Les infections ostéoarticulaires

Dr I.CHIKOUCHE
Module de Rhumatologie
Les infections ostéo-articulaires

L’arthrite aiguë
L’ostéomyélite aiguë
L’ostéite
Infection sur Prothèses
I. Introduction
Problème de santé publique
Difficultés dans le choix des antibiotiques
Particularité du tissu en cause
Résistance des bactéries
Durée longue de traitement
Risque de séquelles fonctionnelles
Diagnostic microbiologique initial :
FONDAMENTAL
 L’arthrite aiguë
Atteint surtout le genou et la hanche
La contamination se fait par voie hématogène
(par la synoviale) ou par contiguïté (à partir
d'une ostéomyélite de la métaphyse)
L'atteinte des cartilages (chondrolyse) est très
précoce (enzymes protéolytiques). La diffusion
se fait rapidement aux épiphyses voisines
L'épanchement articulaire (pyo-arthrose) sous
tension est susceptible de créer des
compressions vasculaires et des lésions
d'ischémie
Rechercher la porte d'entrée
Signes cliniques
Douleurs entraînant une boiterie ou une impotence
totale
Raideur de l'articulation, avec douleurs provoquées
lors des tentatives de mobilisation
Épanchement articulaire, surtout palpable au genou,
mais pas à la hanche

La biologie est perturbée, comme dans

l'ostéomyélite
L'échographie est utile surtout à la hanche pour
dépister cet épanchement, au genou il est évident
La scintigraphie montre une hyper fixation précoce
La ponction évacuatrice
est faite rapidement (éventuellement répétée) elle permet
- le diagnostic bactériologique (staphylococcus aureus le
plus souvent, ou de nombreux autres germes)
- l'antibiogramme est nécessaire pour le choix antibiotique

Un lavage articulaire abondant est souvent proposé pour les grosses articulations
(hanche, genou) il peut se faire en utilisant le matériel d’arthroscopie
 Traitement
Le traitement antibiotique est
immédiatement commencé (bi-
thérapie, rapidement adaptée)
La guérison peut être obtenue si le
traitement est immédiat et si
l'efficacité des antibiotiques est
bonne
Le repos doit être complet
 III. l’ostéomyélite aiguë
(OMA)
Chez l’enfant : os cortical fragile
=>extension du processus infectieux à
l’espace sous périosté => os long
surtout.
Chez l’adulte : os long microvascularisés
=> atteinte des vertèbres, sternum,
clavicule, symphyse pubienne
Chez l’enfant Chez l’adulte
Genou Fémur
Hanche Rachis- Sacro-
Épaule iliaques.

Pied
 Physiopathologie de
l’ostéomyélite aiguë (OMA)
Atteinte de l’os secondaire à une
bactériémie d’origine cutanée, digestive,
urinaire ou autre.
Elévation de la pression intramédulaire
=> flux sanguins locaux perturbés
(baisse de la pression partielle en O 2
et acidose locale)
=> infarctus osseux
 Ostéomyélite aiguë hématogène

SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
Intérêt primordial pour le diagnostic en urgence

10 sec

Hyperfixation
précoce

5 mn
La radiographie ne sera positive que plus tard

J + 16
L’IRM montre très tôt la présence de pus
 Ostéomyélite aiguë hématogène

PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ

- Fièvre oscillante
- Asthénie - pâleur
- Douleurs
Signes locaux :
- Oedème
- Inflammation
Rougeur
Chaleur locale
- Fluctuation (abcès)
Sans traitement :
ÉVOLUTION VERS LA PHASE D’ÉTAT
avec séquestration (séparation de zones osseuses mortifiées)
et reconstruction osseuse (sous le périoste décollé)
Traitement
- Antibiotiques adaptés
- Bi-thérapie intraveineuse
- Relais per os 3 mois voir +
Cas particulier des ostéomyélites vertébrales

L’important lacis veineux entre les

plexus internes et externes
les communications importantes
avec le système Porte
le système valvulaire ....

expliquent le flux rétrograde et

les fréquentes disséminations
des infections (et métastases)
 Ostéomyélite vertébrale

Destruction complète du disque et partielle des 2 corps vertébraux

 IV. OSTEITE
Infection osseuse traumatique ou
survenant après un geste opératoire
Atteinte de l’os par contiguïté +
facteurs favorisants
Fractures
Inflammation des parties molles
Artérite
Neuropathie alcoolique ou diabétique
 OSTEITE
Ostéite chronique (> 3 mois) :
Attachement des bactéries à un support
inerte (prothèse, séquestres)
TTT médical ET chirurgical

Ostéite aiguë :
ATB suffisent le plus souvent
 Ostéite chronique
curetage
ablation des
séquestres
cicatrisation dirigée
 V. Infections sur prothèses
articulaires
1 à 5 % des patients : fonction du site
hanche < 0,9 %
genou : 2,9 %
coude : 3,3 % à 9 %
Infection post opératoires
précoces > 1mois
tardives > 3 mois
Infections hématogènes
 Infections sur prothèses
articulaires : Physiopathologie
Facteurs liés au terrain

Facteurs liés au site osseux receveur

Facteurs liés à l ’intervention

Facteurs liés à la présence d ’un corps

étranger
 Physiopathologie :
Facteurs généraux liés au
terrain
Age
obésité
diabète
déficience immunitaire : dénutrition
chronique, néoplasie sous jacente
traitements par corticoïdes
infection à distance (risque post op. x3) :
foyer urinaire, dentaire, cutané.
 Physiopathologie :
L ’os
Sa structure favorise le développement de
l’infection :
peu de tissu mous
Système vasculaire favorisant la nécrose
L’élimination de l’os nécrosé est aussi
importante que l’éradication de la bactérie
Site osseux après implantation : zone
nécrotique (fraisage)
 Physiopathologie :
l’intervention

Période préopératoire
Hospitalisation précédant l’intervention
La mauvaise préparation cutanée du
patient
Physiopathologie : l’intervention
Période per-opératoire
Contamination per-opératoire directe
 Peau insuffisament protégée
 Instruments ou linge (défaut de stérilisation)
 Mains de l’équipe
Contamination per-opératoire indirecte :
Aérocontamination

Caractéristiques de l’intervention
Expérience du chirurgien
Durée de l’intervention
Greffes osseuses massives(discutées)
Physiopathologie : l’intervention
Période post-opératoire
Les drains de redons : < 48-72 heures
L’hématome
Retard de cicatrisation et désunion de plaie
(genou)
 Physiopathologie :
Le corps étranger
Le type d’implant
Taille de l’implant
Matériau utilisé
Ciment méthacrylate de méthyl : induit de large
zone de dévascularisation
Glycocalyx =film glycoprotéique produit par les
bactéries
 Adhésion à l’implant
 Développement des bactéries non atteinte par les ATB et
les phagocytes
Classification des infections
sur prothèse
Infection précoce
I. superficielle : entre le fascia lata et la peau
=> cicatrice inflammatoire, suintement diffus ou
écoulement autour d’un fil +/- fièvre
 Difficulté d’affirmer que la barrière du fascia lata
est étanche
 Intérêt de la ponction articulaire ?
 ATB jusqu’à la cicatrisation
 Seul le recul permet d’affirmer qu’il s’agissait bien
d’une infection superficielle
 Classification
Infection précoce
I. Profonde : hématome infectés ou
suppurations franches

Prothèse non descellée mais interface os

prothèse ou os ciment rapidement contaminée
 Classification
Infection tardive
Infection de révélation tardive :
présente depuis la pose, évolution à bas bruit
Suites post-opératoires : fièvre, écoulement,
ATB prolongée avec parfois une reprise (i.
superficielle, hématome)
Douleurs ou fébricule persistentes
Parfois : aucun signe
 Classification
Infection tardive
Infection métastatique ou hématogène
( foyer urinaire, cutané, dentaire, …)
Début brutal alors que suites simples
Foyer primitif symptomatique avant la prothèse
Même germe au niveau du foyer et de la
prothèse
Absence de descellement
Délai d’au moins un an, mais pas obligatoire
 Classification
Infection tardive
Identification du germe
Pas de prélèvement superficiel
Prélèvements profonds guidés par
l’imagerie, ponction articulaire ?
Cultures poursuivies plus de 48 heures
notamment pour germes à croissance
lente (10 jours).
 Eléments du Diagnostic
Clinique
Douleurs (90 %)
Fièvre (40%)
Inflammation locale (38 %)
Abcès ou fistule (32 %)
Biologiques
NFS
VS
PCR
 Eléments du Diagnostic
Radiologique
•Réaction périostée fémorale
 Eléments du Diagnostic
Scintigraphie aux leucocytes marqués

Hyperfixation à la Augmentation de
24ème heure l’hyperfixation à
la 48ème heure
Microbiologie : technique de
prélèvements
EN RAISON DES DIFFICULTES A
TRAITER LES INFECTIONS OSSEUSES,
IL EST PRIMORDIAL DE DISPOSER
D’UNE DOCUMENTATION
BACTERIOLOGIQUE FIABLE
METHODE DE REFERENCE: LA BIOPSIE
Microbiologie: technique de
prélèvements

Prélèvements de fistules : NON

Fausse documentation
ATB inadapté
Développement de résistance
Modalités de traitement
 Pénétration osseuse des ATB
Excellente Moyenne Faible
Fluoroquinolones Bétalactamines Aminosides
Lincosamines Cotrimoxazole
Acide fusidique Glycopeptiques Valable pour
infections aiguës,
Fosfomycine Phénicolés sûrement sujet à
Macrolides caution lors
d'infection
Rifampicine chronique et sur
Imidazolés matériel
Bactéries 1ère intention 2ème intention
Staph métiS - Rifamp. + FQ - Rif. + clindamycine
- Rifamp. + ac. fusidique - Péni-M, C1G ou
C2G + genta
Vanco ou teicop. - Céfotaxime. ou
+ rifamp ou ac. ceftriaxone + fosfo
Staph métiR - Fosfo + ac. fusid. ou
fusidique ou
fosfomycine pristinamycine
- Rifamp. + ac. fusid.

Streptocoques Amox.  genta Vanco ou teïcopl.

Entérocoques
Bactéries 1ère intention 2ème intention
Bacille à C3G + FQ - FQ + fosfo
Gram - Imipénème + fosfo
négatif - FQ + Imipénème
Ceftazidine + - Ceftazidine + fosfo
P. aeruginosa
ciproflox. aminosides - Fosfo + imipénème

Anaérobies Imidazolés (sauf si Clindamycine (si

Propionibacterium et souche sensible)
Actinomyces) +
rifampicine
Toujours 2 ATB bactéricides, le + longtemps
possible (SURTOUT SI Staph, P. aeruginosa)
Doses élevées (idem bactériémies)
Surveillance hebdomadaires des taux sériques
d'ATB
Glycopeptides : teïcoplanine : 30 à 40 mg/l
vancomycine : 40 à 50 mg/l
Perfusion continue de vancomycine (résiduelle
40 à 50 mg/l )
Durée de ttt
Infections aiguës : 3 à 6 semaines
Infections chroniques : 3 à 6 mois, voire
plusieurs années en présence de matériel.
Infection sur prothèse : changement en 2
temps, avec ATB de 3 semaines entre dépose
et repose.
Problème fonctionnel : intérêt de mettre au
point des espaceurs articulés.
 Traitement
Antibiothérapie IV adaptée
Relais per os si possible
Durée de 3 mois à ?
Si mauvaise évolution s’assurer de
l’absence de séquestre osseux
 Traitements associés
ATB locale : très débattue, rôle exact
difficile à estimer
Spacer, billes, ciment imprégnés d'ATB
(vancomycine, gentamycine, rifampicine)
Quelle place à côté de l‘antiobioprophylaxie
et de l'ATB systémique ?
Traitement : ATB ET CHIRURGIE
ATB jamais seule
Sauf infection peu évolutive ATB bien supportée,
prothèse non descellée patients âgés ou survie
limitée, inopérable.
Chirurgie jamais seule
Ablation de prothèse : Résection (hanche),
arthrodèse (genou),
Excision avec conservation prothétique
Réimplantation en 1 temps
Réimplantation en 2 temps