PHYSIOPATHOLOGIE

L’ulcère gastro-duodénal (UGD) peut être considéré comme une perte de substance pariétale
correspondant à une destruction localisée de la muqueuse gastrique ou duodénale. Sur le plan
anatomique, l’UGD se distingue par l’interruption de la muqueuse et de la musculeuse avec la
présence d’un bloc inflammatoire, parfois scléreux à la périphérie. La maladie ulcéreuse évolue de
façon chronique avec des poussées évolutives et répétitives, entrecoupées de périodes de rémission
plus ou moins longues. Sur le plan physiologique, il existe chez le sujet sain un équilibre entre
l’agression chlorhydropeptique (HCl, pepsine, gastrine) et la défense de la muqueuse gastrique
(mucus, bicarbonates, flux sanguin muqueux, cytoprotection). Un déséquilibre de cette balance
envers l’un des plateaux, augmentation de l’agression ou diminution de la résistance de la muqueuse
gastrique, pourra être responsable de l’apparition d’une ulcération. Ainsi, l’UGD se produit quand les
facteurs agressifs dominent les facteurs protecteurs. La muqueuse gastrique possède une très grande
capacité à sécréter des ions H+ par la cellule pariétale gastrique grâce à une pompe ATPase H+/K+
dépendante. Ces protons libérés se combinent aux ions Cl– présents dans le milieu gastrique pour
former l’acide chlorhydrique (HCl), responsable du pH gastrique compris entre 1 et 2. De nombreux
facteurs chimiques, nerveux et hormonaux participent à la régulation de la sécrétion gastrique acide
par le biais de la stimulation de récepteurs (histamine, acétylcholine, gastrine) au niveau de la cellule
pariétale gastrique. La gastrine est une hormone libérée dans la circulation générale lors de
l’ingestion d’aliments, connue comme étant le stimulant le plus puissant de la sécrétion acide. Enfin,
associé à la sécrétion gastrique acide et aux effets corrosifs directs, il convient d’ajouter le rôle de la
pepsine, enzyme sécrétée par les cellules principales du fundus gastrique sous forme de pepsinogène
transformé en pepsine par l’acide chlorhydrique, qui possède des effets protéolytiques responsables
de l’atteinte tissulaire. Un estomac et un duodénum normaux résistent aux effets agressifs de l’acide
et de la pepsine grâce à des mécanismes précis permettant à la muqueuse de se défendre. Parmi ces
facteurs, on peut citer en premier lieu le mucus gastrique quijoue un rôle très important dans la
prévention des ulcérations de la muqueuse. Le mucus gastrique est sécrété par les cellules
muqueuses gastriques présentes en surface de la muqueuse épithéliale et des glandes gastriques.
Une agression chimique ou mécanique ainsi que la stimulation cholinergique déclenchent la
sécrétion de mucus. Une autre composante essentielle de la résistance de la muqueuse aux
agressions est constituée par la barrière muqueuse gastrique formée par la surface des cellules
épithéliales de la lumière gastrique et les jonctions intercellulaires. Cette barrière est, en situation
normale, totalement imperméable aux ions hydrogènes et s’oppose à leur rétrodiffusion. Cependant,
en contact avec l’alcool, les sels biliaires, les acides organiques faibles et les salicylés, cette barrière
peut être interrompue, permettant alors la rétrodiffusion des ions hydrogènes de la lumière vers les
tissus gastriques. Ce phénomène va produire une lésion cellulaire, une inflammation avec relargage
d’histamine par les mastocytes augmentant la sécrétion acide, une atteinte des petits vaisseaux
sanguins avec risque d’hémorragie de la muqueuse, puis une érosion, voire une ulcération. Le flux
sanguin muqueux fait également partie des moyens de défense de la muqueuse. Le maintien de sa
normalité est garant d’une protection efficace. Sa diminution, associée à la rétrodiffusion des ions
hydrogènes intraluminaux, constitue un risque accru de lésions de la muqueuse gastrique. Enfin, les
prostaglandines (PG), en particulier les PG E présentes en grande quantité dans la muqueuse
gastrique, diminuent les lésions dues aux agents agressifs. Les PG E endogènes exercent un rôle
cytoprotecteur: – en stimulant la sécrétion de mucus gastrique et de bicarbonates; – en freinant la
sécrétion d’ions H+ par le biais de récepteurs spécifiques situés sur la cellule pariétale gastrique; – en
participant au maintien du flux sanguin muqueux; – en conservant l’intégrité de la barrière
muqueuse gastrique et l’adaptation des cellules épithéliales en réponse aux agents agressifs.
L’aphorisme ancien «pas d’acide, pas d’ulcère» reste toujours valable et fondamental, cependant
certains ulcères restent possibles même s’il existe une hypochlorhydrie. Cette situation s’observe,
notamment, lorsqu’il existe une défaillance des défenses de la muqueuse, défaillance responsable de
la rétrodiffusion des ions H+ et des lésions épithéliales. Helicobacter pylori À ce déséquilibre
agression-défense au niveau de la muqueuse gastro-duodénale, il convient de tenir compte d’un
facteur environnemental d’origine infectieuse, Helicobacter pylori (HP), qui d’après les données
actuelles joue un rôle fondamental dans la survenue de la plupart des ulcères gastriques ou
duodénaux selon un mécanisme encore incertain. Son rôle dans la pathogénie de la maladie n’est pas
encore formellement établi, mais HP semble fragiliser la muqueuse, la rendant plus sensible à
l’action d’autres facteurs (hyperacidité, AINS, alcool, tabac, etc.). Ainsi, dans l’ulcère gastrique, HP
colonise, dans un premier temps, l’antre de l’estomac et provoque, dans undeuxième temps, une
inflammation par un effet cytotoxique direct ainsi qu’une augmentation de la sécrétion acide
gastrique. L’état inflammatoire de la muqueuse évolue vers une gastrite chronique antrale, puis à
terme vers l’ulcère gastrique. Par contre, dans l’ulcère duodénal, la colonisation de l’antre de
l’estomac par HP est responsable d’une stimulation de la sécrétion de gastrine et provoque, par
conséquent, une hypersécrétion gastrique, contribuant à l’élévation de la concentration en acide
dans la première partie du duodénum (bulbe), responsable de l’ulcération de la muqueuse. La
responsabilité d’HP dans les récidives de la maladie ulcéreuse est, quant à elle, bien établie; son
éradication diminue de façon significative les rechutes. La présence d’HP est retrouvée chez plus de
90% des ulcères duodénaux et 70% des ulcères gastriques, 90% des gastrites antrales chroniques
actives, et dans 70% des dyspepsies non ulcéreuses. Chez l’homme, HP est responsable d’une
infection durable de la muqueuse gastrique contractée, le plus souvent, dans l’enfance par
transmission interhumaine, vraisemblablement par l’intermédiaire du liquide gastrique, et favorisée
par la promiscuité. Le taux de prévalence est estimé en France à 30%. Un certain nombre de points
reste obscur, en particulier: – l’existence d’un grand nombre de sujets sains porteurs d’HP ne
développant pas d’UGD; – la présence d’autres facteurs déclenchants (prédisposition génétique,
génotype de la souche infectante); – le caractère périodique de la maladie; – la localisation de
l’ulcération dans une zone précise de l’estomac ou du duodénum. * Diagnostic Il existe actuellement
de nombreuses techniques pour rechercher HP mais aucune n’est sensible à 100%. Les tests directs
recherchent HP dans la muqueuse gastrique après biopsies antrales au cours de l’endoscopie.
L’étude anatomopathologique met en évidence HP dans les cellules gastriques par un simple examen
histologique après coloration appropriée. Le test à l’uréase (CLO-test, HUT- test) apporte un résultat
rapide en 1 à 3 heures. Ces deux méthodes directes ont une bonne sensibilité et une bonne
spécificité, mais elles nécessitent la réalisation d’une endoscopie. Parmi les tests indirects, celui à
l’urée marquée (breath-test) est de réalisation simple mais n’est actuellement utilisé que pour
vérifier l’éradication d’HP après traitement. Enfin, la sérologie (anticorps spécifiques anti-HP) affirme
uniquement le contage HP sans préjuger de l’évolutivité de l’infection. Il ne se négative que plusieurs
mois après éradication. Autres facteurs étiologiques Un facteur génétique a été décrit. En effet, des
antécédents familiaux d’UGD chez un sujet augmentent ses risques de développer un ulcère. Il existe
une prédominance masculine et le risque d’UGD se révèle plus élevé chez les personnes du groupe
sanguin O que chez les sujets des groupes A, B ou AB. Le tabac semble également augmenter le
risque d’ulcère en retardant la vitesse de cicatrisation spontanée et en favorisant les récidives.
Certains médicaments, comme l’aspirine et les AINS en prise unique ou lors de traitement chronique,
sont responsables de poussées évolutives d’UGD et de complications (hémorragie, perforation). Le
risque ulcérogène des corticostéroïdes paraît moins évident. Enfin, le stress, par le biais de facteurs
neuropsychiques, observé lors d’état de choc ou de traumatisme, constitue également un facteur de
risque. SÉMIOLOGIE CLINIQUE Le syndrome ulcéreux typique est représenté de façon caractéristique
par une douleur épigastrique, violente, à type de crampe, parfois sourde à type de tension
abdominale, de barre gastrique, de pesanteur ou de sensation de faim. Elle survient après les repas
en «postprandiale» semi-précoce (1 à 1 heure 30) ou tardive (3 à 5 heures), et réveille parfois le
patient la nuit. Cette douleur a pour caractéristique d’être soulagée en quelques minutes par
l’alimentation (lait, biscuit ou simple verre d’eau) et les antiacides. Enfin, ce syndrome douloureux a
tendance à récidiver et à être périodique dans le temps. Il se manifeste alors par des épisodes
douloureux allant de quelques jours à plusieurs semaines, entrecoupés de périodes d’accalmie de
durée très variable. Des formes atypiques sont possibles et se caractérisent par une différence dans
l’intensité de la douleur, son caractère, sa localisation et sa périodicité. Les formes asymptomatiques,
muettes peuvent se révéler par une complication inaugurale, hémorragie ou perforation digestive,
parfois déclenchée par la prise d’AINS ou d’aspirine. Les complications de l’UGD sont les hémorragies
qui sont les plus fréquentes, suivies des perforations, puis des sténoses pyloro-bulbaires. Dans la
maladie ulcéreuse, la symptomatologie clinique est cependant inconstante et manque parfois de
spécificité. De plus, elle n’a aucune valeur prédictive sur la localisation. Seule l’endoscopie digestive
haute peut affirmer le diagnostic d’ulcère. Elle authentifie l’ulcère, précise sa localisation et ses
caractères morphologiques. Elle permet également de réaliser les indispensables biopsies sur les
berges de l’ulcère en cas de localisations gastrique (vérification du caractère bénin) et antrale
nécessaires à la réalisation des tests directs de recherche d’HP. Le syndrome de Zollinger-Ellison est
caractérisé par l’association d’ulcères digestifs, graves, multiples et récidivants, d’hypertrophie des
glandes et de la muqueuse gastrique et de diarrhée. Il comprend également des tumeurs des îlots de
Langerhans du pancréas non sécrétrices d’insuline mais hypersécrétant de la gastrine à l’origine des
ulcères. MÉDICAMENTS UTILISÉS Les médicaments utilisés dans l’UGD peuvent être classés
schématiquement en deux groupes en fonction de leuractivité:

– l’action antiacide avec deux sites d’activité: d’une part, au niveau de la cellule gastrique
(antisécrétoires) et d’autre part, dans la lumière gastrique (effet tampon des topiques);

– l’antibiothérapie éradiquant Helicobacter pylori. Nous ne développerons pas ici les antibiotiques
qui sont abordés dans le chapitre 44 Généralités sur les antibiotiques. D’autres thérapeutiques
peuvent être employées en traitement adjuvant. En fonction des données physiopathologiques,
cliniques et diagnostiques, ces thérapeutiques seront employées en association:

– soit dans le traitement d’attaque;

– soit dans le traitement d’entretien ou encore dans l’éradication d’HP.

CE QU’IL FAUT RETENIR Ulcère gastro-duodénal L’UGD est une maladie évoluant par poussées
entrecoupées de périodes de rémission, plus ou moins longues, et se caractérisant par l’interruption
de la muqueuse et de la musculeuse. Le rôle d’Helicobacter pylori (HP) dans la genèse et les récidives
de cette pathologie est clairement établi actuellement. Le syndrome ulcéreux classique est défini par
une douleur à type de crampe, épigastrique, survenant après les repas, soulagée par l’alimentation et
périodique dans le temps. Le traitement médicamenteux de l’UGD repose sur l’utilisation des
antisécrétoires associés ou non à des antibiotiques. Les objectifs de ce traitement sont: – de soulager
le syndrome douloureux; – d’accélérer la cicatrisation des ulcérations; – de diminuer le risque de
complications (hémorragie, perforation); – de limiter les récidives par l’éradication d’HP. Stratégie
thérapeutique Les critères de choix dépendent de la présence ou non d’HP. Antisécrétoires. — Parmi
ceux utilisés en première intention, on retiendra les antihistaminiques H2 (anti-H2) et les inhibiteurs
de la pompe à protons (IPP) pour lesquels la fréquence des effets indésirables est voisine. Ils
présentent tous les deux une excellente sécurité d’emploi. Cependant, les IPP sont plus rapidement
et plus souvent efficaces que les anti-H2 qui sont insuffisants dans certaines circonstances (syndrome
de Zollinger-Ellison). Éradication d’Helicobacter pylori. — Elle repose sur une trithérapie par voie
orale selon plusieurs protocoles validés dans lesquels on associe pendant 7 à 14 jours: – un
antisécrétoire à double dose (oméprazole 40 mg, lansoprazole 60 mg ou ranitidine 600 mg); – et
deux antibiotiques: • amoxicilline et clarithromycine ou imidazolé et clarithromycine avec les IPP; •
imidazolé et clarithromycine ou tétracycline et clarithromycine avec les anti-H2. Puis, le traitement
est suivi d’un antisécrétoire seul pendant 3 semaines en cas d’ulcère duodénal, et pendant 5
semaines en cas d’ulcère gastrique. Autres thérapeutiques. — Le sucralfate, le misoprostol et les
antiacides peuvent également être utilisés. Traitement d’entretien. — Il sera réservé au cas où la
recherche d’HP est négative, en cas d’échec ou d’impossibilité de l’éradication. Il repose en général
sur un traitement antisécrétoire à demi-dose. Les thérapeutiques antiulcéreuses sont très souples
d’utilisation. La cimétidine présente un profil d’effets indésirables et d’interaction médicamenteuse
plus large. Le misoprostol entraîne des troubles digestifs fréquents. L’observance thérapeutique est
de rigueur pour la réussite du traitement.

Cas n° 1: ulcère duodénal chronique.

Monsieur A. n’a jamais eu d’ennui digestif; il ne prend aucun médicament particulier et a un poids
stable depuis 10 ans. Il ne prend pas de boissons alcoolisées mais fume chaque jour un paquet de
cigarettes. Dans sa famille, il n’y a pas d’antécédent notable. Il travaille comme attaché commercial
dans une entreprise d’assurances, voyage souvent et mène une vie trépidante en assumant ses
activités professionnelles, son rôle de chef de famille (3 enfants) et ses loisirs. Il consulte pour des
douleurs à type de torsion dans le creux épigastrique. Ces douleurs, éprouvées depuis trois semaines,
surviennent en fin de matinée (vers 11 heures) et lui donnent l’impression d’avoir faim alors qu’il n’a
pas changé ses habitudes alimentaires. Il suffit d’un biscuit ou simplement du début du repas suivant
pour faire disparaître cette douleur. Celle-ci peut récidiver en fin d’après-midi et se calmer avec «un
semblant de goûter». En l’interrogeant à nouveau, il reconnaît avoir présenté, il y a 2 ans, une
douleur comparable, en fin de soirée, se calmant avec une tasse de tisane. L’examen clinique de cet
homme est normal. Il n’y a pas de masse palpable, simplement une gêne douloureuse à la pression
appuyée de l’épigastre.

1. Parmi les éléments cliniques exposés dans ce cas, quels sont ceux qui orientent le diagnostic? 2.
Quelle sera la démarche diagnostique de première intention complémentaire? a) Radiographie. b)
Transit baryté œso-gastro-duodénal. c) Fibroscopie œso-gastro-duodénale. d) PH-métrie. e) CLO-test.
f) Échographie. 3. Au cours d’une endoscopie, une biopsie est réalisée: dans quel but? 4. Quelle sera
la méthode la plus rapide pour rechercher Helicobacter pylori? a) Sérologie. b) Test respiratoire à
l’urée marquée (breath-test). c) Méthode bactériologique. d) Test à l’uréase (CLO-test). e) Méthode
anatomo-pathologique. 5. Chez ce patient, la recherche d’HP est positive. Quelle sera l’attitude
thérapeutique de première intention? a) Anti-H2 + IPP. b) IPP double dose. c) Antibiothérapie. d)
Anti-H2 + 2 antibiotiques; e) Misoprostol. f) IPP + 2 antibiotiques. 6. Quels sont les inconvénients de
ce traitement? 7. Comment vérifie-t-on l’éradication d’HP? a) Sérologie. b) Test respiratoire à l’urée
marquée (breath-test). c) Méthode bactériologique. d) Test à l’uréase (CLO-test). e) Méthode
anatomo-pathologique. Six mois après ce premier traitement, le patient se plaint à nouveau de
douleurs épigastriques. 8. Quelles sont les attitudes diagnostiques et thérapeutiques à prendre?

Cas n° 2: ulcère gastrique iatrogène. Handicapée il y a 5 ans par des douleurs de la hanche
droite, Madame B. avait eu recours à différents AINS qui ne l’avaient soulagée que partiellement.
Des radiographies avaient objectivé une coxarthrose. Elle avait été opérée et une prothèse totale
lui avait permis de reprendre toutes ses occupations et d’interrompre le traitement antalgique.
Aujourd’hui âgée de 75 ans, Madame B. souffre depuis 1 an de la hanche gauche. Elle a dû
reprendre des AINS, et envisage de revoir son chirurgien en vue d’une deuxième prothèse. Mais
elle est asthénique, digère mal depuis quelque temps et a présenté, la semaine dernière, des
vomissements alimentaires, une heure après le repas. Elle n’a pas véritablement de douleurs
digestives mais admet parfois une certaine gêne épigastrique. L’examen clinique n’est pas
contributif. Cette femme est fatiguée mais il n’y a pas de masse abdominale, pas de douleurs à la
palpation. Une prise de sang est effectuée: elle objective une anémie discrète à 11,4 g
d’hémoglobine avec une microcytose globulaire (VGM est à 76). La VS est élevée à 28 mm à la
première heure et la sidérémie est basse à 8 pg/mL. En l’interrogeant à nouveau, elle reconnaît
avoir eu récemment des selles noirâtres, nauséabondes, signant a posteriori l’existence d’un
méléna. Il y a 5 ans, avant son intervention, ceci était déjà survenu, mais elle l’avait caché
craignant des ennuis d’estomac et ne souhaitant pas d’examens complémentaires. Cette fois,
une endoscopie est pratiquée et permet de mettre en évidence un ulcère rond situé au niveau de
la petite courbure de l’estomac, dans la portion juxtaangulaire de l’antre gastrique.

Questions

1. Quel est le facteur le plus probable responsable de cet ulcère gastrique?

2. Quels sont les signes cliniques et biologiques qui confirment votre observation?

3. Une biopsie est-elle nécessaire dans cette situation? Est-il justifié de rechercher HP?

4. Quel sera le traitement d’attaque de première intention?

a) Antihistaminiques H2 à doses standards.

b) Oméprazole à demi-dose.

c) Misoprostol (Cytotec) à doses antisécrétoires.

d) Antiacides à fortes doses.

e) Sucralfate.

f) Misoprostol (Cytotec) à demi-dose.

5. Les AINS sont-ils contre-indiqués? Pourquoi?

6. Comment peut-on éviter les effets délétères des AINS indispensables chez cette patiente?
a) Association anti-H2.

b) Association misoprostol à doses antisécrétoires.

c) Association IPP à demi-dose.

d) Association misoprostol à demi-dose.

e) Artotec.

f) Association IPP à dose standard.

7. Est-il nécessaire de contrôler la cicatrisation? Pourquoi?