La goutte
Dr I.CHIKOUCHE
Module de Rhumatologie
Objectifs du cours
Expliquer la physiopathologie de la goutte
Énumérer les étiologies de la goutte
Décrire la forme typique de la crise de goutte
(accès goutteux de la MTP 1)
Définir les aspects de la goutte chronique
Définir Les traitements de la crise de la goutte
Définir les traitements hypouricémiants et les
mesures hygiéno-diététiques
Définition
Affection microcristalline secondaire à des dépôts
d’urate monosodique (UMS)
Trouble du métabolisme de l’acide urique
Manifestation très évocatrice du diagnostic: arthrite
aigue de la MTP1
L’évolution sans traitement se fait vers le dépôt
d'acide urique dans plusieurs sites de l'organisme:
articulations (arthrite goutteuse), peau (tophus) et
reins (néphropathie uratique)
Épidémiologie
Prévalence: 1 à 2% de la population dans les pays
occidentaux
Fréquence en augmentation
Prédominance masculine: généralement, la goutte
chez la femme survient après la ménopause du fait
de l’effet protecteur des estrogènes (uricosurique)
Épidémiologie
Facteurs de risque
• L’hyperuricémie: si dépasse la valeur du point de saturation
de l’urate de sodium
• Age: la fréquence de la goutte augmente avec l’âge
• Sexe: la goutte atteint rarement la femme avant la
ménopause
• Obésité: Les personnes obèses sont 4 fois plus susceptibles
de souffrir de la goutte.
• Lien avec maladies métaboliques comme le diabète de type
II, les maladies cardiovasculaires, hypertension artérielle.
Physiopathologie
Métabolisme de l’acide urique
Métabolisme de l’acide urique
Purinosynthèse de Novo
Ribose 5 phosphate
1 2
Inosine Adénosine
1. Phosphonibosyl
Hypoxanthine
pyrophosphate.
2. 5’ nucléotidase. Xanthine Guanine
3. Xanthine oxydase.
3
4. Uricase.
Acide urique
4
Allantoine (sauf primates)
Métabolisme de l’acide urique
Elimination rénale de l’acide urique
Filtration glomérulaire de
l’acide urique: 100% Transporteurs
tubulaires
de l’acide urique
Fraction d’excrétion: 10%
Physiopathologie de l’accès goutteux
Étiologies de la goutte
Goutte primaire
Goutte enzymopathique
Déficit en HGPRT (maladie de Lesch-Nyhan)
Activité de la PRPP synthétase
Glycogènose de type I (maladie de Von Gierke)
Néphropathie uratique familiale
Mutation de l’uromoduline (néphropathie médullaire kystique autosomique
dominante de type 2)
Défaut d’excrétion urinaire de l’acide urique impliquant de nombreux
transporteurs (90% des gouttes primitives)
Hang Korgn Ea. De l’hyperuricémie à la goutte: physiopathologie.
Revue du Rhumatisme 78 (2011) S103-S108
Étiologies de la goutte
Gouttes secondaires
Hémopathies chroniques
Insuffisance rénale chronique
Médicaments : diurétiques, cyclosporine, tacrolimus, aspirine
faible dose, pyrazinamide, ethambutol
Causes rares : néphropathie saturnine, maladie de Gaucher,
trisomie 21
Hang Korgn Ea. De l’hyperuricémie à la goutte: physiopathologie.
Revue du Rhumatisme 78 (2011) S103-S108
TDD: Accès goutteux de la MTP1
• Prototype d’une arthrite aigue
• MTP1: localisation typique
Crise de goutte
«Sensation d'un clou qu'on enfonce dans la jointure»,
«Déchirement des chairs par de puissantes tenailles»,
Crise de goutte
Facteurs déclenchants : excès alimentaire ou alcoolique,
intervention chirurgicale, traumatisme, épisode pathologique
aigu, prise médicamenteuse, transfusion sanguine.
Prodromes: constitués d’une sensation de malaise et
d’irritabilité, et la survenue de paresthésies à type de
picotements locaux
Crise de goutte
Des signes inflammatoires généraux peuvent être
associés avec parfois une fièvre jusqu’à 39°.
Les douleurs suivent un rythme circadien avec une
nette recrudescence nocturne et disparaissent en
« chant de coq ».
Crise de goutte
Apparition souvent nocturne, rapide (6-12 heures) de douleurs
intenses, violentes, généralement mono-articulaires (85 % des
cas).
Arthrite: rougeur locale avec une importante tuméfaction
douloureuse intense (avec hyperesthésie algique), chaleur locale
et un érythème marqué comparable à une cellulite, laissant
parfois place à une desquamation.
Goutte chronique
tophus
• Les tophi sont des concrétions uratiques sous
cutanées indolores.
• Localisations habituelles:
pavillon de l’oreille ;
olécrane;
genoux ;
pieds ;
mains.
Goutte chronique
« Tophus »
Goutte chronique
Arthropathie uratique
Goutte chronique
Arthropathie uratique
Goutte chronique
Arthropathie uratique
Goutte chronique
arthropathie chronique
Destruction articulaire
Construction
Formes chroniques et tophacées
Poussées inflammatoires
Radiographie standard
Espace articulaire conservé
Lésions érosives marginales ou
périarticulaires avec expansion
corticopériostée
Image en Hallbarde
Aspect nuageux des tissus mous
Enthésopathie ossifiantes, érosives
T. Pascart, R.-M. Flipo / Revue du Rhumatisme 78 (2011) S116-S121
Goutte chronique
l’atteinte rénale
Lithiases uriques
20-40 %
Calculs uriques dans les voies excrétrices rénales
Se traduisent par des crises de coliques
néphrétiques itératives.
Les calculs sont radio-transparents,
Acidité urinaire importante.
Goutte chronique
l’atteinte rénale
La néphropathie urique ou néphropathie
goutteuse interstitielle
Due à des dépôts d’acide urique au niveau des
pyramides rénales.
En l’absence de traitement, évolution vers
l’insuffisance rénale terminale
Goutte tophacée
Diagnostics différentiels
Au stade aigu
• Arthrite septique (analyser le liquide articulaire)
Au stade chronique
• Rhumatismes inflammatoires chroniques
Paraclinique
Syndrome inflammatoire biologique
Dosage de l’acide urique: 3 jours de suite à
distance de l’accès goutteux
Recherche de microcristaux dans le liquide
articulaire ou dans les tophi
Imagerie: radiographies standard, échographie
Recherche de
cristaux d’urate de sodium
• L’identification des cristaux au microscope
optique à lumière polarisée: gold standard pour
le diagnostic de la goutte
Ponction écho-guidée d’un tophus
Microcristaux d’urate de sodium
• Aspect: en aiguille, biréfringents
Critères préliminaires ACR pour la goutte
A. Présence d’urate de sodium dans le liquide articulaire
B. Au moins six sur les 11 critères suivants
1. Plus d’un accès d’arthrite aigue
2. Développement maximal de l’inflammation dans 24h
3. Accès de monoarthrite
4. Rougeur articulaire
5. Douleur ou gonflement de la MTP1
6. Accès inflammatoire unilatéral de la MTP1
7. Accès unilatéral du tarse
8. Hyperuricémie
9. Gonflement articulaire assymétrique sur la radiographie standard
10. Image kystique sous cortical sans érosion
11. Liquide articulaire stérile lors d’un accès
Prise n charge
Traitement de la crise
Boire de l’eau: Entre 2 à 3 l (Vichy®): Pour faciliter
l’élimination d’urate par alcalinisation des urines
L’immobilisation et le glaçage: (10–15 mn × 3/j)
avec protection cutanée permettent de raccourcir la
durée de l’accès.
Colchicine:
Traitement de référence de la crise de goutte
Effets secondaires: accélération du transit intestinal
Schéma: 3mg/j 1er jour, 2mg/j 2ème et 3ème jour puis 1mg/ j
La colchicine, alcaloïde issu du Colchicum autumnale, est le traitement
de référence des accès de goutte.
Prise n charge
Traitement de la crise
Corticothérapie locale
Formes oligo-articulaire et chez les sujets âgés,
ayant une contre-indication ou une intolérance à la
colchicine et aux AINS.
Réservée au praticien expérimenté et après avoir
exclu une infection associée.
Corticothérapie systémique
La corticothérapie générale ne doit pas être utilisée.
Prise en charge
Règles hygiéno-diététiques (RHD)
Contrôler le poids: en évitant un amaigrissement
rapide responsable d’une réabsorption rénale
accrue de l’acide urique secondaire à la
cétogenèse.
Encourager une activité physique régulière: en
évitant un effort physique intense et prolongé (les
muscles produisent de l’acide urique durant l’effort)
Prise en charge
Règles hygiéno-diététiques (RHD)
Régime hypo-uricémiant:
Aliments riches en purines Aliments susceptibles
d’induire une crise de goutte
Abats, gibier Viandes faisandées
Charcuterie Asperges
Gelée,extraits et bouillons de Champignons
viande Vins blancs, vins cuits
Certains poissons: Bières, alcools forts
anchois,sardines, harengs Sodas riches en fructose
Prise en charge
Règles hygiéno-diététiques (RHD)
Eviction des diurétiques
Utilisation du losartan dans l'HTA (action
hypouricémiante),
Utilisation des fibrates ou de l'atorvastatine si
hyperlipémies associées
Impact des mesures hygiéno-diététiques: faible
(diminution de l'uricémie de 10 mg en moyenne),
Prise en charge
Traitements hypouricémiants
