Amylose

I) Définition :
* C’est un groupe hétérogène de maladies acquises ou héréditaires liées
à l’accumulation dans les espaces extracellulaires d’une substance
protéique autologue devenu insoluble ++ caractérisé par :
- Ses propriétés tinctoriales (couleurs).
- Structure fibrillaire en M.E (Qui se rapporte aux fibres de petites tailles).
- Structure ß plissée antiparallèle (structure secondaire des protéines
avec feuillets ß orientés en sens inverse).

II) Pathogénie :
* Les fibrilles amyloïdes se forment à partir d’un précurseur protéique autologue :
- Protéine normal qui a tendance à mal se replier et produite en excès ex : SAA
(protéine synthétisée par le foie, inflammatoire), chaine légère d’Ig (amylose AL).
- Protéine anormale par mutation génétique, altérations acquises ex : transthyrétine,
anomalies de structure des Ig au cours de syndromes lymphoprolifératifs.
- Défaut de catabolisme de ces protéines mal repliées dans la cellule par le protéasome
et dans le tissu extracellulaire par les macrophages.

III) Structure de la protéine amyloïde :

A. Structure biochimique :
* 10 % sont des composants communs à toutes les amyloses :
- Composant amyloïde P++ : ou sérum amyloid-P composant « la SAP », glycoprotéine
synthétisée par le foie.
- Les glycosaminoglycanes (GAG).
- L’apolipoprotéine E (synthétisé par le cerveau notamment lors de la maladie
d’Alzheimer).
- Les inhibiteurs des protéases et autres molécules de la matrice extracellulaire.
* 90 % de protéine fibrillaire caractéristique de chaque variété d’amylose ; 20 protéines
amyloïdes différentes ont été identifiées ; les 3 les plus fréquentes sont :
- Amylose AL (amyloid light Chain) => la plus fréquente++.
- Amylose AA (amyloid-associated).
- Amylose Aβ (amylose beta de la Maladie d’Alzheimer).
B. Structure biophysique :
* C’est de chaines de polypeptides disposées en feuillets β plissées perpendiculaires au
grand axe de la fibre ; cette disposition est responsable :
- Des affinités tinctoriales du rouge Congo.
- Des propriétés optiques (biréfringence).
- De la résistance à la dégradation protéique.
- De la fixation de molécules variées (composants communs).

IV) Caractères anatomopathologiques

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 A. Macroscopie :
- Amylose discrète : pas d’anomalies visibles des organes atteints
- Infiltration importante : les organes infiltrés massivement par l’amylose ont une taille
et un volume augmenté, un aspect cireux, une consistance ferme et une coloration plus
pale que les organes normaux ; exemples : foie et rein couleur vieil ivoire ; rate lardacée
(infiltration de la pulpe rouge, diffuse), rate sagou (infiltration de la pulpe blanche,
nodulaire).
Macroglossie

Amylose papuleuse Rate sagou (jambon cuit) Rate Lardacée Ecchymose périorbitaire
en lorgnette
Signe « quasi-:
de l’épaulette
Amylose nodulaire localisés pathognomonique
Amylose maculeuse
»
Due à l’infiltration des
tendons et de la capsule

B. Microscopie :
* Ce sont des dépôts amorphes extracellulaires uniformément éosinophiles et anhiste,
n’entrainant pas de réaction inflammatoire à leur contact ; l’architecture de l’organe
atteint est généralement préservée.
*La positivité à la Thioflavine T (fluorescent jaune vert) et la coloration au rouge Congo
sont caractéristiques sans être spécifique ; seul La biréfringence vert jaune en lumière
polarisée des dépôts colorés par le rouge Congo est spécifique de l’amylose et
constitue un moyen diagnostic simple.
* La ME permet de reconnaitre la structure fibrillaire de 7 à 10 nm.
* L’immunohistochimie et Immunofluorescence directe : plus de 80 % des amyloses
sont de type AA ou AL, on utilise donc systématiquement les 3 anticorps suivants : Anti
lambda, Anti kappa et anti SAA ; mais sur un échantillon congelé et non fixé++.
* L’utilisation des autres Anticorps est en fonction de la clinique ex : anti-transthyrétine.

V) FORMES ANATOMOCLINIQUES :
* Elle est fondée sur les signes cliniques, la distribution, et la composition des dépôts ;
on distingue :
A- Les amyloses généralisées 80% :
- Amyloses AL immunoglobulinique : dérivant de la chaine légère d’Ig (plus souvent
lambda 70%) tel que le myélome et la maladie de Waldenström ; peut-être primitive.

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- Amylose AA, secondaire : dérivant d’une protéine sérique appelée le sérum amyloïde A
(SAA) qui est une protéine synthétisée par le foie en réponse à l’action des cytokines (IL2
et IL6) qui sera clivé par un macrophage donnant la protéine AA. Cela peut être soit :
=> Acquis ou réactionnel : se rencontrent dans les suppurations chroniques (TBC ;
ostéomyélite ; syphilis) et les maladies inflammatoires chroniques (PR ; SPA).
=> Héréditaire : fièvre méditerranéenne familiale ou maladie périodique (autosomique
récessive).
- Amylose des hémodialysés « AB2M » : accumulation de B2microglobuline (articulation
et tendons, syndrome du canal carpien).
- Amyloses héréditaires : Par exemple la protéine mutante de la « Transthyrétine »,
mais peut être non héréditaire « dite de type sauvage » chez les sujets âgés (sénile).
B- Les amyloses localisées 20% :
* peuvent prendre un caractère pseudo-tumoral et sont souvent constituées de dépôts
AL : Amyloses endocrines (pancréas, cancer de la thyroïde), pulmonaires, cutanées,
vésicales, Amyloses cérébrales, cardiaque (transthyrétine du sujet âgé++) ...
VI) Diagnostic :
A) - Clinique : rénale et cardiaque les +frqt
* Les symptômes sont multiples et variés et dépendent de la présence ou non et de
l'importance des dépôts amyloïdes dans les organes concernés :
- Symptômes cutanés : Petites plaques légèrement surélevées au niveau de l'anus, sur la
face ou au niveau de la bouche ; Purpura périorbitaire spontané (syndrome de l'œil au
beurre noir+++).
- Symptômes rénaux+++ : Albuminurie (due à la néphropathie).
- Symptômes cardiaques+++ : une insuffisance cardiaque souvent une cardiomyopathie
restrictive voir dilaté tardivement, des troubles du rythme cardiaque, troubles de
conduction++, micro voltage.
- Symptômes hépatiques : hépatomégalie de consistance caoutchouteuse, cholestase.
- Symptômes digestifs : occlusion intestinale, des ulcérations digestives, des
hémorragies, une dénutrition, une diarrhée ; une augmentation du volume de la langue
(macroglossie+++).
- Symptômes neurologiques : Il peut exister un syndrome végétatif (hypotension
orthostatique, absence de sudation, troubles mictionnels), une raucité de la voix, un
syndrome du canal carpien ; une polyneuropathie périphérique axonale sensitive
(douleurs, des ulcères cutanés) ; Des troubles cognitifs doivent être recherchés dans le
cadre d'une maladie d'Alzheimer (angiopathie amyloïde).
- Symptômes hématologiques : Il a été décrit de rares cas de troubles de l'hémostase
par fixation calcium dépendante du facteur X à la surface de la substance amyloïde
(hématomes++).
- Autres : Symptômes respiratoires, articulaires, oculaires (opacités du vitré), amylose
vésical (hématurie++).
B) Bilan :

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* Si simple suspicion d’amylose faire un bilan a visé diagnostic : hémogramme, CRP,
urée/créat, protéinurie (BU et 24h).
* Après confirmation biopsique faire bilan cardiaque++ (troponine ; BNP ; écho-
cœur…) ; radio thorax (pas de scanner ni IRM car mauvaise sensibilité/spécificité), écho
abdominale (hépato/splénomégalie) ; TP/TCA ; cortisolémie 8h (insuffisance)...
C) - Une seule méthode diagnostic « la biopsie » :
* La biopsie rénale est indiquée s’il existe une protéinurie.
* La biopsie hépatique est contre indiquée (risque hémorragique par diminution des
facteurs de coagulation).
* Le prélèvement rectal doit être profond pour intéresser les artérioles de la sous
muqueuse.
* Pour l’amylose AL une biopsie de la graisse sous cutanée peut être réalisée.
* Dans les amyloses localisées touchant un organe ou un tissu on fera un prélèvement de
celui-ci ; ex : nerf périphérique, synoviale.

VII) Pronostic :
* Amylose AL : médiane de survie = 18 mois, 6 mois en cas d’atteinte cardiaque.
* Amylose AA : médiane de survie = 52 mois.
* Amylose à la transthyrétine : médiane de survie = 10ans.

VIII) Traitement :
* Le traitement de la cause de la production de la protéine est le meilleur moyen de
limiter l'évolution de la maladie amyloïde :
- Amylose AL : Alkéran + prednisone ou autogreffe de Moelle (myélome multiple).
- Amylose AA : Traitement de la maladie inflammatoire => Colchicine (maladie
périodique), anti-TNF (selon l’affection), Fibrillex (Eprodisate)
• Amylose à transthyrétine : transplantation hépatique orthotopique.

Notes :
* Diagnostic différentiel : Maladie de Randall => dépôts de chaines légères (voir
rarement chaines lourdes) non amyloïdes (rouge Congo négatif).

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* l’amylose est souvent révélée par une atteinte rénal glomérulaire++ pure
* l’amylose AL ne touche jamais le SNC.
* Dans l’insuffisance cardiaque liée à l’amylose éviter les IEC et les hypotenseurs
(hypotension orthostatique fréquentes) et les bradycardisants

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