1 k.

1
Michael Dobson, Dirk Blockmans,

�
Maurice King et Jacques Courtejoie

l'anesthésie ,
à l'hôpital rural

Bureau d'Etudes et de Recherches

pour la Promotion de la Santé
 LIVRE NUMÉRIQUE GRATUIT
Vous pouvez télécharger en ligne gratuitement et légalement ce livre numérisé d’après
l’original édité par le BERPS de Kangu-Mayumbe, en République démocratique du
Congo. Le livre est au format « PDF Searchable », c’est-à-dire qu’il permet de faire des
recherches instantanées de mots et de phrases dans le document.
© A noter que le Bureau d’Etudes et de Recherche pour la Promotion de la Santé
(BERPS) conserve tous ses droits sur la propriété intellectuelle de ses ouvrages publiés
sous forme numérique et qu’aucune exploitation commerciale ne peut être faite des
fichiers mis à disposition.

Pour soutenir le Centre pour la Promotion de la Santé :

Vous pouvez aider les médecins des régions isolées du Congo à effectuer un travail de
qualité : le Centre pour la Promotion de la Santé de Kangu-Mayumbe propose une mini-
bibliothèque de 28 manuels, réalisés par l’équipe du Centre, et spécialement adaptés aux
conditions que rencontrent les médecins d’Afrique Centrale en région d'isolement.
Disponible au Congo et en Belgique. Coût : 132 €.

Vous pouvez aussi aider les élèves infirmières/infirmiers du Congo à mieux se préparer
à effectuer un travail de qualité : le Centre propose une mini-bibliothèque de 24 manuels
pour étudiants. Après ses études, tout au long de sa vie professionnelle, l’infirmière /
l’infirmier aura souvent l'occasion de consulter les manuels de référence de la
bibliothèque reçue. Coût : 75 €.

Pour plus de détails et d’autres façons d’aider, consulter : http://berps.afrikblog.com

ou s’adresser à : [email protected]
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Numérisation et mise en ligne sur le
« Blog des Amis du Centre pour la Promotion de la Santé » par :

à La Hulpe (BE)
Le livre numérique a été obtenu à partir du scanning du livre original et traitement par un
logiciel de reconnaissance de caractères (OCR). Des anomalies et errata peuvent subsister.
Merci de les signaler à : [email protected]
 Michael Dobson, Dirk Blockmans, k
Maurice King et Jacques Courtejoie U

l'anesthésie
à l'hôpital rural
illustré par

Derek Atherton

et

Elisabetta Sacco

Collection d i rigée par

Jac q u es C o u rtej o i e
Directeur du BERPS - Kangu-Mayumbe
Ancien Expert de !'Organ isation mondiale de la Santé

Bureau d'Etudes et de Recherches pour la Promotion de la Santé

B.P. 1800 Kangu-Mayu mbe (Républ ique Démocratique du Congo)
 Edité par le
Centre pour la Promotion de la Santé
B.P. 1800 Kangu-Mayumbe, R. D.Congo

Clément Nzungu Mavinga, d i recteur

Roger Mabiala Zimuangu, directeur adjoint
g râce au
Ministère de la Santé Publique
de la République Démocratique du Congo

Mise en page

Olivier Ngimbi Ngimbi

La publication de cet ouvrage a été

rendue possible par une assistance de

1L 0
misa
V
que le Centre pour la Promotion de la Santé
de Kangu-Mayumbe et les auteurs remercient vivement

© Deuxième édition - 2010 - BERPS - Kangu-Mayumbe

Dépôt légal 097-91 en Rép. Dém. du Congo

 remerciements

«l'anesthésie à l'hôpital rural» a été préparée grâce à une

L'édition de l'Organisation mondiale de la Santé du manuel

collaboration active entre l'OMS et la Fédération mondiale des

sociétés d'anesthésiologistes, qui a revu et donné son aval au
manuscrit et aux illustrations. A cet égard, il faut particulièrement
remercier le Dr John Zorab, Secrétaire de cettefédération, pour l'aide
qu'il a apportée. La traductionfrançaise, due au Dr Yannic Guéguen

du Monde » (Paris, France)

(Genève, Suisse) a été revue par le Dr Pierre Pradier, de«Médecins

C'est avec l'aimable autorisation du Directeur Général de

l'Organisation mondiale de la Santé de Genève que le Centre pour
la Promotion de la Santé de Kangu-Mayumbe à utilisé le livre
de l'OMS «l'anesthésie à l'hôpital rural» de Michael Dobson
comme point de départ pour réaliser ce petit manuel destiné aux
médecins et aux infirmiers des hôpitaux isolés.
Une appendicite aiguë peut nécessiter d'urgence une anesthésie
 introduction

Les médecins qui desservent les petits hôpitaux ruraux

d'Afrique Centrale sont souvent très démunis en matériel, en
équipement, en médicaments, en possibilités de transfert des
malades graves. Ils ont très rarement le concours d'un anesthésiste
spécialisé. Ils ne disposent pas de protoxyde d'azote, de « drawover »
d'appareil de Boyle, parfois même, ils manquent d'oxygène.

La réalité quotidienne dans ces salles d'opérations montre

que l'on doit préférer des techniques simples et efficaces qui ne
coûtent pas trop cher et utiliser des produits facilement disponibles.
Dans la pratique, cela veut dire que l'on donnera sa préférence à
l'anesthésie locale, à la rachianesthésie ou à l'anesthésie générale à
la kétamine.

Les techniques d'anesthésie de conduction (locales ou

régionales) sont décrites ici, bien que ce soit l'enseignement
clinique pratique qui permette de mieux les apprendre. Une erreur
fréquente est de croire que l'anesthésie générale est « dangereuse »
et l'anesthésie de conduction « sans risques ».

L'anesthésie de conduction est précieuse et importante,

mais elle demande que les malades soient préparés et sélectionnés
avec le même soin et la même attention que pour une anesthésie
générale, car le risque d'effets secondaires graves est réel. La sécurité
et la stabilité des signes vitaux pendant et après la chirurgie sont
aussi des préoccupations primordiales.

Nous avons utilisé d'abord le livre d'anesthésie de l'OMS de

Michael Dobson dont nous avons repris intégralement de nombreux
chapitres. Ensuite, nous avons largement utilisé le livre d'anesthésie
de Maurice King. C'est Dirk Blockmans qui a coordonné l'ensemble,
en utilisant son expérience acquise au cours de ses nombreuses
missions en Afrique dans le cadre de MSV.

Deux techniques fort importantes ne sont pas mentionnées ici:

• l'anesthésie par inhalation (spécialement au protoxyde
d'azote)

• la curarisation.

Nous pensons que ces techniques sont très utiles dans

les hôpitaux bien équipés des centres urbains. Il est cependant
préférable de ne pas les utiliser dans les hôpitaux ruraux qui
ont souvent un équipement assez sommaire. Nous n'avons donc
pas décrit toutes les techniques qui sont inapplicables dans des
situations d'isolement.
Nous avons simplement voulu aider les anesthésistes des
petits hôpitaux à procurer à leurs malades une anesthésie efficace
et dépourvue de trop de risques, alors que cet hôpital dispose
d'un minimum de matériel et de très peu de médicaments.
Tout au cours de la préparation de ce manuel, nous
pensons à nos Confrères qui travaillent souvent dans des
conditions difficiles. C'est pour les aider à faire face aux situations
qu'ils rencontrent que ce livre a été préparé. Nous pensons qu'il
leur rendra service.
 chapitre 1

techniques et capacités
indispensables

Pour pratiquer une anesthésie (générale, locale ou

régionale), il faut avoir certaines connaissances et certaines capacités.
Elles sont particulièrement importantes pour ceux qui travaillent
dans de petits hôpitaux et qui ont la responsabilité de tout ce qui
concerne le bien-être et le traitement du malade. Ces différentes
capacités portent sur:
• le bilan du malade inconscient ou dans un état critique
• la protection des voies respiratoires
• le traitement du malade dont la respiration est altérée
• la surveillance de la circulation
• l'évaluation des effets du traitement
• le transport du malade dans un état critique.

Une fois acquises, ces capacités doivent permettre aussi

bien de donner des soins immédiats à des malades dans un état
critique - par exemple ceux qui souffrent d'une déshydratation
sévère, d'un traumatisme crânien ou d'une hémorragie importante -
que de pratiquer une anesthésie efficace et sûre.

1 . b i l a n du malade i n co n scient ou dans u n état criti q u e

Pour détecter toute menace immédiate sur la vie du malade

et commencer un traitement, vous devez être capable de faire un
bilan bref et rapide du malade en état critique. Dans de nombreux
cas, la cause est évidente, mais peut-être vous sera-t-il utile de vous
rappeler les lettres A-B-C-C-B :
10 anesthésie à l'hopital rural

A - voies Aériennes
B - Ballon pour respiration artificielle (ou bouche-à-bouche)
C - Circulation
C - Cerveau
B - Bilan d'autres blessures possibles

Le bilan initial ne doit prendre que quelques instants :

A - vérifiez que les voies Aériennes du malade sont libres.

B - vérifiez que le malade respire. Sinon, son état nécessite une
respiration artificielle immédiate. (Ballon ou bouche-à-bouche)
C - recherchez le pouls au niveau d'un gros vaisseau (artères carotide
ou fémorale); s'il y a arrêt de la Circulation, commencez
immédiatement un massage cardiaque externe.
C - examinez la fonction Cérébrale du malade; notez les réponses à la
parole, à la stimulation ou à la douleur et également le diamètre
de la pupille et toute position anormale.
B - Bilan rapide de toute blessure associée, y compris les lésions
(inapparentes) telles qu'un pneumothorax ou une fracture du
bassin, et estimez le volume de sang perdu ou de la déplétion
liquidienne.

Une fois pratiqué votre bilan rapide, vous pouvez décider

qu'une ou plusieurs lésions ont priorité. Leur traitement est indiqué
ci-dessous.

2. p rotection des voies aérie n nes

Tout malade gravement blessé ou inconscient, étendu sur le dos,

court un risque important d'obstruction des voies aériennes et d'asphyxie.
La langue, chez un malade dans cette position, tombe en arrière et
provoque une obstruction partielle ou complète du pharynx.
1. techniques et capacités indispensables 11

Ce type d'obstruction des voies aériennes est de loin la cause la plus

fréquente de mort après traumatisme crânien, qu'il est possible
d'éviter. Vérifiez d'abord la bouche et le pharynx à la recherche d'un
corps étranger. Ceci fait, et en admettant que le malade respire et
qu'il n'y a pas de contre-indication à le déplacer (comme une lésion
médullaire éventuelle), tournez-le pour le placer en décubitus
latéral avec jambes fléchies (position de Sims) (Fig. p.14) avec le
bras supérieur et la jambe fléchis. S'il n'est pas possible de tourner
le malade, par exemple pendant l'anesthésie, les voies aériennes
peuvent être maintenues libres par un des moyens suivants.

•!• mise en bonne position de la tête et du cou

L'extension de la tête associée à un déplacement en avant
de la mâchoire, (ce qui attire la langue en avant du fait de sa fixation
à la mâchoire) libérera souvent les voies aériennes (Fig. p.12). Pour
maintenir les voies aériennes libres, il vous faudra maintenir la
traction, soit en soulevant la partie antérieure de la mâchoire ou
en pressant en avant et en haut avec vos pouces sur l'angle de la
mâchoire.

•!• mise en place d'une canule

Une canule oropharyngée ou nasopharyngée aidera

à maintenir les voies aériennes libres (Fig. p.13). La canule
oropharyngée devra être lubrifiée avant son introduction avec un
gel ou de l'eau, mais jamais avec de la paraffine liquide. Introduisez­
la, le côté concave dirigé vers le haut, puis faites-la tourner jusqu'à
atteindre sa position finale au fur et à mesure qu'elle pénètre dans
le pharynx.

Chez un malade dont les dents sont fortement serrées, une

canule nasopharyngée est quelquefois utile. Insérez-la doucement
12 anesthésie à l'hopital rural

Préservation de la liberté des voies aériennes par extension de la

couchée (8, C) extension de la tête; (D) maintien de la liberté des voies

tête. (A) mécanisme d'obstruction des voies aériennes en position

aériennes par soulèvement de la mâchoire.

pour éviter de provoquer un saignement nasal. Si vous ne disposez pas

d'une canule nasale, introduisez une sonde endotrachéale par le nez
jusqu'à ce que son extrémité parvienne juste au dessus de l'extrémité
de l'épiglotte. N'utilisez pas <l'ouvre-bouche ni de coins pour ouvrir
de force la bouche du malade; ces instruments sont traumatisants et
peuvent être dangereux.
1. techniques et capacités indispensables 13

Utilisation de canules oropharyngées (A) et nasopharyngées (B).

Quand la bouche d'un malade est très serrée, il est préférable

de le placer en décubitus latéral si l'intubation n'est pas possible.

•!• intubation trachéale

L' introduction d'une sonde trachéale assure la liberté

des voies aériennes et protège les poumons du malade contre
14 anesthésie à /'hopital rural

Canule
oropharyngée

Utilisation d'une canule oropharyngée, le malade étant en position

latérale de Sims (position en virgule).

l'aspiration du contenu gastrique. Mettre en place une sonde

trachéale n'est pas particulièrement difficile et tout médecin devrait
être capable d'effectuer cette manoeuvre qui peut sauver la vie
du malade. La technique est maintenant largement enseignée et
lorsque vous la maîtriserez bien, vous devrez l'enseigner également
aux autres.
L'intubation endotrachéale peut être effectuée dans les
situations suivantes :
• malades conscients - indiquée chez les nouveau-nés et pour
certaines urgences de l'adulte
• malades inconscients - aucune préparation n'est nécessaire
• malades anesthésiés - sous anesthésie avec ou sans relaxant - Si vous
êtes inexpérimenté, il est beaucoup moins dangereux d'intuber
sans donner de relaxant car si l'intubation est manquée, le
malade pourra encore respirer spontanément.
1. techniques et capacités indispensables 15

�
� Clnulea oropharyng6es

� caoutchouc

Une partie du matériel nécessaire pour /'intubation endotrachéa/e.

•!• technique de l'intubation trachéale

Vous aurez besoin d'un aide entraîné et des équipements de
base suivants (certains d'entre eux sont montrés à la Fig. p.15) :
• un laryngoscope en état de fonctionnement et un de rechange
• une sonde trachéale de taille voulue
• une pince à intubation de Magill
16 anesthésie à l'hopital rural

ENFANT

--

NOURRISSON

Position de la tête et du cou pour l'intubation endotrachéa/e.

• un appareil d'aspiration (électrique ou manuel)

• un masque facial d'anesthésie
• des moyens d'insuffler les poumons avec un masque ou une sonde,
par exemple un ballon auto-gonflable ou un soufflet (BACS).

•
position de la tête et du cou

Pour voir le larynx le mieux possible, il faut que le cou soit

légèrement fléchi en avant et que la tête soit étendue sur le cou.
1. techniques et capacités indispensables 17

Le plus souvent, chez l'adulte, on effectue cette manoeuvre

en plaçant un ou deux oreillers sous la tête; le corps d'un enfant étant
de proportions différentes, aucun oreiller n'est nécessaire chez les très
jeunes, et pour les nouveau-nés il peut être nécessaire de placer un
petit oreiller sous les épaules.

• oxygénation
Même si l'on n'emploie pas de relaxant, la respiration
du malade sera insuffisante pendant l'intubation; il faut donc
donner d'abord au malade de l'oxygène en utilisant un masque
facial fortement adhérent (Figure A.) - dix bonnes respirations
sont suffisantes. Si le malade ne respire pas, insuffler doucement
les poumons en utilisant un masque facial et un ballon. Ne jamais
essayer d'intuber un malade cyanosé sans avoir d'abord insufflé
les poumons un certain nombre de fois avec un masque facial,
même si vous ne disposez que d'air.

• emploi du laryngoscope

Prenez le laryngoscope dans votre main gauche.

Introduisez la lame doucement dans le coin droit de la bouche du
malade et passez-la au-dessus de la langue j usqu'à ce que vous
puissiez voir la luette (Figures B . E . ) . (A ce moment l'extrémité de
la lame devrait être dans la ligne médiane. ) Enfoncez la lame un
peu plus et vous devriez alors voir le bout de l'épiglotte; la lame
doit passer entre l'épiglotte et la base de la langue (Figures F,G).
Basculez le laryngoscope vers le haut (ne faites pas levier sur les
dents du malade), et l'orifice laryngé apparaîtra en bas et derrière
l'épiglotte, avec les cordes vocales blanches visibles en avant et
les cartilages aryténoïdes en arrière (Figures H .-J.) .
18 anesthésie à /'hopital rural

•
introduction de la sonde

Votre aide devrait maintenant vous passer la sonde trachéale,

prenez-la dans votre main droite et faites-la descendre avec précaution
dans la bour1 ie et le pharynx (en évitant de toucher les parois latérales si
possible) et 1tre les cordes vocales. Si vous ne voyez pas bien les cordes:

• demandez à votre aide de presser doucement le cartilage thyroïde;

ceci déplacera le larynx en arrière, dans votre champ de vision

• votre aide devra également tirer la lèvre supérieure vers le haut pour
vous donner une meilleure vue (Figure K.)

• si vous ne voyez pas les cartilages aryténoïdes, pas plus que les cordes
vocales, passez la sonde au milieu, entre les cartilages et l'épiglotte;
généralement la sonde pénétrera dans la trachée (Figures G. L.).
Ceci vous sera peut être plus facile si vous introduisez une bougie
urétrale dans la sonde trachéale, en en laissant dépasser 3 ou 4 cm
et en la courbant en avant (Figure M). Si vous utilisez des sondes
endotrachéales d'Oxford ou une sonde renforcée au latex, vous aurez
toujours besoin d'une bougie.

•
vérification de la position de la sonde

Après l'intubation, il est indispensable de vérifier la

position de la sonde trachéale pour s'assurer qu'elle n'est entrée
ni dans !'oesophage ni dans l'une des bronches principales (ce qui
provoquerait le collapsus du poumon opposé). La meilleure façon
de s'assurer que la sonde n'est pas dans !'oesophage est de l'avoir vue
pénétrer dans le larynx. A défaut, si le malade respire et que vous
pouvez percevoir la respiration et entendre des bruits respiratoires
à l'extrémité de la sonde, elle est correctement placée; si la sonde est
dans !'oesophage, la respiration se fera autour de la sonde et non à
travers celle-ci.
1. techniques et capacités indispensables 19

Technique d'intubation endotrachéale. (A) Insufflez les poumons avec

de l'oxygène. (B) Prenez le laryngoscope dans votre main gauche. (C)
Introduisez doucement la lame du laryngoscope dans le coin droit de la
bouche. (D,E) Vue initiale de l'oropharynx. (F) Introduisez la lame entre
l'épiglotte et la base de la langue.
20 anesthésie à /'hopital rural

Paroi
postérieure
G H
du pharynx

Technique d'intubation endotrachéale (sufte). (G) Vue du pharynx et de

l'épiglotte. (H, 1) Soulevez la lame vers le plafond. (J) Vue du larynx. (K) Tirez
surla lèvre pour améliorer la vue. (L) Introduisez la sonde endotrachéale.
1. techniques et capacités indispensables 21

Technique d'intubation endotrachéale (suite) (M). Utilisez un mandrin souple

cricoide si nécessaire (N). Fixez la sonde en place.

pour vous aider à diriger la sonde pendant que votre aide appuie sur le

Si le patient ne respire pas, donnez une forte tape sur

le sternum; si la sonde a pénétré dans la trachée, vous percevrez
l'exhalaison d'un peu d'air par la sonde. Vérifiez en soufflant un peu
d'air dans la sonde avec un ballon; si la sonde est correctement placée,
le thorax se soulèvera et se déprimera quand l'air entrera et sortira,
mais si la sonde est dans l'oesophage il y aura des gargouillements et
seul l'estomac se gonflera. Vous devez également vérifier la position
de la sonde en auscultant avec un stéthoscope la base de chaque
poumon et l'estomac, tout en pratiquant une ventilation manuelle
assistée.

Un autre signe d'intubation correcte est le fait que le

malade non paralysé toussera souvent si vous introduisez un
cathéter à aspiration dans la sonde trachéale.

Lorsque vous êtes sûr que la sonde a bien pénétré dans

la trachée, vous devez vérifier qu'elle n'est pas allée trop loin et
n'a pas pénétré dans une bronche souche . Pour ceci, insufflez
les poumons manuellement tout en auscultant tour à tour les
22 anesthésie à l'hopital rural

deux sommets et les deux bases. L a pénétration d'air doit être

la même des deux côtés. Si la sonde a été poussée trop loin, elle
aura habituellement pénétré dans la bronche souche droite et
il n'y aura pas d'admission d'air ou de mouvement de la paroi
thoracique gauche . S'il en est ainsi, retirez la sonde de 2 à 3
cm et auscultez à nouveau jusqu'à ce que l'admission d'air soit
uniforme. Lorsque vous êtes certain que la sonde trachéale est
en position correcte, fixez-la soi gneusement (Figure N ) .

Rappelez-vous qu'il e s t beaucoup plus s û r e t moins

d angereux pour une personne peu expérimentée d'intuber sans
donner de relaxant au malade. Quand la sonde n'est pas dans
la trachée, le malade a encore la force musculaire suffisante
pour respirer d'une manière indépendante .

la règ le d'or de l'intubation

Si, à la fin de la manoeuvre, vous n'êtes pas sûr de la position de

l'extrémité de la sonde, il faut la retirer et recommencer.

3. i ntu bation manq uée

Tout anesthésiste, quelle que soit son expérience,

éprouve un jour ou l'autre des difficultés à intuber, bien que
ceci devienne de moins en moins fréquent avec l'expérience.
Il est possible que vous ayez peu de temps devant vous avant
d'essayer d' intuber en urgence un malade gravement blessé
ou inconscient. Cependant, si vous introduisez une sonde
trachéale en vue d'une anesthésie, vous aurez beaucoup moins
de risque d'avoir une surprise désagréable à l' intubation si
vous vous fixez comme règle d'examiner spécialement le malade
avant, à la recherche d'obstacles éventuels à l'intubation.
1. techniques et capacités indispensables 23

Par exemple, vérifiez que le malade n'a pas une mâchoire fuyante,
une malposition dentaire, un orifice buccal étroit, une raideur
ou une tuméfaction du cou. S'il vous semble que l'intubation
sera difficile, et que l'anesthésie est nécessaire, pratiquez une
anesthésie sans intubation : anesthésie générale avec respiration
spontanée (kétamine) ou anesthésie loco-régionale.

Si vous avez échoué une fois dans votre tentative

d'intubation, procédez comme suit. Tout d'abord, assurez-vous
que le malade est oxygéné en insufflant les poumons avec le
b allon/soufflet et un masque facial. Si vous n'y parvenez pas,
il doit y avoir :

• une obstruction des voies aériennes,

• un spasme laryngé, ou
• une fuite autour du masque facial.

Si vous ne trouvez pas rapidement la solution au problème,

vous devez oxygéner le malade rapidement par une autre méthode.
Introduisez une grosse aiguille (14 G ou mieux 12 G) à travers la
membrane crico-thyroidienne dans la trachée et adaptez-la à une
arrivée d'oxygène, à un débit de 4 litres/min. (Employez comme
raccord le cylindre d'une seringue en plastique de 2 ml, sans la partie
intérieure ; attachez le bout où l'on met normalement l'aiguille à la
canule et l'extrémité large de la seringue au tube d'oxygène. De cette
façon, un apport d'oxygène maintiendra le patient en vie pendant
quelques minutes; vous pourrez alors rapidement vous demander
si la perméabilité des voies aériennes peut être rétablie en changeant
la position du malade, en laissant le malade se réveiller, ou en
pratiquant une trachéotomie d'urgence (faites éventuellement une
ouverture dans la trachée par voie chirurgicale) .
24 anesthésie à /'hopital rural

Si vous pouvez ventiler les poumons avec un masque

facial, l'état du malade sera beaucoup plus stable. Donnez au
malade au moins dix bonnes bouffées d'oxygène et vérifiez en
même temps à nouveau la position de la tête et du cou. La tête
devrait être étendue et le cou légèrement fléchi.

Les causes les plus fréquentes d'échec de l'intubation sont:

a) l'hyperextension du cou, qui éloigne le larynx de la bouche,

et

b) l'introduction trop rapide et trop loin de la lame du

laryngoscope (sans repérer la luette et l'épiglotte) et le passage
à côté de l'orifice laryngé sans le voir.

Ayant replacé la tête en bonne position si nécessaire

et vous être assuré que le malade est bien oxygéné, vous ne
devriez faire qu'une seule autre tentative d'intubation en suivant
les manoeuvres indiquées à la figure. Introduisez la lame du
laryngoscope doucement (peut-être aurez-vous à aspirer des
sécrétions) et trouvez la luette et l'épiglotte. Si vous pouvez
repérer les deux cartilages aryténoïdes, qui siègent en arrière du
larynx, introduisez la sonde en avant, entre les deux cartilages.

Si vous ne pouvez pas repérer les cartilages aryténoïdes,

demandez à votre aide d'appuyer doucement sur le cartilage
thyroïde et de soulever vers le haut la lèvre supérieure du malade
pour améliorer la visibilité, et introduisez alors la sonde. Il peut
être utile d'utiliser une bougie en caoutchouc élastique comme
guide, sur lequel la sonde sera glissée.

Vérifiez à nouveau que la sonde est dans la trachée. Si vous

n'en êtes pas sûr, vous devez retirer la sonde
1. techniques et capacités indispensables 25

•:• marche à suivre en cas d'intubation manquée

Si vous n'avez pas réussi à intuber le malade, vous

devez maintenir les voies aériennes libres par d'autres moyens. Si
l'anesthésie est nécessaire, procédez comme suit.
• si le malade a un estomac plein, votre aide doit maintenir une
pression sur le cartilage cricoïde pendant toute l'opération,

• laissez le malade respirer par une canule ore-pharyngée,

• aussi vite que possible, placez le malade en position latérale avec

la tête basse à 10 à 15°,

• à la fin de l'intervention, quand le malade est réveillé, essayez de

savoir pourquoi l'intubation était difficile, de façon à en tirer une
leçon pour l'avenir.

4. traitement des tro u bles de la ventilation

Lorsque vous êtes certain que les voies aenennes sont

libres, vérifiez que le malade respire bien. Les signes d'un trouble
grave de la ventilation ou d'un arrêt respiratoire sont:
• une cyanose centrale
• pas de respiration entendue ou perçue au niveau de la bouche ou
du nez
• pas d'activité des muscles respiratoires.

Si ces signes existent, vous devez immédiatement ventiler

les poumons en utilisant une des techniques suivantes.

•:• ventilation avec de l'air expiré sans intubation

L'air que vous expirez vous-même contient 1 6% d'oxygène,

ce qui permet de m aintenir une oxygénation suffisante chez
26 anesthésie à /'hopital rural

Ventilation avec l'air expiré.

un malade en apnée. Si vous ne disposez pas d'appareil d'anesthésie

ou d'un ballon autogonflable, commencez une respiration bouche­
à-bouche (voir la figure) : vérifiez à nouveau que les voies aériennes
sont libres et étendez la tête du malade; pincez les narines, placez votre
bouche sur celle du malade et soufflez dans les poumons; vérifiez
l'expansion thoracique pendant l'inspiration; puis relevez la tête et
vérifiez la dépression du thorax pendant l'expiration. Si vous ventilez
les poumons d'un enfant de cette façon, il est plus facile de couvrir à la
fois son nez et sa bouche avec votre propre bouche. Essayez d'atteindre
un rythme de 15 respirations par minute chez un adulte et d'environ 30
à 40 chez l'enfant.

Si possible, vous devez introduire une canule oropharyngée

pour aider à maintenir les voies aériennes libres. Si vous disposez
d'un masque facial à anesthésie, il rendra votre tâche plus facile et
plus commode; utilisez le masque comme pour une anesthésie, pour
couvrir la bouche du malade et son nez, et soulevez en même temps la
mâchoire. Pour insuffler les poumons du malade, soufflez à travers le
trou du masque.
1. techniques et capacités indispensables 27

Appareil pour ventiler les poumons

VALVE D'AMBU

Valves respiratoires universel/es.

•!• ventilation au ballon autogonflab/e

De l'air (ou de l'air enrichi d'oxygène) est introduit dans

un ballon autogonflable (Ambu) par l'intermédiaire d'une valve
anti-retour, et quand le soufflet ou le ballon est comprimé, son
contenu passe dans les poumons du malade par l'intermédiaire
d'une valve d' Ambu et d'un masque facial.
28 anesthésie à /'hopital rural

La valve dirige l'air depuis le ballon d' Ambu dans les

poumons pendant l'inspiration et permet à l'air expiré par le malade
de passer dans l'atmosphère pendant l'expiration. Assurez-vous que
vous avez le bon type de valve, si nécessaire en soufflant et en respirant
vous-même dedans. L'air doit circuler dans la direction indiquée dans
la figure (p.27).

Raccordez le ballon d' Ambu au masque facial par

l'intermédiaire de la valve. Assurez-vous que les voies aériennes du
malade sont libres et insufflez les poumons environ 15 fois par minute
(30-40 fois par minute pour un enfant). Laissez le malade expirer
environ deux fois plus longtemps que cela a pris pour insuffler les
poumons. Pour ventiler les poumons d'un enfant, utilisez un ballon
d' Ambu plus petit, si vous en disposez, ou comprimez plus légèrement
un ballon d'Ambu de taille adulte, ou utilisez la méthode bouche-à­
masque-sonde. Un emichissement en oxygène est toujours souhaitable
pendant une réanimation.

5. s u rvei l l a n ce de la c i rc u l ati o n

Chez tout malade dans u n état critique e t anesthésié,

il est nécessaire d'avoir un accès immédiat à la circulation, par
exemple par un cathéter intraveineux bien fixé. Chez l'adulte
dans un état critique, mettez en route une perfusion de sérum
physiologique dans une grosse veine en utilisant la canule ou
l'aiguille la plus grosse dont vous disposez (14 G est idéal).

Chez certains malades, deux cathéters intraveineux, ou

plus, peuvent être nécessaires. Si les veines périphériques sont
invisibles ou inadéquates, utilisez les grosses veines du pli du
coude, les veines jugulaires externes ou internes ou même, pour
1. techniques et capacités indispensables 29

un temps très court, la veine fémorale (mais faites attention

de ne pas enfoncer l'aiguille dans l'artère par erreur) . Si vous
disposez d'un aide supplémentaire, il peut pratiquer une incision
permettant d'avoir accès à la veine saphène interne, mais cela
prend plus de temps.

•!• contrôle du saignement

On peut généralement contrôler le saignement d'une

plaie en la compressant fermement à travers un pansement
stérile jusqu'à ce que le blessé soit prêt pour une exploration
et une hémostase chirurgicales. Cependant, certaines plaies
des membres, par contusion-écrasement par exemple, peuvent
nécessiter la pose d'un garrot temporaire.

•:• rétablissement du volume circulatoire

L'élévation des j ambes améliorera souvent le retour

veineux chez un patient hypovolémique. Si on peut le faire sans
abaisser le tronc et la tête, on évitera l'insuffisance respiratoire
qui est une caractéristique de la position tête basse (position de
Trendelenburg) .

Une autre façon de rétablir le volume circulatoire est

d'effectuer des perfusions intraveineuses de liquide. La faible
pression sanguine et le faible débit cardiaque de l'hypovolémie,
qu'ils soient dus à une hémorragie ou à une déshydratation,
peuvent rapidement provoquer des lésions graves et irréversibles
de tissus fragiles, le rein et le cerveau, à moins que le volume
circulatoire ne soit rapidement rétabli. Le meilleur liquide à
donner est celui qui ressemble d'aussi près que possible à celui
qui a été perdu.

Il est logique de commencer la réanimation avec une solution

à peu près équivalente au liquide extracellulaire, par exemple du
30 anesthésie à l'hopital rural

soluté physiologique (NaCl à 0,9%) ou la solution de Ringer-lactate

(solution de Hartmann). Une acidose métabolique complique
souvent les troubles circulatoires graves; dans ce cas, du bicarbonate
de sodium peut être donné par voie intraveineuse à la dose de 1
mmol/kg, sauf chez les malades en état d'acidocétose diabétique, le
bicarbonate pouvant alors précipiter une hypokaliémie fatale. Pour le
traitement de l'arrêt cardia-respiratoire subit, voir p.59.

6. éval uation d es effets du traitement

L'insuffisance de la circulation ou de la respiration entraîne

une hypoxie tissulaire et une cyanose sauf en cas <l'anémie majeure,
car alors la cyanose n'apparaît pas. Pendant que vous continuez la
réanimation d'un malade inconscient, notez s'il y a une amélioration
de sa coloration et de l'irrigation périphérique. Si vous pratiquez un
massage cardiaque externe, vous devriez percevoir un pouls fémoral
si le massage est efficace.

Si la coloration du malade ne s'améliore pas rapidement,

assurez-vous que vous n'avez pas oublié un point quelconque de
la manoeuvre ou de l'évaluation. Si votre réanimation est efficace,
le malade reprendra conscience et commencera à bouger, à respirer
ou à répondre à des stimulations. Si le malade commence à respirer,
continuez à assister sa respiration jusqu'à ce qu'elle soit régulière et
suffisante; c'est-à-dire lorsqu'elle atteint une fréquence etune amplitude
normales et que le malade n'est plus cyanosé. Vous pouvez alors
arrêter la respiration artificielle, mais continuer à donner de l'oxygène.
Si le malade a été intubé, ne retirez pas la sonde trachéale; elle peut
être laissée en place sans inconvénient jusqu'à ce que le malade soit
suffisamment éveillé pour la retirer.

Surveillez et notez le pouls et la tension artérielle pendant

la réanimation et adaptez votre traitement en conséquence. Si le
rythme cardiaque est inférieur à 50/min. (100 chez un nouveau-
1. techniques et capacités indispensables 31

né), l'atropine peut l'améliorer et augmenter le débit cardiaque, et

elle a peu de risque d'être dangereuse. Si possible, un électrocar­
diogramme (ECG) devrait être pratiqué pour établir le diagnostic
précis des troubles du rythme cardiaque pour lesquels un traitement
approprié serait possible.

Une sonde urinaire doit être mise en place si le malade

est gravement hypovolémique. L'émission d'un volume urinaire
de plus de 0,5 ml/kg/h est un bon indice d'apport liquidien et
de débit cardiaque suffisants. Recherchez également s'il y a une
augmentation de la pression veineuse jugulaire car ceci montre
que la circulation veineuse est à nouveau suffisante. Un malade
qui reste anurique (assurez-vous que la sonde n'est pas bouchée)
malgré une pression artérielle et une pression veineuse jugulaire
normales est en état d'insuffisance rénale aiguë et doit être
immédiatement transféré.

•:• stabilisa tion du malade

Après la période initiale de réanimation, il faut continuer

le bilan et le traitement du malade pendant que l'on poursuit la
réanimation. Le traitement peut comprendre des interventions
telles que la pose de drains thoraciques, l'hémostase chirurgicale,
le débridement des plaies, l'immobilisation des fractures et
le traitement de la douleur. Toutes ces interventions peuvent
provoquer une nouvelle décompensation cardiovasculaire ou
respiratoire, et il est donc important de continuer à surveiller
les signes vitaux. Si une anesthésie est nécessaire, il est capital
que la circulation du malade revienne à la normale avant
l'induction.
Très important: il nefautjamais pratiquer une anesthésie rachidienne
chez un malade hypovolémique, car un collapsus cardiovasculaire
mortel eut survenir.
32 anesthésie à /'hopital rural

7. quand a rrêter l es manoeuvres de ressuscitation ?

La ressuscitation est une forme très active de traitement

qui a pour but de sauver la vie de patients gravement malades
ou blessés et dont la guérison ultérieure est possible. Il peut être
inutile de commencer ce traitement chez certains malades atteints
d'une maladie évolutive et incurable. Il est également inutile de
continuer la ressuscitation d'un malade pour lequel, malgré tous
vos efforts, il n'y a aucun espoir de survie. La décision d'arrêter
les manoeuvres est une décision clinique, basée sur l'examen du
malade. Les points suivants peuvent vous servir de guide:

Un malade qui a des pupilles fixes, dilatées et qui ne respire

pas (mais dont les voies aériennes ne sont pas obstruées) a peu de
chances de survivre après un traumatisme crânien.

Les signes suivants, s'ils persistent après 30 minutes

d'efforts intenses, sont d'un pronostic défavorable:

• pupilles fixes et dilatées

• pouls fémoral et carotidien impalpables
• absence de respiration.

Si tous ces signes coexistent, il n'y a pas d'espoir de survie

et la ressuscitation doit être abandonnée.

8. le blessé g rave

Quand un sujet est admis à l'hôpital, il est quelquefois

difficile de savoir par où commencer. La toute première
préoccupation, c'est évidemment l'état des voies aériennes, de la
respiration et de la circulation. Le but de ce chapitre est de vous
donner des directives plus précises concernant le traitement de
certains traumatismes.
1. techniques et capacités indispensables 33

•:• tra u m atismes de la tête et du cou

La cause de mort la plus fréquente après un traumatisme

crarnen est l'obstruction des voies aériennes; assurez-vous donc
d'abord que les voies aériennes de votre malade sont libres. Vous
devez protéger les voies aériennes d'un malade inconscient en le
tournant en décubitus latéral ou en introduisant une sonde trachéale
à ballonnet. Si vous suspectez l'existence d'un traumatisme de la
colonne cervicale, essayez de maintenir la tête et le cou -en position
neutre ou en légère extension, et assurez-vous qu'il y a assez d'aides
pour tourner le malade sans qu'il y ait torsion du cou.

La flexion est la manoeuvre qui risque le plus de léser la

moelle épinière après une fracture de la colonne cervicale. Si une
intubation trachéale est nécessaire chez un tel malade, par exemple
pour permettre au chirurgien de pratiquer une laparotomie
pour une hémorragie possible, un aide compétent - le chirurgien
serait préférable - doit tenir la tête et le cou, fermement, dans une
position de sécurité pendant que vous pratiquez la laryngoscopie et
l'intubation.

L'instabilité de la colonne cervicale et le risque de

régurgitation rendent l'anesthésie et l'intubation difficiles et
dangereuses : si on n'a pas la compétence ou l'habitude, il vaut
mieux ne pas toucher aux voies aériennes, si le malade respire
normalement.

Si on soupçonne une lésion médullaire et qu'il soit

nécessaire de tourner le malade, il vous faudra au moins quatre
personnes pour le rouler sur le côté en évitant toute torsion de la
colonne entre la tête et le coccyx. Un tel blessé doit être transporté
sur une surface ferme et maintenu en bonne position par des
oreillers ou des sacs de sable.
34 anesthésie à l'hopital rural

Rappelez-vous qu'un traumatisé de la moelle épinière,

peut présenter un état « de choc médullaire » du fait que le tonus
vasoconstricteur est aboli et que la pression sanguine peut être
extrêmement sensible aux changements de position. S'il en est
ainsi, donnez des liquides en quantité abondante et mettez en place
une sonde urinaire. Une hémorragie du cuir chevelu peut être très
abondante, assurez vous donc qu'une très forte compression est
appliquée. Des radiographies du crâne ont peu de chance d'être
utiles pour le traitement immédiat de la majorité des malades ayant
un traumatisme crânien.

Un malade absolument aréactif, qui a des pupilles fixes et

dilatées est probablement porteur de lésions cérébrales très graves,
et s'il s'arrête de respirer (une fois assurée la liberté des voies
aériennes par intubation) il est inutile d'envisager une réanimation.
Chez les malades moins gravement atteints, il est vital que les voies
aériennes soient libres car l'obstruction respiratoire, la baisse du taux
d'oxygène et l'augmentation du taux de co2 dans le sang sont autant
de facteurs qui augmentent la pression intracrânienne et aggravent
ainsi les lésions cérébrales. Tout malade atteint de traumatisme
crânien et présentant des troubles de la conscience doit, avant d'être
transporté, subir une intubation ou une trachéotomie.

•!• traumatismes thoraciques

Tout malade qui a des fractures de côtes peut être atteint

d'un pneumothorax ou d'un hémopneumothorax, ce qui nécessite
la pose d'urgence d'un drain thoracique. Recherchez les signes
d'une limitation des mouvements thoraciques et de la pénétration
de l'air, et d'une déviation de la trachée. Les signes physiques
peuvent être difficiles à interpréter; il vous faut donc toujours obtenir
une radiographie du thorax aussi rapidement que possible. Si un
pneumothorax ou un hémopneumothorax est confirmé, posez un
drain thoracique branché à un siphon, et demandez une deuxième
radiographie.
1. techniques et capacités indispensables 35

Les plaies thoraciques pénétrantes doivent être rapidement

rendues étanches à l'air par un bandage temporaire. Tout malade
ayant un volet thoracique - portion de la paroi thoracique qui est
instable et s'affaisse pendant l'inspiration - court un grave danger.
Donnez de l'oxygène et si la détresse respiratoire persiste, procédez
à une intubation trachéale et à une ventilation artificielle avant de
transférer le malade vers un hôpital plus important. Un malade ayant
un petit volet thoracique et qui n'est pas dans un état de détresse
respiratoire réagira souvent bien si on lui donne pour soulager la
douleur costale, un analgésique qui inhibe la respiration profonde et
la toux. Pour obtenir cette analgésie, envisagez des blocs intercostaux
(voir p.123).

•:• traumatismes abdominaux

Une hémorragie intra-abdominale ou la rupture d'un

viscère est possible sans qu'on constate un traumatisme abdominal
externe. Une hémorragie intra-abdominale peut être confirmée par
lavage péritonéal avec du sérum physiologique, mais un résultat
négatif ne l'exclut pas nécessairement, en particulier si l'hémorragie
est rétropéritonéale. Pensez toujours à une hémorragie intra­
abdominale dans les cas de traumatismes multiples, en particulier
si les blessures apparentes ne peuvent être tenues pour responsables
des modifications du pouls et de la tension artérielle du malade.

•:• fractures importantes

Rappelez-vous que les fractures, qu'elles soient fermées ou

ouvertes, peuvent être une cause importante d'hémorragie: 2 à 3 litres
pour une fracture grave du bassin et 1 à 2 litres pour une fracture du
fémur. Immobilisez les fractures aussitôt que possible, par exemple en
utilisant une attelle de Thomas pour une fracture du fémur; compensez
les pertes liquidiennes de façon appropriée et donnez des analgésiques.
L'administration en IV de petites doses de morphine ou de kétamine
36 anesthésie à l'hopital rural

sera souvent la technique d'analgésie la plus sûre et la plus efficace.

Pour une fracture du fémur, un bloc du nerf fémoral est simple et sans
danger.

•!• brûlures

Chez les brûlés, il peut exister des lésions cachées dues à

l'inhalation de gaz très chauds ou toxiques. En cas de brûlures des
voies respiratoires supérieures (qui peuvent conduire rapidement à
un oedème laryngé mortel), il peut également exister des brûlures
du visage et des poils du nez. Les stéroïdes sont recommandés pour
lutter contre l'oedème, mais s'ils ne sont pas rapidement suivis
d'effet, il faudra pratiquer très vite une intubation trachéale sous
anesthésie légère (kétamine) ou une trachéotomie sous anesthésie
locale.

L'oxygénothérapie est nécessaire chaque fois que l'on

soupçonne des brûlures des voies respiratoires. L'inhalation de
fumée ou de gaz toxiques peut provoquer une pneumonie chimique
avec hypoxie grave, nécessitant une ventilation artificielle prolongée.
Les malades atteints de brûlures des voies respiratoires doivent être
transférés dès que leur état a été stabilisé, ce qui devrait être le cas
dans les 24 heures qui suivent l'accident. Aux malades ayant des
douleurs intenses, il faut donner de petites doses intraveineuses de
morphine ou de péthidine jusqu'à ce qu'ils soient soulagés.

En cas de brûlures superficielles, faites une estimation du

pourcentage de la surface brûlée. Chez un adulte, pratiquez « la
loi des neuf ». Chacune des surfaces suivantes peut être considérée
comme représentant 9 % de la surface totale du corps: face antérieure
du thorax, face postérieure du thorax, face antérieure de l'abdomen,
face postérieure de l'abdomen, chaque bras, partie antérieure de
chaque jambe, partie postérieure de chaque jambe, tête plus cou. La
surface du périnée représente environ 1 % du total.
1. techniques et capacités indispensables 37

Chez les enfants, la surface de la tête est proportionnellement

plus grande, par exemple 15 % pour un enfant de 5 ans et 20 %
pour un enfant de un an. Une autre mesure utile est celle de la face
antérieure de la main du malade qui représente d'habitude environ
1 % de la surface totale. Mettez en place une perfusion intraveineuse
dans une grosse veine et compensez les pertes liquidiennes.

Les grands brûlés perdent du sang et des protéines

par la surface brûlée et il faut leur donner des colloïdes et du
sang en quantité voulue, en plus du soluté physiologique et de
l'eau nécessaires pour remplacer les pertes liquidiennes dues à
l'évaporation au niveau des régions brûlées et à un métabolisme
très élevé. Gardez le malade le plus possible au chaud pour réduire
au minimum les troubles métaboliques.

Mesurez chaque heure le débit urinaire, ce qui vous

indiquera si votre apport liquidien est suffisant et essayez de
maintenir un débit urinaire d'au moins 0,5 ml/kg/h. L'hématocrite
devrait être maintenue si possible entre 30 et 35 %.

•:• apports liquidiens suggérés

Quand vous avez évalué l'étendue de la brûlure, basez vous

sur votre estimation pour déterminer « l'unité de remplacement
liquidien», d'après la formule :

L'unité de remplacement (en ml) = surface totale des brûlures x poids

du corps en kg x 0,5.

Par exemple, pour une brûlure de 30 % chez un adulte de

60 kg, l'unité de remplacement sera de 30 x 60 x 0,5 900 ml. Donnez
=

les liquides de remplacement sous forme de colloïdes (dextran,

polygéline, amidon hydroxyéthylique, plasma ou sangen se basant
sur le schéma suivant :
38 anesthésie à l'hopital rural

• 1 unité toutes les 4 h pendant les 12 premières h

• 1 unité toutes les 6 h pendant les 12 h suivantes
• 1 unité pendant les 12 h suivantes
• au total 6 unités de remplacement en 36 h.

De plus, donnez par voie orale la quantité journalière d'eau

que l'état du malade nécessite, ou par voie intraveineuse sous forme
d'une solution glucosée à 5% (50 g/litre - au moins 35 ml/kg par jour
pour les adultes et 150 ml/kg par jour pour les enfants pesant moins
de 10 kg).

Si la somme de la surface brûlée (en pourcentage) et de l'âge

du malade dépasse 100 (par exemple un adulte de 30 ans avec 75% de
surface brûlée), le malade a peu de chances de survivre mais assurez­
vous qu'il ne souffre pas en lui donnant largement des analgésiques
opiacés. Les malades qui survivent à une brûlure grave auront
un métabolisme très orienté vers le catabolisme, mais ils seront
également anorexiques et ils mourront de faim si vous ne veillez pas
à les alimenter. Pour cela, il faudra généralement leur donner par voie
nasogastrique une solution riche en protéines et en calories Gusqu'à
6000 kcal/jour). Des anesthésies répétées peuvent être nécessaires
plus tard pour effectuer des pansements douloureux et des greffes
de peau. La kétamine est très intéressante dans ces cas.

Ne donnez jamais de suxaméthonium à un malade après

une brûlure grave, car ce produit peut provoquer la libération
de grandes quantités de potassium dans la circulation et un arrêt
cardiaque.
1. techniques et capacités indispensables 39

Les chutes de palmier sont fréquentes avec fracture de membres d'où la

nécessité d'une bonne anesthésie.
 chapitre 2

dix points essentiels

On parle parfois de « petite chirurgie », mais il n'existe

pratiquement pas de « petite anesthésie » . Pour chaque anesthésie,
qu'elle soit générale ou locorégionale, il faut toujours respecter
certains principes essentiels dans la préparation et la réalisation.

Cette stratégie aidera à éviter et aussi à faire face à certaines

« catastrophes » pendant une anesthésie: l'inhalation de contenu
gastrique, l'hypotension profonde et prolongée, l'arrêt respiratoire,
l'arrêt cardiaque, le spasme laryngé, le spasme bronchique et les
convulsions.

les dix co mmandements

1. examinez et préparez correctement le patient avant

l'intervention : interrogatoire et examen physique

2. laissez le patient a j eun: même s'il s'agit d'une anesthésie

locorégionale, car il peut arriver que vous soyez obligé de
passer à une anesthésie générale

3. pratiquez l'anesthésie sur une table inclinable car le patient

risque de vomir, même s'il est supposé être à jeun. Vous devez
donc pouvoir le basculer tête basse. Dans cette position, son
contenu gastrique risquera moins de contaminer ses poumons.

4. vérifiez vos médicaments et votre matériel avant de

commencer

5. ayez toujours un aspirateur prêt

6. préservez la liberté des voies aériennes

2. dix points essentiels 41

LES DIX R ÈG LES 'D'OR DE L' AN ESTHÉS l l:

1 . Une obsentation complète
avant l'intervention

voie veineuse

2. Un jeûne suffisant 3.

7.
De quoi ventiler
immédiatement

de Guedel -

9. 1 O. Un a ide prêt à appuyer

La prise du pouls
et de la pression
0 sur le cricoïde .

artérielle

beaucoup moins de morts dues à l'anesthésie : (1) Examinez et préparez bien le

LES DIX COMMANDEMENTS. Si ces règles étaient toujours respectées, il y aurait

patient. (2) Laissez-le à jeun. (3) Installez-le sur une table inclinable. (4) Vérifiez
/'appareil/age et les cylindres avant de commencer (5) Ayez l'aspirateur à portée
de main. (6) Ayez de quoi dégager les voies aériennes. (7) Soyez prêt à contrôler
la ventilation. (8) Assurez-vous d'une bonne voie veineuse. (9) Surveillez le pouls et
la pression artérielle. (10) Ayez auprès de vous quelqu'un qui puisse appuyer sur le
cricoide, et vous seconder en cas d'urgence.
Dû à l'aimable contribution de Julian Bion.
42 anesthésie à l'hôpital rural

7. soyez prêt à contrôler la ventilation de votre patient, car

presque tous les anesthésiques, y compris la kétamine peuvent
provoquer un arrêt respiratoire et vous obliger à ventiler le
patient. Pour cela il vous faut un ballon autogonflable et un
masque.

8. prenez une voie veineuse: une bonne anesthésie commence

avec une bonne perfusion.

9. surveillez le pouls et la pression artérielle

10. ayez toujours auprès de vous quelqu'un qui puisse vous aider
en cas d'urgence

Les risques de fracture sont réels mais la kétamie est disponible à l'hôpital
tout proche.
 chapitre 3

so ins aux malades inconscients

ou anesthésiés

Un malade qui est inconscient, soit en raison d'un

traumatisme ou d'une maladie, ou parce qu'il est encore sous l'effet
d'un anesthésique général, n'a plus les nombreux réflexes vitaux et
protecteurs nécessaires; ils doivent alors être assurés par un tiers.
C'est la tâche du médecin de s'assurer que le malade est protégé
pendant cette période critique. La même personne ne doit jamais
être à la fois anesthésiste et chirurgien. Une personne compétente
doit toujours être présente pour s'occuper particulièrement des
voies aériennes, surveiller le malade et ses fonctions vitales.

1 . traitement général

•!• position

Les malades, qu'ils soient éveillés ou endormis, doivent

toujours être déplacés avec douceur. Pour induire une anesthésie,
le patient doit toujours être sur une table ou un chariot qui peut
rapidement être fortement incliné, tête en bas, pour faire face à tout
début brusque d'hypotension ou, si le malade vomissait, pour que
les vomissures soient éliminées par la bouche et ne pénètrent pas
dans les poumons. L'anesthésie générale est généralement induite
alors que le malade est en décubitus dorsal, mais si vous envisagez
d'anesthésier le malade en position latérale sans sonde trachéale,
l'induction peut se faire alors que le malade est déjà dans cette
position.

Une fois anesthésié, le malade ne doit pas être placé

dans une position anormale qui pourrait provoquer des lésions
44 anesthésie à l'hôpital rural

articulaires ou musculaires. Si la position gynécologique doit être

adoptée, deux aides doivent élever les deux jambes en même temps
et les placer dans les étriers, de façon à éviter d'endommager les
articulations sacra-iliaques.

Les yeux doivent être complètement fermés pendant

l'anesthésie générale pour éviter l'assèchement et l'ulcération possibles
de la cornée. Si les paupières ne se ferment pas « naturellement »,
un petit morceau de sparadrap doit être utilisé pour les maintenir
fermées. Cette précaution doit être toujours prise si la tête doit être
recouverte d'un champ, et il est bon d'appliquer en plus des tampons
de protection sur les yeux. Si le malade doit être placé en position
latérale, des mesures spéciales sont également nécessaires pour
empêcher toute compression des yeux qui pourrait entraîner des
lésions permanentes de la vue.

L'intubation trachéale et la laryngoscopie peuvent

endommager les dents, particulièrement si elles sont branlantes,
cariées ou irrégulièrement implantées. Ces lésions se produisent
le plus souvent au cours de l'anesthésie, quand une augmentation
du tonus musculaire entraîne un resserrement des mâchoires. Le
laryngoscope peut endommager les dents, en particulier les incisives
supérieures, si elles sont utilisées comme point d'appui. Il est plus
prudent de pratiquer l'ablation d'une dent branlante car si elle est
arrachée accidentellement, elle pourrait être inhalée et provoquer
un abcès pulmonaire.

•!• nerfs périphériques

Certains nerfs périphériques (par exemple le nerf cubital

au niveau du coude) peuvent être lésés par une compression
3. soins aux malades inconscients ou anesthésiés 45

prolongée et d'autres (par exemple le plexus brachial) par une

élongation. La position du malade doit donc être soigneusement
vérifiée et l'utilisation de coussins protecteurs au niveau des saillies
osseuses peut prévenir ces accidents. Les garrots, si on en utilise,
doivent être placés avec des coussinets et ne jamais être maintenus
gonflés plus de 90 minutes, sinon des lésions nerveuses ischémiques
peuvent se produire.

•!• respiration

Une respiration tout à fait libre est indispensable chez les

malades inconscients. Assurez-vous que l'assistant du chirurgien
ne s'appuie pas sur la paroi thoracique ou sur la partie supérieure
de l'abdomen. Les positions très inclinées, tête en bas, (position
de Trendelenburg) limitent les mouvements du diaphragme, en
particulier chez les malades obèses, et une ventilation assistée
peut, de ce fait, être nécessaire. Si un malade est placé en position
ventrale, placez des oreillers sous la partie supérieure du thorax et
sous le bassin pour que les mouvements de la paroi abdominale,
pendant la respiration, soient tout à fait libres.

•!• brûlures

Evitez au malade anesthésié d'être brûlé accidentellement.

Rappelez-vous que les solutions pour le nettoyage de la peau
peuvent être enflammées par le bistouri électrique. Pour éviter ces
brûlures, appliquez l'électrode neutre fermement et régulièrement
sur une large surface de la peau du dos, des fesses ou des hanches. Si
un autre appareil électrique est utilisé, rappelez-vous que le malade
peut courir le risque d'être électrocuté ou brûlé.
46 anesthésie à l'hôpital rural

•!• perte de chaleur

Maintenez le malade inconscient autant que possible au

chaud en le couvrant et en évitant les courants d'air. La plupart des
anesthésies générales et régionales provoquent une vaso-dilatation
cutanée qui augmente les pertes de chaleur. Même si la peau parait
chaude, la température centrale du malade peut chuter rapidement.
L'hypothermie pendant l'anesthésie a deux effets dangereux : elle
augmente et prolonge les effets des anesthésiques à cause d'un
métabolisme ralenti et, en provoquant des frissons chez le malade
pendant la période de réveil, elle augmente la demande en oxygène
qui peut conduire à une hypoxie.

2. la fonction respiratoire chez le malade anesthésié

Les principes valables pour maintenir les voies aériennes

libres s'appliquent aussi bien au malade anesthésié qu'à tout malade
inconscient ou gravement traumatisé. De nombreuses interventions
chirurgicales courtes ou mineures, par exemple une incision et un
drainage, peuvent être effectuées le malade étant en position latérale
ou semi-latérale, ce qui assure une protection supplémentaire aux
voies aériennes.

L'anesthésie générale déprime souvent la fonction

respiratoire, particulièrement si on laisse le malade respirer
spontanément après administration de dépresseurs respiratoires
comme la morphine. Une surveillance très étroite de l'appareil
respiratoire est de ce fait nécessaire, sans qu'il soit besoin de
disposer d'un matériel spécial ou compliqué. Surveillez le malade
constamment en notant, en particulier, toute modification de sa
coloration ou des mouvements thoraciques.

En admettant que le malade ne soit pas gravement anémié,

une bonne coloration rosée des muqueuses, des doigts et des orteils
montre que l'oxygénation est suffisante. Assurez-vous toujours qu'un
3. soins aux malades inconscients ou anesthésiés 47

Fabrication d'un stéthoscope oesophagien.

doigt ou un orteil dépasse des champs de façon à pouvoir en
observer la coloration. Surveillez également la couleur du sang au
niveau de la plaie opératoire. L'oxymétrie du pouls est une technique
très valable pour évaluer l'oxygénation.

Le thorax doit se soulever librement pendant l'inspiration

et s'abaisser pendant l'expiration. Du fait que le diaphragme descend
pendant l'inspiration, la région épigastrique se soulève également.
S'il existe une obstruction des voies aériennes, l'affaissement du
diaphragme pendant l'inspiration entraîne une rétraction des côtes
inférieures et des tissus de la base du cou, ce qui est connu sous le nom
de tirage cervical et intercostal.
48 anesthésie à l'hôpital rural

Si la respiration est fortement déprimée, les signes de rétention

de gaz carbonique (C02) peuvent apparaître. Le C0 luimême est un
2
dépresseur, mais il provoque une libération des catécholamines qui
entraîne une tachycardie, une hypertension et une transpiration. Il peut
également y avoir des troubles du rythme, particulièrement dangereux
si le malade est également hypoxique.

La respiration peut être également surveillée de façon continue

avec un stéthoscope précordial ou oesophagien. Un stéthoscope
oesophagien peut facilement être agencé en fixant le doigt d'un gant de
caoutchouc à l'extrémité d'une sonde gastrique, en poussant la sonde
à mi-chemin environ dans !'oesophage, et en branchant l'extrémité
supérieure à un stéthoscope normal (voir figure). Un stéthoscope
permet à l'anesthésiste de surveiller les bruits de la respiration et le
rythme respiratoire et cardiaque. C'est un moyen simple et fiable et il
est fortement recommandé de l'employer régulièrement. De nombreux
anesthésistes trouvent qu'un stéthoscope, avec écoute par une seule
oreille, est plus confortable pour une surveillance prolongée.

•!• mécanismes de l'obstruction respiratoire

L'obstruction des voies aériennes supérieures chez un

malade inconscient est généralement due à la perte du tonus et des
réflexes musculaires. L'obstruction a plus de chances de se produire
si le malade a une petite mâchoire inférieure, une ouverture buccale
étroite, une grosse langue, et une anomalie au niveau du cou, comme
une augmentation importante du volume de la thyroïde ou une raideur
anormale de la colonne cervicale.

Ces anomalies entraînent souvent la chute de la langue

en arrière ou son adhérence à la paroi pharyngée postérieure, ce
qui empêche le passage de l'air. Si cela se produit brusquement,
par exemple après qu'une dose importante de médicaments ait été
injectée par voie intraveineuse pour induire l'anesthésie, et que vous
ne puissiez ni corriger l'anomalie, ni ventiler les poumons avec un
masque facial, le patient peut mourir.
3. soins aux malades inconscients ou anesthésiés 49

Une bonne anesthésie rend l'intervention du chirurgien plus facile et plus

précise.

Si le malade n'est pas intubé, les voies aériennes peuvent

également être obstruées en raison d'un spasme laryngé qui peut
être à l'origine d'un « chant du coq » (stridor), particulièrement
à l'inspiration. Il y a une augmentation réflexe de la force de
contraction des muscles inspiratoires, provoquant un tirage des
tissus de la base du cou et des mouvements paradoxaux des côtes,
c'est-à-dire qu'elles s'affaissent pendant l'inspiration.

Chez les malades atteints d'un spasme laryngé grave,

ces signes sont accentués, mais il n'y a aucun bruit particulier car
il n'y a pas d'air qui passe à travers le larynx. Le spasme laryngé
est habituellement une réaction réflexe à une stimulation pendant
une anesthésie légère. Il peut s'agir soit d'une stimulation locale
50 anesthésie à l'hôpital rural

(par exemple la laryngoscopie chez un malade anesthésié trop

superficiellement) ou une stimulation chirurgicale douloureuse (par
exemple la dilatation forcée du sphincter anal ou du col utérin).

Si v )tre malade présente un spasme laryngé, commencez

par faire cess er le stimulus responsable. Après quelques respirations,
le spasme cédera habituellement; vous pouvez alors approfondir
l'anesthésie pour que le spasme ne réapparaisse pas quand la
stimulation recommencera. En cas de spasme grave, donnez de
l'oxygène par ballon autogonflable.

La cause la plus fréquente de spasme laryngé lié à

l'anesthésie est sans doute le retrait de la sonde trachéale chez un
malade trop superficiellement anesthésié. Pour éviter l'apparition
d'un spasme à la fin de l'anesthésie, retirez la sonde trachéale
quand le malade est encore profondément anesthésié ou quand il
est totalement éveillé.

Même après introduction d'une sonde trachéale,

l'obstruction peut avoir pour cause:
• un corps étranger ou des mucosités dans la sonde
• des sécrétions épaisses dans la trachée du malade
• une coudure de la sonde dans la bouche ou dans le pharynx
• la compression de la sonde par un réflexe pharyngé
• la pression du biseau de la sonde contre la paroi trachéale
• une hernie produite par le ballonnet par-dessus l'extrémité de la
sonde
• l'intubation d'une bronche (ce qui n'est pas exactement une
obstruction, mais peut néanmoins entraîner une pression
d'insufflation élevée et une cyanose).
3. soins aux malades inconscients ou anesthésiés 51

Si après une intubation, les voies aériennes de votre malade

paraissent obstruées, vous devez rapidement vous assurer qu'il ne
s'agit pas d'une de ces causes déjà nommées; si tel est le cas, prenez les
mesures appropriées. Vérifiez, en particulier, que la sonde est bien libre
en y passant une sonde d'aspiration, vérifiez la position de la sonde avec
un laryngoscope, et dégonflez le ballonnet au cas où il ferait hernie par­
dessus l'extrémité de la sonde.

Si après avoir opéré toutes ces vérifications, les voies aériennes du

malade restent obstruées, retirez la sonde et recommencez.

•!• pourquoi /'obstruction des voies aériennes est-elle

si dangereuse?

L'obstruction des voies aenennes, si elle est sévère,

provoque toujours une hypoxie qui endommage tous les tissus,
mais en particulier ceux du coeur, du cerveau et des reins. Des états
d'hypoxie peu intenses peuvent être masqués si le malade reçoit un
surplus d'oxygène mais ceci n'empêche pas l'accumulation de co2
dans les tissus, avec acidose respiratoire, hypertension, tachycardie
et troubles du rythme cardiaque. De plus, la lutte d'un malade contre
une obstruction des voies aériennes peut être à l'origine d'une forte
différence de pression entre le thorax et l'abdomen, ce qui aboutit
à une régurgitation du contenu gastrique dans !'oesophage et les
poumons, avec les résultats désastreux qui s'ensuivent.

•!• la dépression respiratoire

Tous les médicaments qui dépriment le système nerveux

central (par exemple les sédatifs, les analgésiques et les hypnotiques)
peuvent déclencher une dépression respiratoire chez le malade
respirant spontanément. Le centre respiratoire déprimé ne peut plus
stimuler la respiration malgré un stimulus suffisant (habituellement
une élévation du niveau du co2 artériel), et il en résulte des degrés
52 anesthésie à l'hôpital rural

variables d'hypoxie, d'augmentation du co2 dans le sang et

d'acidose respiratoire.

Certains facteurs rendent les malades particulièrement

sensibles à la dépression respiratoire. Par exemple, de graves lésions
cérébrales, telles que celles provoquées par des traumatismes ou par
l'hypoxie d'un arrêt cardiaque, dépriment la respiration et peuvent
même l'arrêter. Les malades ayant une obstruction chronique grave
des voies aériennes, telle qu'une bronchite chronique, ont également
des réactions respiratoires anormales et peuvent être extrêmement
sensibles aux médicaments dépresseurs.

Dans tous les cas d'insuffisance respiratoire grave,

pratiquez immédiatement une ventilation artificielle en utilisant
un masque facial ou une sonde trachéale pour rétablir un échange
normal des gaz. La dépression respiratoire due à des médicaments
disparaîtra éventuellement si la ventilation artificielle est poursuivie
assez longtemps.

Chez les malades souffrant d'un surdosage d'opiacés,

utilisez l'antagoniste spécifique, la naloxone, ou la nalorphine, si
vous en disposez. L'un ou l'autre de ces médicaments annulera
la dépression respiratoire due aux opiacés, bien que leurs effets
puissent cesser avant ceux du médicament dépresseur, si bien qu'ils
doivent être utilisés avec précaution.

3. l'appareil cardi ovascu laire

Il est vital à toutes les phases de l'anesthésie ou de

la perte de conscience de bien connaître l'état de l'appareil
cardiovasculaire du malade. La circulation sanguine tissulaire
est d'une extrême importance, mais en pratique elle ne peut être
3. soins aux malades inconscients ou anesthésiés 53

évaluée qu'indirectement d'après le rythme cardiaque du malade,

sa tension artérielle, sa coloration périphérique et sa température,
le remplissage veineux et l'électrocardiogramme. Observations et
mesures doivent être pratiquées pendant toute l'anesthésie et notées
sur une fiche spéciale. Il faut également enregistrer avec précision
les pertes liquidiennes et sanguines et les apports liquidiens. Si vous
observez des anomalies, il faut en informer le chirurgien, qui peut
être amené à prendre des mesures correctives adaptées.

•!• le rythme cardiaque

Le rythme cardiaque peut être mesuré simplement en

plaçant un doigt sur une artère appropriée (pendant l'anesthésie, il est
souvent plus facile d'utiliser l'artère faciale, la temporale superficielle
ou la carotide, plutôt que l'artère radiale) ou par une auscultation
précordiale ou oesophagienne. Vous devez enregistrer le rythme
cardiaque toutes les 10 minutes si l'état du malade est stable et plus
souvent s'il est instable.

Une tachycardie est en général l'indice d'une

augmentation d'activité du système sympathique et peut être
l'indice d'une hypovolémie due à une perte excessive de liquide ou
de sang. A l'inverse, cela peut signifier que l'anesthésie du malade
devient trop légère et qu'il faut donc une dose supplémentaire
d'anesthésique. Dans ce cas, la tachycardie s'accompagne souvent
d'une augmentation de la tension artérielle. La bradycardie
est généralement une réponse réflexe dont est responsable le
pneumogastrique; elle peut être également une réponse à une
stimulation viscérale telle qu'une traction sur le mésentère ou la
dilatation du col utérin. Chez les jeunes enfants et les nouveau­
nés, la bradycardie peut être un signe d'hypoxie qui demande à
être corrigée immédiatement.
54 anesthésie à l'hôpital rural

•!• la tension artérielle

Le mieux, pour mesurer la tension artérielle, est d'utiliser

un brassard. La tension systolique peut être surveillée par palpation
de l'artère brachiale ou de l'artère radiale, ou par auscultation. En
pratique anesthésique, la systolique a plus d'importance que la
diastolique, qui souvent n'est pas enregistrée, en particulier si l'accès
au bras est difficile. Il n'est pas possible de dire qu'il existe une T.A.
« normale » pour le malade anesthésié; en général, la systolique

devrait se stabiliser entre 90-140 mm Hg.

Il peut être difficile de mesurer la T.A. chez de jeunes

enfants, à moins de disposer d'un brassard de taille voulue; une
technique simple est de serrer fortement l'avant-bras, de gonfler
le brassard au-dessus de la tension systolique, et d'observer,
pendant que le brassard se dégonfle, la valeur à laquelle l'avant­
bras est de nouveau irrigué. La systolique est généralement plus
faible chez les enfants (45-75 mm Hg chez les nouveau-nés).

•!• la circulation périphérique

La circulation périphérique ne peut pas être mesurée

directement, mais peut être grossièrement estimée en observant
la coloration et la température des mains et des pieds. Un malade
ayant des extrémités chaudes et roses et une tension artérielle
normale a, en général, un bon débit cardiaque. Souvenez-vous
également que le rétention de co2 peut être à l'origine d'un pouls
bondissant et d'une chaleur des extrémités.

Une sonde urinaire est un moyen simple et très utile

d'évaluation du débit cardiaque. Sauf si le malade est gravement
déshydraté, comme peut le montrer une densité relative élevée
de l'urine (poids spécifique), l'émission d'urine à un rythme d'au
moins 0,5 ml/heure par kg de poids corporel est le signe d'un
3. soins aux malades inconscients ou anesthésiés 55

débit cardiaque suffisant, mais il est en général sage de donner

des liquides par voie intraveineuse jusqu'à ce que l'émission
d'urine atteigne ce chiffre.

•!• la pression et le remplissage veineux

Dans un petit hôpital, il peut être difficile de mesurer

la pression veineuse centrale, mais on peut se faire une idée en
inspectant les veines du cou. Etendez le malade en position semi­
assise, le tronc faisant un angle d'environ 45° avec l'horizontale.
Inspectez le cou à la recherche d'un pouls veineux. Si une trop
grande quantité de liquide a été perfusée, les veines du cou seront
remplies jusqu'à plus de 15 cm au-dessus de l'angle sternal.

Dans les cas extrêmes, des pulsations ne seront pas

visibles car les veines seront distendues jusqu'au sommet du cou.
Chez un malade qui n'est pas hypovolémique, les veines du cou
seront vides en position semi-assise à 45°, mais elles se rempliront
si le malade est étendu sur le dos. Chez le malade présentant une
hypovolémie sévère les veines resteront vides même si le malade
est étendu et elles ne se rempliront que lorsqu'il sera placé la tête
en bas.

•!• / 'électrocardiogramme

Le contrôle continu de l'activité électrique du coeur

pendant l'anesthésie n'est possible que si l'on dispose d'un
électrocardioscope. Un électrocardiographe avec enregistrement sur
papier peut tout de même être utile en salle d'opération pour mettre
en évidence des arythmies dont l'existence se manifeste d'abord par
des anomalies du pouls ou des changements de la tension artérielle.
56 anesthésie à l'hôpital rural

Chez les malades ayant une affection cardiaque, il est évident qu'un
électrocar-diogramme doit être enregistré avant l'opération.

•:• l'accès veineux

Avant de donner à un malade un anesthésique quelconque,

qu'il soit général ou régional, vous devez vous assurer un accès
veineux soit par une canule intraveineuse en plastique, soit par
une aiguille à demeure. Chez les adultes, une grosse veine de
l'avant-bras est, à ce point de vue, l'idéal. N'utilisez pas les veines
qui croisent le poignet ou le coude. Chez les adultes, les veines
jugulaires externes ou internes sont commodes, particulièrement
en vue d'une réanimation, mais n'utilisez la veiné jugulaire interne
que si une personne très expérimentée vous a appris à en maîtriser
la technique. Chez les jeunes enfants, les veines du cuir chevelu sont
souvent utilisables.

La veine fémorale peut être utilisée chez tout malade si,

pour une réanimation, il vous est difficile d'avoir accès à une autre
veine; mais en raison des risques accrus d'infection et de thrombose,
vous devez toujours changer après quelques heures l'emplacement
de votre perfusion.

•:• l'oxymétrie de pouls

L'oxymétre de pouls est devenu une habitude de surveillance

péri-opératoire. L'oxymètre mesure la saturation artérielle en
oxygène de l'hémoglobine. Le pourcentage de saturation est donné
par un chiffre avec un signal sonore variant en tonalité selon la
saturation. En plus, l'oxymètre mesure le pouls, en battements par
minute. C'est un appareil simple, portable qui donne une bonne idée
3. soins aux malades inconscients ou anesthésiés 57

de l'état cardiopulmonaire des patients. Il est utile en anesthésie, au

réveil, aux soins intensifs et pendant le transport des patients.

L'oxymètre

4. traitement de l'arrêt card iaque s u bit

Dans tous les cas d'arrêt cardia-respiratoire subit,

le traitement est extrêmement urgent; des lésions cérébrales
irréversibles se développeront si l'apport d'oxygène au cerveau est
interrompu pendant plus de trois minutes. Il est possible de maintenir
la circulation et la ventilation des poumons par une réanimation
active pendant que la cause déclenchante de l'arrêt est traitée. De
nombreux malades récupèrent bien après un tel traitement.

Si vous êtes inexpérimenté, le problème essentiel peut être

simplement celui de décider s'il faut commencer une réanimation.
Rappelez-vous qu'un malade ayant un arrêt cardiaque ne peut
survivre que s'il est traité; ne perdez donc pas de temps. Examinez
d'abord les voies aériennes, la respiration et la circulation (ceci prend
environ 75 sec.) . Si vous diagnostiquez un arrêt cardiaque :
58 anesthésie à l'hôpital rural

Réanimation par air expiré et massage cardiaque externe. L'ovale dessiné

sur le sternum, sur le dessin de droite, indique où la pression doit être
exercée.

1. Commencez la réanimation. Ne laissez pas le malade. Appelez

« au secours - arrêt cardiaque » jusqu'à ce que du secours

arrive.

2. Dégagez les voies aériennes et insufflez les poumons par tout

moyen à votre disposition: votre propre air expiré; un ballon
ou un soufflet; ou de l'oxygène.

3. S'il n'y a pas de pouls au niveau des gros vaisseaux, commencez

un massage cardiaque externe. Avec une main par-dessus
l'autre, déprimez vivement le tiers inférieur du sternum sur la
ligne médiane. Ceci permet de vider le coeur en le comprimant
entre sternum et rachis. Ne pratiquez pas de massage de la
partie gauche du thorax car vous ne comprimerez pas le cœur
3. soins aux malades inconscients ou anesthésiés 59

de façon efficace et vous avez bien des chances de fracturer

les côtes. Un massage à un rythme de 60 par minute pour les
adultes et jusqu'à 120 par minute pour les petits enfants est
suffisant.

4. Toutes les quatre compressions, insufflez les poumons une

fois; surveillez la dilatation du thorax et son affaissement à.
chaque ventilation.

5. Quand vous le pouvez, examinez le diamètre des pupilles.

De petites pupilles sont l'indice d'une réanimation efficace;
des pupilles fixes, dilatées peuvent être le signe de lésions
cérébrales dues à l'hypoxie. Si les pupilles sont dilatées au
début, puis se rétrécissent, vos efforts sont couronnés de
succès.

6. Quand vous pouvez être aidé, mettez en route une perfusion

intraveineuse tout en continuant la ventilation et le massage,
et administrez du bicarbonate de soude à la dose de 1 mmol/
kg (une solution de bicarbonate de soude à 8,4 % contient
lmmol/ml).

7. Confirmez la reprise du rythme cardiaque par un

électrocardiogramme, et traitez toute arythmie.

8. Recherchez la cause de l'arrêt cardiaque et essayez de

déterminer pourquoi il s'est produit. Envisagez des possibilités
telles que:
• une hypoxie
• un surdosage de médicament
• une réaction allergique
• un infarctus du myocarde
• une embolie pulmonaire
60 anesthésie à l'hôpital rural

• un déséquilibre des électrolytes (particulièrement du

potassium)
• une hypovolémie.
Traitez la cause de l'arrêt cardiaque quand vous l'avez
décelée.

9. Envisagez d'utiliser immédiatement les médicaments suivants :

• gluconate de calcium en cas de fonction myocardique

insuffisante et pour une protection à court terme contre
l'hyperkaliémie, jusqu'à 1 g par en IV chez les adultes

• potassium en cas d'une hypokaliémie certaine, jusqu'à 0,3

mmol/kg en IV pendant au moins 5 minutes

• adrénaline, 0,5 mg par voie sous-cutanée pour des réactions

allergiques; 0,1-0,5 mg en IV pour une asystolie (confirmée
par l'électrocardiogramme, ou s'il n'y a pas de débit cardiaque
malgré un rythme acceptable)

• atropine, 1 mg en IV pour une bradycardie

• lidocaïne, une dose totale de 1 mg/kg en IV pour des

arythmies ventriculaires.

Si votre réanimation est couronnée de succès, assurez

vous que le malade continue à être traité pour la cause de l'arrêt
cardiaque. Maintenez les voies aériennes libres après que le malade
a recommencé à respirer spontanément; ne retirez pas la sonde
trachéale avant qu'il ait repris connaissance et que les réflexes
protecteurs aient réapparu.
 chapitre 4

principes de traitement des

déséquilibres hydroélectrolytiques

Chez les adultes, l'eau représente 60 % du poids du corps

et jusqu'à 75 % chez les nouveau-nés. Des changements dans la
quantité et la composition des liquides de l'organisme, qui peuvent se
produire en raison d'hémorragies, de brûlures, de déshydra•tation,
de vomissements, de diarrhée et même en raison du jeûne pré­
et postopératoire, peuvent provoquer de graves perturbations
physiologiques. Si l'une de ces perturbations n'est pas corrigée
convenablement avant l'anesthésie et l'intervention, le malade courra
de grands risques.

1 . les compartiments l i q u i d iens de l 'organ isme

On peut considérer les liquides de l'organisme comme

étant divisés en un compartiment intracellulaire et un compartiment
extracellulaire. Le compartiment extracellulaire se divise lui-même en
compartiments intravasculaire et interstitiel (Fig. p.63).

•!• le compartiment intravasculaire

Le volume sanguin normal est d'environ 70 ml/kg de

poids corporel chez les adultes et de 85-90 ml/kg chez les nouveau­
nés. En plus des constituants cellulaires du sang, le compartiment
intravasculaire contient des protéines et des ions plasmatiques,
principalement du sodium (138-145 mmol/litre), des chlorures (97-
105 mmol/litre/, et des bicarbonates. Seule une petite proportion du
potassium de l'organisme se trouve dans le plasma (3,5-4,5 mmol/
litre), mais le taux de potassium est d'une grande importance pour
les fonctions cardiaque et neuro-musculaire.
62 anesthésie à l'hôpital rural

•!• le compartiment interstitiel

Le compartiment interstitiel est plus volumineux que le

compartiment intravasculaire; anatomiquement il correspond en
gros aux espaces interstitiels du corps.

La quantité totale des liquides extracellulaires (intravas­

culaires plus interstitiels varie entre 20 % et 25 % du poids du corps
chez les adultes et entre 40 % et 50 % chez les nouveau-nés. L'eau et
les électrolytes peuvent passer librement du sang vers les espaces
interstitiels qui ont une composition ionique identique, mais les
protéines plasmatiques ne peuvent quitter l'espace intravasculaire
à moins qu'il n'y ait des lésions capillaires, par exemple à la suite
de brûlures ou de choc septique.

S'il y a un déficit hydrique du sang ou une chute rapide du

volume sanguin, l'eau et les électrolytes passent du compartiment
interstitiel dans le sang pour rétablir le volume circulatoire
(intravasculaire), qui, physiologiquement, a la priorité. Des liquides
administrés par voie intraveineuse et qui contiennent surtout du
sodium et des chlorures, comme le soluté physiologique (9 g/litre
ou 0,9 %) ou la solution de Hartmann (lactate de Ringer), passent
librement dans l'espace interstitiel et de ce fait ne permettent
d'élever le volume des liquides intravasculaires que pour une
courte période de temps. Des solutions contenant des molécules
plus grosses, par exemple du plasma, du sang total, du dextran, la
polygéline, de l'amidon hydroxyéthylique et la gélatine, sont plus
efficaces pour préservez la circulation, quand elles sont données
par voie intraveineuse car elles restent plus longtemps dans le
sang (compartiment intravasculaire). Ces liquides sont souvent
dénommés succédanés du plasma.
4. principes de traitement des déséquilibres hydoélectrolytiques 63

r - - - - - - - - -- - - - - - � ss �
, - - - - - - - 1 2 kg
1 1
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Les compartiments liquides de /'organisme

64 anesthésie à l'hôpital rural

•:• le compartiment intracellulaire

Le compartiment intracellulaire est le plus grand

réservoir d'eau de l'organisme; il correspond à l'eau intracellulaire.
Sa composition ionique est différente de celle des liquides
extracellulaires surtout parce qu'il contient un taux élevé de
potassium (140-150 mmol/litre) et de faibles taux de sodium (8-
10 mmol/litre) et de chlorures (3 mmol/litre) . Ainsi, de l'eau
administrée avec du sodium et des chlorures, tend à rester dans
le compartiment extracellulaire. De l'eau donnée sous forme de
solution glucosée peut se répartir dans tous les compartiments
de l'organisme, le glucose étant métabolisé. De l'eau pure ne doit
jamais être donnée par voie intraveineuse car elle provoquerait
immédiatement une hémolyse massive.

2. apports l i q u i d iens

Le principe essentiel de l'apport liquidien est que le liquide

administré devrait être aussi proche que possible, en volume et
en composition, de ceux qui ont été perdus. Des pertes brusques
doivent être remplacées rapidement; il faut être plus prudent pour
remplacer les pertes progressives car des perfusions rapides, chez les
malades atteints de malnutrition et de déshydratation chroniques,
peuvent provoquer très vite une insuffisance cardiaque mortelle.
II est préférable de remplacer les pertes liquidiennes progressives
par voie orale ou, en l'absence de diarrhée, par voie rectale. II est
particulièrement important de ne pas surcharger en sodium un
malade déshydraté qui manque principalement d'eau.

La figure montre les nombreuses voies possibles par

lesquelles les liquides de l'organisme peuvent être perdus et les
solutions de remplacement ayant le plus de chances d'être utiles par
voie intraveineuse. Le tableau de la p.70 indique les caractéristiques
principales des types de liquides de remplacement dont on dispose
le plus souvent.
4. principes de traitement des déséquilibres hydoé/ectro/ytiques 65

LIQUIDE DE REMPLACEMENT LI QU I D E DE REMPLACEMENT

Soluté glucosé 5 % ou
Normal (physiologique)

gluco� 4% • ulé 0.1 8%

Strum phy•iologique ou
wlution de Hartmann

EAU perdue dans l 'ai r

CED�ME T RAÙMATIQUE expir� et l a 1ranspîration
!minimum 600 ml/jour)

L I Q U I D E D E REMPLACEMENT
Solutions gl ucosées 5 % ou
L I Q U I D E DE R E M P LACEMENT
Sang ou plasma
f:lectrolytiques appropriées
Polygéline
aux pertes

U R I N E t penes dans
. .
,' BRUL Û RES port"' de
MSng, de prot�ines, le diabète. pe rt< de K
d"électrolytes et d"Hu avec des diurttiques

D I A R R H e E ET VOMIS­
SEMENTS - pertos d"eau, HeMORRAG I E
de sodium et potassium

L I Q U I D E DE R E MPLACEMENT L I Q U I D E D E REMPLACEMENT
Soluté gluco1é/sa" et
KC/I 20 mmolll
Sang ou succédani du plasma

� ltlJl

Pertes liquidiennes et liquides de remplacement par voie /. V

66 anesthésie à l'hôpital rural

3. évaluation cli nique du degré d ' hydratation

Comme pour tout examen clinique, votre tâche sera

facilitée si vous obtenez d'abord une anamnèse précise de l'état de
malade, soit du malade lui-même, soit d'un de ses proches. Ceci
vous aidera souvent à apprécier quels liquides ont été perdus, si
la perte a été brusque ou progressive, et à décider quelle forme
de remplacement adopter. L'aspect général du malade peut vous
aider à apprécier les pertes liquidiennes, bien qu'il soit possible
de perdre jusqu'à 10% de l'eau du corps sans qu'il y ait de signe
clinique évident. Des pertes plus importantes provoquent un
enfoncement des yeux, une perte de l'élasticité tissulaire, une
sécheresse de la langue, bien que ces signes puissent être masqués
par un oedème dû à une hypoalbuminémie ou par une obésité.

Des extrémités froides, cyanosées et des veines

périphériques non apparentes sont d'autres signes d'hypovolémie
et la tension artérielle peut être basse, avec tachycardie associée.
Pendant la ventilation contrôlée, la T.A. du malade peut chuter de
façon dramatique ou le pouls disparaître complètement à chaque
affaissement inspiratoire du soufflet. Le débit urinaire peut être
abaissé et la densité de l'urine peut être élevée. Le taux d'urée
sanguine sera au-dessus de la normale, de même que le taux
d'hémoglobine et !'hématocrite, sauf si le malade était initialement
anémique. Le tout premier examen du malade doit comprendre sa
pesée: une façon simple et économique d'évaluer la quantité de
liquide qui a été remplacée.

Chez un malade ayant une déplétion sévère, il faut, avant

l'anesthésie, remplacer la totalité des pertes liquidiennes par des
apports suffisants. Ceci est aussi valable pour une anesthésie
générale que pour une rachianesthésie, car dans les deux cas, un
collapsus cardiovasculaire mortel est possible chez les malades
dont le volume liquidien est abaissé. Dans des situations extrêmes,
par exemple en cas d'hémorragie obstétricale cataclysmique,
4. principes de traitement des déséquilibres hydoélectrolytiques 67

lorsque l'opération ne peut pas être retardée, une infiltration locale

d'anesthésique peut être considérée comme la seule méthode sûre
(ou tout au moins la moins dangereuse).

4. esti mation des pertes de sang pendant l 'o pération

Une fois les pertes liquidiennes et sanguines du malade

totalement corrigées avant l'opération, il vous faut, en principe,
envisager de remplacer par voie intraveineuse toute perte de sang
pendant l'opération si vous estimez qu'elle dépassera 5 à 10 % du
volume de sang du malade. Pour des pertes relativement faibles,
des liquides comme du sérum physiologique peuvent être utilisés.
Si la perte de sang dépasse de 15 % le volume de sang calculé
du malade, il faut envisager une transfusion sanguine, en tenant
compte du taux d'hémoglobine pré-opératoire.

La précision dans l'estimation des pertes de sang vient

avec l'expérience. Chaque fois que cela est possible, demandez
que les compresses soient pesées (avant qu'elles se dessèchent)
pour vous donner une idée de la perte de sang. Saisissez l'occasion
d'imbiber vous-même une compresse avec 20 ml de sang, de façon
à vous représenter à quoi correspond ce volume de sang. Utilisez
toujours un bocal gradué pour l'aspiration; une petite éprouvette
graduée peut être utilisée en chirurgie pédiatrique.

En plus du sang perdu pendant l'opération - provenant

de la plaie et répandu sur les compresses, les champs, le sol,
et dans l'aspirateur et les drains chirurgicaux - du liquide est
perdu par passage de la circulation et des autres compartiments
extracellulaires dans les tissus traumatisés sous forme de liquide
d'oedème. Si l'épaisseur du mésentère, d'une surface de 1 m 2,
augmente d'l mm en raison d'un oedème, le liquide perdu à partir
de la circulation sera de 1 litre.
68 anesthésie à /'hôpital rural

Pendant une opération majeure, il est habituel de donner

des liquides à raison de 5 ml/kg/h, en utilisant la solution de
Hartmann ou du soluté physiologique pour les adultes et du
glucose à 5 % ou 4 % avec 0, 1 8 % de sel chez de jeunes enfants
qui ne sont pas en mesure d'excréter de grandes quantités de
sodium.

L'anesthésiste est responsable de l'estimation des pertes

de sang et de liquide dans la salle d'opération et c'est lui qui doit
prescrire le remplacement liquidien pendant et après l'opération.
Le mieux est de réexaminer constamment le malade et de ne pas
prescrire d'apport liquidien pour plus de 6 à 12 à heures à la fois, en
particulier chez les sujets déjà malades et chez les enfants.

5. pertes spécifiques et remplacement

•!• eau

La déplétion hydrique est due le plus souvent à une

absorption insuffisante (souvent due à la maladie elle-même) alors
que les pertes sont continues ou excessives, par exemple en raison de
transpiration, de fièvre ou de diarrhée. Si la réhydratation par voie
orale ou rectale n'est pas possible, la meilleure façon de donner de
l'eau par voie intraveineuse est d'administrer une solution glucosée
à 5 % (50 g/litre).

II ne faut pas considérer cette solution comme étant

« nourrissante », car la teneur en glucide et en calories est faible

(seulement 837 kj ou 200 kcal h par litre). Chez les malades dont
l'état est stable et qui nécessitent également un apport d'électrolytes,
2 à 3 litres de solution glucosée-salée (glucose à 4%, chlorure de
sodium à 0,18 %) contient les besoins quotidiens moyens à la fois en
eau et en sodium d'un adulte, dans un climat tempéré.
4. principes de traitement des déséquilibres hydoé/ectrolytiques 69

•!• diarrhée et vomissements

La diarrhée et les vomissements s'accompagnent

généralement de pertes d'eau et de sodium, de potassium, et d'autres
ions. La meilleure voie de remplacement est, si possible, la voie orale,
en utilisant une solution orale de sels de réhydratation (SR0)1 ou
son équivalent. Le remplacement par voie intraveineuse nécessitera
une solution physiologique glucosée (pour l'eau contenue), et du
potassium.

Les proportions exactes requises peuvent être déterminées

en mesurant les taux plasmatiques d'électrolytes et les variables
hématologiques. Il est important d'éviter une surcharge en sodium,
en particulier chez l'enfant.

•!• hémorragies et brûlures

Le liquide idéal de remplacement est celui qui se rapproche

le plus par sa composition de celui qui a été perdu - sang ou plasma.
Pour commencer la réanimation d'un malade en état de choc
hypovolémique, il est habituel d'employer du soluté physiologique
ou la solution de Hartmann, mais il faut savoir que ces solutions
peuvent rapidement se déplacer de la circulation vers d'autres
compartiments.

1 Une solu tion de sels de réhydratation par voie orale (SRO) contient 2 0g de glu­
cose (anhydre), 3,5 g de chlorure de sodium, 2,9g de citrate de trisodium dihy-
draté, et 1,5 g de chlorure de potassium par litre.
 --J
0

1
Liquides de remplacement courants

énergét�
fons (mmofllitre) Valeur
Glucides
Liquide Na+ a- K+ (g/J1tre) (kJJkcal) Indications

· sang 140 1 00
Sérum physiologique 1 54 1 54 . Pei:tes de sang/de rlCluide
4 5�8 -
Pertes de sang

(9 g/litre)•
0 0 0

131 Pertes de sang/de liquide

exlracellulaire

(FOOger-laclate)
Solution de Hartmann 1 12 5 - -

837 ·(200) Oéstrjdratation

eXtraœlul'aire

Sérum physillajquelglucosé 31 669 (160) Maintien de !"équilibre

Glucose 50 g/fitre 0 0 0 50

(g1uco� 40 g/lilre + h)idro-é!ec.�ue

31 0 40

1 ,8 glitre
chlonxe de sodiun
ru

1 000 aiguë
::.
([)
(/)

84 gllilre
Bicafbooate· de sodiln11 0 0 0 0 .Acidbse s:
([),
(/)

144 Remplacement initravascUaire

q)
ru.

physüogique
Oextran 70 dans cru sén.m 1 44 0 0 0
;:
O>

(1 00).
.

Polygétine Remplacement inlravàScUlaire

l:l

�
' 91.
1 45 1 50 0 0 669
i2
. .. Le même •CJ/tme soUion à 0.9%.
4. principes de traitement des déséquilibres hydoé/ectrolytiques 71

Autre possibilité, celle d'utiliser u n « succédané du

plasma ». II s'agit de substances naturelles ou synthétiques de
masse moléculaire relativement élevée, qui sont retenues dans les
vaisseaux sanguins et qui, à leur tour, retiennent du liquide dans
les vaisseaux en raison de la pression osmotique qu'elles exercent
(de la même façon que les protéines plasmatiques). Des exemples
en sont le dextran, la polygéline, l'amidon hydroxy-éthylique et la
gélatine. Ces substances peuvent être utilisées en cas d'hémorragie
grave pour réduire la demande en sang total, mais elles ne peuvent
évidemment pas transporter d'oxygène. En cas d'hémorragie grave,
une transfusion sanguine est indispensable.

6. production de l i q u ides stériles pour perfusion

Les liquides stériles pour perfusion sont relativement

coûteux. De ce fait, certains hôpitaux préparent leurs propres
solutions si la quantité qu'ils utilisent justifie l'effort considérable que
cela suppose. Les conditions essentielles pour préparer des liquides
de perfusion sont l'existence d'une source d'eau propre et fiable,
la possibilité de disposer des sels chimiques voulus, de flacons en
verre exempts de pyrogènes et de bouchons qui peuvent être passés
à l'autoclave, un autoclave efficace, et du personnel compétent.
 chapitre 5

bilan du malade avant l'anesthésie

L'absence d'un bilan approprié de l'état du malade est une

des causes les plus fréquentes d'accidents liés à l'anesthésie et qui
pourraient être facilement évités. II n'y a pas de «petite anesthésie»,
et tous les malades doivent faire l'objet d'un bilan approprié avant
l'anesthésie, bilan établi par la personne qui pratiquera l'anesthésie:
un tel bilan doit porter sur chaque élément de l'état du malade
et non pas seulement sur le problème pathologique nécessitant
l'intervention.

Le bilan initial d'un malade comprend une anamnèse

complète; certains points auront un intérêt particulier pour
l'anesthésiste. La pathologie nécessitant l'intervention et le type
d'opération proposée ont également une importance évidente; vous
devrez savoir combien de temps l'intervention risque de durer.
Demandez au malade s' il a déjà subi des opérations et des anesthésies
et s'il a été atteint de maladies graves, en insistant particulièrement
sur le paludisme, des ictères, des hémoglobinopathies et des
affections des systèmes cardiovasculaire ou respiratoire.

En ce qui concerne l'état actuel de santé du malade,

renseignez-vous sur sa tolérance à l'effort, sur l'existence de toux,
de dyspnée, de sifflements respiratoires, de douleurs thoraciques,
d'étourdissements et de pertes de connaissance. Le malade suit-il
régulièrement un traitement médicamenteux? Les médicaments
ayant une importance particulière pour l'anesthésie comprennent
les antidiabétiques, les anticoagulants, les antibiotiques, les
stéroïdes, et les antihypertenseurs. Un traitement par les deux
derniers médicaments doit être continué pendant l'anesthésie
et l'intervention chirurgicale, mais d'autres types de traitement
5. bilan du malade avant /'anesthésie 73

médicamenteux doivent être modifiés si nécessaire. Notez toute

allergie connue sur la fiche de médicaments (vous ne pouvez pas
réveiller le malade pour le savoir pendant l'opération), de même
que toute réaction indésirable à une anesthésie, survenue dans le
passé soit chez le malade, soit chez un de ses parents consanguins.

Finalement, évaluez les pertes liquidiennes récentes

par hémorragies, vomissements, diarrhée, ou autres causes et
demandez au malade comment il s'alimentait. Pouvait-il manger et
boire normalement jusqu'au moment de l'admission? Si sa réponse
est négative, vous devez suspecter une carence liquidienne ou
nutritionnelle et prendre les mesures actives pour la corriger avant
l'opération. Cherchez à savoir quand le malade a mangé ou bu pour
la dernière fois, et expliquez-lui la nécessité de rester à jeun avant
l'anesthésie.

1 . examen d u malade

Recherchez d'abord des signes généraux de maladie. Votre

malade est-il pâle, ictérique, cyanosé, déshydraté, en dénutrition,
oedémateux, dyspnéique, ou ressent-il des douleurs ?

Ensuite, examinez attentivement les voies aériennes

supérieures et envisagez comment vous les protégerez pendant
l'anesthésie. Seront-elles facilement obstruées? L'intubation sera­
t-elle facile ou difficile? (la plupart du temps elle est facile). Le
malade a-t-il des dents branlantes ou en mauvais état ou une petite
mâchoire inférieure, ce qui rendra la laryngoscopie difficile? Y a­
t-il un obstacle à l'ouverture de la bouche ou une raideur du cou?
Existe-t-il des masses anormales au niveau du cou, qui pourraient
modifier la morphologie des voies aériennes supérieures? C'est
maintenant qu'il faut le savoir.
74 anesthésie à l'hôpital rural

Examinez le malade à la recherche d'une maladie cardiaque

ou respiratoire, et en particulier d'une maladie valvulaire (pour
laquelle une antibiothérapie prophylactique sera nécessaire pendant
l'intervention pour protéger le malade), une hypertension (examinez
le fond d'oeil), une insuffisance cardiaque gauche ou droite avec
élévation de la pression veineuse, un oedème des chevilles ou du
sacrum, une hépatomégalie, ou des râles crépitants de la base des
poumons.

Examinez la forme du thorax et la mobilité des muscles

respiratoires pour mettre en évidence une obstruction aiguë ou
chronique des voies aériennes ou une insuffisance respiratoire.
Palpez la trachée pour savoir si elle n'est pas déplacée par une
fibrose, par le collapsus de tout ou partie d'un poumon, ou par un
pneumothorax. Percutez la paroi thoracique pour rechercher des
zones de matité qui pourraient être dues au collapsus d'un poumon
ou à la présence de liquide. Auscultez les poumons pour savoir s'il
existe des sifflements ou des râles qui pourraient être l'indice d'une
obstruction bronchique généralisée ou localisée.

Il faut également examiner l'abdomen. Un gros foie peut être

l'indice d'une forte absorption d'alcool ou de maladies hépatiques
susceptibles de modifier la réponse du malade à l'anesthésique. Un
foie cirrhotique est généralement petit et impalpable. Si vous êtes
dans une région où le paludisme est fréquent, examinez la rate. Une
splénomégalie peut être à l'origine de troubles de la coagulation
sanguine. Une distension de l'abdomen due à des gaz intestinaux, à
une ascite, à une tumeur abdominale, ou même à un utérus gravide,
peut être à l'origine de troubles respiratoires graves quand le malade est
étendu. (L'anesthésie obstétricale, qui pose des problèmes particuliers
et demande à être étudiée à part, est traitée au chapitre 12, p. 155).
5. bilan du malade avant l'anesthésie 75

A ce stade de votre examen, vous pouvez avoir diagnostiqué

plusieurs problèmes en plus de celui qui nécessite l'intervention
chirurgicale. Décidez de la nécessité d'investigations plus
poussées (par exemple, des examens de laboratoire, des examens
radiologiques et un électrocardiogramme). Une radiographie de
routine du thorax n'est pas nécessaire s'il n'existe pas de signes
anormaux attirant l'attention, mais la mesure du taux d'hémoglobine
ou de l'hématocrite est indispensable si le malade doit subir une
anesthésie générale ou une intervention autre qu'une opération
mineure sous anesthésie de conduction.

Quand vous avez obtenu tous les résultats, posez-vous

trois autres questions :

1 . L'état du malade peut-il être amélioré par un traitement

préopératoire?

2. Le malade doit-il être transféré pour le traitement de maladies

concomitantes, par exemple une anémie, une infection, une carence
alimentaire, avant l'intervention ?

3. Quelle technique d'anesthésie conviendra-t-elle le mieux au

malade?

Quand vous aurez décidé quelle sera votre technique

d'anesthésie, expliquez sommairement au malade ce qui se produira,
en lui réaffirmant que vous serez présent tout le temps pour veiller
à sa respiration et à ses fonctions cardiaques, et pour être sûr qu'il
ne ressent aucune douleur. Dites également au malade à quoi il doit
s'attendre au réveil, par exemple à l'administration d'oxygène, à une
perfusion intraveineuse, à la pose d'une sonde nasogastrique ou de
drains chirurgicaux. Quelques minutes d'explication et d'attention
ôteront au malade de nombreux motifs d'angoisse et rendront votre
tâche d'anesthésiste beaucoup plus facile.
76 anesthésie à l'hôpital rural

Bilan pré-opératoire 1 ère partie

Hôpital No ----·-··--·---·-·-·······---------·····--·-·---·­ Date ... ..... ............

... ...... _..... ..

Nom de famille ··--·-··-··--···- ·----.. ·-··-·-- ..··-···-- Service . ... ___ . ..-...............................................--....... .......

.
Prénom ......_....,... ........-.. ..,_...... . ...... ........... . .. ....-........-...... Groupe sanguin . . . .... ..... --·--·---·· ....-............._. .......

MALAOIES GRAVES Cardiovasculaires ·-·--··-· . ... ..... . ..

. .... .. ....................____ ....______,.......... ..... .
Respiratoires . . . .. . .... ... ........ ·-· .................-...-......... ..
-........................- ..........

Autres maladies syslémiques __ .... .......... .____ ,__________________

,

Diabète
.
.. _....._______.................-....... ......................
_ _ ________.._____________

Hémoglobinopathies --··· .................--.....................................---..----· -----·

ËTAT DE SANTË ACTUEL ... ..

,,__,,... _....-........._ - ...........................................___,.... .....................
............ .
.. .-..... _.................-
.......

MÉDICAMENTS ACTURSI Corticostéroides ... -----· ..

·-·-·---·-....... ........ . .... ..--·-·---·--------···· .
RÉCENTS Anticoagulants .. . .... . __ .. ------·--- ...............
.. .
-................. .... . .......................... ..._

Antit:>ioliQues .... ...................... ..................... .

--... ........ ............................... .-. .........
_ .
Antihypertenseurs .....- . .... . ......... .. ..... . .. ..... .. _...... ..
........-......._....,___. .. .......... . ...._

Anlidiabéliques . . _ .. ..
.. . .... .. . .... -......... ...___ ..------·-
---·-
· - · ·-
-.. -·--·- ......._

AU.ERGIES ....____... . .
.._............. -...-. .......____,,.._ ....,,_______..
. _
.. .._.... ..... . . .-------·-- ·-···--·· ---··-------..
·--· ---

RËACTIONS INDÉSIRABLES À UNE ANESTHÉSIE ANTÉRIEURE (CHEZ LE MALAOE/CHEZ DES

PARENTSl -·-·------·--··--··-·.......... . . - . ....-.......-..............-..........._, .
____,,_,, · --·-·......... ........... .....-....-.... ........_...... ............. . ... . . .. _

PERTES LIOU!O.ENNES Saignements ·--·-·- ........... ....... ......... ._ . ... .

......................... ........._

RÉCENTES Vomjssements . ... ......... .... ..... ...._. .._.__.....- .

.......... ---·-·- -··-··-·-----···"...........
. _
...

Diarrhée _........- .. ..
.......... . .
. ......... .......----...............-......._............._................-
..... .....

Autres ____________
. .........
.... ... ........---...................______,..............-----..... ...
...
.... ..
...

ALIMENTATION REGENTE Aliments : normaux/anormaux

LiQuides: normaux/anormaux

DATE DES DERNIËRES RÈGLES ..........

5. bilan du malade avant /'anesthésie 77

Bilan pré-opératoire 2 ème partie

llxMMn p11p1què

ËTAT GIÔNËRAL Conjonctives .. .

Anémie .. .
Hydratation
Dents
.

Cyanose ..... .

VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES Obstruction: vraisemblable/peu vraisemblable

Intubation : probablement fac�e/diffocile

SYSTÈME RESPIRATOIRE Toux ... ................ ......... ............. ... ... Dyspnée .......... ........
Sifflements ....•... .. •.. . •. .. .. . Expectoration

THORAX Expansion normale ... Percussion

RÈSULTATS DE L'AUSCULTATION •

SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE Fréquence cardiaque .............. .... ··- · - · ·· ·--

Rythme régulier/Irrégulier
Tension artérieHe .
Région précordiale
VentricUe gauche: Normal/augmenté de volume
Ventricule dro4t : Normal/augmenté de volume
Frémissements ·······--·-········ ········-···· ............. ..

Souffles ........ .................. .. ...... ... . ........ .... ...... ..... .. ..... . .. ... ...... . . . .............

Diagnostic fOl)Ctionnel ..,......... . . ..... _ ..• . .

Signes d'insuffisance cardiaque .•

ABDOMEN Minceur/obésité
Distension .. ..... ...... ... . .. ...... . ..... .
Ascite ···-··········· ....... ..
..... .. .

Autres examens demandés et résultats

78 anesthésie à l'hôpital rural

Finalement, prescrivez toute prémédication que votre

malade doit recevoir. Vous pouvez estimer, que pour établir un
bilan préopératoire simple et efficace, une liste de contrôle vous
serait utile (comme indiqué dans les tableaux p.76 et 77).

2. prémédication pour l'anesthésie et l ' i ntervention

c h i ru rg i cale

Un malade qui va subir une intervention chirurgicale doit

habituellement recevoir une prémédication en vue d'atteindre un
ou plusieurs des buts suivants :

• procurer une sédation et réduire l'anxiété liée à la peur de

l'inconnu (inutile chez les enfants de moins de deux ans)

• procurer une sédation pour rendre plus facile une anesthésie de

conduction

• procurer une analgésie si le malade ressent une douleur avant

l'opération, ou pour obtenir un certain niveau d'analgésie pendant
et après l'opération

• supprimer les sécrétions, en particulier avant l'emploi de kétamine

(l'agent asséchant, l'atropine, est donné dans ce but et peut
également être utilisé pour inhiber l'activité vagale et prévenir
une bradycardie, en particulier chez l'enfant)

• réduire le risque d'aspiration du contenu gastrique si l'évacuation

gastrique est diminuée, par exemple pendant la grossesse (dans
de tels cas, des antiacides sont donnés par voie orale).

Les médicaments pour la prémédication doivent être donnés

à des doses rapportées au poids du malade et à son état général. Les
voies habituelles de la prémédication sont la voie intramusculaire
une heure avant l'anesthésie, ou la voie orale, deux heures avant.
5. bilan du malade avant /'anesthésie 79

les médicaments uti lisés en prémédication

'�
an a l g é s i q u e s morphine 0,15 mg/kgIM
.
opiaces péthidine 1 mg/kg IM
�
diazépam 0,15 mg/kg oral
kentobarbital 3 mg/kg oral ou 1,5 mg/ adultes

g IM
I-'

}
sédatifs prométhazine 0,5 mg/kg oral
enfants
sirop d'hydrate de chloral 30 mg/kg
-�
�,-
- --
· - _
_ ,.
_

antisialogogues
3
atropine 0,02 m /kg IM ou IV au
moment de l'in uction, maximum 0,5
vagolytiques
mg
. :

1}
--
� �
. -
·---

citrate de sodium 0,3 mol/litre

antiacides 10-20 ml
suspension d'hydroxyde d'aluminium

Après une anesthésie, le malade restera sous surveillance continue

jusqu'à son réveil
 chapitre 6

anesthésie générale

i ntrod uction

Les techniques d'anesthésie générale varient en fonction du

niveau de l'hôpital. Dans les centres très bien équipés, l'anesthésie
par inhalation est normalement le premier choix. L'hôpital rural
souvent ne dispose pas des appareils et des produits nécessaires
pour ce type d'anesthésie. Dans ce cas les techniques intraveineuses
sont une alternative simple, efficace et sûre. Etant donné que ce livre
est destiné à l'anesthésiste travaillant dans un centre rural, seules les
techniques intraveineuses seront présentées.

1 . l ' anesthésie à la kétamine

La kétamine induit un état d'anesthésie dissociative qui peut

être très utile. Le patient entre rapidement dans un état comparable
à une transe, avec les yeux grand ouverts et un nystagmus. II est
inconscient, amnésique, et profondément analgésié. La liberté
de ses voies aériennes est remarquablement préservée, quelle
que soit la position de sa tête, bien plus qu'avec tout autre agent
anesthésique. Il n'est pas surprenant que la kétamine ait rendu
possibles des interventions qui auraient été irréalisables autrement
faute d'anesthésiste spécialisé.

La kétamine vous sera particulièrement utile si vous n'avez

pas de salle de réveil et si les patients doivent se réveiller dans leur
propre lit. Elle se distingue avant tout par sa sécurité d'emploi. C'est
certainement l'anesthésique le moins dangereux si vous manquez
d'expérience et d'un matériel spécialisé. Toutefois, cette sécurité n'est
6. anesthésie générale 81

pas absolue, et vous devrez rester vigilant. Dans certains hôpitaux

dépourvus d'anesthésiste spécialisé, 90 % des interventions sont

également l'injecter en rv, soit directement, soit en perfusion.

faites sous kétamine. La kétamine IM agit rapidement. Vous pouvez

Bien que les réflexes pharyngés et laryngés puissent paraître

conservés sous kétamine, ils ne sont pas complètement normaux. Le
patient risque de régurgiter et d'inhaler son contenu gastrique,
surtout s'il a reçu une prémédication lourde. Cet accident est
heureusement rare. Quoiqu'il en soit, protégez soigneusement la
liberté des voies aériennes du malade et prenez les précautions
nécessaires :
• laissez le patient à jeun
• anesthésiez-le sur une table inclinable
• ayez l'aspirateur à portée de main
• n'oubliez pas que l'inhalation accidentelle reste possible sous
kétamine, sauf si le patient est intubé. C'est la complication la
plus grave, heureusement peu fréquente.

Etant donné que les réflexes laryngés du patient sont

largement conservés, il n'est pas nécessaire, ni possible, de pratiquer
une laryngoscopie ou une intubation sous kétamine seule. Ne mettez
pas systématiquement une canule oropharyngée, sauf chez le
nourrisson. Chez l'adulte, ne le faites que si c'est nécessaire. Le
patient qui a reçu de la kétamine a tendance à respirer plus vite
et plus profondément que la normale. Son pouls s'accélère et sa
pression artérielle s'élève d'environ 25 mm. Ceci rend la kétamine
intéressante pour l'induction chez le sujet choqué.

Par ailleurs, la kétamme élève la pression intracrânienne et la

pression intraoculaire ; elle ne convient donc pas pour les interventions
comportant l'ouverture du globe oculaire ou du crâne.
82 anesthésie à l'hôpital rural

Les réactions au réveil sont fréquentes chez l'adulte jeune

après kétamine seule, mais elles le sont beaucoup moins chez l'enfant
très jeune et chez le sujet très âgé. Le patient fait des rêves intenses,
agréables ou désagréables. II peut aussi avoir des hallucinations
visuelles ouauditives et s'agiter, hurler ou pleurer. II peut parler dans
son sommeil ou se lever. Ce genre de réactions survient notamment
,
·

s'il est dérangé pendant son réveil. Elles ne mettent

heureusement pas sa vie en danger et s'estompent rapidement.

Plusieurs substances médicamenteuses, y compris l'ha­

lopéridol, préviennent habituellement ces réactions du réveil, mais ce
sont la prométhazine et le diazépam qui agissent le mieux. Bien qu'on
les classe souvent parmi les « prémédications », on ne les associe pas
à la kétamine pour leurs propriétés sédatives mais essentiellement
pour parer à l'un de ses effets les plus fâcheux. Ces agents sont surtout
utiles au moment du réveil, ce qui est intéressant: en effet, vous
pourrez injecter de la kétamine seule au début d'une césarienne, puis
du diazépam après l'extraction de l'enfant, quand il ne risquera plus
d'affecter ce dernier.

La kétamine n'entraîne pas de relâchement musculaire.

Elle n'est donc pas idéale pour la chirurgie abdominale. Certaines
interventions, comme l'hystérectomie, bien que nécessitant un
relâchement abdominal, peuvent se faire sous kétamine seule, mais
non sans difficulté.

L'hypersécrétion salivaire est un autre inconvénient

de la kétamine. Vous pouvez le minimiser en donnant de
l'atropine (0,02mg/kg). Malheureusement, l'atropine rend les
sécrétions épaisses, collantes, et moins faciles à aspirer. Toutefois,
si vous ne donnez pas d'atropine, les sécrétions peuvent
s'accumuler dangereusement; par conséquent, si vous décidez
de vous en abstenir, vous devez tenir l'aspiration trachéale prête.
L'augmentation des sécrétions est un plus grand problème chez les
6. anesthésie générale 83

enfants : donnez-leur toujours de l'atropine. L'atropine associée à la

kétamine fait b attre le coeur plus vite, mais c'est sans importance.
La scopolamine, si vous en avez, est préférable à l'atropine, parce
qu'elle « assèche » mieux, tout en étant sédative et antiémétisante.

L'apnée est vraiment très rare après la kétamine en IM, sauf

chez le nourrisson si la dose est trop forte. Elle est également rare
après la kétamine en IV, à condition que vous injectiez lentement, en une
minute au moins, et que la dose ne soit pas excessive. Si la kétamine est
injectée rapidement, ou à dose trop forte, le patient cessera à coup
sûr de respirer. Dans ce cas, ventilez-le.

La kétamine a rendu de bons services à ce blessé de la route

84 anesthésie à l'hôpital rural

Si l'environnement est calme, le réveil après une anesthésie à la

kétamine ne posera pas de problème.

i n j e c t e z l a ké t a m i n e l e n t e m e n t

Le spasme laryngé est une complication rare mais

alarmante de l'anesthésie à la kétamine. Il ne sera pas désastreux si
vous le traitez correctement. Des sécrétions ou du sang tombant sur
les cordes vocales peuvent en être la cause (voir chap.3, p.48).

La posologie de la kétamine a des limites larges et le

surdosage est rare. Des patients qui avaient reçu 10 fois la dose
normale se sont réveillés sans incident. La dose habituelle est
variable. On prépare d'habitude une dose intraveineuse de 2 à 6
mg/kg, mais vous pouvez avoir à en donner davantage. Les sujets
alcooliques ont généralement besoin de doses plus importantes.
De temps à autre, on rencontre un patient qui n'atteint pas le stade
6. anesthésie générale 85

chirurgical de l'anesthésie après 3 fois la dose normale. Ce malade

doit alors être anesthésié d'une autre façon.

Une des difficultés pour apprécier la dose vient du fait

de ne pas savoir quand le patient est correctement anesthésié. II
peut avoir les yeux grand ouverts et faire quelques mouvements
spontanés tout en étant immédiatement opérable. Le meilleur test
consiste à le piquer avec une aiguille.

La césarienne peut être réalisée sous anesthésie . à la

kétamine, mais ce n'est pas l'agent idéal. La kétamine rivalise
toutefois avec la rachi en tant que méthode de choix, si vous travaillez
dans des conditions difficiles. Elle traverse rapidement la barrière
placentaire. Une dose de 1 mg/kg entraîne peu de dépression
respiratoire chez le nouveau-né mais une dose supérieure à 2 mg/
kg risque d'entraîner à la fois une dépression respiratoire et une
rigidité de sa paroi thoracique qui gênera la réanimation. A dose
analgésique, soit 0,25 mg/kg, la kétamine est un adjuvant utile de
l'anesthésie locale ou régionale pour césarienne.

Le but principal de la prométhazine ou du diazépam est de

prévenir les réactions au réveil: attendez donc, pour en injecter au
cours d'une césarienne, que l'extraction ait eu lieu et que le nouveau­
né ne risque plus d'en recevoir.

Un inconvénient possible de la kétamine est qu'elle

compromette l'établissement de la relation mère-enfant. Par ailleurs,
elle fait contracter l'utérus : mieux vaut donc l'éviter en cas de
césarienne pour souffrance foetale aiguë.

•!• quelles sont les indications de la kétamine ?

Indications : Toute opération ne demandant pas un relâchement

musculaire profond, ou l'absence de réflexes pharyngés.
 86 anesthésie à l'hôpital rural

1. Interventions courtes, telles que la réduction d'une fracture, ou

le pansement de brûlures chez l'enfant. Une dose faible, de 1 mg/
kg, convient parfaitement pour un changement de pansement
douloureux, qui exige une bonne analgésie mais non une véritable
anesthésie.

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Un simple jeu peut être l'occasion d'une fracture chez l'enfant. La
kétamine sera alors souvent préférée.
6. anesthésie générale 87

2. Interventions sur la tête et le cou, lorsque l'anesthésie locale

n'est pas souhaitable et l'accès aux voies aériennes difficile.
La kétamine seule n'est pas indiquée en cas d'intervention
intrabuccale. Vous pouvez cependant l'utiliser pour les blo­
cages dentaires au fil métallique.

3. Interventions portant sur plusieurs régions du corps qui

demanderaient un trop grand nombre d'anesthésies locales en
une séance (excision de tissus nécrosés sur une large surface du
thorax, ou greffe cutanée au niveau du thorax avec prélèvement
à la cuisse, par ex.).

4. Interventions sur un patient couché sur le ventre, susceptibles

d'embarrasser un anesthésiste non spécialisé, telles certaines
amputations de la jambe ou désarticulations du genou.

5. Interventions urgentes, quand on ne dispose pas du

matériel nécessaire pour une anesthésie générale ou une
rachianesthésie.

6. Opérations sur les membres, biopsies.

Par ailleurs, la kétamine est indiquée pour l'induction de

l'anesthésie chez l'enfant, ainsi que chez les patients en état de choc
incomplètement corrigé, quand l'intervention est urgente, en cas
de rupture de rate ou de grossesse extra-utérine par exemple. La
kétamine a le grand intérêt de remonter la pression artérielle de ce
type de patients. Injectez-la par voie IM ou, mieux, par voie IV.

•!• contre-indications à la kétamine

• hypertension artérielle sévère
• éclampsie
• traumatisme crânien
88 anesthésie à l'hôpital rural

• intervention ophtalmologique
• glaucome
• maladie mentale

2. kétamine IM et kétamine IV par doses fractionnées

Ce sont deux méthodes très utiles et à peu près dépourvues

d'effets secondaires sérieux. La kétamine agit plus rapidement par
voie IV que par voie IM, et la voie IV revient moins cher, du fait
que la dose est plus faible. Dans certains hôpitaux ruraux, c'est
la méthode standard chez la plupart des patients. La kétamine
IM par ailleurs, est particulièrement utile chez le petit enfant aux
veines difficilement accessible.

•!• kétamine IM et par voie IV directe

Indications et contre-indications : Actes courts tels qu'une

réduction orthopédique de fracture. La kétamine IM met
5 à 10 minutes à agir. Si vous voulez un effet immédiat,
injectez-la par voie IV. Laissez le patient à jeun. Ayez le
matériel de réanimation à portée de main.

Prémédication Prémédiquez toujours les adultes. La

prémédication est facultative chez l'enfant, notamment
le tout-petit. S'il s'agit d'un adulte, donnez-lui 50 mg
de prométhazine 2 heures avant l'intervention. A un
enfant, donnez 1 mg/kg. Vous pouvez aussi utiliser le
diazépam.

Atropine : Elle est facultative chez l'adulte, mais indispensable

chez l'enfant. Donnez 0,75 mg à un adulte. Si nécessaire,
administrez l'atropine et la prométhazine (ou le diazépam)
par voie IV.
6. anesthésie générale 89

Attention !
Ne mélangez pas dans la même seringue de la kétamine et du diazépam,
ou un barbiturique comme le thiopental, car il se formerait un précipité
blanc. Injectez d 'abord le diazépam, puis la kétamine. Ou bien, (mais
c 'est moins recommandé) administrez le diazépam ou la prométhazine
au moment du réveil. S ' il s 'agit d'une césarienne, n 'administrez de
prométhazine ou de diazépam (ou de péth.idine) à la mère qu 'après la
naissance de l 'enfant, pour que celui-ci n 'en subisse pas les effets.

Voies aériennes : Après avoir injecté la kétamine, n'essayez pas

systématiquement de poser une canule de Guedel chez
l'adulte, car il la rejettera probablement. Certains adultes
toléreront une canule, d'autres non. Entre autres dangers,
l'insertion d'une canule peut déclencher un laryngospasme
grave. Chez le nourrisson, mettez toujours une canule.

• mét hode

Par voie IM : Donnez 6 à 10 mg/kg. La kétamine existe en 3

concentrations: 10 mg/ml, 50 mg/ml, et 1 00 mg/ml. Vérifiez

donc bien la nature de l'ampoule.

Le patient commencera à paraître somnolent. II cessera

de suivre les objets du regard, puis ses yeux deviendront
«vitreux». L'anesthésie atteindra progressivement le
stade chirurgical. Testez-la à l'aide d'une aiguille. Quand
le patient ne réagira plus à la piqûre, l'opération pourra
commencer. Ne recherchez pas le réflexe ciliaire, car il ne
disparaît pas.

L'anesthésie chirurgicale est généralement atteinte en 5

minutes environ; elle demande parfois 10 minutes pour
s'établir. - Elle dure 25 minutes en moyenne, mais parfois
90 anesthésie à l'hôpital rural

une heure ou plus. Si besoin, faites des réinjections de 2 à

5 mg/kg.

Par voie IV: Si vous n'employez la kétamine que pour l'induction,

injectez 1 mg/kg. Si vous avez l'intention de ne donner que
de la kétamine, commencez par injecter lentement 2 mg/kg,
en une ou deux minutes. La dose moyenne est de 100 mg
chez l'adulte. Chez l'adulte de petite taille, 50 mg peuvent
suffire ; chez l'obèse ou l'alcoolique, il faut parfois 200 mg.
Adaptez la dose à la nature de l'intervention. Par exemple,
50 mg peuvent suffire pour une dilatation et un curetage.
L'anesthésie chirurgicale est immédiate et dure environ 20
minutes. L'amnésie peut durer jusqu'à 1 heure.

Attention !

• Injectez lentement, en 1 ou 2 min.

• Veillez à ne pas injecter par erreur dans une artère.
• Ne dépassez pas 3 mg/kg par voie IV pour l'induction

Vous pouvez faire des réinjections de 0,5 à 1 mg/kg selon

les besoins. N'en faites pas dans le seul but de faire cesser des
mouvements des membres, ou d'empêcher le patient de parler
en dormant, car ces signes n'indiquent pas la profondeur de
l'anesthésie.

•!• surveillance de l'anesthésie a la kétamine

Demandez à un aide de rester près du patient; surveillez

la respiration, et les menaces éventuelles de vomissement;
mesurez le pouls et la pression artérielle. Le patient peut avoir
6. anesthésie générale 91

besoin qu'on soutienne s a mâchoire, o u même qu'on mette en

place une canule de Guedel.

Si vous atténuez les excitations sensorielles subies par le

patient en lui couvrant les yeux et les oreilles, son réveil sera plus
calme. Avant de recouvrir les yeux, veillez à bien les fermer, pour
ne pas traumatiser la cornée.

•!• soins postopératoires

Le patient somnolera pendant deux heures environ;

laissez-le se réveiller dans un endroit tranquille. Des bruits
le réveilleraient alors qu'il est encore dans un état de rêve et
risqueraient de le rendre lui-même bruyant et agité. Laissez-le se
réveiller de façon naturelle et n'essayez pas de le stimuler, sous
peine de réactions fâcheuses. Ses voies aériennes sont relativement
en sécurité ; il court par conséquent beaucoup moins de risques
que s'il avait reçu une anesthésie générale classique ; par contre,
il risque de tomber du lit !

Ne laissez pas le patient quitter l'hôpital avant 4 h au

minimum après le réveil apparemment complet. Interdisez-lui,
en présence de son accompagnant, de grimper sur un arbre ou
sur une échelle, de monter à bicyclette, de conduire un véhicule,
de faire fonctionner une machine, de boire de l'alcool, pendant
les 24 h qui suivent. II ne devra pas voyager en avion avant 3
jours, car tout comportement violent à bord d'un avion léger
risque d'être dangereux.

•!• difficultés et incidents

contrôlez sa ventilation.
Si le patient s'arrête de respirer,
L'apnée est rare, et se voit surtout après la kétamine IV. Elle est
92 anesthésie à l'hôpital rural

réputée ne jamais durer plus d'une minute ou deux, et elle ne doit

pas se produire si vous injectez lentement la kétamine. Si vous
n'avez pas de ballon autogonflable, faites du bouche-à-bouche.

Si le patient paraît souffrir et bouge sans cesse

• il peut avoir besoin de plus de kétamine

• une prémédication inadéquate peut être en cause
• il s'agit peut être d'un alçoolique, pour qui il faut une
dose plus forte.

Si vous savez déjà qu'il est alcoolique, inj ectez-lui

immédiatement une seconde dose de : kétamine. S'il ne
s'agit pas d'un alcoolique, ne réinjectez pas de kétamine.
N'essayez pas de le maîtrisèr à l'aide de; péthidine ou
de morphine. Selon le cas, renoncez à l'intervention, et
faites une tentative ultérieure avec la kétai;nine après
prémédication adaptée.
. ). ....

Si ses membres sont animés de 111 o uvemeiÜs toniques et

cloniques incoordonnés, ceci n'indique pas que
l'anesthésie est légère ni 'qu'il faut réinjecter de la
kétamine.

Si vous n'avez pas beaucoup de kétamipe,_ vous pou.vez réduire

la dose nécessaire en prémédiquant le ·patient avec de la
· 1 1 •· • · •

morphine. ·

Si le patient crie et se débat au décours de l'anèsthésie, injectez­

lui 5 à 10 mg de diazépam en IV. La durée de ce genre de
réaction est variable ; elle est plus courte après la kétamine
IV et de toute façon assez brève. Si ce phénomène se
produit chez de nombreux patients, il est probable que
votre prémédication habituelle est mal adaptée, ou qu'elle
n'est pas donnée au bon moment.
6. anesthésie générale 93

3 . kétamine seule en perfusion

Une perfusion de kétamine :

• vous permet de contrôler la profondeur de l'anesthésie plus
facilement que si le produit est administré par voie IM ou
par injection IV discontinue
• est simple et rapide
• demande peu de matériel
• est sans danger, si vous vous en servez avec prudence.
• permet une induction et un réveil rapides
• est peu onéreuse (à condition que le soluté de perfusion lui­
même ne soit pas coûteux), car la dose utile (environ 4 mg/
kg/heure) est plus faible que par voie IM
• risque encore moins d'entraîner un arrêt respiratoire que par
les autres voies
• l'installation d'une perfusion de kétamine demande un peu
plus d'effort que faire une injection IM, et nécessite un flacon
de soluté de perfusion

Indications Certaines interventions importantes, telle la

prostatectomie, qui ne demandent pas de relâchement
musculaire abdominal.

Matériel : Une tubulure à perfusion et une canule IV ou une aiguille

de gros calibre, 500 ml de soluté glucosé à 5 % ou salé à 0.9 %,

de la kétamine.

Prémédication : Calmez le patient avec de la prométhazine ou du

diazépam comme avant la kétamine en IM ou en IV directe.
Donnez-lui de l'atropine.
94 anesthésie à l'hôpital rural

Solution de kétamine : Préparez une solution contenant 1 mg/ml

en ajoutant une ampoule de 10 ml de kétamine à 50 mg/
ml à 500 ml de soluté glucosé à 5% ou salé à 0,9%. Pour
les interventions courtes, préparez un volume de solution
moindre.

Avant l'intervention, mettez en place une perfusion à large

débit, avec du soluté glucosé à 5%, sans adjonction, et une canule, ou
une grosse aiguille, au niveau d'une veine de bon calibre. N'essayez
pas de faire passer la kétamine par une perfusion précaire dans une
petite veine.

Si vous utilisez souvent la kétamine en perfusion, arrangez­

vous pour que tous les patients destinés à en recevoir arrivent au
bloc opératoire suffisamment tôt pour que vous leur posiez une
perfusion de soluté salé. Au moment venu, remplacez le flacon de
soluté salé par celui qui renferme la kétamine. Ceci vous permettra
de gagner du temps.

Si l'état du patient nécessite une transfusion sanguine, ou une

perfusion dans un autre but, n'utilisez pas la voie veineuse
prévue pour la kétamine. Faites passer le sang par une
autre aiguille mise dans une autre veine.

Induction: Avant d'aller vous brosser les mains, remplacez le flacon

de soluté glucosé à 5% par la solution de kétamine. S'il s'agit
d'un adulte de stature moyenne, commencez la perfusion à
140 gouttes par minute, ce qui représente environ 2 gouttes
par minute et par kilo de poids. Poursuivez la perfusion après
la perte de conscience, jusqu'à ce que l'anesthésie chirurgicale
soit atteinte. Ce stade est facile à reconnaître, mais difficile
à décrire. Le patient a le regard vide, il ne réagit plus aux
6. anesthésie générale 95

stimulations douloureuses, mais il conserve ses réflexes

ciliaires, cornéens et pharyngés. Testez sa sensibilité à la
douleur à l'aide d'une épingle ou d'une aiguille.

Entretien : Une fois que l'anesthésie est atteinte, ralentissez la

perfusion à 60-80 gouttes par minute, ce qui représente
environ une goutte par minute et par kilo de poids (4 mg/
kg/h). Si le patient est choqué, donnez-lui la plus petite
dose de kétamine qui le fera tenir tranquille. Surveillez
et notez sa respiration, la fréquence de son pouls et sa
pression artérielle.

S'il paraît réagir à la douleur de l'opération, accélérez la perfusion,

à 120 gouttes/min par exemple. Interrompez l'intervention
jusqu'à ce que les conditions redeviennent satisfaisantes. Par
la suite, vous pourrez probablement ralentir la perfusion.
Arrêtez la perfusion 10 min environ avant la fin de
l'opération.

Surveillance postopératoire :
Elle se fait de la même façon qu'après
la kétamine en IM ou en IV directe.

4. kétamine chez l'enfant

Les problèmes anesthésiques propres à l'enfant sont discutés

plus loin. Nous ne parlerons ici que de la kétamine, qui est un excellent
agent anesthésique en pédiatrie. Dans les hôpitaux où l'on n'opère
que rarement des enfants, c'est certainement la méthode la moins
dangereuse. A cet âge, la kétamine n'entraîne pas de cauchemars ou
d'hallucinations graves, et une prémédication n'est pas indispensable.
La kétamine peut être injectée en IM, ce qui vous évite de chercher une
veine.
96 anesthésie à l'hôpital rural

En règle générale, votre rôle se borne à soutenir le menton

de l'enfant. L'intubation s'avère rarement nécessaire. Toutefois,
une obstruction respiratoire et une apnée restent possibles, et vous
devez être prêt à intuber l'enfant et à contrôler sa ventilation en cas
de besoin.

Les nouveau-nés et les petits nourrissons peuvent s'arrêter de

respirer à tout moment, du fait de variations extrêmement minimes
de leur oxygénation, de leur pH, de leur volume sanguin circulant.
Si la chirurgie est vraiment nécessaire et le transport vers un centre
mieux équipé est impossible, recourez à la kétamine en tenant
compte de la fragilité du nourrisson.

La kétamine est l'anesthésique de choix chez l'enfant.

 chapitre 7

anesthésie générale en urgence

Le malade qui doit être anesthésié en urgence est pour

l'anesthésiste une cause de difficultés supplémentaires car ce dernier
doit faire un bilan préopératoire complet et prévoir les difficultés
possibles. Le malade peut ne pas avoir été complètement préparé
ou ne pas être dans une condition physiologique idéale.

Certains états pathologiques, comme une déshydratation,

peuvent et doivent être rapidement traités avant l'anesthésie, mais
d'autres, comme une infection thoracique, ne peuvent être traités que
dans les limites de temps dont on dispose, car tout retard excessif
entraînerait une dégradation de l'état du malade. Des malades ayant
des troubles circulatoires ne doivent recevoir que de petites doses
de presque tout médicament.

Prenez des précautions particulières avec les médicaments

administrés en IV et avec les anesthésiques locaux. Très souvent,
plus l'état du malade est mauvais, plus grands sont les risques liés
à la rachianesthésie, si bien qu'une anesthésie générale peut être
préférable.

Les malades dont l'état nécessite une intervention

chirurgicale d'urgence ont souvent un estomac plein. Chez un
malade traumatisé, l'évacuation gastrique se sera arrêtée au
moment de l'accident. Chez les malades ayant une affection
abdominale et chez les femmes enceintes à terme ou près du
terme, il est très vraisemblable que la présence d'aliments dans
l'estomac s'accompagne d'une concentration élevée d'acide
chlorhydrique. Si le contenu gastrique pénètre dans les poumons
98 anesthésie à l'hôpital rural

pendant l'anesthésie, des lésions graves, voire la mort, sont tout

à fait possibles. Une de vos principales préoccupations doit être
d'éviter cette catastrophe.

L'anesthésie avec intubation est la technique la plus sûre

pour la protection des voies aériennes dans les cas urgents. Dans
la pratique des hôpitaux ruraux, tout dépend de l'équipement, des
moyens disponibles et de l'expérience de l'anesthésiste. En cas où
vous n'avez pas l'habitude de faire des intubations, il vaut mieux
utiliser la kétamine sans myorelaxation et ne pas toucher aux voies
aériennes, donc vous abstenir d'intuber.

Dans le paragraphe suivant, on décrit la technique

d'induction, adaptée à « l'estomac plein ». Cette technique peut
être utilisée par les anesthésistes qui ont l'habitude de faire des
intubations.

déroulement d'une i n duction rapide

Pour les interventions d'urgence, de nombreux anesthésistes

préfèrent appliquer une « induction rapide » parfois appelée « crash
induction ». L'objectif est d'induire l'anesthésie et d'intuber la trachée
rapidement et doucement, tout en empêchant la régurgitation par
compression externe de !'oesophage supérieur.

Aspirez d'abord le contenu gastrique avec une grosse sonde gastrique;

cela vous aidera à décomprimer l'estomac, mais il n'est par certain
que vous le viderez.

Enlevez la sonde gastrique avant de commencer l'induction car le

sphincter gastro-oesophagien pourrait fuir. Pré-oxygénez le malade, et
assurez-vous d'avoir à portée de main un aspirateur prêt à fonctionner
(placez l'extrémité du tuyau d'aspiration sous l'oreiller).
7. anesthésie générale en urgence 99

Votre aide devra alors comprimer le cartilage cricoïde du

malade entre le pouce et l'index. Ce cartilage forme un anneau
complet autour de la trachée, en avant de l'œsophage supérieur,
qu' il comprimera donc et l'obstruera, rendant très difficile la
régurgitation du contenu gastrique dans le pharynx. La pression
cricoïdienne doit être maintenue jusqu'à ce que vous ayez intubé
le malade, gonflé le b allonnet et vérifié qu'il ne fuit pas. Assurez­
vous que votre aide comprend bien toutes ces manoeuvres.

Une fois le cricoïde comprimé, donnez au malade la, dose

préalablement calculée de kétamine ou de penthotal, en l'injectant
dans le tuyau à perfusion IV; immédiatement après, donnez le
suxaméthonium à la dose de 1 mg/kg. Dès que le malade se relâche,
introduisez le laryngoscope et la sonde endotrachéale ; gonflez
le ballonnet, vérifiez qu'il ne fuit pas et fixez la sonde en bonne
position.

II n'est pas nécessaire d'utiliser une sonde à ballonnet chez

les enfants de moins de dix ans, car la partie la plus étroite de leurs
voies aériennes se trouve au niveau du cartilage cricoïde et une
sonde de taille voulue y sera presque certainement plaquée sans
qu'il y ait besoin d'un ballonnet. S'il y a une fuite d'air, enfoncez
dans le pharynx un tampon d'ouate humide, sous vision directe, en
utilisant la pince de Magill.

Chez les enfants, il est particulièrement important de ne pas

essayer d'introduire de force une sonde trop grosse car il en résulterait
un oedème du larynx après l'enlèvement de la sonde trachéale. Si l'on
peut entendre, pendant la ventilation avec le ballon, une petite fuite
d'air autour de la sonde, il est évident qu'elle n'est pas assez bien
appliquée. Si après intubation, vous pensez qu'une sonde plus petite
aurait dû être utilisée, changez-la immédiatement; vous n'aurez fait
que très peu de dégâts.

Les voies aériennes ne sont pas absolument protégées,

même avec une sonde à b allonnet; il faut donc aspirer toutes
1 00 anesthésie à l'hôoital rural

.......
.. .. - .
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··< . · · /
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Pression sur le cartilage cricoïde pour empêcher la respiration.

les sécrétions de la bouche et du pharynx avant et après intubation
et extubation. Il est prudent de réintroduire la sonde gastrique et
d'aspirer à nouveau le contenu de l'estomac. Si le chirurgien pratique
une intervention abdominale, il peut confirmer que la sonde a bien
pénétré dans l'estomac et aider à son évacuation. Rappelez-vous qu'à
la fin de l'opération, vous devez protéger les poumons du malade en
enlevant la sonde trachéale lorsqu'il est éveillé et placé en position
latérale.

Le déroulement de l'induction rapide décrit ci-dessus est

important et votre aide et vous-même devriez très bien le connaître.
Cette technique est sans danger et pas désagréable pour le malade;
vous devriez donc l'appliquer chaque fois que possible sur des
sujets en bonne santé; pour des opérations non urgentes, de façon à
perfectionner votre technique.
 chapitre 8

pharmacologie

1. anesthésiq ues intravei neux

•!• thiopental (thiopentone)

Le thlopental est un thiobarbiturique, c'est-à-dire un

barbiturique contenant du soufre, présenté sous forme d'une poudre
jaune et utilisé en solution aqueuse à 2,5 % pour l'induction de
l'anesthésie. La solution est fortement alcaline et irritante, ce qui peut
poser des problèmes s'il est injecté en dehors d'une veine. Comme
tous les barbituriques, le thiopental déprime les fonctions cérébrales,
provoquant une inconscience associée à une dépression des centres
respiratoires et vasomoteurs.

La dépression respiratoire et vasomotrice est relativement

courte et modérée chez des malades en bon état général, s'il est
donné à une dose de sommeil, mais un surdosage peut provoquer
une hypotension ou un arrêt respiratoire. Après une dose d'induction
normale, l'anesthésie est obtenue en l'espace d'une circulation bras­
cerveau, habituellement de 15 à 25 secondes, mais plus longtemps
chez un malade âgé ou hypovolémique. Classiquement, le malade
inspire profondément ou soupire juste avant de perdre conscience.
Si l'on administre une dose unique, le malade restera inconscient
pendant environ 4 à 7 min, mais il peut réagir à une stimulation
douloureuse vers la fin de cette période.

Le réveil est dû au fait que l'agent quitte le cerveau, où il

est initialement concentré, pour diffuser dans d'autres tissus. Les
barbituriques finissent par être dégradés dans le foie, mais il faut
pour cela plusieurs heures. II en résulte que si l'on réadministre
1 02 anesthésie à l'hôpital rural

plusieurs fois des doses de thiopental, toutes les réserves de

l'organisme finiront par être saturées et le malade peut ne reprendre
connaissance qu'après plusieurs heures ou même quelques jours.
Pour prolonger une anesthésie, il ne faut donc pas répéter les doses
de thiopental. Pour une courte intervention, ne durant qu'une minute
ou deux, il est possible d'utiliser une dose unique de thiopental
comme seul anesthésique, mais il faut savoir qu'un spasme laryngé
est possible si l'intervention est douloureuse ou provoque une
stimulation vagale, par exemple une dilatation anale.

•!• propofol

Le propofol est un hypnotique utilisé pour l'induction et

l'entretien de l'anesthésie. C'est une émulsion blanche qui cause une
perte de conscience aussi rapide que le thiopental. La dépression
respiratoire et vasomotrice est plus importante qu'avec le thiopental.
L'arrêt respiratoire après une injection rapide est fréquent. L'injection
peut être douloureuse, on peut diminuer la douleur en injectant 2 ml
de lidocaïne à 1 % avant d'injecter le propofol. L'avantage principal
est la qualité de réveil : beaucoup moins de somnolence qu'avec le
thiopental. La dose d'induction est 2 à 2,5 mg/kg. Malheureusement,
le propofol est beaucoup plus coûteux que le thiopental.

•!• kétamine

La kétamine est un agent unique en son genre. Aux doses

anesthésiques, elle produit un état « d'anesthésie dissociative ».
C'est-à-dire que le patient a l'aspect encore éveillé mais qu'il n'est
plus conscient. Cette anesthésie à la kétamine est comparable à
une transe, qui consiste en une profonde analgésie, avec des réflexes
pharyngés et laryngés à peine modifiés. Elle provoque une activation
sympathique, avec une légère stimulation cardiovasculaire et une
faible augmentation de la tension artérielle. Elle augmente également
les pressions intracrânienne et intraoculaire.
8. pharmacologie 1 03

La kétamine est un bronchodilatateur, et quand elle

est administrée à fortes doses en IM, elle produit une salivation
profuse, ce qui oblige habituellement à administrer de l'atropine
soit préalablement, soit simultanément. La kétamine augmente le
tonus de l'utérus et ne doit donc pas être administrée pendant la
grossesse, sauf à terme, pour un accouchement par forceps, ou
par césarienne.

2. o p iacés

Les analgésiques opiacés comme la morphine (naturelle)

et la péthidine (synthétique) sont fréquemment utilisés en
prémédication. Ils sont également utiles pour prévenir les réactions
réflexes aux stimulations douloureuses pendant l'anesthésie
(dont les signes sont une tachycardie, une transpiration ou une
élévation de la tension artérielle) .

Donnez plutôt d e petites doses d'opiacés en IV (par

exemple de la morphine à 0,1 mg/kg ou de la péthidine à 0,25 mg/
kg). N'augmentez pas les doses d'opiacés dans la dernière demi­
heure de l'intervention, car vous pourriez avoir des problèmes
pour faire respirer à nouveau le malade. Les opiacés dépriment la
respiration, habituellement en diminuant le rythme respiratoire,
avec peu d'effet sur la profondeur de la respiration.

Dans la période postopératoire, il est recommandé de

donner au moins la première dose d'opiacé en IV car les réactions
du malade, tant en ce qui concerne l'analgésie que la dépression
respiratoire possible, peuvent être étroitement surveillées et la dose
ajustée aux besoins du malade plus facilement que si la voie IM est
utilisée.
1 04 anesthésie à l'hôpital rural

Chez des sujets gravement blessés, dont l'état nécessite des

analgésiques opiacés, seule la voie IV doit être utilisée car l'absorption
par d'autres voies pourrait être retardée. Par exemple, un opiacé
injecté en IM peut ne pas donner l'analgésie voulue et des doses
supplémentaires sont alors nécessaires; quand la circulation sera
rétablie et que de ce fait, l'irrigation sanguine au point d'injection sera
améliorée, toute la substance sera absorbée à la fois, d'où le risque de
collapsus par surdosage.

•:• surdosage d'opiacés et antagonistes

Si un surdosage accidentel d'opiacés se produit, le premier

problème sera vraisemblablement celui d'une dépression respiratoire.
Le traitement de base doit toujours comprendre une ventilation
artificielle en utilisant l'appareil qu'on a sous la main. La naloxone est
un antagoniste spécifique des opiacés qui peut être donné en IV ou
en IM et peut totalement annuler les effets dépresseurs des opiacés.
Ses effets sont plus courts que ceux de la morphine, en particulier si
elle est donnée IV et des doses supplémentaires, de préférence IM,
sont recommandées pour prévenir la réapparition des effets de la
morphine. La nalorphine, moins coûteuse, peut remplacer la naloxone
mais elle peut produire elle-même des dépressions respiratoires si une
dose excessive est donnée, d'où la nécessité d'être plus prudent.
 chapitre 9

anesthésie de conduction

L'anesthésie générale est basée sur l'action de substances au

niveau du système nerveux central, qui provoque une inconscience
et déprime les réponses aux stimulations douloureuses. Les
techniques d'anesthésie de conduction (locales ou régionales)
sont basées sur l'emploi de substances qui agissent localement et
bloquent les impulsions nerveuses avant qu'elles n'atteignent le
système nerveux central.

Les anesthésiques locaux dépriment l'excitabilité électrique

tissulaire (c'est pourquoi ils sont aussi utilisés pour traiter les
arythmies cardiaques). Injectés à proximité des fibres nerveuses
pour obtenir une concentration locale élevée, ces agents bloquent
le passage du signal nécessaire à la transmission des impulsions
nerveuses. Les fibres les plus fines (qui transmettent les sensations
de douleur et de température et également les impulsions
sympathiques efférentes) sont les premières à être bloquées, les
suivantes étant celles qui transmettent les sensations tactiles, les
toutes dernières étant des fibres motrices (qui contrôlent le tonus
musculaire de même que les mouvements volontaires).

Une concentration élevée de la substance bloquera toute

sensation et tout mouvement, alors que de faibles concentrations
bloqueront seulement la sensation douloureuse, produisant un
« bloc différentiel ». Un bloc différentiel est presque toujours observé

au début et à la fin d'un bloc efficace ; les sensations de picotement

et les sensations thermiques disparaissent les premières et sont
les dernières à réapparaître. Le début d'un bloc réussi est souvent
marqué par la vasodilatation due au bloc sympathique.
1 06 anesthésie à l'hôpital rural

1 . sécurité d u malade et toxicité des anesthésiques

locaux

Tous les anesthésiques locaux peuvent être toxiques.

L'absorption d'une forte dose provoque une dépression du
système nerveux central avec somnolence, qui peut aller jusqu'à
l'inconscience, avec mouvements cloniques et même, dans
certains cas, convulsions. Une hypotension est possible, liée à un
bloc sympathique étendu, par exemple après une rachianesthésie
« haute » , ou à une dépression myocardique directe si les taux

sanguins de la substance sont élevés.

Ces réactions ont plus de chances de se produire si l'agent

est injecté accidentellement dans une veine ou si l'on administre
une dose excessive en utilisant soit une concentration trop élevée
soit une trop grande quantité de l'anesthésique local. Des effets
toxiques - habituellement des troubles du rythme cardiaque
- sont également possibles après une injection intravasculaire
ou une absorption rapide d'un médicament vasoconstricteur
comme l'adrénaline, souvent mélangée avec l'anesthésique local
pour prolonger l'action de ce dernier. Parfois, certains malades
ont une réelle réaction allergique à l'anesthésique local, mais
c'est assez rare.

Si une réaction toxique grave se produit, une réanimation

rapide est nécessaire ; donnez de l'oxygène et assistez la
respiration, si c'est nécessaire.

Si les convulsions persistent, vous pouvez être amené à

donner des anticonvulsivants comme le diazépam ou le thiopental
par voie intraveineuse, mais ils ne doivent pas être considérés
comme le traitement de premier choix chez un malade qui peut être
hypotendu.
9. anesthésie de conduction 1 07

Vous devez disposer, lorsque vousfaites une anesthésie de conduction,

de tous les moyens de réanimation, exactement comme lorsque vous
pratiquez une anesthésie générale.

Comme avec tous les médicaments, la dose maximale est

liée à la structure et à l'état du malade. Les taux sanguins (qui reflète
l'absorption générale) sont d'autant plus élevés que les solutions
sont plus concentrées à cause d'une augmentation plus rapide de
la concentration dans le sang ; par exemple 5 ml d'une solution de
lidocaïne à 2 % (20 mg/ml) donneront des taux sanguins plus élevés
que 10 ml d'une solution à 1 %. Evitez les effets toxiques en utilisant
la solution la plus diluée qui donnera l'effet voulu, par exemple de
la lidocâine à 1 % ou de la bupivacaïne à 0,25 % pour la plupart des
blocs nerveux et de la lidocaïne à 0,5 % pour de simples infiltrations.

La vitesse d'absorption de la substance peut être réduite

en l'injectant avec un vasoconstricteur comme l'adrénaline, le plus
souvent utilisée à la dilution de 5 µg/ml j (1 p. 200 000); pour une
infiltration, 2,5 µg/ml (1/400 000) est suffisant. II existe souvent des
ampoules prémélangées d'anesthésique local et d'adrénaline; si vous
n'en disposez pas, vous pouvez facilement faire une dilution de 5 µg/
ml en ajoutant 0,1 ml d'une solution d'adrénaline à 0,1 % à 20 ml de la
solution d'anesthésique local.

L'adjonction d'adrénaline a deux effets utiles: réduire

la vitesse à la quelle l'anesthésique local est absorbé à partir du
point d'injection (en provoquant une vasoconstriction) et de ce fait
permettre d'en employer, sans avoir d'effets toxiques, des doses plus
élevées; par ailleurs, étant donné que l'anesthésique local quittera
le point d'injection plus lentement, la durée de l'anesthésie sera
augmentée Qusqu'à 50 %). L'adrénaline et d'autres vasoconstricteurs
ne doivent jamais être utilisés à des endroits du corps où il n'y a
1 08 anesthésie à l'hôpital rural

pas de circulation collatérale (oreilles, doigts, orteils et pénis) car ils

pourraient provoquer des lésions ischémiques; il en est de même
évidemment pour une anesthésie régionale par voie intraveineuse.

doses maxima les des an est hésiques locaux

dose maximale dose maximale pour

substances (mg/kg de poids adulte de
corporel) 60 kg (ml)

lidocaïne 1 % 4 24
prilocaïne 1 % 6 36

lidocaïne 1 % + adrénaline 5
7 42
µg/mg ( 1 /200.000)
bupivacaïne 0, 25% 1 ,5 36

bupivacaïne 0, 25% +
adrénaline 5 µg/mg 2 48
( 1 /200.000)

Les doses maximales de sécurité de différents anesthésiques

locaux sont indiquées ici. Notez que pour un nourrisson de 3 kg, la
dose toxique de lidocaïne à 1 % est de seulement 1,2 ml.

2. contre-i n d ications à l ' anesthés ie de con d uction

Une idée fausse assez courante est que l'anesthésie générale

est plus dangereuse que l'anesthésie de conduction. En fait, pour des
opérations majeures, il n'existe aucune preuve d'une différence de
morbidité et de mortalité entre des malades subissant une anesthésie
générale bien conduite et ceux subissant une anesthésie de conduction.
II existe certaines contre-indications particulières à l'anesthésie de
conduction qui sont les suivantes :
9. anesthésie de conduction 1 09

• allergie vraie aux anesthésiques locaux

• infection à l'endroit prévu pour l'injection
• incapacité d 'assurer la stérilité du matériel d'injection
• traitement général du malade par des anticoagulants (bien
qu'une infiltration locale d'une petite dose d'anesthésique
soit possible).

Il existe d'autres contre-indications, qui ne sont pas absolues,

comme le refus du malade à accepter une anesthésie de conduction,
des sites opératoires difficiles, et des interventions chirurgicales
longues. Dans de nombreux cas, ces dernières difficultés peuvent être
surmontées en associant l'anesthésie de conduction à une sédation
intraveineuse ou à une anesthésie générale légère.

3. précautions générales et matériel i n d ispensable

Avant d'entreprendre une anesthésie de conduction quelle

qu'elle soit, vous devez :
• vous assurer que le malade a été bien préparé et qu'il est à
jeun, comme pour une anesthésie générale, (une anesthésie
générale pourra d'ailleurs être nécessaire si l'anesthésie de
conduction ne réussit pas)
• vous assurer que votre matériel de réanimation est à proximité
au cas où se produirait une réaction indésirable
• mettre en place une aiguille ou une canule à demeure et,
pour des opérations majeures, mettre en route une perfusion
intraveineuse d'un liquide approprié.
110 anesthésie à l'hôpital rural

4. exemples de techniques

La mise en pratique d'une anesthésie de conduction ne peut

pas s'apprendre dans un livre, mais seulement en travaillant avec un
médecin expérimenté. Il y a des centaines de techniques d'anesthésie
de conduction et peu d'anesthésistes pourraient prétendre les maîtriser
toutes. Les exemples de techniques décrits ici n'ont pour but que de
vous rappeler les points importants de quelques techniques utiles dont
vous devriez déjà avoir eu la démonstration.

Les techniques d'anesthésie épidurale ont été délibérément

omises, car elles demandent en général davantage de doigté et
d'expérience, sont plus difficiles, plus longues à réaliser et leurs effets
sont moins prévisibles que la rachianesthésie (sous-arachnoïdienne)
qui peut en général la remplacer.

II est supposé, dans la description de chaque technique,

que le point d'injection a été soigneusement nettoyé, puis préparé
avec un antiseptique bactéricide.

•:• anesthésie de surface des muqueuses

On peut l'effectuer simplement par application de lidocaïne à

4% sur la muqueuse, éventuellement sous forme d'un gel. Elle convient
aux manoeuvres instrumentales et aux opérations mineures sur la
muqueuse nasale, urétrale (dilatation en utilisant le gel) ainsi qu'aux
interventions chirurgicales superficielles sur l'oeil. L'anesthésie de
surface de la bouche, du pharynx et du larynx est également possible
et c'est une des méthodes recommandées chez un malade dont les
voies aériennes sont - ou pourraient être - difficiles à protéger; mais
n'anesthésiez pas le larynx si l'estomac est plein, car il y aurait abolition
des réflexes protecteurs du malade et risque de régurgitation.
9. anesthésie de conduction 111

=-----� '

/�
Anesthésie locale du larynx par injection cricothyroïdienne

La façon la plus simple d'anesthésier le larynx est d'enfoncer

à travers la membrane cricothyroïdienne une aiguille de 21 G dans
la trachée, ce qui devrait vous permettre d'aspirer librement de l'air,
puis d'injecter rapidement 3 ml de lidocaïne à 4 % ; retirez l'aiguille
(le malade toussera).

Pulvérisez dans la gorge 2 ml de lidocaïne à 4 %, et

après quelques minutes la laryngoscopie et l'intubation seront
possibles. Cette technique peut être utilisée pour l'intubation d'un
malade éveillé. Il faut procéder avec une extrême douceur et très
progressivement.
112 anesthésie à l'hôpital rural

,.
;�
V,I ;
'l.
tt:lft;,:
Les différentes phases d'un bloc régional inguinal.

•!• infiltration simple

Pour une infiltration, vous devrez disposer d'une seringue
stérile et d'une aiguille fine, de lidocaïne à 0,5% associée à de
l'adrénaline à 5 µg/ml (1/200 000) ou, au cas où une grande quantité
serait nécessaire, de lidocaïne à 0,375% associée à de l'adrénaline à
3,3 µg/ml (1/300 000). Si nécessaire, vous pouvez utiliser jusqu'à 120
ml de la concentration plus faible chez un adulte normal de 65 kg.
9. anesthésie de conduction 113

Pour suturer une plaie, après préparation de la peau

avec un antiseptique, injectez la solution d'anesthésique local
superficiellement (là où se trouvent la plupart des terminaisons
nerveuses) à environ 5 mm des bords de la plaie et attendez environ
5 min, que le bloc soit effectif.

•!• blocs de champ opératoire

Le principe du bloc de champ opératoire est de créer un

«barrage» d'anesthésique local pour bloquer tous les nerfs sensitifs
qui innervent le champ. C'est particulièrement utile pour les
régions où l'innervation nerveuse est à la fois complexe et variable,
la région inguinale par exemple, et on peut également y recourir
pour les césariennes si d'autres méthodes d'anesthésie ne sont pas
possibles.

•
pour la cure de hernie inguinale

Pour ce bloc, on utilise de la lidocaïne à 1 % avec de

l'adrénaline. A deux travers de doigt de l'épine iliaque antéro­
supérieure, infiltrez les muscles situés en avant du bassin avec 5
ml de la solution (Figure A). Employez une aiguille longue et fine
pour ne pas avoir à faire plusieurs piqûres et pendant l'injection,
imprimez un mouvement à la pointe de l'aiguille pour éviter
d'injecter accidentellement dans un vaisseau.

A partir du même point, injectez 5 ml sous l'aponévrose

du muscle oblique externe, en dirigeant la pointe de l'aiguille
vers la ligne médiane (Figure B). A partir d'un deuxième point
d'injection situé au-dessus de l'épine du pubis, infiltrez 5 ml
sous l'aponévrose du muscle oblique externe, l'aiguille étant
dirigée vers l'ombilic, et 5 autres ml dans le même plan, dans une
direction latérale (Figure C).
114 anesthésie à l'hôpital rural

Finalement, injectez environ 5 ml « en éventail » dans

le plan sous-cutané aux deux extrémités de la ligne d'incision
prévue (Figure D). Si la hernie est réductible, injectez encore 5 ml
dans l'anneau inguinal superficiel, au point médian du ligament
inguinal. Si nécessaire, d'autres injections peuvent être faites par
le chirurgien, plus profondément, pendant l'opération. Un bloc
de champ opératoire n'entraîne évidemment pas d'anesthésie de
l'intestin ou du tissu intrapéritonéal, que le chirurgien doit donc
manipuler avec douceur.

Bloc de champ opératoire pour césarienne.

• pour la césarienne

Infiltrez deux longues bandes de peau, à 3 à 4 cm de chaque

côté de la ligne médiane, depuis la symphyse pubienne jusqu'à 5 cm
au-dessus de l'ombilic (Figure). Utilisez pour l'infiltration une longue
aiguille qui doit rester parallèle à la peau pendant l'infiltration.
Chez une femme à terme, la paroi abdominale est très mince et il
faut donc veiller à ne pas traverser le péritoine ni l'utérus. On peut
utiliser jusqu'à 100 ml de lidocaïne à 0,5 % avec de l'adrénaline. Cette
9. anesthésie de conduction 115

technique peut être désagréable pour la mère, mais ni analgésique ni

sédatif ne doit être donné par voie intraveineuse, ce qui déprimerait
les fonctions physiologiques de l'enfant.

Une fois la délivrance terminée, vous pouvez évidemment

donner des opiacés par voie intraveineuse pour assurer le bien-être
de la mère.

A D

.-
-··'' " .. .. . ......
.. .. ____�.. . ..

c
Bloc de champ pour circoncision. (A) injection pour bloquer les
nerf dorsaux; (B, C, D) injection pour bloquer les branches para­
uréthrales.
116 anesthésie à l'hôpital rural

• pour la circoncision

En injectant l'anesthésique local (sans adrénaline) par voie

sous-cutanée et intradermique, faites un bloc annulaire à la base du
pénis; bloquez chaque nerf dorsal en injectant 5 ml à la face dorsale
du pénis, l'aiguille reposant sur le corps caverneux (Figure A).
Bloquez les branches latéro-uréthrales en injectant par voie ventrale,
le pénis étant relevé, les sillons situés entre le corps caverneux et les
corps spongieux (Figures B, C).

Toumiquet

Bloc de nerf digital: injection à la base du doigt pour bloquer les

branches dorsales et palmaires des nerfs. (Ce bloc peut être égale­
ment pratiqué sur les orteils.)
9. anesthésie de conduction 117

•!• techniques des blocs de nerfs

Ici, il s'agit d'injecter un anesthésique local près d'un nerf

donné pour bloquer les sensations dans la région qu'il innerve. La
concentration d'anesthésique utilisée (lidocaïne à 1 % ou parfois à 1,5 à
2 % ) est légèrement supérieure à celle utilisée pour les blocs régionaux
qui affectent l'ensemble des terminaisons nerveuses, étant donné que
la substance doit pouvoir diffuser à travers la gaine fibreuse du nerf.

•
bloc digital (bloc annu laire)

Chaque doigt ou orteil est innervé par les branches du

nerf digital, deux branches dorsales et deux branches palmaires qui
peuvent être facilement bloquées par un anneau d'anesthésique local
injecté à la base du doigt ou de l'orteil (Fig. 10.5). Appliquez un garrot
pour focaliser l'anesthésique et pour réduire le saignement. N'utilisez
pas plus de 4 ml de solution (lidocaïne à 1 %) par injection, sinon les
tissus risqueraient d'être lésés par la forte pression occasionnée.

L'adrénaline ne doit jamais être utilisée dans les blocs annulaires.

•
blocs à la chev ille

Trois injections séparées sont nécessaires pour effectuer ce

bloc utile. Pour le confort du malade, il est préférable de donner
un peu de sédatif ou d'analgésique avant de pratiquer ces trois
injections. Le nerf tibial antérieur est d'abord anesthésié avec 2 à
3 ml de lidocaïne à 1 % injectées à la face antérieure du tibia, à mi­
distance entre les deux malléoles (Figure A).

Puis, le nerf tibial postérieur est bloqué par une injection

effectuée à mi-distance entre la malléole interne et le tendon
d'Achille: faites pénétrer l'aiguille perpendiculairement à la peau
118 anesthésie à l'hôpital rural

jusqu'au contact avec l'os; en retirant alors l'aiguille légèrement,

injectez 2 ml de lidocaïne (Figure B).
A Narl tibi1I antérieur B Nerf tibi1t posUrîeur

,.,...--... \
f ' '

C Nerf saphène interne D Nort musculoeut•n'

Bloc à la cheville
Le troisième bloc, celui des branches terminales du nerf
saphène externe et du nerf musculocutané est réalisé avec 1 0 ml de
la solution le long d'une ligne unissant les deux malléoles, à la face
antérieure de la cheville (Figures C, D).
9. anesthésie de conduction 119

Nerf m6dlil, .

Oscillation av.c le pouls � 19150

Garrot
d'une aiguille correctement
· mise en place
Bloc axillaire du plexus brachial.
• bloc axillaire

La partie inférieure du plexus brachial est contenue dans

une gaine fibreuse où passent également l'artère et la veine. Le paquet
nerveux comprend trois faisceaux ou branches médiane, postérieure
et latérale, par rapport à l'artère. L'injection d'anesthésique local dans
cette gaine peut produire une anesthésie de conduction du membre
supérieur (sauf dans là région innervée par le nerf musculocutané,
qui quitte le faisceau nerveux principal assez haut dans l'aisselle).
Quand ce bloc est réussi, il permet la chirurgie de presque tout le
membre supérieur et la pose d'un garrot si nécessaire.

Le malade étant couché sur le dos, placez le bras à anesthésier

à angle droit et en rotation externe (vous pouvez demander au
malade de mettre la main sous la tête). Palpez le pouls axillaire et,
après préparation de la peau, enfoncez une courte aiguille juste au-
1 20 anesthésie à l'hôpital rural

dessus ou en dessous de l'artère. Vous pouvez sentir la pénétration de

l'aiguille dans la gaine et le malade peut signaler des fourmillements
dans le bras.

Quand l'aiguille est bien placée (n'adaptez pas la seringue

maintenant), vous la verrez battre avec chaque pulsation de l'artère.
Si vous pénétrez par accident dans l'artère ou dans la veine, retirez
l'aiguille et comprimez fortement pendant 3 min; à condition qu'il
n'y ait pas d'hématome, vous pouvez alors recommencer.

Quand l'aiguille est en bonne place, adaptez la seringue et

injectez 30 ml de lidocaïne à 1 % avec de l'adrénaline. Avant de procéder
ainsi, vous devez être absolument certain que l'aiguille n'est pas dans
un vaisseau. Si votre aiguille est bien dans la gaine, le malade peut de

nouveau signaler des fourmillements.

Une aiguille en bonne position ne provoque pas d'important

gonflement puisque la solution anesthésique remonte la gaine, vers le
cou. Pendant l'injection, votre aide doit fortement presser sur l'artère
à environ 3 cm en dessous du point d'injection, pour comprimer la
gaine et empêcher l'anesthésique local de descendre dans le bras où il
ne servirait à rien.

Plutôt qu'une compression avec le doigt, certains

anesthésistes préfèrent appliquer un garrot peu serré en dessous du
point d'injection. La faute la plus courante, lorsque l'on fait ce bloc,
est d'injecter trop profondément; la gaine est superficielle, souvent
à seulement 2 à 3 mm de la peau. Après l'injection, le bloc ne se fait
sentir que lentement et ne devient efficace qu'au bout de 30 min. Si
on a utilisé de la bupivacaïne, le bloc peut durer jusqu'à 12 heures,
assurant ainsi une bonne analgésie postopératoire. Cependant, la
bupivacaïne ne peut être donnée à des malades ambulatoires, car ils
ne doivent pas repartir avec un bras engourdi et paralysé.
9. anesthésie de conduction 121

Bloc du nerf alvéolaire inférieur.

•
bloc du nerf alvéolaire inférieur (bloc dentaire)

Ce bloc est indiqué pour certaines interventions dentaires

sur la mâchoire inférieure. Le nerf alvéolaire inférieur suit la partie
inférieure de la face interne de la branche du maxillaire et on peut
le bloquer juste avant qu'il ne pénètre dans le trou mandibulaire,
au niveau de la ligne oblique. Le malade ayant la bouche grande
ouverte, enfoncez votre aiguille juste en dedans du bord antérieur
de la mandibule, dans la bouche, à un point situé à 1 cm au-dessus
de la face occlusale de la troisième molaire inférieure.

Le corps de la seringue reposant sur la prémolaire

inférieure opposée, enfoncez doucement l'aiguille en injectant un
peu de solution anesthésique, et en gardant la seringue parallèle
au plancher de la bouche. Après avoir enfoncé l'aiguille d'environ 2
cm, elle viendra en contact avec l'os. Retirez-la un peu pour ne pas
faire souffrir le malade et injectez lentement 2 ml de lidocaïne à 2 %
avec de l'adrénaline.
1 22 anesthésie à l'hôpital rural

La plupart des dentistes préfèrent des solutions d'adrénaline

à 12,5 µg/ml (l/80 000) si possible, car les solutions à 5 µg/ml (1/200.000)
sont d'effet assez court. Si nécessaire, on peut obtenir un bloc du nerf
lingual en retirant l'aiguille d'environ 1 cm et en injectant lentement
lml de solution anesthésique.

X · poinu d'infiltration

Bloc des nerfs intercostaux; (A) abord conseillé pour les fractures
de côtes; (B) abord conseillé pour le relâchement abdominal.

• bloc intercostal

Ce blocpeut être utilisé pour procurer une très bonne analgésie

à des malades ayant des fractures de côtes; il permet également d'obtenir
un relâchement très valable de la paroi abdominale haute pendant
9. anesthésie de conduction 1 23

des interventions sur l'abdomen. Pour soulager la douleur due à une

fracture de côte, il est évidemment nécessaire de bloquer le nerf de la
côte en question. Pour obtenir une analgésie ou un relâchement de la
paroi abdominale, il faut bloquer les nerfs intercostaux des dermatomes
de la région où l'opération est prévue. (Le dermatome innervé par le
sixième nerf intercostal se situe au niveau de la pointe du sternum,
celui innervé par le dixième nerf au niveau de l'ombilic environ, et
celui innervé par le douzième nerf dans la région suspubienne.)

Pour obtenir un relâchement et une analgésie abdominale, il

est assez facile de bloquer les nerfs sur la ligne axillaire mais pour des
fractures, le bloc doit être plus postérieur, de préférence près de l'angle
de la côte.

Chaque nerf intercostal court parallèlement au bord inférieur

de sa côte, dans l'espace intercostal, juste en dessous de l'artère et de la
veine intercostales. Pour être en mesure d'atteindre la partie postérieure
de la côte, le malade doit être assis, les deux bras pliés sur un oreiller,
de façon à déplacer l'omoplate latéralement et donner accès aux côtes
supérieures. Pour aborder la ligne axillaire, le malade peut être couché
sur le dos, avec le bras en abduction.

Dans les deux cas, palpez la côte et après avoir fait un petit
bouton cutané au niveau du bord inférieur de la côte, enfoncez l'aiguille
lentement jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec l'os. Injectez une petite
quantité d'anesthésique (le périoste est sensible), et déplacez l'aiguille
lentement vers le bas jusqu'à ce qu'elle glisse sur le bord inférieur de la
côte. Enfoncez l'aiguille d'encore 2 à 3 mm (mais pas plus, car la plèvre
n'est pas loin) et injectez 2,5 ml d'anesthésique local lidocaïne à 1 %
avec adrénaline ou bupivacaïne à 0,25 '%, avec ou sans adrénaline.

Recommencez la manoeuvre autant de fois que cela

est nécessaire, mais veillez à ne pas dépasser la dose maximum
1 24 anesthésie à l'hôpital rural

d'anesthésique. Un pneumothorax est une complication possible mais

rare de ce bloc; il faut donc surveiller le malade attentivement par
la suite.

Bloc du nerf fémoral

•
bloc du nerf fémoral

Ce bloc peut être utilisé pour des interventions sur la face

antérieure de la cuisse, mais il est surtout utilisé pour procurer une
excellente analgésie aux malades ayant une fracture du col du fémur. II
est extrêmement utile quand de tels malades doivent être transportés.

Le nerf fémoral passe sous le ligament inguinal et il siège à

côté de l'artère fémorale. Bloquez-le en injectant 15 ml de lidocaïne
9. anesthésie de conduction 1 25

à 1 %, dans la gaine artérielle (comme dans un bloc axillaire) juste

en dessous du ligament inguinal et latéralement à l'artère. Ceci fait,
injectez à nouveau 5 ml par voie sous-cutanée en déplaçant l'aiguille
latéralement, pour bloquer toute branche supérieure du nerf.

•:• anesthésie régionale endoveineuse

Cette technique consiste à injecter en IV un anesthésique local

dans un bras, isolé du reste de la circulation par un garrot artériel. On
obtient ainsi une bonne analgésie mais, en raison du désagrément
progressif provoqué par le garrot, son emploi devrait être limité
aux interventions durant moins d'une heure. Le collapsus subit
du malade est toujours possible si l'anesthésique local s'échappe en
dessous du garrot pendant l'injection ou quand le garrot est ôté, à la
fin de l'intervention. II faut donc disposer d'un matériel complet de
réanimation.

Pour s'assurer un accès veineux à tout moment, placez une

canule ou une aiguille dans une veine, sur le côté opposé à celui
de l'opération envisagée. Puis, mettez un catheter intraveineux
dans une veine distale du membre concerné et drainez le sang soit
avec une bande d'Esmarch, soit en élevant simplement le membre
supérieur pendant 3 min, en cas de fracture. Placez un garrot
artériel approprié (un brassard pour tension artérielle ne suffit pas) et
gonflez-le jusqu'à 100 mm Hg au dessus de la pression systolique
du malade. Par la canule, injectez dans le bras isolé, 20-40 ml de
prilocaïne à 0,5 % ou de la lidocaïne à 0,5 % (sans adrénaline).

N'utilisez pas de concentrations plus élevées ou de

bupivacaïne car, par voie intraveineuse, elles pourraient provoquer
la mort. L'analgésie commence en quelques minutes et durera
aussi longtemps que le garrot restera gonflé. Aussi courte que soit
l'intervention, laissez toujours le garrot gonflé pendant au moins 20
1 26 anesthésie à l'hôpital rural

minutes, pour permettre à une certaine quantité de l'anesthésique

local de se fixer aux tissus et d'empêcher l'apparition de taux
sanguins qui pourraient s'élever dangereusement après la levée du
garrot.

5. l'anesthésie caudale chez l 'enfant

L'anesthésie péridurale par voie caudale peut offrir une

analgésie sûre, fiable et efficace pour les enfants. C'est une excellente
technique pour l'analgésie per- et postopératoire en combinaison
avec une anesthésie générale légère pour des enfants âgés de 6 mois
à 10 ans.

•:• indications

• la chirurgie abdominale basse, périnéale, génito-urinaire

(circoncision) ou ilio-inguinale (hernie inguinale)

• la chirurgie des membres inférieurs : hanche, jambe et

pied.

•:• contre-indications
• les anomalies de la coagulation
• l'infection au site d'injection
• l'instabilité cardiocirculatoire
• le refus des parents
• les malformations congénitales de la moelle épinière,
spina bifida . . .

Le produit utilisé le plus souvent e s t la bupivacaïne à

0,25 % ou à 0, 1 9 % pour un volume supérieur à 20 ml. Le dosage
est de 0,5 ml/kg pour un niveau d'analgésie lombosacré et
1 ml/kg pour un niveau plus élevé.
9. anesthésie de conduction 1 27

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GJ

Anesthésie caudale chez l'enfant

1 28 anesthésie à l'hôpital rural

•:• anatomie et technique

L'hiatus sacré chez un enfant est facilement identifiable. Le

coccyx s'étend en dessous du hiatus. Les cornes sacrées se trouvent
de chaque coté de l'hiatus. La palpation de l'hiatus au sommet du
triangle formé par les deux épines iliaques postérosupérieures et
le coccyx, permet de situer le point d'injection. L'anesthésiste peut
aussi palper la convexité du coccyx puis se déplacer vers la région
céphalique pour palper l'hiatus sacré concave et identifier le point
d'injection.

Après avoir endormi l'enfant, le bloc peut être réalisé en

décubitus latéral. On introduit une aiguille courte de 23 G. L'aiguille
est introduite avec un angle de 60° et on progresse jusqu'à une
sensation de ressaut. L'aiguille est alors inclinée à 20° et avancée de
2-3 mm. En l'absence d'aspiration de sang ou de LCR, l'anesthésique
local est injecté. La surveillance est la même que pour les autres
anesthésies: respiration, pouls et tension.

Les accidents
sont
fréquents; les
anesthésiques
ne sont pas
toujours
disponibles sur
place.
 chapitre 1 0

la rachianesthésie

La rachianesthésie est induite par l'injection de petites

doses d'anesthésique local dans le liquide céphalorachidien (LCR).
L'injection est habituellement réalisée au niveau lombaire en dessous
de la terminaison médullaire. Cette anesthésie est facile à réaliser et
procure d'excellentes conditions opératoires pour les territoires sous­
ombilicaux. C'est une technique simple, efficace et peu coûteuse. En
tenant compte des indications et des contre-indications, c'est souvent
le premier choix dans un hôpital rural.

1 . i nd i catio n s

Elle est réservée aux interventions sous-ombilicales comme

la cure de hernie inguino-scrotale, les interventions gynécologiques
et uro logiques et celles sur le périnée et les organes génitaux externes.
Toutes les interventions portant sur les membres inférieurs sont
réalisables. La rachianesthésie est recommandée chez les patients
âgés, et chez ceux ayant des maladies générales comme une affection
respiratoire chronique, hépatique, rénale et chez les diabétiques. La
technique présente des avantages pour la mère et pour l'enfant en
cas de césarienne.

2. co ntre-i n d ications

• l'absence de médicaments et d'un équipement de réanimation

• les troubles de la coagulation : si un saignement apparaît dans

l'espace péridural du fait d'une lésion d'une veine par l'aiguille, un
hématome peut se former qui comprimera la moelle épinière.
 1 30 anesthésie à l'hôpital rural

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Le dos bien en flexion facilite l'injection lors de la rachianesthésie

Les patients thrombopéniques ou traités par un anticoagulant

comme l'héparine ou le Marcoumar® présentent ce risque.

• l'hypovolémie : quelle qu'en soit l'origine, comme un saignement,

une déshydratation par vomissements ou diarrhées... La
correction est toujours nécessaire si l'on veut éviter une
hypotension majeure.

• le refus du patient

• les enfants

• une infection du dos proche du site de ponction

• une septicémie augmente le risque de provoquer un abcès
spinal
1 O. la rachianésthésie 1 31

• une déformation anatomique du rachis

• les pathologies neurologiques toute hypertension

intracrânienne est une contre-indication absolue de la
technique.

3 . phys i o l og i e

La solution d'anesthésique local bloque l a conduction

nerveuse le long des nerfs avec lesquels elle est en contact. Le
blocage des nerfs moteurs provoque une paralysie et pour les nerfs
sensitifs une analgésie. Le blocage des nerfs du système nerveux
autonome provoque une vasodilatation. En général, les nerfs
sensitifs et sympathiques sont bloqués avant les nerfs moteurs.
Ceci a plusieurs conséquences importantes. Par exemple, une
vasodilatation et une hypotension apparaissent quand les fibres
sympathiques sont bloquées alors que le patient peut encore
ressentir une pression ou effectuer un mouvement, cependant il
ne ressentira aucune douleur quand l'intervention commencera.

Implication pratique : le patient doit être bien hydraté avant

l'injection de l'anesthésique local et une perfusion IV est nécessaire
pour permettre un remplissage vasculaire et l'administration de
vasoconstricteurs en cas de hypotension·

4. a n ato m i e

La moelle épinière se termine habituellement en L 2 chez

l'adulte et en L 3 chez l'enfant. La ponction durale au dessus de
ces segments risque de léser la moelle et doit donc être évitée. Les
repères cutanés sont les crêtes iliaques qui se situent au niveau L 4
et L 5. L'aiguille traverse différentes structures avant d'atteindre le
LCR (voir le dessin p. 136).
1 32 anesthésie à l'hôpital rural

• la peau : il est prudent d'infiltrer la peau avec une dose

d'anesthésique local avant l'introduction de l'aiguille
rachidienne
• les graisses sous-cutanées : l'épaisseur est variable.
L'identification des espaces intervertébraux est facile chez les
patients maigres.
• les ligaments supraspinal et interspinal

• le ligament j aune : quand l'aiguille est au milieu de ce ligament

une sensation de dureté est perçue et une autre sensation est
perçue quand l'aiguille passe le ligament jaune et arrive dans
l'espace péridural
• l'espace péridural : contient de la graisse et des vaisseaux
sanguins. Si du sang sort par l'aiguille, ceci est dû à la blessure
d'un vaisseau péridural lors de la ponction. L'aiguille doit
alors être avancée un peu plus
• la dure-mère : un « clic » peut être ressenti lors de la perforation
de la dure-mère
• l'espace intrathécalcontient la moelle épinière et les nerfs
rachidiens entourés de LCR. L'anesthésique local qui y est
injecté se mélange avec le LCR et rapidement bloque les
cordons nerveux qui entrent en contact avec lui.

5. l es anesthés i q u es locaux pour la rach ian esthés i e

Ce sont des agents plus lourds (hyperbares) ou ayant la

même densité (isobares) que le LCR. Les solutions hyperbares
tendent à diffuser sous le niveau de l'injection (du fait de la
gravité), alors que les solutions isobares ne sont pas influencées
par la gravité. Il est très facile de prédire le niveau d'anesthésie
avec les solutions hyperbares. Elles sont préparées à partir de
solutions isobares grâce à l'adjonction de glucose. Les solutions
hypobares (plus légères) ne sont plus utilisées.
1 0. la rachianésthésie 1 33

• bupivacaïne (Marcaïne®) : la bupivacaïne 0,5 % hyperbare

est le meilleur agent pour la rachianesthésie. Elle induit

un bloc plus long que celui obtenu avec les autres agents :
habituellement il dure 2 à 3 heures.

• lidocaïne - lignocaïne (Xylocaïne®) : la lidocaïne 5%

hyperbare induit un bloc pendant 45 à 90 min. Il existe des
problèmes de neurotoxicité, assez rares mais importants. La
lidocaïne contenue dans les flacons multidoses ne doit pas
être injectée en intrathécal car elle contient un conservateur.

6. re m p l issage vasc u l a i re

Tout patient recevant une rachianesthésie doit avoir

une voie intraveineuse de bon calibre permettant un remplissage
préanesthésique. Ceci permet de prévenir une hypotension
artérielle secondaire à la vasoplégie induite par l'anesthésie. Le
volume de soluté à donner varie selon l'âge des patients et l'étendue
du bloc obtenu. Un volume de 500 ml suffit chez un patient jeune
opéré d'une cure de hernie. Les patients âgés ne compensent pas
aussi facilement que les jeunes la vasoplégie et leurs besoins sont
supérieurs (environ 1000 ml) pour la même intervention.

Un remplissage de 1500 ml est nécessaire pour la césarienne.

Des solutions comme le soluté physiologique (NaCl à 0,9 %) ou le
soluté de Hartmann sont couramment utilisés.
1 34 anesthésie à l'hôpital rural

7. pos ition d u patient p o u r la p o n ction l o m ba i re

La ponction rachidienne est favorisée par la flexion

maximale du rachis lombaire.

Position assise idéale pour la rachianesthésie

Hanche verticale ,---JC11o

1 ux fléchis sur la
·poitrine

oos·en flexion au Epaules verticales

bord de la table

Le dos courbé en avant augmente l'espace disponible entre les deux

vertèbres lombaires. Cette position facilite /'introduction de l'aiguille
pour la rachianesthésie
1 O. la rachianésthésie 135

Flexion

ExtensiOn

Effets de la flexion et de l'extension sur l'espace intervertébral de la

région lombaire. Cet espace est agrandi lors de la flexion et la ponc­
tion est alors plus facile.

L'aiguille en position entre les deux vertèbres lombaires

1 36 anesthésie à l'hôpital rural

Ligament j a u n e f? i s q u e intervertébral

,• 1
, • ;
... . . . . ,
,
1 Corps vertébral
Ligament
Ligament Liga ment
supraspinal i ntraspinal longitudinal
postérieur

Les différentes structures de la colonne vertébrale

Une simple anesthésie locale suffit pour une mise sous traction.
1 0. la rachianésthésie 1 37

Ceci est réalisé en mettant le patient assis et en plaçant ses pieds

sur un tabouret. Si le patient pose alors ses bras sur ses jambes, il
peut rester assis dans une position confortable et stable. Parfois, la
ponction est réalisée le patient couché sur le coté avec les cuisses et
les genoux fléchis au maximum. Un assistant peut aider à maintenir
le patient dans la position de la ponction. La position assise est
préférable chez les patients obèses, alors que la ponction couchée
sera plus facile chez les patients non coopérants ou sous sédation.

8. facte u rs i nfl u e nçant la d i ffu s i o n d es a n esthés i q u es

locaux

La diffusion de l'anesthésique peut être influencée par

différents facteurs :

• la densité de la solution : Les solutions hyperbares induisent

des blocs reproductibles

• la position du patient : Le maintien de la position assise

pendant plusieurs minutes après l'injection d'un petit
volume d'une solution hyperbare permet l'obtention du «
bloc en selle », bloquant sélectivement les racines sacrées.
L'injection en décubitus latéral peut causer un bloc presque
unilatéral.

• la dose déterminera
la concentration et le volume injecté :
la qualité du bloc alors que son extension sera également
déterminée par le volume injecté.

• une vitesse lente permet de mieux

la vitesse d'inj ection :
contrôler le niveau d'anesthésie.

• l'augm entation de la pression abdominale, quelle qu'en

soit la cause (grossesse, ascite), conduit à un engorgement
1 38 anesthésie à l'hôpital rural

des vaisseaux périduraux, comprimant la dure-mère ce qui

diminue le volume de LCR en région lombaire. Dans ce cas,
une même dose produira un bloc plus étendu.

9. l es q ua ntités i njectées

L'étendue du bloc spinal souhaitée dépend du type

d'intervention.
bupivacaïne lidocaïne
type de bloc bupivacaïne
hyperbare hyperbare
bloc en selle
1 ml 2 ml 1 ml
(gén ital , périnéal)
bloc lombaire
2-3 ml 2-3 ml 1 ,5-2 ml
(iambes hern ies)
bloc thoracique
2-4 ml 2-4 ml 2 ml
(hystérectomie)
Le volume rapporté dans le tableau doit être seulement
considéré comme un guide. Des volumes plus faibles doivent être
injectés chez les patients de petite taille.

1 O. p réparati o n p o u r la p o n ct i o n l o m b a i re

Un plateau stérile doit comporter

• une aiguille spinale d'un calibre de 24-25 G type pointe de
crayon pour réduire le risque d'une céphalée post-ponction
• un introducteur, en cas d'utilisation d'une aiguille très fine et
flexible. Une aiguille de taille 1 9 G est un bon introducteur
• seringues et aiguilles
• une cupule antiseptique
• des compresses stériles
• l'anesthésique local, dans une ampoule stérile à usage
unique.
 1 O. la rachianésthésie 1 39

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Une bonne anesthésie rendra la réduction de la fracture facile.
1 40 anesthésie à l'hôpital rural

1 1 . tec h n i q ue de l ' i njection i ntrathécale

• anesthésie locale de la peau

• insérez l'introducteur pour les aiguilles fines, avancez avec
prudence jusqu'au ligament jaune
• insérez l'aiguille spinale (à travers l'introducteur). Assurez
vous que le mandrin est en place de sorte que le bout de
l'aiguille ne soit pas bloqué par des particules, des tissus sous­
cutanés ou du sang. L'aiguille doit être en position médiane
• une augmentation de résistance doit être perçue à l'entrée du
ligament jaune, suivie d'une perte de résistance
• une autre sensation d'un « clic » signifie une ponction durale et
dans ce cas le LCR peut refluer par l'aiguille quand le mandrin
est retiré
• en cas de contact avec une structure osseuse, l'aiguille doit
être retirée de 1 cm ou plus, puis avancée dans une direction
plus céphalique en restant toujours sur la ligne médiane
• si le LCR ne coule pas spontanément, replacez le mandrin et
avancez de nouveau l'aiguille doucement
• quand le LCR a reflué, faites attention de ne pas modifier
la position de l'aiguille en adaptant la seringue. L'aiguille
est mieux immobilisée en plaçant le dos de la main non­
dominante, qui tient l'aiguille entre le pouce et l'index, sur le
dos du patient.
• aspirez très doucement pour vérifier la bonne place de l' aiguille
dans le LCR et injectez doucement l'anesthésique local.
10. la rachianésthésie 141

1 2 . p roblèmes p rati q ues

On peut rencontrer ces différents problèmes :

• pas de reflux de LCR : attendez 30 sec, tournez l'aiguille de 90°. S'il

n'y a toujours pas de reflux, injectez un peu d'air pour s'assurer
que l'aiguille n'est pas bloquée et après aspirer doucement. Si
nécessaire, recommencez la ponction
• reflux de sang: attendez un instant, si le liquide devient clair,
tout va bien. Autrement, avancez l'aiguille ou recommencez.
• le patient se plaint d'une douleur lancinante dans les jambes :
retirez l'aiguille et redirigez-la dans la ligne médiane.
• douleurs pendant l'inj ection : arrêtez et changez la position
de l'aiguille.
• un bloc insuffisamment étendu d'un coté : en utilisant une
solution hyperbare, il faut laisser le patient sur le coté à opérer
pendant quelques minutes

1 3 . s u rve i l l ance des patients

Il faut surveiller la respiration, le pouls et la pression

artérielle. Attention aux signes annonçant l'hypotension comme
une pâleur, des sueurs, des nausées et un inconfort!

Une bradycardie est fréquente ; si nécessaire, injectez de

l'atropine. Le traitement de l'hypotension repose sur le remplissage
vasculaire et l'utilisation de vasoconstricteurs. Tout patient hypotendu
doit recevoir de l'oxygène. L'éphédrine est probablement le
vasoconstricteur de choix. Elle est disponible sous forme d'ampoule
à 50 mg dans 1 ml. II faut la diluer avec 9 ml de sérum physiologique
(alors 1 ml contient 5 mg d'éphédrine) et l'administrer à raison d'l ml
à la fois.
1 42 anesthésie à l'hôpital rural

1 4. la rac h i a nesthés i e totale ou haute

Il s'agit d'un surdosage causant un bloc jusqu'au niveau

cervical. Les signes d'alarme sont :
• une hypotension sévère
• une bradycardie
• une anxiété croissante
• une faiblesse des bras
• des difficultés respiratoires
• une perte de conscience.

Il faut appeler à l'aide et commencer la réanimation, intuber et

ventiler le patient. Traiter l'hypotension et la bradycardie et continuer
à ventiler jusqu'à la régression du bloc.

1 5. les com p l i cati ons

• céphalées : elles commencent quelques heures après et durent

une semaine ou plus. Elles sont augmentées en position debout
et diminuées en décubitus dorsal. La cause en est la fuite de
LCR par le trou de la ponction durale. Ceci induit une traction
sur les méninges. L'incidence dépend de la taille de l'aiguille.
Il faut donc utiliser des aiguilles de petit calibre (25-27 G) chez
les patients à risque, donc en obstétrique et chez les jeunes
malades. Une aiguille de type pointe de crayon fait un trou de
plus petite taille et induit moins de céphalées que les aiguilles
de Quincke. Le traitement se fait par hydratation et par des
antalgiques simples comme le paracétamol. La caféine, du
thé, du café ou du Coca-Cola sont utiles.
• rétention d'urines : en cas de distension vésicale, le patient
doit avoir un drainage vésical.
1 O. la rachianésthésie 1 43

L'aiguille de Quincke provoque

un trou plus grand dans la dure­
mère que l'aiguille-crayon. La fuite <e> -"·
du LCR est alors plus forte et les
risques de céphalées sont plus [ _Q�e )
importants. Il faut donc toujours
préférer l'aiguille-crayon.
Cra
on J
<I�-·
<L

Une bonne anesthésie à la kétamine a été bien nécessaire pour

réduire les fractures des passagers survivants.
 chapitre 1 1

soins post-opératoires

En tant qu'anesthésiste, vous êtes responsable des soins

post-opératoires donnés à votre malade lorsque cesse d'agir
l'anesthésie. Assurez-vous qu'une infirmière est là pour surveiller
le malade de près et mesurer régulièrement son pouls, sa tension
artérielle et son rythme respiratoire, observer et signaler toute perte
de sang anormale et persistante.

La première heure qui suit l'anesthésie est la période pendant

laquelle des accidents peuvent survenir. Les réflexes protecteurs
des voies aériennes sont encore relativement déprimés, même si le
malade parait être réveillé, et les effets résiduels des agents que vous
avez administrés peuvent provoquer une dépression respiratoire.
La douleur au niveau de la plaie, en particulier si elle siège à la
partie supérieure de l'abdomen ou au thorax, empêchera le malade
de respirer profondément ou de tousser de façon efficace. Ceci peut
entraîner l'apparition d'une infection broncho-pulmonaire ou d'un
collapsus de la base des poumons, suivi d'hypoxie.

Les malades qui n'ont pas repris totalement connaissance

doivent être soignés en position latérale, mais les malades ayant des
plaies abdominales, une fois complètement réveillés, ne respireront
avec facilité que dans la position semi-couchée ou assise. On peut
alors administrer de l'oxygène, mais il faudrait en administrer, en
principe, aux malades menacés ou qui ont subi une intervention
prolongée. La façon la plus économique de donner de l'oxygène
pendant le réveil est de le faire avec une sonde nasopharyngée souple
et d'assurer un débit de 0,5 à 1 1/min., ce qui donnera habituellement
une concentration de 30 à 40 % d'oxygène dans l'air inspiré.
1 1 . soins post-opératoires 1 45

Si le malade ressent une douleur, celle-ci doit être soulagée. S'il

faut donner un analgésique puissant, par exemple un opiacé, donnez la
première dose par voie N pour pouvoir ajuster les doses à la douleur du
malade et également observer toute dépression respiratoire inattendue.
Vous pouvez alors prescrire d'injecter en IM, de façon régulière, la dose
habituelle, si nécessaire, en étant certain que l'analgésie sera suffisante
et le dosage sûr.

1 . compl icati o n s de l ' a n esthésie g é né rale et de

con d u ction

anesthésie générale anesthésie de conduction

obstruction des voies aérien nes toxicité de la substance

aspi ration du contenu gastrique dans injection intravasculaire
les poumons accidentelle
allerg ie ou hypersensibilité réactions allergiques
d iffusion massive de
hypotension (y compris l'hypotension
l'anesthésique au cours
de décubitus pendant la grossesse)
d ' u ne rachianesthésie
dépression cardiaque due à
troubles du rythme
l'anesthésique local
traumatisme de la bouche, du pharynx,
diffusion d'une infection
du larynx et des dents
dépression du système
dépression respiratoire nerveux central et
convulsions
augmentation de la pression
intracrânienne
lésions toxiq ues du foie ou des reins
1 46 anesthésie à l'hôpital rural

2 . où le malade d oit-il se réve i l l e r?

Le lieu le plus sûr pour le réveil du malade est probablement

la salle d'opération elle-même, car tout le matériel et les médicaments
nécessaires sont à portée de main en cas d'accident quelconque. Il
est souvent plus facile d'emmener le malade dans une salle de réveil
pour permettre de nettoyer la salle d'opération et de la préparer
pour l'opération suivante. Toute salle de réveil doit être propre, bien
éclairée, et voisine de la salle d'opération pour que vous puissiez vous
rendre près du malade facilement et rapidement en cas de nécessité.
II faut disposer d'un aspirateur en état de marche, de même que
d'une arrivée d'oxygène et d'un matériel de réanimation.

Les malades inconscients doivent rester sous surveillance continue

jusqu'au retour de la conscience

Vous devez voir chaque malade avant qu'il ne quitte la

salle de réveil et faire un bilan rapide en vous posant les questions
suivantes :
• le malade est-il bien coloré (muqueuses, peau, conjonctives . . . )
quand il respire de l'air?
• le malade peut-il tousser et maintenir ses voies aériennes
libres?
• existe-t-il des signes d'obstruction ou de spasmes laryngés?
• le malade peut-il maintenir sa tête soulevée pendant au moins
3 secondes?
• le pouls et la tension artérielle du malade sont-ils stables?
• les mains et les pieds sont-ils chauds et bien irrigués?
• le débit urinaire est-il satisfaisant?
• la douleur du malade est-elle bien soulagée, et les analgésiques
et liquides nécessaires ont-ils été prescrits?
1 1 . soins post-opératoires 1 47

3. visite post-opérato i re et ten ue d ' u n registre

Après l'opération vous devez toujours aller voir votre

malade dans la salle où il est hospitalisé, pour vous assurer qu'aucun
autre traitement n'est nécessaire pendant le réveil. Remplissez une
fiche d'anesthésie (séparée des feuilles d'observation) où vous
indiquerez la technique que vous avez utilisée et sur laquelle vous
inscrirez toute complication éventuelle. Elle ne sera pas seulement
très intéressante pour vous, plus tard, mais elle vous sera également
précieuse quand vous aurez un malade semblable à anesthésier.
Un bon anesthésiste, aussi expérimenté soit-it apprend toujours
quelque chose de chaque cas.

La famille peut très bien prendre en charge la surveillance de

l'opéré dès son réveil.
 chapitre 1 2

anesthés ie en péd iatr ie

et en obstétr ique
Si les principes généraux d'anesthésie pour les adultes
indiqués dans ce livre peuvent être très largement appliqués, les
différences physiologiques qui existent chez les femmes enceintes
et chez les enfants rendent souvent nécessaire la mise en oeuvre de
techniques d'anesthésie un peu différentes et de soins particuliers.

1 . anesthés i e des e nfants

La plupart des principes generaux d'anesthésie sont

applicables aux enfants, mais certaines des différences anatomiques
et physiologiques importantes qui existent entre enfants et adultes
peuvent poser des problèmes, en particulier chez les nouveau-nés et
les enfants pesant moins de 15 kg environ.

•:• problèmes dus aux différences anatomiques

• les v oies aériennes

La tête d'un enfant est volumineuse par rapport à sa taille

et vous devez donc le placer dans des positions différentes de celles
d'un adulte, parfois avec un oreiller sous les épaules plutôt que sous la
tête, pour libérer les voies aériennes ou effectuer une laryngoscopie. Le
larynx d'un enfant est également différent de celui d'un adulte.

Chez un adulte, la partie la plus étroite du larynx se situe au

niveau des cordes vocales; chez l'enfant, elle est plus basse, au niveau du
1 2. anesthésie en pédiatrie et en obstétrique 1 49

cartilage cricoïde. A ce niveau, les voies aériennes, vues en coupe, sont

circulaires si bien qu'avec une sonde endotrachéale sans ballonnet, on
obtiendra une borme adhérence aux parois. Il y a habituellement une
petite fuite d'air autour de la sonde, mais si une étanchéité totale est
nécessaire, bourrez dans le pharynx du coton humidifié avec de l'eau
ou du sérum; n'utilisez jamais de la paraffine liquide car elle peut léser
les poumons. N'employez pas une sonde à ballonnet d'un diamètre
interne de moins de 6 mm.

ADU L T E ENFANT

Muqueuse

NORMAL

Lumière

@ Œ D �ME

Les effets d'un oedème des muqueuses sur les voies aériennes
(vue en coupe).
1 50 anesthésie à l'hôpital rural

Du fait que les voies aériennes de l'enfant sont étroites, un

léger oedème peut provoquer une obstruction grave.

L'oedème peut être facilement provoqué si l'on introduit,

en forçant, une sonde endotrachéale d'une mauvaise dimension, et
si vous pensez qu'elle est trop grosse, changez-la immédiatement.
Il y a beaucoup de chances qu'une sonde trop grosse et laissée trop
longtemps dans la trachée soit traumatisante.

Chez un enfant normalement alimenté de plus de deux ans,

le diamètre interne de la sonde qui aura vraisemblablement la taille
voulue peut être calculé approximativement en utilisant la formule
qui suit, mais vous devriez toujours préparer une sonde plus grosse
et une sonde plus étroite au cas où vous devriez en changer.

4, 5
âge (en années)
diamètre interne (en mm) = +
4

Vous pouvez également estimer quel sera le diamètre

interne correct de la sonde d'après le diamètre du petit doigt de
l'enfant. Après intubation, auscultez toujours les deux poumons
pour être certain que la sonde n'a pas pénétré dans une bronche.

Chez la plupart des nouveau-nés, il sera nécessaire d'utiliser

une sonde de 3 mm de diamètre interne, mais chez les prématurés
une sonde de 2,5 mm de diamètre peut être nécessaire.

Pour intuber les nouveau-nés, vous pouvez aussi utiliser

une petite lame de laryngoscope droite. Si vous ne disposez pas
de ce type de lame, vous pouvez utiliser l'extrémité d'une lame de
Macintosh pour adultes, car elle n'est que légèrement courbée.

• l'abdomen

L'abdomen d'un enfant est plus protubérant que celui d'un

adulte et contient la plus grande partie des viscères (la plus grande partie
12. anesthésie en pédiatrie et en obstétrique 1 51

des viscères d'un adulte se trouve dans la cavité pelvienne, relativement

grande). Le diaphragme est donc moins efficace chez un enfant. La
cage thoracique est également moins rigide que celle d'un adulte. Tous
ces facteurs expliquent pourquoi une distension abdominale peut très
facilement entraîner des difficultés respiratoires.

•!• problèmes dus aux différences physiologiques

• métabolisme et fréquence cardiaque

Le métabolisme est plus élevé chez un enfant que chez

l'adulte, alors que les poumons sont moins efficaces et plus petits,
compte tenu des besoins en oxygène. Pour cette raison, les enfants
ont un rythme respiratoire plus fréquent que celui des adultes
et leurs poumons doivent être ventilés à un rythme plus rapide.
L'obstruction ou l'apnée conduit très rapidement à l'apparition d'une
cyanose. La fréquence cardiaque est également plus élevée que celle
d'un adulte, mais le tonus sympathique au repos est faible et une
stimulation vagale réflexe peut conduire à une bradycardie grave,
par exemple pendant la laryngoscopie ou pendant l'intervention.
Pour cette raison, de l'atropine (0,015 mg/kg) est presque toujours
incluse dans la prémédication des nourrissons

• hypothermie

Une hypothermie peut apparaître très rapidement chez un

nourrisson en raison du rapport élevé surface cutanée/volume du
corps; il peut en résulter des troubles métaboliques graves. Prenez
des mesures actives pour prévenir une hypothermie dans toute salle
d'opération dans laquelle la température ambiante est inférieure à
26°C. Enveloppez bien l'enfant, y compris sa tête qui est une source
importante de déperdition thermique; réchauffez les solutions
antiseptiques avant de les appliquer sur la peau; et protégez l'enfant
des courants d'air.
1 52 anesthésie à l'hôpital rural

• hypog lycémie

Chez les très petits enfants, l'hypoglycémie peut poser un

problème. Ils ne doivent pas rester à jeun plus de 3 heures avant
l'opération et doivent être alimentés aussitôt que possible après
l'opération. Une perfusion de glucose est nécessaire pendant
l'anesthésie pour maintenir la glycémie à un niveau normal; donnée
à la place de sérum physiologique, elle évite également une charge
sodée que les reins de l'enfant sont incapables d'éliminer.

• circulation

La fréquence cardiaque normale à la naissance est d'environ

140 par minute, mais elle peut largement varier en réponse à un
stress. Le nouveau-né a un volume sanguin proportionnellement
plus élevé (90 ml/kg) que l'adulte (70 ml/kg), mais malgré cela, ce qui
peut être considéré comme une petite perte de sang peut avoir des
effets notables. Les pertes de sang pendant l'opération doivent être
mesurées aussi précisément que possible. Si un aspirateur est utilisé,
une méthode simple consiste à remplacer le bocal habituel par une
éprouvette graduée.

Si les pertes de sang dépassent 5% de la masse sanguine, une

perfusion intraveineuse est nécessaire; si elles dépassent 10% de cette
masse, une perfusion est impérative. Pour la plupart des opérations
chez l'enfant, sauf celles qui sont mineures, il est habituel de donner du
glucose à 5% (ou du glucose à 4% et du sérum physiologique à 0,18%) à
une vitesse de 5 ml/kg en plus du remplacement des pertes liquidiennes
mesurées.

•!• technique

La kétamine est souvent l'agent anesthésique le plus

indiqué chez l'enfant. Vous pouvez l'utiliser sans danger chez les
1 2. anesthésie en pédiatrie et en obstétrique 1 53

enfants de tout âge, et même chez le nouveau-né, à condition de

calculer soigneusement la dose par rapport au poids. Une méthode
très intéressante pour l'analgésie post-opératoire est le bloc caudal,
indiqué pour toute chirurgie sous-ombilicale pour des enfants âgés
de 6 mois à 10 ans.

•!• surveillance des enfants

La surveillance continue de la fréquence cardiaque

et de la respiration est très importante chez les petits enfants.
Un stéthoscope précordial ou oesophagien sera d'une aide très
précieuse. L'oxymètre de pouls est évidemment l'instrument idéal
pour cette surveillance.

Utilisez un brassard pour enfant pour mesurer la tension

artérielle; palpez les pouls artériels et observez la coloration et
l'irrigation des extrémités. Contrôlez le débit urinaire si une sonde
vésicale a été mise en place; un bon débit est rassurant. A la fin de
l'opération, prenez la température rectale pour vous assurer que le
malade n'est pas devenu hypothermique.

2 . a n esthésie pendant la g rossesse et p o u r l ' acco u ­

chement avec i nte rve ntion c h i ru rg i cale

•!• changements physiologiques pendant la grossesse

Divers changements se produisant pendant la grossesse

comportent des conséquences pour l'anesthésie. Assez tôt, au cours de la
grossesse, la masse de sang commence à s'élever, de même que le débit
cardiaque. A l'augmentation du volume plasmatique ne correspond pas
une augmentation équivalente du nombre des globules rouges, si bien
que le taux d'hémoglobine est abaissé. Au fur et à mesure que l'utérus
1 54 anesthésie à l'hôpital rural

grossit, la respiration devient plus thoracique que diaphragmatique.

L'évacuation gastrique devient moins efficace et une femme qui doit être
anesthésiée à un stade avancé de la grossesse doit donc toujours être
considérée comme ayant un estomac plein. L'utérus comprime la veine
cave inférieure quand la malade est couchée sur le dos, ce qui provoque
une diminution du débit cardiaque. Il peut aussi y avoir une chute
importante de la tension artérielle « le syndrome d'hypotension de
-

décubitus » - mais la majorité des femmes non anesthésiées maintiennent

leur tension artérielle par une vasoconstriction étendue.

Cependant, pendant une anesthésie générale ou une

rachianesthésie, la vasoconstriction n'est plus possible; ceci peut conduire
à une chute marquée de la tension artérielle, atteignant des chiffres
dangereux aussi bien pour la mère que pour l'enfant. Le syndrome
d'hypotension de décubitus peut être prévenu en s'assurant avant
tout que la mère n'est jamais complètement couchée sur le dos. Il faut
toujours placer un oreiller ou un sac de sable sous sa hanche droite pour
basculer légèrement l'utérus sur le côté; c'est très facile à faire même si la
malade est en position gynécologique.

•:• anesthésie pour accouchement à terme a vec

intervention chirurgicale

Quand vous anesthésiez une femme enceinte pour son

accouchement, rappelez-vous que vous avez deux malades dont vous
devez vous occuper, la mère et l'enfant. La plupart des médicaments
traversent le placenta rapidement. Ceci pose problème, car le but
recherché est d'anesthésier la mère mais de permettre à l'enfant de
naître sans qu'un médicament induise une dépression des fonctions
organiques, particulièrement des fonctions respiratoires. Pour cette
raison, les médicaments qui peuvent provoquer une dépression
chez le foetus, comme une prémédication sédative, ne doivent pas
être administrés.
1 2. anesthésie en pédiatrie et en obstétrique 1 55

•!• anesthésie générale pour césarienne points

spécifiques

1. Avant d'induire l'anesthésie, donnez une dose d'un antiacide

liquide, comme du citrate de sodium à 0,3 mol/litre (77,4 g/litre)
pour neutraliser l'acidité gastrique en excès. Placez un coussin
sous la hanche droite pour basculer l'utérus loin de la veine
cave inférieure. N'induisez jamais une anesthésie, la malade étant
en position gynécologique. Si elle l'est déjà, ses jambes doivent
être abaissées pour l'induction afin d'éviter la régurgitation du
contenu gastrique.

2. Commencez une perfusion à débit rapide d'un liquide approprié

dans une grosse veine et pré-oxygénez la malade.

3. Vous pouvez faire une césarienne sous kétamine seule. Ce

n'est pas idéal car la kétamine ne procure aucun relâchement
musculaire. II faut l'éviter en cas d'hypertension grave,
d'éclampsie ou de psychose.

4. Une anesthésie générale avec intubation doit toujours être

considérée comme une anesthésie en urgence (voir Chap.8)
parce que l'estomac d'une femme à terme est toujours considéré
comme plein.

5. Soyez prêt à donner un ocytocique (ergométrine ou ocytocine) en IV

si le chirurgien le demande, mais ne donnez jamais d'ergométrine
à une patiente dans un état de pré-éclampsie.

6. La perte de sang moyenne due à une césarienne est de 600 à

700 ml; il faut donc vous assurer de donner assez de liquide
de remplacement. Vous pouvez très bien avoir à effectuer une
transfusion sanguine au cours de l'intervention.
1 56 anesthésie à l'hôpital rural

7. En plus des soins à la mère, vous pouvez avoir à réanimer l'enfant;

il faut donc être prêt et disposer du matériel de réanimation pour
enfant et d'une entrée d'oxygène séparée. Si la mère et l'enfant
sont tous deux dans un état critique, votre devoir est de donner
vos soins tout d'abord à la mère. Essayez toujours d'avoir près de
vous un aide entraîné pour ces cas.

•!• rachianesthésie pour césarienne

Pour la césarienne, il faut un bloc jusqu'au niveau de la

dixième vertèbre dorsale. Les points essentiels sont les suivants:
• préhydratation avec 1000 à 1500 ml de sérum physio-logique
• un volume réduit de bupivacaïne à 0,5% hyperbare (1,6 à 2 ml
• décubitus dorsal avec bassin incliné. (voir Chap.10 pour les détails
sur la rachi).

Soyez particulièrement vigilant et traitez activement toute

chute de la tension artérielle systolique à moins de 90 mmHg, car une
hypotension peut mettre en danger le foetus et la mère.

•!• anesthésie pour rupture de grossesse extra­

utérine

La malade sera souvent une jeune femme qui peut être

dans un état extrêmement critique, avec une tension artérielle
imprenable. La rapidité est vitale. Mettez en route une perfusion
IV d'un liquide approprié en utilisant toute grosse veine accessible,
même la veine fémorale si nécessaire. Après pré-oxygénation, il faut
faire une anesthésie à la kétamine seule.

Dès que vous pouvez, ménagez vous différents accès

intraveineux; le chirurgien peut être en mesure de placer
1 2. anesthésie en pédiatrie et en obstétrique 1 57

temporairement un cathéter dans une veine pelvienne pour une

transfusion rapide. Dans certains cas, le sang de l'abdomen peut
être filtré et reperfusé à la malade (autotransfusion du sang après y
avoir ajouté un anticoagulant comme du citrate).

3. réani mation du nouveau-né

Dansun petithôpital, vous pouvez, en tant qu'anesthésiste,

être responsable des soins immédiats à donner aux nouveau­
nés, particulièrement après un accouchement avec intervention
chirurgicale. Dans ce cas, avant d'anesthésier la mère, il vous
faut vérifier que vous disposez bien du matériel nécessaire à la
réanimation d'un nouveau-né.

•!• matériel indispensable pour la réanimation du

nouveau-né

appareils d'aspiration et
cathéters pour veine ombil icale
cathéters
liquides : succédané du plasma,
laryngoscope
glucose à 1 0%
médicaments : bicarbonate de

( 1 /1 0 000 )
sonde trachéale de 2 , 5 à 3 mm
sod i u m , adrénaline à 0, 1 mg/ml
et une petite bougie/i ntroducteur

masques et tuyaux oxygène

ballon ou soufflet pour

réani mation pédiatrique avec
réservoi r d'oxygène
1 58 anesthésie à l'hôpital rural

Certains des appareils nécessaires à la réanimation des nouveau­

nés.

• bilan initial
L'état de nombreux nouveau-nés nécessite une courte
réanimation quand la naissance a été difficile. Gardez l'enfant au
chaud et aspirez doucement les sécrétions du nez et de la bouche.
Faites immédiatement un bilan de la fréquence cardiaque, de la
respiration et de la coloration « centrale », en examinant les lèvres.
1 2. anesthésie en pédiatrie et en obstétrique 1 59

• à une minute

Si la fréquence cardiaque dépasse 100 par minute, mais que

la respiration est faible, donnez de l'oxygène et si nécessaire, pratiquez
quelques insufflations sous pression positive en utilisant le ballon de
réanimation pédiatrique, le masque et une canule oropharyngée.

Si la fréquence cardiaque est inférieure à 60 par minute

et que la respiration est faible, intubez l'enfant et ventilez ses
poumons avec de l'oxygène. Si l'intubation est difficile (ne faites
que deux essais), utilisez le circuit avec la pièce en T pour ventiler
avec un masque et une canule. En cas de problème, pratiquez une
réanimation bouche-à-bouche ou bouche-à-nez.

Si la fréquence cardiaque est inférieure à 50 par minute,

un aide doit commencer le massage cardiaque.

• à cinq minutes

La plupart des nouveau-nés répondent rapidement à la

réanimation. Si la fréquence cardiaque reste inférieure à 60 par
minute, malgré une respiration apparemment suffisante, envisagez
les causes suivantes :

• intubation incorrecte

• traumatisme néonatal grave

• hernie diaphragmatique

• perte de sang importante

• anasarque foeto-placentaire

• pneumothorax.
1 60 anesthésie à l'hôpital rural

Continuez la réanimation et placez un cathéter dans la veine

ombilicale. Donnez du bicarbonate de sodium (dilué dans du sérum
physiologique) à 2 mmol/kg , 10 ml de glucose à 1 0% et 0,2 ml/kg
d'adrénaline à 1 pour 10 000.

•!• problèmes particuliers

1. Aspiration de méconium : les cas légers peuvent être traités

par aspiration du liquide par le nez et la bouche. Une sonde
naso-gastrique peut être utilisée pour vider l'estomac. S'il
est certain qu'une aspiration a eu lieu, intubez la trachée
et aspirez doucement le méconium, mais ne ventilez pas.
Dans les cas graves, l'enfant peut présenter une détresse
respiratoire, nécessitant de l'oxygène et des antibiotiques.

2. Apnée : parmi les causes prénatales d'apnée, il faut citer

l'infection intra-utérine et l'administration de stupéfiants à la
mère ; parmi les causes postnatales, il faut citer l'obstruction
nasale, que l'on peut traiter en introduisant une canule oro­
pharyngée ou des aspirations excessives dans le pharynx de
l'enfant.

3. Les pertes de sang peuvent être dues à une césarienne, à un

placenta praevia, à une présentation par le siège. L'enfant sera
pâle et présentera une tachycardie. Donnez-lui un succédané
du plasma ou du sang groupe 0 Rh-négatif à raison de 1 0-30
ml/kg à l'aide d'un cathéter placé dans la veine ombilicale ;
recommencez si nécessaire. Les pulsations devraient
progressivement revenir à la normale.

4. Les enfants de poids insuffisant présentent facilement une

hypoglycémie, une hypocalcémie, un état de mort apparente
et une hypothermie.
 chapitre 1 3

situations cliniques importantes pour

l'anesthésiste

1 . anémie

Une anémie severe agit sur le système de transport de

l'oxygène en réduisant la quantité d'oxygène qui peut être transportée
par le sang sous forme d'oxyhémoglobine. Ceci signifie que pour
approvisionner les tissus en oxygène en quantités suffisantes, le
coeur doit pomper plus de sang d'où la tachycardie, des souffles,
et parfois une insuffisance cardiaque. Si un malade anémique doit
subir une intervention chirurgicale, qui peut être la cause de perte
de sang, et une anesthésie, qui peut modifier le transport d'oxygène
par le sang, il faut au préalable corriger une anémie grave par tous
les moyens possibles. Si le temps manque, il est possible qu'on
puisse n'avoir recours qu'à une transfusion.

Il n'y a pas de taux absolu d'hémoglobine en dessous

duquel un malade n'est pas en état de supporter une anesthésie.
La décision d'anesthésier dépend des circonstances et de l'urgence
qu'il y a à opérer. Le mieux, évidemment, serait que tout malade
ait le taux « normal » d'hémoglobine, mais une malade ayant
une rupture de grossesse extra-utérine ne peut pas être renvoyée
en ayant à prendre des comprimés de fer ou même attendre une
transfusion de sang pré-opératoire. En général, on préfère ne pas
anesthésier un malade dont le taux d'hémoglobine est inférieur à
80 g/litre (5 mmol/litre), si l'intervention n'est pas urgente, et en
particulier si on peut s'attendre à une importante perte de sang au
cours de l'opération.
1 62 anesthésie à l'hôpital rural

Rappelez-vous que « l'anémie » n'est pas un diagnostic en

soi et peut être l'indice d'un autre état pathologique non décelé,
peut-être une anémie à hématies falciformes ou un saignement
gastro-intestinal chronique dû à une ankylostomiase ou à un ulcère
duodénal. La cause d'une anémie découverte fortuitement est parfois
beaucoup plus urgente à traiter que la maladie nécessitant une
intervention. Il est donc important d'examiner très soigneusement
les malades anémiques et de ne pas considérer l'anémie comme un
« obstacle » à l'anesthésie ou penser qu'elle est nécessairement due
à une infection parasitaire.

Si l'on vous demande de vous occuper d'un malade

anémique dont l'état nécessite une intervention d'urgence, comment
procéderez-vous? Rappelez-vous que la capacité de transport de
l'oxygène du sang du malade est inférieure à la normale; il faut donc
éviter les médicaments et les techniques qui peuvent aggraver la
situation en abaissant le débit cardiaque (par exemple une anesthésie
profonde à l'halothane) ou provoquer une dépression respiratoire.
La kétamine a beaucoup d'avantages car elle ne déprime ni le débit
cardiaque ni la respiration de façon significative. Chez les malades
anémiques, une supplémentation en oxygène est souhaitable. Les
pertes de sang doivent être remplacées par du sang, sinon le taux
d'hémoglobine continuera à baisser. Assurez-vous que le malade ne
devient pas hypoxique pendant ou après l'opération.

2. hémoglobinopathies

Les hémoglobinopathies sont des anomalies héréditaires

de la production d'hémoglobine qui sont fréquentes dans certaines
parties du monde (le plus souvent des régions impaludées) et
chez les races noires. De nombreuses variantes chimiques de
l'hémoglobine ont été mises en évidence, mais quelques-unes
seulement provoquent une maladie grave qui peut avoir une
1 3. situations cliniques importantes pour l'anesthésiste 1 63

influence sur l'anesthésie; les deux groupes les plus importants

de maladies sont la drépanocytose, liée à une HbSS, HbAS et
HbSC, et les thalassémies.

•!• drépanocytose

L'hémoglobine d'une hématie falciforme diffère de

l'hémoglobine d'un adulte normal par un simple acide aminé dans la
chaîne de la globine et ce discret changement modifie les propriétés
de la molécule, si bien qu'aux faibles tensions d'oxygène il se forme
un cristal (tactoïde) qui déforme l'hématie pour lui donner un aspect
en faucille, d'où le nom de cette affection. Les cellules falciformes
sont rapidement hémolysées, si bien que les sujets affectés peuvent
être atteints d'une anémie hémolytique grave. Ces cellules bloquent
également la microcirculation capillaire et déclenchent la formation
de thromboses dans les petits vaisseaux. Quand ce processus a
commencé, il tend à devenir irréversible et provoque finalement
une nécrose tissulaire.

Les sujets porteurs de deux gènes défectueux (homozygotes,

HbSS) ont la forme la plus grave de la maladie, dite drépanocytose.
Ils ont une anémie grave et sont sujets à de sérieuses infections; ils
souffrent d'épisodes répétés de thrombose artérielle et d'infarctus
pulmonaire. Le taux élevé de HbS dans le sang des homozygotes
fait que la falciformation est constante à une tension d'oxygène
veineuse normale, et si les malades deviennent hypoxiques ou
présentent une acidose, la maladie sera encore plus grave. Les
homozygotes meurent souvent très jeunes à la suite d'infarctus
répétés, d'infections ou <l'anémie aplastique soudaine.

Les sujetsporteurs d'un seul gène défectueux (hétérozygotes,

HbAS) ont le trait drépanocytaire. Ils sont cliniquement normaux,
mais leurs hématies se déformeront s'ils deviennent hypoxiques ou
s'ils sont en acidose; ils pourront alors présenter une crise grave
1 64 anesthésie à l'hôpital rural

identique à celle d'un homozygote. Il est donc important de déceler

les malades hétérozygotes avant une anesthésie et une intervention
et de s'assurer qu'ils ne deviennent pas hypoxiques ou qu'ils ne
souffrent pas d'une dépression cardiovasculaire, ce qui pourrait
conduire à l'acidose.

Les malades homozygotes peuvent souvent être identifiés

cliniquement en raison de leur faible croissance, de leur anémie
hémolytique (avec des cellules falciformes visibles sur une simple
lame de sang), et par l'existence dans leurs antécédents d'infarctus,
comme des accidents vasculaires-cérébraux et des infarctus
pulmonaires et osseux.

Les hétérozygotes ne peuvent être identifiés que par des

examens de laboratoire; leur lame de sang est généralement normale,
sans cellules falciformes visibles, mais l'existence de l'hémoglobine
anormale peut être décelée en faisant incuber le sang avec un agent
réducteur (de l'hypochlorite à 1 %) pendant une heure; par la suite,
des cellules falciformes apparaîtront. Les examens de laboratoire
pour rechercher l'hémoglobine drépanocytaire sont basés sur le fait
que sa solubilité diffère de celle de l'hémoglobine normale. Pour
un examen plus complet, l'électrophorèse de l'hémoglobine est
nécessaire, mais ceci n'est possible que dans un centre important.

Une deuxième hémoglobinopathie, observée princi­

palement en Afrique de l'Ouest, est la maladie à hémoglobine C.
Les homozygotes (HbCC) souffrent d'une anémie grave, mais
l'hémoglobine ne produit pas par elle-même une falciformation.
Chez les sujets porteurs d'un gène drépanocytaire et d'un gène
HbC (HbSC), les hématies ont une tendance à la falciformation,
intermédiaire entre celle des sujets porteurs du génotype HbAS et
celle des sujets à génotype HbSS.
13. situations cliniques importantes pour /'anesthésiste 1 65

II est très important de savoir avant l'opération si le malade

est porteur d'une hémoglobine drépanocytaire. De nombreux
malades ayant des crises de falciformation présentent des signes
cliniques semblables à ceux d'une maladie aiguë qui nécessite une
intervention d'urgence, alors qu'en fait ces malades n'ont pas besoin
d'une opération. Des exemples de problèmes liés à la falciformation
qui peuvent être diagnostiqués à tort sont:
• un infarctus osseux simulant une ostéomyélite ou une arthrite
septique
• un infarctus splénique simulant un « abdomen aigu »
• un infarctus rénal provoquant une hématurie.

Les malades atteints de maladie avec falciformation et

ayant réellement besoin d'une intervention et d'une anesthésie
demandent des soins spéciaux. Un bilan pré-opératoire complet
est indispensable. Les malades atteints de drépanocytose auront
déjà probablement une maladie multisystémique, qui peut inclure
des lésions myocardiques, une hypertension pulmonaire et une
insuffisance rénale, toutes affections qui peuvent nécessiter un
traitement. En tant qu'anesthésiste, votre objectif est de prévenir
l'apparition d'hypoxie, d'acidose, de diminution du débit
cardiaque, d'hypotension, de stase veineuse, où d'hypothermie,
qui toutes peuvent déclencher le processus de falciformation.
Assurez-vous que des liquides en quantité suffisante sont donnés
avant l'opération, et en salle d'opération n'hésitez pas à remplacer
largement les pertes liquidiennes (mais faites attention de ne pas
surcharger les malades atteints de drépanocytose dont la fonction
cardiaque peut être affaiblie).

La kétamine comme anesthésique principal est conseillé

car elle maintient un bon débit cardiaque. Pendant et après
l'anesthésie, il faut donner un supplément d'oxygène. Evitez les
doses élevées d'opiacés qui peuvent provoquer une dépression
1 66 anesthésie à /'hôpital rural

respiratoire et gardez toujours le malade au chaud. Le froid

entraîne une stase veineuse et les besoins en oxygène du malade
augmenteront si des frissons apparaissent.

•!• thalassémies

Ces maladies sont également des anomalies héréditaires de

l'hémoglobine. Suivant le type de thalassémie, l'anémie est plus ou
moins grave et le malade peut être petit et fragile.

•!• carence en glucose-6-phosphate déshydrogénase

Il s'agit d'une anomalie héréditaire, liée au sexe, du

métabolisme des hématies. Normalement, cette maladie est
asymptomatique mais les malades peuvent réagir par une hémolyse
aiguë, grave, au stress d'une affection aiguë ou à l'administration
d'un certain nombre de médicaments. Le plus souvent, il s'agit
d'antipaludéens, de sulfamides, de nitro-furanes, d'analgésiques
(particulièrement l'aspirine) et de chloramphénicol.

3. maladies cardi ovas c u l a i res

Les malades atteints d'une maladie cardiaque posent un

certain nombre de problèmes s'ils doivent être anesthésiés. La fonction
cardiaque qui peut déjà être anormale, peut encore être affectée par les
médicaments très actifs que le malade reçoit, tels que les bêta-bloquants,
la digoxine, ou les inhibiteurs calciques. A ceci s'ajoute l'anxiété et la
libération de catécholamines qui accompagne une opération, de même
que la dépression cardiovasculaire qui est, dans une certaine mesure,
un effet de tous les anesthésiques, aussi bien locaux que généraux. II
n'est pas surprenant que de temps à autre, l'anesthésie de ces malades
pose quelques problèmes.
13. situations cliniques importantes pour /'anesthésiste 1 67

•:• cardiopathies ischémiques

Les malades atteints d'une cardiopathie ischémique et qui

doivent être anesthésiés et opérés ont des risques de complications
supérieurs à la moyenne. Les artères coronaires rétrécies ont
besoin d'une pression de perfusion plus élevée que la normale
pour assurer l'irrigation du myocarde. Toute hypotension peut
donc être dangereuse, mais des crises d'hypertension peuvent
l'être également car elles augmentent énormément le travail du
ventricule gauche, même si le sang circule à travers des artères
coronaires incapables d'augmenter leur débit.

Après un infarctus du myocarde, il existe un risque non

négligeable de nouvel infarctus dans la période postopératoire, qu'une
anesthésie générale ou de conduction ait été pratiquée. La mortalité
liée à de tels infarctus est très élevée, plus de 50 %. L'anesthésiste doit
éviter à tout prix une hypotension. Le transfert d'un malade atteint
d'une cardiopathie ischémique et dont l'état nécessite une chirurgie
doit être fortement envisagé.

•:• hypertension

Une anesthésie et une intervention réglée sont contre­

indiquées chez les malades ayant une hypertension établie et une
tension artérielle supérieure à 180 mm Hg pour la systolique ou 1 10
mm Hg pour la diastolique.

Envisagez une anesthésie de conduction et faites tout votre

possible pour éviter une hypotension. Les malades hypertendus
graves qui ne nécessitent pas une intervention d'urgence devraient
être transférés pour consultation.
1 68 anesthésie à l'hôpital rural

Les malades dont l'hypertension est relativement bien

contrôlée peuvent être anesthésiés sans danger. Il est important de
ne pas arrêter le traitement régulier par un antihypertenseur, sinon la
tension artérielle du malade risquerait de ne plus être contrôlable.

4. malad ies res pi ratoi res

•:• tuberculose

La tuberculose est une maladie multisystémique dont les

effets respiratoires, entre autres, peuvent poser des problèmes à
l'anesthésiste. II y a tout d'abord le problème d'anesthésier un malade
ayant une maladie générale grave, qui a peut-être des problèmes
nutritionnels et des pertes anormales liquidiennes dues à l'association
de fièvre et d'une absorption insuffisante de liquides et d'eau, et un
métabolisme élevé nécessitant un apport d'oxygène supérieur à la
normale.

L'atteinte des poumons - avec les sécrétions bronchiques, la

toux chronique et des hémoptysies - peut entraîner une atélectasie
segmentaire ou lobaire et, de ce fait, une ventilation et une oxygénation
insuffisantes.

II faut également tenir compte d'une contamination possible

du matériel d'anesthésie par les sécrétions infectées. Employez de la
kétamine ou pratiquez une anesthésie de conduction, ou encore une
rachianesthésie, si possible.
1 3. situations cliniques importantes pour /'anesthésiste 1 69

•:• asthme

Si un asthmatique doit subir une anesthésie pour une

intervention réglée, sa maladie doit être bien contrôlée et il ne devrait pas
avoir eu récemment d'épisodes infectieux ou de crise d'asthme sévère.
Si le malade prend des médicaments régulièrement, son traitement ne
doit pas être arrêté. Il est important de savoir s'il n'a pas été traité par
des corticoïdes, par voie générale ou par inhalation. Tout malade qui
a déjà été hospitalisé pour une crise d'asthme doit être transféré pour
consultation. Une anesthésie de conduction, associée à une sédation
intraveineuse avec de petites doses de diazépam, peut être préférable à
une anesthésie de conduction seule ou à une anesthésie générale.

Si une anesthésie générale est inévitable, il sera préférable

de prescrire une prémédication avec un antihistaminique comme la
prométhazine associée à 100 mg d'hydrocortisone. Il faut éviter, dans la
mesure du possible, une laryngoscopie et une intubation pendant une
anesthésie légère car il est vraisemblable qu'un bronchospasme grave se
produirait. La kétamine est un agent d'induction très indiqué en raison
de ses propriétés bronchodilatatrices.

•:• bronchite chronique

Chez un malade atteint de bronchite chronique, les voies

aériennes ont toujours un certain degré d'obstruction irréversible. En
l'interrogeant, vous devez toujours demander au malade quelle est sa
tolérance à l'exercice, s'il fume et s'il y a expectoration. II faut demander
au malade de cesser complètement de fumer au moins deux semaines
avant l'opération.

Des tests cliniques simples de la fonction pulmonaire peuvent

être utiles; un sujet normal peut éteindre une allumette située à 20 cm
de sa bouche sans pincer ses lèvres et peut compter à voix haute de 1 à
40 sans reprendre sa respiration. Le type d'opération est très important;
1 70 anesthésie à l'hôpital rural

une intervention réglée sur l'abdomen supérieur est contre-indiquée,

car il est vraisemblable qu'une insuffisance respiratoire apparaîtra
dans la période post-opératoire. Les malades nécessitant de telles
interventions doivent être transférés.

Essayez toujours d'utiliser une technique locale ou une

rachianesthésie si le type de chirurgie le permet. Comme pour toutes
les maladies respiratoires, il faut éviter le plus possible de toucher aux
voies aériennes.

5. d iabète

Le malade diabétique qui doit subir une intervention

chirurgicale réglée ne présente pas de problème difficile. A court
terme, leseulrisquethéoriqueimportantestceluid'unehypoglycémie
ignorée qui pourrait se manifester pendant l'anesthésie. En fait,
la plupart des anesthésiques généraux provoquent une légère
augmentation de la glycémie, sans danger, et sont de ce fait d'un
emploi sûr.

Il est possible de classer les diabétiques suivant qu'ils sont

contrôlés par de l'insuline (diabète insulino-dépendant) ou par
un régime et/ou un hypoglycémiant par voie orale (diabète non­
insulino-dépendant). Si le diabète du malade est contrôlé par un
régime alimentaire seul, vous pouvez appliquer normalement sans
la modifier une technique d'anesthésie standard, convenant à l'état
du malade et à la nature de l'opération.

Assurez-vous, chez les malades insulino-dépendants, que

le diabète est convenablement contrôlé. Le matin de l'opération,
ne donnez au malade ni aliments ni insuline; ceci assurera un
taux normal ou légèrement élevé de sucre sanguin, qui tendra à
augmenter lentement. Mesurez la glycémie peu de temps avant
14. approvisionnement et matériel 1 71

l'anesthésie. Elle sera probablement de 7 à 12 mmol/litre, mais si elle

est supérieure à ces chiffres, donnez 2 à 4 UI d'insuline soluble en
IV ou en sous-cutané et mesurez de nouveau la glycémie une heure
après. Donnez de nouvelles doses d'insuline si nécessaire.

Une autre solution, si des mesures fréquentes du taux de

sucre sont impossibles, est d'ajouter 8 UI d'insuline soluble à 500 ml
de glucose à 5 % et de mettre en route une perfusion intraveineuse
à raison de 100 ml/heure pour un adulte de corpulence normale.
Continuez de cette façon jusqu'à ce que le malade soit de nouveau
en état de s'alimenter, puis reprenez le traitement antidiabétique
normal. Cette méthode est simple et maintiendra les taux sanguins
de glucose chez la plupart des diabétiques aux alentours de 5-14
mmol/litre; il faut cependant vérifier régulièrement la glycémie et
changer la posologie si nécessaire.

Notez que si des flacons en verre sont utilisés pour la

perfusion, la dose d'insuline doit être augmentée d'environ 30 %0,
car le verre absorbe l'insuline. Si plusieurs malades doivent être
opérés le même jour, les diabétiques doivent être les premiers sur la
liste car il est ainsi beaucoup plus facile de savoir à quel moment et
à quelle dose l'insuline doit leur être donnée.

Les malades ayant un diabète non insulino-dépendant,

contrôlé avec des hypoglycémiants par voie orale, ne doivent pas
prendre leurs médicaments le matin de l'anesthésie. Du fait que
certains médicaments, en particulier le chlorpropamide, ont une
longue durée d'action, il existe un risque d'hypoglycémie; le taux
sanguin de sucre doit donc être vérifié à quelques heures d'intervalle,
jusqu'à ce que le malade soit à nouveau capable de s'alimenter. Si
des difficultés surgissent avec ces malades, il peut être plus simple
de contrôler leur diabète de façon temporaire avec de l'insuline, en
utilisant des perfusions glucose plus insuline comme il a été indiqué
plus haut.
1 72 anesthésie à l'hôpital rural

•!• intervention chirurgicale d'urgence

Le diabétique qui doit subir une intervention chirurgicale

d'urgence présente des problèmes très différents. Si le diabète du
malade n'est pas sous contrôle, il existe un danger qui provient à la fois
du diabète et de l'état qui nécessite l'intervention. Le malade peut très
bien avoir une déshydratation grave, une acidose, une hyperglycémie,
une déplétion en potassium grave, une hyperosmolalité voire une
dilatation gastrique aiguë.

La réanimation prend alors généralement le pas sur

l'intervention requise, car tout essai d'anesthésie avant correction
du trouble métabolique pourrait se montrer rapidement mortel.
La réanimation nécessitera des volumes importants de sérum
physiologique avec un apport de potassium (avec un contrôle
biologique minutieux). II n'y a pas de raison de donner beaucoup plus
de 4 UI d'insuline par heure, mais les taux d'insulinémie doivent être
maintenus soit par des injections intramusculaires chaque heure, soit
par une perfusion intraveineuse continue. Une sonde nasogastrique et
une sonde urinaire seront nécessaires.

Si l' intervention est urgente, on peut appliquer une technique

d'anesthésie de conduction une fois le volume circulant totalement
restauré. Avant d'être en mesure d'administrer une anesthésie générale,
le déficit en potassium et l'acidose doivent avoir été corrigés, sans
quoi, des arythmies mettant la vie en danger sont probables. Le taux
sanguin de sucre est beaucoup moins important; il est préférable de le
maintenir à un chiffre élevé voisin de la normale.
1 4. approvisionnement et matériel 1 73

6. obésité

Les malades obèses (qui peuvent également être diabé­

tiques) posent un certain nombre de problèmes quand une anes­
thésie est nécessaire. L'obésité est souvent associée à une hyperten­
sion, bien qu'avec de gros bras, la pression artérielle soit difficile à
mesurer et puisse sembler élevée alors qu'en fait, elle ne l'est pas.
En raison du surplus de masse corporelle, le débit cardiaque peut
être plus élevé que chez un sujet non obèse ; à l'effort, le coeur doit
également travailler davantage. Qu'il y ait ou non anesthésie, l'as­
sociation de tabagisme, d'obésité et d'hypertension a souvent des
effets mortels. En raison de la masse graisseuse se trouvant dans
l'abdomen, la respiration diaphragmatique est diminuée et la paroi
thoracique peut être également d'une rigidité anormale. La respira­
tion est encore plus inefficace quand le malade est allongé ; il faut,
si possible, administrer de l'oxygène.

D'autres problèmes pratiques peuvent se poser chez les

obèses. Un gros cou rend difficile la protection des voies aériennes
et l'intubation; l'excès de graisse sous-cutanée peut rendre malaisées
les intraveineuses et l'anesthésie de conduction. Ne donnez pas de
médicaments en fonction du poids, car il y aurait ainsi un surdosage.
Pour la plupart des médicaments donnés en IV, un malade de 120
kg n'a besoin que de 130 % de la dose normale pour un adulte de
60-70 kg.

7. malnutrition

Les malades sous-alimentés demandent des soins

spéciaux et l'idéal serait de les soumettre pendant un certain temps
à une suralimentation (en commençant progressivement) avant
l'intervention, pour leur permettre de faire face à l'élévation du
métabolisme due à l'intervention, puis d'être capables d'assurer le
processus de cicatrisation.
1 74 anesthésie à l'hôpital rural

De multiples carences peuvent exister en cas de malnutrition.

Les plus fréquentes sont celles qui portent sur le fer, les folates et la
vitamine B2. Au début, la mesure du taux d'hémoglobine peut être
faussement élevée en raison d'une déshydratation. D'autres carences
en vitamine, par exemple le béribéri, peuvent provoquer une faiblesse
musculaire ayant comme conséquence une insuffisance respiratoire et
cardiaque. La fonction hépatique peut être diminuée, avec des taux
d'activité enzymatique abaissés, provoquant une augmentation de la
durée d'action de nombreux médicaments.

Des taux abaissés de protéines plasmatiques signifient que

l'oedème, qu'il soit périphérique ou pulmonaire, peut facilement
apparaître en réponse à ce qui semble être une surcharge liquidienne
mineure. Si une intervention est absolument nécessaire chez un
malade sous-alimenté, il est probablement plus sûr d'éviter l'anesthésie
générale et d'appliquer une technique quelconque de conduction
(anesthésie locale ou loco-régionale, rachi) qui n'entrâmera que des
troubles physiologiques mineurs.

8. i n s uffisance rénale c h ro n i q ue

Les malades atteints d'une insuffisance rénale chronique

peuvent présenter un certain nombre de problèmes médicaux associés,
y compris un diabète, une anémie, des troubles électrolytiques,
une hypertension et une acidose chronique. L'anesthésiste doit
être particulièrement attentif aux médicaments utilisés pendant
l'anesthésie car ceux qui, normalement, sont excrétés par les reins
auront une action anormalement marquée et prolongée.

Les opiacés ont une excrétion essentiellement rénale ; il faut

donc les utiliser avec prudence. Si le taux d'hémoglobine est abaissé,
il est important de maintenir un bon débit cardiaque. Pour toute
intervention, sauf si elle est mineure, une sonde urinaire doit être
placée pour contrôler le débit urinaire, et il faut maintenir une bonne
diurèse.
14. approvisionnement et matériel 1 75

9. transmission d ' u n e i nfection pendant l 'anesthési e et la

c h i ru rg i e

• Pendant chaque opération, le malade risque d'attraper une

infection. L'anesthésie diminue la fonction normale des poumons
et peut causer une pneumonie. Les techniques invasives comme
les cathéters intraveineux et les sondes urinaires peuvent
introduire des infections dans l'organisme.

• Une complication grave de la rachianesthésie est une méningite

ou un abcès péridural. C'est alors une véritable catastrophe. Le
matériel et la technique de la rachianesthésie doivent donc être
absolument stériles.

• Une transfusion de sang peut transmettre des infections très

graves comme le sida ou l'hépatite. Le fonctionnement correct
de la banque de sang et du laboratoire doit toujours être vérifié.

• La décision de transfuser ne peut être prise qu'après avoir

considéré les avantages et les risques.

• Le personnel court le risque d'être infecté par les malades.

L'hôpital doit adopter un système de sécurité pour traiter les
déchets infectés. L'évacuation des aiguilles et seringues est d'une
importance primordiale.
 chapitre 1 4

approvisio n nement et matériel

1 . a p p rov i s i o n n e m e n ts e n o xy g è n e

L'oxygène est toujours utile, et quelquefois indispensable,

pendant une anesthésie et il est important d'avoir un
approvisionnement suffisant et fiable. Heureusement, l'oxygène est
très largement répandu car il a de larges applications industrielles.
Le principe de fabrication de l'oxygène industriel est semblable à
celui de l'oxygène médical, et repose sur la distillation fractionnée
de l'air liquide. Aucune des deux formes (oxygène industriel ou
médical) ne risque donc de contenir des impuretés chimiques et
l'oxygène industriel convient parfaitement à un usage médical. Il
peut être également plus facile de l'obtenir et il est moins coûteux.

Si vous n'êtes pas très certain de la provenance de votre

oxygène, il faut vous assurer que la bouteille, en particulier si elle
n'est pas standard, contient bien de l'oxygène en respirant vous­
même un peu du gaz contenu. S'il n'a pas d'odeur et si vous ne
ressentez pas d'étourdissement, il doit s'agir d'oxygène ou d'air.
Pour le savoir, laissez tomber une allumette dans un récipient plein
de gaz (mais coupez d'abord l'alimentation en gaz et éloignez-vous de la
bouteille).

L'arrivée d'oxygène à partir de la bouteille doit être

branchée à un détendeur. Très souvent, ce détendeur est incorporé
dans le manomètre. Assurez-vous que les raccords et les tuyaux
ne contiennent ni poussières ni corps étrangers, car les valves
pourraient se gripper. N'appliquez jamais ni graisse ni huile, car
elles pourraient s'enflammer dans de l'oxygène pur, en particulier si
sa pression est élevée. Rappelez-vous que le contenu d'une bouteille
d'oxygène est un gaz comprimé et que la pression indiquée par le
1 4. approvisionnement et matériel 1 77

manomètre diminuera proportionnellement à ce contenu. Une

bouteille d'oxygène pleine a généralement une pression d'environ
132 atmosphères. Elle devrait être toujours remplacée si la pression
est inférieure à 8 atmosphères, car son arrêt de fonctionnement est
imminent.

•!• concentrateurs d'oxygène

Ces appareils ont été récemment mis au point pour

taux élevé d'oxygène (> 90 %) à un débit cliniquement utile (3 à 4

l'usage médical. Ils sont capables de produire un gaz contenant un

litres/min) par séparation physique de l'oxygène de l'air ambiant.

Le concentrateur Drager Permox et les appareils semblables
comportent un compresseur à partir duquel l'air filtré est pompé
alternativement à travers deux réservoirs contenant une colonne de
zéolithe qui laisse s'échapper l'oxygène, mais qui retient l'azote.

Quand une colonne de zéolithe située dans un réservoir

est saturée d'azote, le gaz est automatiquement dirigé vers
l'autre réservoir pendant que le premier est purgé. Pour obtenir
de l'oxygène avec cet appareil, il ne faut qu'une prise électrique
et c'est là peut-être la solution aux problèmes logistiques que
pose l'approvisionnement en oxygène. Les appareils produits
actuellement demandent un entretien régulier; ils peuvent poser
des problèmes dans des climats humides. Un analyseur d'oxygène
serait souhaitable pour contrôler le débit, ce qui tranquilliserait
l'utilisateur.

Cependant, ces appareils sont très prometteurs, en

particulier pour les hôpitaux isolés. En plus des petits appareils
décrits ici, qui conviennent pour l'anesthésie, il existe également
des modèles plus grands qui peuvent alimenter en oxygène un
hôpital entier.
1 78 anesthésie à l'hôpital rural

Commande de mise , ______ Gaz évacué

en marche (surtout de l'azote)

<==;: .

J
_

_
l'oxygène

Air

Compresseur

Concentrateur d'oxygène

2. matériel d ' an esthésie

Ce matériel d'anesthésie représente le minimum que doit

posséder un petit hôpital.
14. approvisionnement et matériel 1 79

• 2 de chaque taille, depuis le

masques faciaux d'anesthésie nourrisson jusqu'à l'adulte fort;
total 1 4
• 2 de chaque taille de OO à 5;
canules oropharyngées
total 1 2
• 2 manches + 3 paires de
lames, ou 4 laryngoscopes
en plastique (2 adulte + 2
pédiatriques)
laryngoscopes • 1 2 ampoules + 30 piles (ou 8
piles chargeables + chargeur)
• tailles 2 � à 9 mm (diamètre
interne) de 0 , 5 en 0 , 5 m m ,
d'Oxford ou de M agi l l ou
sondes endotrachéales similaires, avec des ballonnets
de taille uniquement > 6 mm
• pour être util isées comme
bougies uréthales
mandrins d'i ntubation
• en cas d'urgence, vous
pinces d'intubation de Magill pouvez utiliser à la place une
pince languette
soufflets ou ballons • 1 pour adu ltes + 1 pour
autogonflables enfants
• aigu illes et canules, y compris
matériel pour injections des tailles pour enfants et u n
i ntraveineuses cathéter pour veine ombil icale
• ensembles pour perfusion

aiguilles pour ponction lombaire • séries de calibres, 1 8 G et 25 G

appareil d'aspiration
1 80 anesthésie à l'hôpital rural

WHO '9161

Appareils d'aspiration
14. approvisionnement et matériel 1 81

•!• appareils d'aspiration

Un aspirateur fiable est indispensable car il doit pouvoir

être utilisé dans toute anesthésie générale ou de conduction. Il existe
une très grande variété d'aspirateurs, électriques, à gaz comprimé, ou
qui peuvent fonctionner à la main ou au pied.

Les aspirateurs électriques sont d'un emploi plus pratique,

à condition qu'il n'y ait pas de coupure d'électricité. Les aspirateurs
mécaniques sont de bons appareils de remplacement à la fois en
cas de coupure d'électricité et pour l'emploi chez des malades en
transit. Ils peuvent être manoeuvrés par une pédale ou en appuyant
sur une manette.

Les aspirateurs fonctionnant au gaz comprimé sont

efficaces mais ne doivent pas être recommandés pour des hôpitaux
où l'approvisionnement en gaz peut être limité et où il est préférable
de réserver l'oxygène pour qu'il soit respiré. De l'air comprimé non
médical, si vous en disposez, peut servir de source d'énergie pour
votre aspirateur.
Essayez votre aspirateur régulièrement. Un bon test est
de voir combien de temps il lui faut pour aspirer 100 ml d'une
soupe épaisse (ou un équivalent). Ceci vous donnera une idée de
son efficacité quand il sera utilisé dans le pharynx d'un malade, en
cas d'urgence.

3. stockage et e ntretien d u matérie l

Vous devez tenir un inventaire détaillé de tout le matériel

dont vous disposez. Prévoyez de remplacer longtemps à l'avance
ce dont vous aurez besoin, comme des piles, des ampoules et des
sondes. Comptez au moins six mois pour tout ce qui doit être
importé. Vérifiez tous vos appareils au moins une fois par mois. Ils
doivent être entreposés dans un endroit frais et sec (par exemple
dans une armoire que vous pouvez fermer).
1 82 anesthésie à l'hôpital rural

Après chaque anesthésie, les pièces des appareils qui ont été
en contact avec le malade (par exemple lame du laryngoscope, masque
facial, canule oropharyngée, sonde endotrachéale) doivent être frottées
soigneusement à l'eau chaude savonneuse et mises à sécher dans un
endroit non poussiéreux. Dans la plupart des cas, la stérilisation de ces
objets n'est pas nécessaire. Après emploi chez des malades contagieux,
il faut cependant nettoyer les appareils comme indiqué ci-dessus, et
passer à l'autoclave tous les objets en métal ou en métal et caoutchouc;
par exemple les lames métalliques du laryngoscope (sans l'ampoule)
et les canules oropharyngées en caoutchouc; d'autres objets doivent
être stérilisés chimiquement en suivant les instructions du fabricant.
 1 83
an n exe 1

F ICHE O ' A N E S T H �S I E
Date Age Poids TA Hb g%
Hôpit>I No.

Nom

PrémédicAlion Effet rrénom

Service . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . Groupe sanguin . . . . .. . . . . . . . . . .

Anesthésiste C h i rurgien Opér;ition

OBS E R V A T IONS DE L ' AN E STHESIST E : Anam nèse/données clini ques/ médicaments/alle rgies.

TECHNIQUE D'ANESTHESIE

Dose
TEMPS PRODU I T
IOIAIC

-1- 1-
2

5
1- - -l-+-+-l-l--1-- 1-+-+-�·-- - --------+---!
6

40 300
EVENEM ENTS

35 250
1-r--1- - f- 1-

30 200
,_ 1- -
25 1 50
·c
1 00
80

60
40

30 -- - 1--<-+-1-+-+-<-i-- t-+-+--+-<1-+-+--+-<
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1 84

a n n exe 2

médicaments utilisés en anesthésie

atracurium Tracrium®
atropine
bicarbonate de sodium
bupivacaïne Marcaïne®
diazépam Valium®
épinéphrine adrénaline, lévorenine
ephédrine
gluconate de calcium
kétamine Kétalar®
lidocaïne Xylocaïne®
morphine
naloxone Narcan®
néostigmine Prostigmine®
péthidine
prilocaïne Citanest®
prométhazine
propofol Diprivan®
thiopental Penthotal®, Nesdonal®
vecuronium Norcuron®
 1 85

table des matières

introduction ............................................................................................... 7

chapitre 1 : techniques et capacités indispensables .......................... 9

1 . bilan du malade inconscient ou dans un état critique ........... ........ 9 .

2. protection des voies aérienne ............................................................ 10

3. intubation manquée ............................................................................ 22
4. traitement des troubles de la ventilation ... ....... ............................. 25 . .

5. surveillance de la circulation ............................................................. 28

6. évaluation des effets du traitement ... .. . . . ... ....................... ........ 30
. . . . . . .

7. quand arrêter les manoeuvres de ressuscitation ? ............... ......... 32 .

8. le blessé grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... ........ . . ............................ ......... 32

.. . .

chapitre 2 : dix points essentiels ......................................................... 40

chapitre 3 : soins aux malades inconscients ou anesthésiés ......... . 43

1 . traitement général ........................... . .............................................. 43
. ...

2. la fonction respiratoire chez le malade anesthésié ...................... . 46

3. l'appareil cardiovasculaire ................ .... ......... ................................. 52
. . .

4. traitement de l'arrêt cardiaque subit ....... ....................................... 57 .

chapitre 4 : principes de traitement des déséquilibres

hydroélectrolytiques ........................................................ 61
1 . les compartiments liquidiens de l'organisme ............................ ... 61 . .

2. apports liquidiens ........................................................... . .................. 64 . .

3. évaluation clinique du degré d'hydratation ............. ...... ............. 66 . .

4. estimation des pertes de sang pendant l'opération ...................... 67

5. pertes spécifiques et remplacement ........................... .................... 68 .

6. production de liquides stériles pour perfusion ............... . . . ......... 71 . .

1 86

chapitre 5 : bilan du malade avant l'anesthésie .............................. 72

1. examen du malade .............................................................................. 73

2: prémédication ...................................................................................... 78

chapitre 6 : anesthésie générale ........................................................... 80

1 . l'anesthésie à la kétamine ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

2. kétamine IM et IV par doses fractionnées ....................................... 88

3. kétamine seule en perfusion .............................................................. 93
4. kétamine chez l'enfant ........................................................................ 95

chapitre 7 : anesthésie générale en urgence ...................................... 97

chapitre 8 : pharmacologie ....... . . ........................................................ 101

1 . anesthésiques intraveineux ............................................................. 101

2. opiacés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................... .................................... 103

chapitre 9 : anesthésie de conduction ............................................... 105

1 . sécurité et toxicité des anesthésiques locaux ................. . . . . . . . . . . . . . . 106

2. contre-indications à l'anesthésie de conduction ............. . . . . . . . . . . . . . 108

3. précautions générales et matériel indispensable ........................ 109

4. exemples de techniques .................................................................... 110
5. l'anesthésie caudale chez l'enfant ......................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

chapitre 10 : la rachianesthésie ........................................................... 129

1 . indications ........................................................................................... 129

2. contre-indication ............................................................................... 129
3. physiologie ....................................................................................... . . 131

4. anatomie ......................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

5. les anesthésiques locaux pour la rachianesthésie ..................... . . . 132

6. remplissage vasculaire ...................................................................... 133

 1 87

7. position du patient pour la ponction lombaire .......................... .. 134

8. facteurs influençant la diffusion des anesthésiques locaux ....... 137
9. les quantités injectées . 138
.................................................... . . .................

10. préparation pour la ponction lombaire ...................................... 138

1 1 . technique de l'injection intrathecale ............................................. 140
12. problèmes pratiques ......................................... .................... .......... 141
13. surveillance des patients ................................................................ 141
14. là rachianesthésie totale ou haute ............... .................................. 142
15. les complications .............................................................................. 142

chapitre 1 1 : soins post-opératoires ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... . . . . . . . . . . . . . . . 144

1 . complications de l'anesthésie générale et de conduction ........... 145
2. où le malade doit-il se réveiller? .................................................... 146
3. visite post-opératoire et tenue d'un registre ................................ 147

chapitre 12 : anesthésie en pédiatrie et en obstétrique . . . . . . . . ......... 148

1 . anesthésie des enfants ..................... .... ....................... . ....... .. ............. 148
2. anesthésie pendant la grossesse et l'accouchement .. ................... 153
3. réanimation du nouveau-né ........................................................... 157

chapitre 13 : situations cliniques importantes pour

l'anesthésiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
1 . anémie ...................................................................... ........................... 1 61
2. hémoglobinopathies .......................................................................... 1 62
3. maladies cardiovasculaires ...................................................... ........ 1 66
4. maladies respiratoires ....................................................................... 1 68
5. diabète ................................................................................... .............. 1 70
6. obésité .................................. ............................................................... 1 73
7. malnutrition . .
.................... . . . . . . ........................................................... 1 73
8. insuffisance rénale chronique ......................................................... 1 74
1 88

9. transmission d'une infection .......................................................... 175

chapitre 14 : approvisionnement et matériel... ............................ . . . . 176

1 . approvisionnement en oxygène ...................................................... 176

2. matériel d'anesthésie ...... . .. . . . .......... . . . .............................. . . . . ...... . .. . . ... 178
3. stockage et entretien du matériel . . . . .............. . .............. . . . . . ........... . .. 181

annexe 1 : fiche d'anesthésie ................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . 183

annexe 2 : médicaments utilisés en anesthésie ........... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

table des matières ................................................................................ 185

 ,

Les médecins qui desservent les petits

hôpitaux ru raux d 'Afriq ue Centra le sont so uvent
très dém u n is en matériel , en éq u i pement, en
méd icaments , en possi b i l ités de tra nsfert des
mal ades g raves. Ils ont très rarement le co nco u rs

,1
d ' u n anesthèsiste spécial isé. Ils ne d isposent pas
de protoxyde d'azote, de « d raw-over » d ' a ppare i l
de Boyle, parfois même, i ls manquent d'oxygène.

La réa l ité q u otid ienne dans ces sal les

d ' o pérations mo ntre que l'on doit préférer des
tec h n i q ues s i m p les et effi caces et util iser des
produ its fac i lement d ispo n i bles. Dans la prati q ue,
cela ve ut d i re que l 'on don nera sa préfére nce
à l ' anesthés i e locale, à la rachia nesth és ie ou à
l ' a nesthés i e générale à la kéta m i ne.

La sécu rité et la sta b i l ité des s i g nes vitaux

pendant et après la c h i ru rg ie sont aussi des
préoccupati ons prim ord i ales. Nous y i n sistons
dans ce m a n u e l .

To ut a u co u rs de la préparation d e c e manuel,
nous avons pensé à nos Confrères q u i travai l lent
so uve nt dans des con d itions d iffici les. C ' est pour
les aider à fa i re face aux situations q u ' i ls rencontrent
q ue ce l ivre a été préparé. Nous pensons q u ' i l l e u r
re ndra service.