € 240 € 240 €
part PRO BTP 760 € part PRO BTP 1060 € part PRO BTP 1260 €
1 400 € par oreille et 1 500 € par oreille et 1 600 € par oreille et
Prothèses auditives prises en charge par la par bénéficiaire dont par bénéficiaire dont par bénéficiaire dont
Sécurité sociale pour les pour les part Sécurité sociale part Sécurité sociale part Sécurité sociale
personnes âgées de 20 ans ou moins 840 € 840 € 840 €
part PRO BTP 560 € part PRO BTP 660 € part PRO BTP 760 €
Consommables, piles, accessoires… 100% BR 100% BR 100% BR

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 Option 1 (l'option Option 2 (l'option
GARANTIES Base obligatoire
intègre la base) intègre la base)
CURE THERMALE
Frais de transport et séjour, par an et par
200 € 350 € 500 €
bénéficiaire.
DIVERS
Assistance Oui Oui Oui
Médecines complémentaires et alternatives
agréées :
23 € par séance 41 € par séance 45 € par séance
ostéopathie, chiropraxie, acupuncture2
maximum 3 maximum 3 maximum 4
Par an et par bénéficiaire, tous actes
confondus.
Actes de prévention conformément aux
dispositions du code de la Sécurité sociale
100% BR 100% BR 100% BR
(Article R 871-2 du code de la Sécurité
sociale)
(1) Plafond dentaire
(2) Pas de prise en charge par la Sécurité sociale pour cette garantie : fournir à PRO BTP l'ordonnance et la facture acquittée
(3) À l'exclusion de l'hospitalisation en centres de long séjour ou maisons de retraite médicalisées et des hébergements
complets (MAS, IME, IMM).
(4) Les règlements des régimes de prévoyance collective prévoient la prise en charge de certaines prestations par la
prévoyance. Cette prise en charge au titre des régimes de prévoyance vient le cas échéant en complément des
remboursements à charge du présent régime santé.

Lexique :
BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale - TM : Ticket modérateur - FR : Frais réels -
PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale pour l’année 2024 s’élève à 3 864 €.
PLV : Prix limite de vente. Il correspond au prix maximum de vente à l'assuré. A défaut de fixation d'un prix limite de vente, le prix
est libre.
HLF : Honoraires limites de facturation. Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec
l’assurance maladie obligatoire pour un acte donné. Depuis 2019 et progressivement, des honoraires limites de facturation sont
appliqués à certaines prothèses dentaires, dont en particulier celles contenues dans le panier 100% santé.
Prestation d'adaptation visuelle : Lors du renouvellement par l'opticien d'une ordonnance médicale de verres correcteurs, un
examen de la vue peut être réalisé et facturé par l'opticien aux fins d'actualiser l'ordonnance.
Prestation d'appairage : Dans les cas où un patient a besoin d’une paire de lunettes avec deux types de verres différents (indice
de réfraction différent ou type de verres différents), une prestation d’appairage de verres peut être nécessaire dans un but
esthétique et d’équilibrage de la monture. Cette prestation spécifique pourra alors être facturée par l'opticien.

GRILLE OPTIQUE

Base
Option 1 Option 2
obligatoire
Correspondance
Équipement Les plafonds ci-dessous incluent
Bénéficiaires avec la grille
(monture + deux verres) le ticket modérateur et la prise en
optique
charge par l'assurance maladie
obligatoire

Equipement monture et Salarié ou ayant

a 270 € 420 € 420 €
verres simples droit
Equipement monture et
Salarié ou ayant
verres mixtes (simple + b 290 € 480 € 560 €
droit
complexe)
Equipement monture et
Salarié ou ayant
verres mixtes (simple + très d 310 € 480 € 610 €
droit
complexe)
Equipement monture et Salarié ou ayant
c 430 € 660 € 700 €
verres complexes droit
Equipement monture et
Salarié ou ayant
verres mixtes (complexe + e 450 € 660 € 750 €
droit
très complexe)
Equipement monture et Salarié ou ayant
f 470 € 660 € 800 €
verres très complexes droit
Monture au sein de Salarié ou ayant
- 100 € 100 € 100 €
l’équipement limitée à droit

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 BASE
Combinaison A) donc deux verres A : 270 € - 100 € = 170 €, soit pour un verre 170 € / 2 = 85 €
Combinaison B) donc un verre A et un verre C : 290 € - 100 € = 190 €, soit pour un verre 190 € / 2 = 95 €
Combinaison D) donc un verre A et un verre F : 310 € - 100 € = 210 €, soit pour un verre 210 € / 2 = 105 €
Combinaison C) donc deux verres C : 430 € -100 € = 330 €, soit pour un verre 330 € / 2 = 165 €
Combinaison E) donc un verre C et un verre F : 450 € - 100 € = 350 €, soit pour un verre 350 € / 2 = 175 €
Combinaison F) donc deux verres F : 470 € - 100 € = 370 €, soit pour un verre 370 € / 2 = 185 €
Verre A : (son max sera dans la combinaison A / F) donc : 105 €
Verre C : (son max sera dans la combinaison C / F) donc : 175 €
Verre F : (son max sera dans la combinaison F / F) donc : 185 €

OPTION 1
Combinaison A) donc deux verres A : 420 € - 100 € = 320 €, soit pour un verre 320 € / 2 = 160 €
Combinaison B) donc un verre A et un verre C : 480 € - 100 € = 380 €, soit pour un verre 380 € / 2 = 190 €
Combinaison D) donc un verre A et un verre F : 480 € - 100 € = 380 €, soit pour un verre 380 € / 2 = 190 €
Combinaison C) donc deux verres C : 660 € - 100 € = 560 €, soit pour un verre 560 € / 2 = 280 €
Combinaison E) donc un verre C et un verre F : 660 € - 100 € = 560 €, soit pour un verre 560 € / 2 = 280 €
Combinaison F) donc deux verres F : 660 € - 100 € = 560 €, soit pour un verre 560 € / 2 = 280 €
Verre A : (son max sera dans la combinaison A / F) donc : 190 €
Verre C : (son max sera dans la combinaison C / F) donc : 280 €
Verre F : (son max sera dans la combinaison F / F) donc : 280 €

OPTION 2
Combinaison A) donc deux verres A : 420 €- 100 € = 320 €, soit pour un verre 320 € / 2 = 160 €
Combinaison B) donc un verre A et un verre C : 560 € - 100 € = 460 €, soit pour un verre 460 € / 2 = 230 €
Combinaison D) donc un verre A et un verre F : 610 € - 100 € = 510 €, soit pour un verre 510 € / 2 = 255 €
Combinaison C) donc deux verres C : 700 € - 100 € = 600 €, soit pour un verre 600 € / 2 = 300 €
Combinaison E) donc un verre C et un verre F : 750 € - 100 € = 650 €, soit pour un verre 650 € / 2 = 325 €
Combinaison F) donc deux verres F : 800 € - 100 €= 700 €, soit pour un verre 700 € / 2 = 350 €
Verre A : (son max sera dans la combinaison A / F) donc : 255 €
Verre C : (son max sera dans la combinaison C / F) donc : 325 €
Verre F : (son max sera dans la combinaison F / F) donc : 350 €

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 Annexe : grille optique
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont
a) 2 verres simples le cylindre est ≤ à + 4,00 dioptries
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère +
cylindre) est ≤ à 6,00 dioptries
b) 1 verre simple et 1
Un verre mentionné au a et un verre mentionné au c
verre complexe
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont
le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à - 6,00 dioptries et dont le
cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure
c) 2 verres complexes à 6,00 dioptries
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00
dioptries
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et
0,00 dioptries et dont le cylindre est ≤ à + 4,00 dioptries
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme
S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries
d) 1 verres simple et 1
Un verre mentionné au a et un verre mentionné au f
verre très complexe
e) 1 verres complexe et
Un verre mentionné au c et un verre mentionné au f
1 verre très complexe
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00
dioptries
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 8,00 et 0
f) 2 verres très dioptries et dont le cylindre est > à + 4,00 dioptries
complexes Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est < à - 8,00 dioptries et dont
le cylindre est ≥ à 0,25 dioptrie
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme
S est > à 8,00 dioptries

TERRITORIALITÉ
Les garanties de frais de santé s’appliquent pour les soins remboursés par la Sécurité sociale et valent
pour les salariés affiliés et les ayants droit résidant en France métropolitaine.

Les frais de santé réalisés à l’étranger seront également pris en charge, sous réserve d’intervention du
régime obligatoire de la Sécurité sociale dont relèvent le salarié affilié et ses ayants droit.

MODALITÉS D’AFFILIATION
L’adhésion à la présente complémentaire santé est obligatoire pour tous les salariés.

Ce contrat de frais de santé organise la gestion de :

Trois régimes

 Un régime de base obligatoire : le salarié bénéficie automatiquement du régime de base,

 Deux options facultatives : le salarié peut adhérer volontairement à l’une des deux options
facultatives.
Ces options couvrent les mêmes bénéficiaires que ceux du régime de base.
Deux formules, au choix du salarié

 Isolé : le salarié seul,

 Famille : le salarié et ses ayants droit.

Si le salarié opte pour la formule famille, le choix de l’option (régime de base ou option facultative) vaut
tant pour lui-même que ses ayants droit

L’adhésion se fait :

 Lors de l’embauche du salarié,

10
  Lorsqu’un salarié initialement dispensé souhaite ne plus relever du cas de dispense dont il
s’était prévalu, ou lorsque la dispense d’affiliation dont il a souhaité se prévaloir est arrivée à
son terme ou lorsque la dispense n’est plus justifiée, le cas échéant.

Les garanties s’appliquent immédiatement au 1er jour de l’une des situations ci-dessus ayant entrainé
l’adhésion.

Pour tout cas de modification de la situation familiale du salarié, ce dernier doit informer directement le
service des ressources humaines de son entreprise, lequel transmet l’information en second temps à
PRO BTP afin de procéder le cas échéant et sur sa demande au changement de niveau (régime ou
formule) de la couverture complémentaire dans les conditions définies ci-dessous.

CHANGEMENT D’OPTION OU DE FORMULE DE

COTISATION
Si le salarié demande à adhérer à l’une des deux options simultanément à son affiliation au régime de
base obligatoire, l’adhésion à l’option prend effet à la même date que l’affiliation au régime de base
obligatoire.

L’affiliation à une option est effectuée pour douze (12) mois minimum, sauf dans l’un des cas suivants :

• Modification de la situation de famille (mariage, conclusion d’un Pacs, divorce, naissance ou

adoption d’un enfant, décès d’un ayant droit),
• Perte ou changement d’emploi du conjoint.

La date d’admission au titre de la nouvelle option est fixée, selon le cas.

Modification de la situation familiale ou perte d’emploi du conjoint ou changement d’emploi du

conjoint

• Dès la date de l’évènement si la demande de changement d’option est adressée dans le mois
qui suit l’évènement ou au 1er jour du mois qui suit la réception de la demande.

Changement pour une option supérieure ou inférieure (sauf affiliation immédiate, changement
de situation familiale, perte ou changement d’emploi du conjoint)

Le changement d’une option inférieure vers une option supérieure peut s’opérer au 1 er janvier et au 1er
juillet de chaque année avec un délai de prévenance d’un (1) mois ; et celui-ci vaut pour l’ensemble des
bénéficiaires désignés.

Après douze (12) mois d’adhésion à l’option, le changement d’une option supérieure vers une option
inférieure peut s’opérer à tout moment dans un délai de prévenance d’un (1) mois et celui-ci vaut pour
l’ensemble des bénéficiaires désignés.

Suite à ce changement d’option, si le salarié souhaite bénéficier à nouveau d’une option supérieure, il
ne pourra le faire qu’après un délai minimal de vingt-quatre (24) mois et avec une prise d’effet au 1er
janvier suivant ce délai. La demande doit alors intervenir deux (2) mois avant le 1 er janvier de la date de
ré-adhésion à l’option supérieure.

Affiliation des ayants droit (passage d’une cotisation isolée à une cotisation famille) sans
justification de situation familiale

Autorisée uniquement au 1er janvier et au 1er juillet de l’année.

Pour tout cas de modification, le salarié doit informer directement le CSP Paye de son entreprise, lequel
transmet l’information à BTP-Prévoyance.

LES BÉNÉFICIAIRES
Les bénéficiaires sont :

 Le salarié de l’entreprise souscriptrice,

11
  Ses ayants droit : son conjoint et ses enfants à charge, ses ascendants et les personnes à
charge.
Conjoint du salarié
 La personne ayant un lien matrimonial en cours avec le salarié ;
 A défaut, la personne liée au salarié par un Pacte civil de solidarité (Pacs), si elle ne bénéficie
pas d’avantages de même nature de la part d’un régime de prévoyance ou de santé au titre
d’une autre personne que le salarié ;
 A défaut, le (la) concubin(e) si les conditions suivantes sont remplies :
- Le concubinage est notoire et justifié d’un domicile commun,
- Il n’existe aucun lien matrimonial ou de Pacs de part et d’autre,
- Le salarié et son (sa) concubin(e) ont domicilié leurs déclarations annuelles de revenus
auprès de l’administration fiscale à la même adresse au cours de l’exercice précédent,
ou bien ils ont un ou plusieurs enfants en commun (enfant(s) né(s) de leur union ou
adopté(s), ou enfant(s) à naître de leur union),
- Le (la) concubin(e) ne bénéficie pas d’avantages de même nature au titre d’une autre
personne que le salarié.

Les bénéficiaires précités bénéficient du même niveau de couverture que le salarié.

Enfant(s) à charge
Sont considérés comme étant à charge, les enfants nés du salarié, ou adoptés par le salarié, ou dont
l’autorité parentale a été confiée à ce dernier par décision de justice :
• Jusqu’au 31 décembre de l’année de leurs 18 ans,
• Agés de moins de 28 ans, célibataires, s’ils sont dans l’une des situations suivantes (sous réserve
de justifier leur situation) :
o a) Scolarisés dans un établissement du second degré ou étudiants (en France, dans un
autre pays de l’Espace Économique Européen, en Suisse, au Canada, au Royaume-Uni
ou aux États-Unis d’Amérique), sans être rémunérés au titre de leur activité principale,
o b) En formation1, en alternance ou en contrat d'apprentissage,
Pour les bénéficiaires, tels que définis en a) et b), les droits sont ouverts jusqu’au 31 décembre suivant
la fin de l’année scolaire justifiée.
o c) Demandeurs d’emploi inscrits au Pôle emploi et non indemnisés par le régime
d’assurance chômage, célibataires, n’exerçant pas d’activité régulière rémunérée.
• Sans limite d’âge, s’ils sont reconnus atteints, avant 21 ans et sans discontinuité depuis cet âge,
d’une invalidité au taux de 80% ou plus, au sens de la législation sociale.
Dans ce cas, l’enfant doit être à la charge du salarié.
Sont également considérés comme enfants à charge du salarié, les enfants du conjoint, répondant aux
critères ci-avant.

Ascendants

Les ascendants du salarié, du conjoint, concubin ou partenaire de Pacs, justifiant dans tous les cas
d'une domiciliation commune (par un justificatif de domicile de moins de 3 mois) et selon le statut de
l'ascendant, d'une tutelle/curatelle ou étant titulaire de la carte "mobilité inclusion" portant la mention
« invalidité ».

Personnes à charge
Les personnes à charge fiscale du salarié.

1Sont acceptées les formations délivrant un diplôme d’études, les formations préparant à un concours. Ne sont
pas acceptées les formations visant à une insertion sociale.
12
MAINTIEN ET CESSATION DES GARANTIES
Les garanties cessent au jour où le salarié ne fait plus partie de la catégorie de personnel affilié ou au
terme de l’adhésion de l’entreprise.

Toutefois, les garanties du régime peuvent être maintenues, aux conditions définies ci-après.

En cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à l’assurance chômage

En cas de licenciement ou de rupture du contrat de travail ouvrant droit à indemnisation par l’assurance
chômage, le droit au maintien des garanties est accordé à tout salarié ainsi qu’à ses ayants droit, sans
contrepartie de cotisation lorsque cette rupture a été suivie, immédiatement et de manière continue par
une indemnisation au titre de l’assurance chômage (y compris l’allocation de solidarité spécifique).

Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et
pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du
dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs
chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre
supérieur, sans pouvoir excéder douze (12) mois. Cette disposition s’applique également aux salariés
en état d’invalidité dont le contrat de travail est rompu et qui ont été admis à l’ouverture de droits à
l’assurance chômage.

Le bénéfice du maintien de ces garanties est subordonné à la condition que les droits à couverture
complémentaire aient été ouverts chez l’ancien employeur.

Les garanties maintenues au bénéfice de l’ancien salarié et ses ayants droit sont celles en vigueur dans
l’entreprise, et toutes les évolutions des régimes, postérieures au départ de l’ancien salarié de
l’entreprise seront applicables

Pour bénéficier du maintien gratuit de la complémentaire santé, l’ancien salarié doit faire parvenir son
avis d’admission et régulièrement ses attestations d’indemnisation de Pôle emploi.

À noter

Le bénéfice des régimes s’effectuant durant toute la période de maintien selon les conditions en vigueur
au sein de l’entreprise, toutes les évolutions des régimes postérieures au départ de l’ancien salarié de
l’entreprise (telles que les modifications des prestations, changement d’organisme assureur…) seront
applicables à l’ancien salarié au même titre que les salariés actifs.

Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail

En cas de suspension de contrat de travail avec maintien de salaire (total ou partiel) ou perception
d’indemnités journalières complémentaire financées au moins en partie par l’entreprise ou la société
adhérente, les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement
étant assuré aux mêmes conditions que celles qui s’appliquent aux salariés du collège correspondant
dans l’entreprise.

Il en est de même en cas de congés lié à une maternité, à une paternité ou à une adoption.

En cas de suspension du contrat de travail et lorsque le salarié bénéficie d’une rente d’invalidité
complémentaire au titre du contrat complémentaire, les garanties sont maintenues sans contrepartie de
cotisation, pendant la période où il perçoit cette rente.

Pour les salariés placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée dont l’activité est
totalement suspendue ou dont les horaires sont réduits, ainsi que toute période de congés rémunéré
par l’employeur (reclassement, mobilité…), les garanties sont maintenues pendant toute la période de
la suspension, leur financement étant assuré aux mêmes conditions que celles qui s’appliquent aux
salariés affiliés de la catégorie correspondant dans l’entreprise.

13
Maintien des garanties au profit des ayants droit en cas de décès du salarié

En cas de décès du salarié, le maintien des garanties est accordé pour une durée de six mois, sans
contrepartie de cotisation, aux anciens ayants droit du salarié sur la base de l’option choisie par celui-
ci, dès lors qu’il avait opté pour une cotisation famille.

En cas de cessation des garanties (sortie de groupe Loi Évin)

Peuvent continuer à bénéficier des garanties :

 Les anciens salariés affiliés :

o Bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité,
o Bénéficiaires d'une pension de retraite,
o Ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement.

Sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six (6) mois
qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les six (6) mois suivant
l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties.

Seul l’ancien salarié, s’il était couvert par le régime de l’entreprise, pourra bénéficier du contrat individuel
« Loi Évin ».

 Les ayants droit du salarié affilié décédé :

Pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en
fassent la demande dans les six (6) mois suivant le décès.

Maintien à titre onéreux

Peuvent adhérer aux régimes « inactifs » de frais médicaux INEO :

 Les veufs, veuves, concubins et pacsés d’un salarié décédé,

 Les préretraités bénéficiaires des allocations de Pôle emploi,
 Les salariés licenciés dans le cadre d’une invalidité,
 Les salariés en congé sans solde, avec suspension du contrat de travail sans maintien de
salaire.

Peuvent adhérer aux régimes « retraités » de frais médicaux INEO :

 Les retraités.

Les cotisations sont à la charge exclusive des adhérents listés ci-dessus.

LES CONDITIONS D’OUVERTURE DES DROITS

Conditions d’ouverture des droits

Le bénéfice des garanties est ouvert lorsqu’à la date du fait générateur, le bénéficiaire est inscrit auprès
de BTP-Prévoyance en qualité de salarié affilié par l’entreprise ou en qualité d’ayant droit d’un salarié
affilié.

Toutefois, les garanties ne peuvent être suspendues que trente (30) jours après que l’entreprise ait été
mise en demeure de s’acquitter des cotisations arriérées.

Fait générateur

Est définie comme date du fait générateur :

• La date d’exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux,

• La date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux,
• La journée d’hospitalisation donnant lieu au forfait journalier prévu à l’article L.174-4 du code
de la Sécurité sociale pour les garanties liées à l’hospitalisation,

14
 • Ou, pour les soins et prestations en établissement de santé public, la date de l’avis de somme
à payer émis par le Trésor Public si elle est postérieure.

Toute demande de prestation doit être présentée à BTP-Prévoyance dans un délai de deux (2) ans à
compter de la date du fait générateur qui y donne naissance. A défaut de demande ou déclaration dans
ce délai, les droits à prestation sont prescrits.

Le niveau de la prestation versée est celui en vigueur à la date du fait générateur.

Prescription

Conformément à l’article L. 932-13 du code de la Sécurité sociale, toutes les actions relatives aux droits
et obligations sont prescrites par deux (2) ans à compter de l’événement qui y donne naissance.

Toutefois, ce délai ne court :

 En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour
où BTP-Prévoyance en a eu connaissance,
 En cas de sinistre, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils
l’ont ignoré jusque-là,
 En cas de recours d’un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre
l’entreprise adhérente, le salarié, un bénéficiaire ou un ayant droit, ou du jour où le tiers a été
indemnisé par celui-ci.
Le délai de prescription est porté à cinq (5) ans en ce qui concerne les actions en répétition de l’indu
(s’agissant notamment des cotisations versées à tort par les entreprises adhérentes et des prestations
versées à tort par BTP-Prévoyance).

La prescription de l’action est interrompue :

 En cas d’envoi d’une lettre recommandée ou d’un envoi recommandé électronique, avec accusé
de réception, adressé :
o Soit à l’adhérent en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation ou le
remboursement d’une prestation indue,
o Soit à BTP-Prévoyance en ce qui concerne le règlement d’une prestation,
 En cas de désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque,
 Ou par l’une des causes ordinaires d’interruption de la prescription :
o Une action en justice (art. 2241 du code civil),
o La reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (art. 2240
du code civil),
o Une mesure conservatoire prise en application du Code des procédures civiles
d’exécution ou d’un acte d’exécution forcée (art. 2244 du code civil).

CONTRAT RESPONSABLE
POUR COMPRENDRE VOS REMBOURSEMENTS
Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale Dépassements
fixe un tarif de responsabilité qui constitue la d’honoraires
base de remboursement.
Ticket Base de
Elle ne rembourse qu’une partie de ce tarif.
modérateur remboursement
La partie non remboursée du tarif de Sécurité sociale
responsabilité est ce que l’on appelle le ticket Remboursement
modérateur. Sécurité sociale

HONORAIRES DES MEDECINS : LE REMBOURSEMENT DE L'ASSURANCE MALADIE

Les tarifs pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l'Assurance
maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur
d'activité (secteur 1 ou secteur 2).
15
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel. Un dépassement
d'honoraires n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part, comme par exemple
une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet de votre médecin.

Ces dépassements ne sont pas remboursés par l'Assurance maladie, que vous soyez dans le cadre du
parcours de soins coordonnés ou non.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est en effet autorisé à
pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure.

Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance maladie.

Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)

pratique des dépassements modérés. En adhérant à cette option, il s'est engagé à modérer et stabiliser
ses honoraires afin de faciliter l'accès aux soins de ses patients. De plus, l'Assurance maladie vous
rembourse sur une base plus élevée, celle du secteur 1, ce qui diminue d'autant le dépassement
d'honoraires.

Comment savoir si votre médecin est signataire de l’OPTAM ?

Rendez-vous sur le site de l’Assurance maladie : annuairesante.ameli.fr. Vous pourrez faire une
recherche par nom, par spécialité ou par acte médical. La fiche des praticiens signataires comporte la
mention : « Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM) ».

CONTRAT « RESPONSABLE »
Les prestations sont conformes aux dispositions actuelles du Code de la Sécurité sociale relatives aux
« contrats responsables ».

À ce titre :

NE SONT PAS PRIS EN CHARGE

La participation forfaitaire de 1 €
Cette participation est applicable à chaque acte ou consultation d’un médecin (hors hospitalisation) dans
la limite de 50 € par année et par personne.

Les majorations du ticket modérateur

 À chaque consultation pour les personnes qui n’ont pas choisi de médecin traitant ou en cas de
consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant,

Les dépassements de tarifs hors parcours de soins

Il s’agit des dépassements de tarifs sur les consultations et les actes techniques que peuvent pratiquer
les médecins spécialistes des secteurs 1 et 2 consultés hors parcours de soins.

Les franchises

 0,50 € par boîte de médicaments,

 0,50 € par acte effectué par un auxiliaire médical,
 2 € par transport sanitaire effectué en véhicule sanitaire ou taxi.

Ces franchises sont plafonnées à :

 50 € par année et par personne,

 2 € par jour pour les actes effectués par un auxiliaire médical,
 4 € par jour pour les transports sanitaires.
SONT AU MINIMUM PRIS EN CHARGE

Le ticket modérateur
Sont concernées toutes les dépenses de santé prises en charge par l’Assurance maladie sauf :
16
  Les frais de cure thermale,
 La pharmacie remboursée à 15% ou à 30%.

Ces 2 derniers postes peuvent être pris en charge par l’assurance complémentaire.

La participation sur les actes dépassant un certain tarif

Cette participation est due sur les actes lourds (actes thérapeutiques ou actes diagnostiques affectés
d’un coefficient supérieur ou égal à K 60 ou d’un tarif supérieur ou égal à 120 €) réalisés à l’hôpital ou
en cabinet médical.

Le forfait journalier hospitalier

 Dans un service psychiatrique d'un établissement de santé,
 En clinique,
 À l’hôpital.

Cette prise en charge est intégrale et sans limitation de durée.

Il est toutefois rappelé que cette prise en charge ne concerne que le forfait journalier facturé par les
établissements de santé. Par conséquent le forfait journalier facturé par les établissements médico-
sociaux (comme les maisons d’accueil spécialisées ou les établissements d’hébergement pour les
personnes dépendantes) n’est pas pris en charge.

Le forfait patient urgences

 En clinique,
 À l’hôpital.

Ce forfait concerne les personnes qui se rendent aux urgences pour des soins non programmés et qui
quittent le service des urgences sans être hospitalisées.

100% santé
Depuis le 1er janvier 2020 :

• Prise en charge intégrale, en complément de la Sécurité sociale, des dispositifs d’optique

médicale (lunettes) et des prothèses dentaires du panier de soins 100% santé.

Depuis le 1er janvier 2021 :

• Prise en charge intégrale, en complément de la Sécurité sociale, des prothèses auditives du

panier de soins 100% santé.

Prothèses dentaires et orthodontie

Les prothèses dentaires qui n’entrent pas dans le panier 100% santé et l’orthodontie doivent au
minimum être prises en charge à hauteur de 25% de la base de remboursement de la Sécurité sociale
en complément du ticket modérateur.

PRISE EN CHARGE ENCADREE

➢ Des dépassements d’honoraires des médecins

Si le contrat propose la prise en charge des dépassements d’honoraires, la prise en charge doit être
différente selon la situation du médecin (adhérent ou non adhérent à l’OPTAM/OPTAM-CO).

Dans l’hypothèse où le médecin est adhérent à l’OPTAM/OPTAM-CO, le salarié affilié devra envoyer
un écrit de la part de son médecin, dans lequel il atteste être signataire de l’OPTAM/OPTAM-CO à la
date des soins réalisés.

17
Si le médecin n’a pas adhéré à l’OPTAM/OPTAM-CO, la prise en charge de ses dépassements doit
obligatoirement être inférieure d’au moins 20% du tarif de responsabilité de celle d’un médecin adhérent
aux options tarifaires. Le tarif de responsabilité à retenir est celui figurant sur le décompte de l’assurance
maladie pour l’acte ou la consultation dispensé par le médecin n’adhérant pas aux options tarifaires.

➢ De l’optique

Prise en charge limitée

 Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge
d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une
période minimale de deux (2) ans après la dernière prise en charge d’un équipement
(respectivement une monture et deux verres),
 Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement de la prise en
charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme
d’une période minimale d’un (1) an après le dernier remboursement d’un équipement
(respectivement une monture et deux verres),
 Pour les enfants jusqu’à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement
(respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale de
six (6) mois après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une monture et
deux verres) uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du
visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur.
 Dans les autres cas, le délai d’un an s’applique.
Les différents délais s’entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné pour
l’application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé
des éléments de l’équipement.

L’appréciation des périodes susmentionnées se fait à partir de la dernière facturation d’un

équipement d’optique médicale ayant fait l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie
obligatoire. L’organisme complémentaire doit en outre, avant d’effectuer le renouvellement du
remboursement, s’assurer de l’absence de prise en charge au titre d’un contrat responsable souscrit
auprès de lui par l’assuré concerné.

Prise en charge de deux équipements

La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant :

 Une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux. Pour ces
patients, qui présentent un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et qui ne
peuvent ou ne souhaitent pas porter de verres progressifs ou multifocaux, la prise en charge
peut couvrir deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits (vision de près, vision
de loin),
 Une amblyopie et/ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. Pour ces patients, la
prise en charge peut couvrir deux équipements de corrections différentes à porter en
alternance.
La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise
en charge dérogatoire.

Conditions de renouvellement anticipé (VIII.2 de l’arrêté du 3 décembre 2018)

Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement anticipé de la prise en charge
pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est permis au terme
d’une période minimale d’un an lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires dans au
moins l’une des situations suivantes :

 Variations de la sphère ou du cylindre d’au moins 0,5 dioptrie d’un verre, ou d’au moins 0,25
dioptrie pour chacun des deux verres,
 Variation d’au moins 0,5 dioptrie de l’addition (pour un verre), ou d’au moins 0,25 dioptrie pour
chacun des deux verres en cas de presbytie et en l’absence de variation de la vision de loin,
 Somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d’au moins 0,5 dioptrie (pour un
verre), en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin,
 Variation de l’axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie,
 Variation de l’axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries,
 Variation de l’axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries.

18
La justification d’une évolution de la vue (dans les limites rappelées ci-dessus) doit être effectuée soit
au travers d’une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médicale
précédente, soit selon les dispositions de l’article D. 4362-12-1 du code de la santé publique lorsque
l’opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors d’un renouvellement de délivrance.

Pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est
applicable lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires objectivée par un
ophtalmologiste sur une prescription médicale.

Aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable en cas d’évolution de la réfraction
liée à des situations médicales particulières, précisées par la liste fixée ci-après et sous réserve d’une
nouvelle prescription médicale ophtalmologique :

 Les troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique :

o Glaucome,
o Hypertension intraoculaire isolée,
o DMLA et atteintes maculaires évolutives,
o Rétinopathie diabétique,
o Opération de la cataracte datant de moins d’un (1) an,
o Cataracte évolutive à composante réfractive,
o Tumeurs oculaires et palpébrales,
o Antécédents de chirurgie réfractive datant de moins de six (6) mois,
o Antécédents de traumatisme de l’œil sévère datant de moins d’un (1) an,
o Greffe de cornée datant de moins d’un (1) an,
o Kératocône évolutif,
o Kératopathies évolutives,
o Dystrophie cornéenne,
o Amblyopie,
o Diplopie récente ou évolutive.
 Les troubles de réfraction associés à une pathologie générale :
o Diabète,
o Maladies auto-immunes (notamment Basedow, sclérose en plaques, polyarthrite
rhumatoïde, lupus, spondylarthrite ankylosante),
o Hypertension artérielle mal contrôlée,
o Sida,
o Affections neurologiques à composante oculaire,
o Cancers primitifs de l’œil ou autres cancers pouvant être associés à une localisation
oculaire secondaire ou à un syndrome paranéoplasique.
 Les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours :
o Corticoïdes,
o Antipaludéens de synthèse,
o Tout autre médicament qui, pris au long cours, peut entraîner des complications
oculaires.

La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise
en charge dérogatoire.

En cas de perte ou de bris de verres correcteurs

La délivrance sans ordonnance d’un équipement optique en cas de perte ou de bris de verres
correcteurs ne permet pas une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire si elle survient avant
la durée minimale de renouvellement applicable.

Par dérogation à cette disposition, un équipement complet (respectivement une monture et deux verres)
peut être pris en charge au terme d’une période minimale de six (6) mois après le dernier
remboursement en cas de bris pour les patients ayant un trouble neurologique grave avec atteinte de
la motricité fine ou une déficience intellectuelle sévère.

Pour les patients pour lesquels la prise en charge de plusieurs équipements est autorisée les conditions
de renouvellement s’appliquent à chacun des équipements séparément. Pour ces patients, la délivrance
d’un équipement avec des verres progressifs ou multifocaux en remplacement de deux équipements
(pour la vision de près, pour la vision de loin) est permise lorsque la période devant s’écouler pour un
renouvellement en application des conditions mentionnées ci-dessus est échue pour chacun des deux
équipements.
19
Lorsque les deux verres sont délivrés et pris en charge de façon espacée dans le temps, la date à partir
de laquelle le délai en vue d’un renouvellement est compté est la date de délivrance du dernier verre
délivré.

➢ Des aides auditives

Prise en charge limitée :

La prise en charge est limitée à une aide auditive par oreille par période de quatre ans suivant
l’acquisition de l'appareil.

L’acquisition s’entend comme la date de facturation de l’aide auditive par l’assuré. Le délai court
séparément pour chacun des équipements correspondant à chaque oreille.

Ces dispositions s’appliquent depuis le 1er janvier 2021 et tiennent compte des quatre années
antérieures. L’appréciation de la période susmentionnée se fait à partir de la dernière facturation d’un
appareil ayant fait l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.

PRO BTP doit, avant d’effectuer le renouvellement du remboursement, s’assurer de l’absence de prise
en charge durant ladite période au titre d’un contrat responsable souscrit auprès de lui par l’assuré
concerné.

Prise en charge maximale des aides auditives autres que 100% santé

Si le contrat propose une couverture des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité
pour l’acquisition d’une aide auditive de classe II soumise au remboursement (autres que 100% santé),
alors le contrat doit respecter un plafond de prise en charge de 1 700 euros par aide auditive.

Le plafond inclut systématiquement la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en
charge par l’assurance maladie obligatoire.

Le plafond n’inclut pas les prestations annexes à l’aide auditive telles que le ticket modérateur des
consommables, des piles ou des accessoires.

➢ Mon Parcours Psy

Depuis le 5 avril 2022, le dispositif Mon Parcours Psy permet à toute personne dès ses trois (3) ans de
bénéficier de huit (8) séances d’accompagnement psychologique par année civile, dispensées par un
psychologue conventionné.
Pour plus d’information, rendez-vous sur :
www.monparcourspsy.sante.gouv.fr

LES MODALITÉS DE REMBOURSEMENT

Montant des remboursements

Le montant de la prestation est calculé selon les dispositions figurant dans le tableau des garanties, à
la date du fait générateur.

Sauf stipulation contraire figurant dans le tableau des garanties, les remboursements des prestations
médicales, pharmaceutiques et d’hospitalisation sont toujours complémentaires d’un remboursement
effectué par un régime de base d’Assurance maladie, dans la limite des sommes déclarées à cet
organisme.

Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou
un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du salarié affilié après les
remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l'article
L.861-3 du code de la Sécurité sociale.

Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs
effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le
bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.

20
Support des remboursements

Les remboursements s’effectuent sur la base de données informatisées transmises par les régimes de
base ou par les professionnels de santé.

Lorsqu’aucune donnée informatisée ne peut être obtenue par BTP-Prévoyance, le salarié affilié doit,
pour être remboursé, transmettre les décomptes originaux de la Sécurité sociale, ou toutes factures et
notes d’honoraires acquittées.

Dans tous les cas où les barèmes résultant du tableau des garanties le nécessitent, le salarié affilié
peut être conduit à fournir tous les éléments complémentaires justifiant et détaillant les frais réels
encourus.

L’utilisation de documents inexacts, ainsi que les fausses déclarations intentionnelles, entraînent la
perte de tout droit aux prestations correspondantes et le rappel des prestations versées à tort.

Plancher de versement de la prestation

Toute somme due à un bénéficiaire au titre d’une prestation est provisionnée à son compte. Le
versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 €. Ce paiement s’effectue
par virement bancaire.

Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme d’une année reste provisionnée au compte
de l’intéressé. Elle est ainsi versée au salarié affilié dès que le montant global des sommes portées à
son compte atteint la limite prévue ci-dessus.

Pour toute prestation entrant dans le cadre d’une convention de tiers payant signée par BTP-
Prévoyance ou conclue en son nom, le remboursement est destiné au professionnel de santé signataire
et/ou bénéficiaire de la convention. Dans ce cas, le plancher de versement de la prestation visé ci-
dessus ne s’applique pas.

Votre information

Chaque mois, vous recevez un courrier vous indiquant les remboursements BTP Santé effectués en
complément de la Sécurité sociale. Vous pouvez recevoir ce courrier par e-mail dans votre messagerie
du site www.probtp.com.

LA TÉLÉTRANSMISSION NOÉMIE
BTP-Prévoyance a passé des accords avec l'ensemble des caisses primaires d'Assurance maladie afin
de disposer chaque nuit des décomptes traités dans la journée par la Sécurité sociale. C'est le système
NOÉMIE.

Pour pouvoir bénéficier de ce système, le salarié affilié doit envoyer à BTP-Prévoyance une photocopie
de l'attestation jointe à la carte Vitale où figurent tous les bénéficiaires de son contrat (attestation à ne
fournir qu'une seule fois pour l'ouverture des droits de chaque bénéficiaire).

Toutefois, en cas de changement de situation familiale (mariage, naissance d'un enfant...) ou en cas de
rattachement à une nouvelle caisse d'Assurance maladie, le salarié affilié devra fournir une nouvelle
attestation.

Un message imprimé sur le décompte de la Sécurité sociale « transmis directement à votre organisme
complémentaire » confirme qu'il a bien été transmis à nos services.

Tant que le salarié affilié ne bénéficie pas de ce système, il doit adresser à BTP-Prévoyance les
décomptes originaux des prestations en nature de la Sécurité sociale et sur demande de BTP-
Prévoyance, les factures de frais ou notes d'honoraires justifiant et détaillant les frais réels figurant sur
le décompte de la Sécurité sociale.

En ce qui concerne les garanties non prises en charge par la Sécurité sociale (ostéopathie, acupuncture,
chiropractie, étiopathie…) et si le contrat prévoit ces remboursements, le salarié affilié doit transmettre
à BTP-Prévoyance les justificatifs détaillant les frais réels engagés.

21
Si votre ayant droit est inscrit sur votre contrat et bénéficie de sa propre complémentaire santé, il doit
d’abord obtenir le remboursement de son propre contrat. En cas de reste à charge, il peut nous adresser
les décomptes de sa complémentaire santé pour un remboursement à hauteur de sa garantie, dans la
limite des frais engagés. En cas de refus de participation de la première complémentaire, il doit nous
adresser la facture et le refus de participation.

LE TIERS PAYANT
Les modalités de versement des prestations respectent les dispositions des articles L. 871-1 et L.871-
2 du code de la Sécurité sociale ; (et de tout décret pris pour leur application) relatives aux mécanismes
de tiers payant. BTP-Prévoyance propose ainsi aux professionnels de santé et aux bénéficiaires un
service de tiers payant pour les remboursements suivants :

 Les tarifs de responsabilité (ticket modérateur),

 Les équipements dits « 100% Santé »,
 Le forfait journalier et le forfait urgences en établissements hospitaliers.

Liste des professionnels de santé pouvant choisir de pratiquer le tiers payant sur la part complémentaire.

Professionnels de santé
Audioprothésistes
Auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes,
pédicures-podologues…)
Chirurgiens-dentistes (et orthodontistes, stomatologues pour l'activité dentaire)
Établissements de santé (hôpitaux, cliniques, etc.)
Laboratoires d'analyses médicales
Médecins (généralistes et spécialistes)
Opticiens
Pharmaciens
Radiologues
Sages-femmes
Transports (sanitaires et taxis)

LA CARTE DE TIERS PAYANT

La carte de tiers payant est envoyée à l’ouverture des droits. Elle est ensuite renouvelée au terme de
la période figurant sur la carte précédente.

Chaque salarié affilié ayant son propre numéro de Sécurité sociale reçoit sa propre carte.

Afin de maintenir le dossier à jour, elle est également renvoyée :

 A chaque changement de situation familiale (mariage, divorce, naissance...),

 A chaque modification du contrat.

Au terme de leur affiliation :

 Le salarié affilié et ses éventuels ayants droit doivent retourner leurs cartes de tiers payant aux
services gestionnaires de BTP-Prévoyance,
 Dans l’hypothèse où le salarié affilié et ses éventuels ayants droit continueraient à faire usage
de leur carte de tiers payant, BTP-Prévoyance est fondée à exiger d’eux le remboursement des
sommes indûment avancées, ou à précompter ces sommes sur d’autres prestations dues par
BTP-Prévoyance.

22
Avec l’appli PRO BTP santé, votre carte de tiers payant est disponible depuis votre smartphone

Pratique, la carte numérique peut être présentée aux professionnels de

santé. Elle vous permet d'être dispensé, en fonction des garanties souscrites,
de l'avance de frais pour la part couverte par PRO BTP.

C'est également la garantie de plus de sécurité pour les professionnels de

santé, qui peuvent alors vérifier en temps réel vos droits et ceux de vos
bénéficiaires.

En plus des fonctionnalités mises à disposition dans le menu "Ma carte Tiers
Payant" vous pouvez :

• Envoyer directement un duplicata de la carte tiers payant par e-mail aux

professionnels de santé,
• Demander la réédition de la carte papier en cas de perte,
• Afficher le QR code pour permettre aux professionnels de santé
équipés du lecteur correspondant, de vous identifier plus facilement.

NOS SERVICES
INFO DEVIS SANTÉ
Avant d’engager une dépense importante, vous avez également la possibilité de faire analyser vos devis
pour des soins dentaires, un équipement optique ou une prothèse auditive par notre service Info devis
santé.
Vous serez ainsi informé sur le montant remboursé par PRO BTP et la somme qui reste à votre charge.

Pour cela, le devis détaillé doit être envoyé :

• Soit par courrier à :

PRO BTP
INFO DEVIS SANTÉ
Centre de traitement
94966 CRETEIL Cedex 9
• Soit en ligne via « Mon compte ».

• Soit avec l’application PRO BTP santé sur votre smartphone.

IMPORTANT ! Pensez à préciser votre identifiant personnel PRO BTP (présent sur tous nos
courriers) et votre numéro de téléphone.

Dans le cadre de l'analyse des devis santé, (tous types de prestations santé), BTP-Prévoyance,
responsable de traitement, sera amenée à traiter vos données à caractère personnel afin de répondre
à votre demande du montant de remboursement de vos dépenses de santé. Les informations que nous
vous demandons sont indispensables au traitement de votre demande et leur absence ne pourrait que
retarder notre réponse ou la rendre impossible. Ces informations sont exclusivement destinées au
service Info Devis Santé et seront traitées dans la plus stricte confidentialité. Elles seront conservées
pendant la durée nécessaire au traitement de votre demande.
En nous transmettant votre devis, vous autorisez le service Info Devis Santé à recueillir, analyser et
traiter vos données de santé figurant sur ce devis.

LE RÉSEAU SÉVÉANE

PRO BTP a sélectionné pour vous des partenaires dans toute la France. Avec plus de 15 000
professionnels de santé, il n’y a que des avantages.

• 5 082 opticiens,
• 4 971 chirurgiens – dentistes,
• 287 implantologues,
• 3 925 audioprothésistes,
• 876 ostéopathes / chiropracteurs.
23
Chez l’opticien, le prix des verres est négocié par notre réseau de professionnels de santé avec chaque
opticien. Il tient compte des caractéristiques techniques des verres et des prix du marché. L’opticien
signe un contrat de prestations optiques, dans lequel il s’engage sur des conditions tarifaires privilégiées
et sur un ensemble de services. Le client bénéficie du tiers payant.

Les chirurgiens-dentistes partenaires acceptent :

• D’appliquer les tarifs auxquels la Sécurité sociale les contraint, en particulier sur les soins
dentaires (traitement de caries par exemple ou détartrages). Ainsi, les remboursements
complémentaires garantissent aux salariés affiliés une prise en charge totale pour la presque
totalité des soins pratiqués,
• De déclarer leurs honoraires pour les actes ou les prix sont libres (les prothèses notamment) et
de les respecter. Cette obligation, assortie de la fourniture systématique d’un devis aux patients,
permet à ceux-ci de s’engager en toute connaissance de cause dans des traitements
financièrement lourds,
• De promouvoir la prévention bucco-dentaire.

Le partenariat avec les audioprothésistes permet notamment l'accès à des prestations de qualité en
audioprothèse, répondant aux besoins des salariés affiliés à travers un réseau ouvert d’audioprothésistes.
Un référentiel de produits est proposé à des prix tenant compte des caractéristiques techniques des aides
auditives. Le contrat de partenariat signé par l’audioprothésiste engage ce dernier au respect des produits,
des prix et des prestations indiqués.

Retrouvez les coordonnées des opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes les plus proches de
chez vous sur le site PRO BTP, dans l'espace Mon Compte. Vous devez leur présenter votre carte Vitale
et votre carte de tiers payant PRO BTP.

SITE INTERNET www.probtp.com

En s’abonnant gratuitement* sur le site Internet PRO BTP, il est possible de consulter 24
heures sur 24 et 7 jours sur 7, les remboursements de frais de santé.

Vous pouvez également vous connecter depuis votre Smartphone.

Pour vous identifier, vous devez saisir votre identifiant personnel PRO BTP présent sur les
courriers PRO BTP.

* Hors frais de connexion à Internet

L’APPLI PRO BTP SANTÉ

Pratique, l'application PRO BTP Santé facilite votre quotidien et vous permet de maîtriser vos dépenses
de santé.
• Demandez une prise en charge hospitalière,
• Accédez à votre carte de tiers payant électronique et demandez la réédition de sa version
papier,
• Accédez au service de Téléconsultation qui vous mettra gratuitement en relation avec des
médecins généralistes et spécialistes inscrits au Conseil National de l'Ordre des Médecins,
• Trouvez et contactez instantanément les services d'urgence les plus proches de chez vous,
• Accédez au détail de votre contrat,
• Consultez vos remboursements,
• Estimez les montants restant à votre charge avant d'engager une dépense de santé,
• Géolocalisez les partenaires santé de PRO BTP (opticiens, dentistes, audioprothésistes).
Pour télécharger gratuitement l’application PRO BTP Santé :

24
TÉLÉCONSULTATION MÉDICALE
PRO BTP vous donne accès gratuitement à la téléconsultation médicale au nombre de six (6)
consultations par année et par bénéficiaire.

Via l’appli PRO BTP Santé ou votre compte personnel sur www.probtp.com, vous interrogez un médecin
quand vous en avez besoin. Vous obtenez rapidement un diagnostic, des conseils et si nécessaire, une
ordonnance.

Les professionnels qui vous répondent sont inscrits au Conseil National de l’Ordre des Médecins. Ils
sont formés à la télémédecine et sont tenus au secret médical.

La téléconsultation via l’appli PRO BTP Santé, comment ça marche ?

Vous accédez gratuitement au service via l’appli PRO BTP Santé en cliquant
sur « Téléconsultation ».

Vous créez votre compte confidentiel et recevez un code pour

accéder à votre espace de télé conseil.

Une fois inscrit, vous posez immédiatement vos questions par chat en toute
simplicité. Vous pouvez y joindre des photos, des résultats d’analyse ou des
radiographies…

Vous serez notifié d’une réponse du médecin, selon votre choix, par SMS ou e-
mail. Il vous adressera un diagnostic et la démarche à suivre pour régler votre
problème de santé.

Vous avez aussi la possibilité de choisir de prendre un rendez-vous avec un

médecin par téléphone ou en mode vidéo pour une consultation plus
approfondie.

Si nécessaire, il vous enverra une ordonnance sur votre espace personnel sécurisé, ayant la même
validité que celles délivrées par votre médecin traitant.

Inscrivez-vous dès maintenant pour un gain de temps le jour où vous aurez besoin de consulter.

IMPORTANT : ce service vient en soutien à la médecine de terrain dans le cadre du

parcours de soins. Il ne se substitue pas au médecin traitant ni aux urgences.

25
LES JUSTIFICATIFS DE REMBOURSEMENT
Grâce à la télétransmission, l’assurance maladie nous transmet directement vos dépenses de santé.

Cependant, pour obtenir le remboursement de dépassement d’honoraire et des actes non pris en charge
par le régime obligatoire, adressez-nous les justificatifs suivants :

Prestations non remboursées par Pièces justificatives

la Sécurité sociale
Hospitalisation
Facture détaillée et acquittée
(Chambre particulière, forfait journalier…)

Facture détaillée et acquittée

Examen – radiologie
Prescription médicale correspondante

Optiques Facture détaillée et acquittée

(Lentilles, chirurgie réfractive) Prescription médicale en cours

Dentaires*
Facture détaillée et acquittée
(Implants, soins, prothèses...)

Facture détaillée et acquittée

Appareillage – autre prothèse
Prescription médicale en cours

Médecines douces et alternatives* Facture détaillée et acquittée

Facture détaillée et acquittée

Pharmacie – Médicament
Prescription médicale en cours
(*)
La facture doit impérativement indiquer le numéro ADELI, FINESS ou RPPS ; signature et tampon du professionnel de santé.

QUESTIONS PRATIQUES
Comment transmettre mes factures ?

Votre espace abonné ou l’application PRO BTP Santé, vous permet de nous transmettre à tout moment
vos justificatifs (facture, RIB…)

Je dois être hospitalisé, j’ai besoin d’une prise en charge hospitalière.

Vous êtes muni de toutes les informations nécessaires (date d’entrée, nom de l’établissement,
bénéficiaire des soins) vous pouvez réaliser la prise en charge hospitalière directement via votre espace
abonné.

J’ai besoin de modifier mes coordonnées, comment procéder ?

La mise à jour de vos coordonnées postales, téléphoniques et mail est réalisable en self care sur votre
compte abonné.

Je suis à la pharmacie, j’ai égaré ma carte de tiers payant.

Vous êtes muni de votre smartphone, vous pouvez utiliser la carte de tiers payant dématérialisée sur
l’application PRO BTP Santé.

26
J’ai eu une séance de chiropractie, la complémentaire va -t-elle me rembourser ?

Vous pouvez vérifier dans la liste de vos garanties si ce professionnel en fait bien partie ainsi que le
niveau de couverture. La facture doit mentionner la référence ADELI ou RPPS du professionnel.

J’ai des soins dentaires prévus, comment je dois procéder ?

Vous pouvez nous adresser vos devis (dentaire, optique, hospitalier…). Vous recevrez par mail une
analyse de votre devis indiquant la part prise en charge par votre contrat.

Toutes ces démarches sont réalisables via votre espace abonné du site
www.probtp.com « Mon compte » ou sur votre application PRO BTP Santé.

GARANTIE MONDIAL ASSISTANCE

Seuls les salariés affiliés dont le lieu de résidence principale est en France métropolitaine ou dans
les Principautés d’Andorre et Monaco ont droit aux garanties de Mondial Assistance.

Ces prestations résultent d’une convention d’assurance passée avec Mondial Assistance.
Toute dépense engagée sans accord préalable ne donne lieu à aucun remboursement ou prise en
charge à posteriori.
Pour toute demande d’information sur votre garantie assistance, contactez :

ASSISTANCE 24 h/24
Tél : 01 40 25 50 33 (appel non surtaxé)
(Numéro à préciser : 611 969)

Les prestations sont mises en œuvre par AWP France, SAS Société par actions simplifiée au capital de 7 584 076,86 € –
490 381 753 - RCS Bobigny.

Siège social : 7 rue Dora Maar, 93400 Saint-Ouen. Société de courtage d’assurances – Inscription ORIAS 07 026 669
http://www.orias.fr/.
Ci-après désignée « Mondial Assistance » et assurées par Fragonard Assurances 2, rue Fragonard, 75807 Paris Cedex 17
- Société Anonyme au capital de 37 207 660 € - 479 065 351 - RCS Paris. Siret : 479 065 351 00013
Entreprise régie par le Code des Assurances.

ACTION SOCIALE
Dans le cadre du contrat frais de santé, vous bénéficiez en plus d’une couverture Action Sociale gérée
par BTP-Prévoyance.
Pour tout savoir et joindre vos conseillers, retrouvez vos contacts :
www.probtp.com/contact.html

PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES

Vos données personnelles, ainsi que celles de vos bénéficiaires, ont vocation à être traitées par BTP-
Prévoyance, responsable de traitement, à des fins de :

(i) Souscription, gestion et exécution de votre contrat,

(ii) Réalisation d’enquêtes de satisfaction, enregistrement des appels pour le contrôle de
qualité, formation de nos collaborateurs, preuve de la conclusion des contrats le cas
échéant, réalisation d’études statistiques et actuarielles, évaluation ou prédiction de votre
situation (score d’appétence), prospection commerciale par courrier postal, par téléphone,
et ainsi que par email, SMS et MMS pour des produits ou services analogues à ceux déjà
souscrits, par les entités du Groupe PRO BTP, sauf opposition de votre part que vous
pouvez exercer à tout moment, évaluation des risques, lutte contre le blanchiment des
capitaux et le financement du terrorisme, prévention et lutte contre la fraude à l’assurance,
gestion des réclamations, recouvrements et contentieux, et ce, dans le cadre des intérêts
légitimes et des obligations légales de BTP-Prévoyance, et,
(iii) Avec votre accord, aux fins de prospection commerciale par e-mail, SMS ou MMS par les
entités du Groupe PRO BTP pour tous produits ou services non analogues à ceux déjà
souscrits. En nous transmettant des informations personnelles permettant d’identifier les
27
 bénéficiaires du contrat, vous déclarez avoir recueilli leur accord et les avoir informés des
traitements effectués sur leurs données personnelles et de leurs droits.
Vos données collectées, via votre employeur, sont indispensables à ces traitements et sont conservées
pendant la durée de la relation contractuelle, augmentée de la durée des prescriptions légales.

D’une manière générale, vos données sont communiquées pour les seules finalités précitées aux
services concernés de BTP-Prévoyance, ainsi qu’à son sous-traitant l’Association de moyens PRO BTP,
et, si nécessaire, à des intermédiaires, réassureurs, prestataires et partenaires. Elles pourront, le cas
échéant, être transmises aux autorités administratives ou judiciaires.

De plus, certaines de vos données peuvent être transférées à des prestataires situés en dehors de
l’Union européenne, notamment aux fins d’assurer la maintenance et les opérations d’hébergement de
vos données dans le respect de la réglementation applicable en matière de protection des données
personnelles.

En application de la règlementation relative à la protection des données personnelles, et sauf

exception liée à l’exécution du contrat ou aux obligations légales de BTP-Prévoyance, vous et vos
bénéficiaires disposez des droits d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité de vos
données personnelles, ainsi que de limitation ou d'opposition à leur traitement et du droit de donner
des directives sur le sort de vos données après votre décès. Ces droits s'exercent en justifiant de
votre identité par courrier postal à :

PRO BTP
DPO
93901 BOBIGNY CEDEX 9

Ou par e-mail à « [email protected] ». Vous et vos bénéficiaires disposez d’un droit de

recours auprès de la CNIL.

Le Groupe PRO BTP dispose d’un délégué à la protection des données (DPO) qui peut être contacté
par courrier au 7, rue du regard, 75006 Paris.

Conformément à la loi n°2014-344, tout consommateur dispose du droit de s’inscrire sur la liste
d’opposition au démarchage téléphonique nommée Bloctel.

AUTORITÉ DE CONTRÔLE
L’autorité de contrôle de BTP-Prévoyance est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et Résolution (ACPR)
située au 4 Place de Budapest CS 92459, 75436 PARIS CEDEX 09.

RECOURS CONTRE TIERS RESPONSABLE

BTP-Prévoyance est subrogée de plein droit au salarié affilié ou à ses ayants droit victime(s) d’un
accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle
soit partagée.

Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que BTP-Prévoyance a exposées en
remboursement des frais de santé occasionnés par cet accident, et dans les conditions et limites
légales. RS CONTRE TIERS RESPONSABLE
LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DES CAPITAUX ET LE
FINANCEMENT DU TERRORISME
Dans le cadre de la réglementation LCB-FT (Lutte contre le Blanchiment des Capitaux et le Financement
du Terrorisme), BTP-Prévoyance est tenue à diverses obligations de vigilance spécifique.

À ce titre, pour la mise en œuvre de votre couverture :

28
 • Vous vous engagez à fournir à la première demande toute information et/ou toute pièce
justificative qui serait nécessaire au respect par BTP-Prévoyance de ses obligations au regard
de la réglementation LCB-FT,
• Le cas échéant, vos ayants droit doivent également communiquer toute information et/ou pièce
justificative qui serait nécessaire au respect par BTP-Prévoyance de ses obligations au regard
de la réglementation LCB-FT.

BTP-Prévoyance se réserve le droit de ne pas accepter une adhésion ou de ne pas exécuter une
opération qui ne lui permettrait pas de se conformer à la règlementation en matière de LCB-FT et de
gel des fonds et ressources économiques, en vigueur au jour de la demande.

RÉCLAMATION, MÉDIATION
RÉCLAMATION
Pour toute réclamation concernant l’exécution du contrat, vous pouvez vous adresser au service
réclamations de BTP-Prévoyance qui peut être saisi :

 Par courrier :

PRO BTP – Réclamations

93901 BOBIGNY CEDEX 9

 Par le biais de votre espace client (www.probtp.com).

Les interlocuteurs dédiés au traitement de la demande s’engagent à accuser réception de celle-ci dans
les dix (10) jours ouvrables à compter de sa réception et à y répondre dans un délai maximal de deux
(2) mois.

MÉDIATION
Si après avoir épuisé les voies de recours auprès du service réclamations un désaccord persiste, vous
pouvez vous adresser au Médiateur de la Protection Sociale (CTIP),

 Soit à l’adresse suivante :

Médiateur de la Protection sociale (CTIP)

10, rue Cambacérès
75008 PARIS

 Soit en déposant une demande sur le site Internet

www.ctip.asso.fr/mediateur-de-la-protection-sociale-ctip.

La saisine du Médiateur de la Protection Sociale (CTIP) est gratuite, confidentielle et impartiale ; elle
suppose qu’aucune procédure judiciaire n’ait été engagée, ou soit sur le point de l’être. Il est précisé
que le Médiateur de la Protection sociale (CTIP) ou l’intercesseur de PRO BTP n’ont pas compétence
pour répondre à des demandes d’information sur les droits et obligations nés de la présente notice.

Ce recours s'effectue sans préjudice des autres voies d'actions légales. Dans tous les cas, vous
conservez la faculté de saisir le tribunal compétent.

29
VOS POINTS DE CONTACT

▪ UN NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DÉDIÉ

04 92 90 94 19
Un gestionnaire vous répondra du lundi au
vendredi de 8h30 à 19h et le samedi
matin de 8h30 à 13h.
Prix d’un appel local depuis un poste fixe Un serveur d’information-paiement permettra
d’obtenir des réponses sur vos
remboursements 24h/24h.

▪ UN SITE INTERNET Ce site et l’application vous permettent de

consulter* :
www.probtp.com - les informations générales sur le contrat,
- l’état d’avancement de vos remboursements en
cours, et de demander une carte de tiers payant

▪
(notamment en cas de perte).
UNE APPLICATION * L’accès à l’ensemble de ces informations sera
subordonné à la demande d’un identifiant et d’un
PRO BTP santé mot de passe via le site www.probtp.com. Quelques
jours plus tard, vous recevrez chez vous les codes
d’accès à la connexion à votre espace sécurisé.

▪ UNE ADRESSE DÉDIÉE

Pour obtenir le remboursement des soins, les
PRO BTP
INEO SANTÉ
factures et décomptes sont à adresser à : 06922 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX

▪ TRAITEMENT DES DEVIS OPTIQUES

ET DENTAIRES
Les bénéficiaires du présent contrat peuvent faire
évaluer leurs devis de frais d’optique ou dentaires
avant d’engager la réponse.
Le devis détaillé (prix par acte) doit être envoyé
soit par courrier à :
PRO BTP
Centre de traitement Info Devis Santé
94966 CRETEIL CEDEX 09
soit par mail www.probtp.com
Chemin d’accès : mon compte / ma messagerie /
écrire un message / cocher « santé » / objet :
sélectionner « Devis optique et dentaire ».
soit sur Smartphone avec l’application : PRO BTP santé
IMPORTANT ! Pensez à préciser votre numéro d’adhérent (indiqué sur votre carte tiers payant)
et votre numéro de téléphone et /ou adresse e-mail.

MEDP 0678_04/2024

Contrat assuré par BTP-Prévoyance

PRO BTP Association de protection sociale du Bâtiment et des Travaux publics,
Régie par la loi du 1er juillet 1901. Siège social : 7, rue du Regard 75006 PARIS – SIREN 394 164 966
BTP-PRÉVOYANCE Institution de prévoyance du Bâtiment et des Travaux publics,
Régie par le Code de la Sécurité sociale. Siège social : 7, rue du Regard 75006 PARIS – SIREN 784 621 468
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