Tuberculose pulmonaire et primo-infection tuberculeuse

épidémiologie, diagnostique, évolution, prévention, éléments de surveillance et de suivi d’un malade tuberculeux
(formulaire, documents), le plan national de lutte antituberculeuse

I-INTRODUCTION

1) Définition : dissémination par voie bronchique de bacille à partir du nodule de primo-infection

tuberculeuse (contagieuse)
2) Intérêts
a) Prévalence : motif fréquent de consultation en médecine générale (MI et pneumo)
 Fréquent en PED
 95% des tuberculoses dans les pays en voie de développement (Afrique / Moyen Orient / Asie du Sud-
Est)
 Mortalité = 3 millions de personnes / an

b) Urgence : tuberculose méningée et miliaire tuberculeuse

c) Gravité : immunodéprimé, complications, tuberculose multi-résistant

d) Épidémiologie

Réservoir : homme, bovins

Transmission

 Transmission interhumaine par inhalation de gouttelettes salivaires

 Ingestion de lait de vache

Pathogénie

 Mycobacterium tuberculosis
 Mycobacterium bovis
 Mycobacterium africanum

Facteurs de risques

Terrain à risques :

 Personnels soignants
 Patients en long séjour
 Groupes socio-économiques défavorisées
 Immunodépression (HIV, corticothérapie, immunosuppresseurs)

3) Physiopathologie (smart fich)

Germe : Mycobacterium tuberculosis = BK (rarement : M. Bovis ou M. Africanis)

Transmission : Interhumaine / Directe/ Aérienne (inhalation de gouttelettes salivaires)

Résistance : Souche dîte multirésistante si résistante à l’Isoniazide et à la Rifampicine (rare en France)

Facteurs de risque

 Conditions socio-économiques précaires / promiscuité +++

  Origine d’un pays endémique (Afrique / Moyen Orient / Asie du Sud-Est)
 Absence de vaccination par BCG
 Contact prolongé avec sujet infecté : contagiosité ++ si :
 Tuberculose Pulmonaire Commune (TPC) symptomatique : Toux / Expectorations
 Bacillifère : ECBC positif
 Présence d’excavations à la Radiographie du Thorax
 Immunodépression : TTT Immunosupprésseur (anti-TNFa ++) / Corticoïdes / VIH / Diabète /
Ethylisme

Phases de la maladie :

3 phases de la maladie :

 Primo-Infection Tuberculeuse (PIT) = Pénétration des bacilles dans les voies aériennes : réaction
d’immunité cellulaire → granulome épithélioïde gigantocellulaire avec nécrose caséeuse
 Tuberculose-Infection Latente (TIL) : Patients asymptomatiques et non contagieux / bacilles
quiescents → Radiographie du Thorax normale ou lésions calcifiées / début variable : juste après PIT à
plusieurs années
 Tuberculose-Maladie : dans 10% des cas = réactivation du bacille puis dissémination :
 par voie bronchique : Tuberculose Pulmonaire Commune (TPC) (70% des cas)
 par voie hématogène : Miliaire et Tuberculose extra-pulmonaire

Classification :

Tuberculose pulmonaire

 TPM(+)
 TPM(-) :
o Présence de symptômes cliniques et d’images radiologiques en faveur du diagnostic de
tuberculose.
o 3 examens microscopiques des crachats négatifs puis 15 jours d’antibiothérapie non spécifique
de tuberculose.
o Les symptômes persistent malgré cette antibiothérapie.

Tuberculose extra-pulmonaire : repose sur des arguments cliniques, biologiques, radiologiques, histologiques et
parfois bactériologiques.

Nouveau cas :

 Nouveaux cas de TPM (+)

 Nouveaux cas de TPM (-)
 Nouveaux cas de TEP

Retraitement :

3 groupes

 Les échecs : ce sont des malades qui sont positifs à l’examen bacilloscopique de crachats, à la fin du
5ème mois de traitement ou à n’importe quel moment entre la fin du 5ème mois et la date de fin du
traitement.
 Les rechutes : ce sont des malades traités antérieurement pour une tuberculose active, déclarés guéris
en fin de traitement et chez lesquels on trouve une bacilloscopie positive.
 Les reprises du traitement : ce sont des malades perdus de vue pendant 2 mois et plus et qui
reviennent avec une expectoration positive à l’examen de traitement.

Tuberculose résistante
II-SIGNES

1) TDD : tuberculose pulmonaire à baccilloscopie positive

CDD : AEG, fièvre persistante, toux chronique

1-1) Examen clinique

1-1-1) Interrogatoire
a) Terrain à risques

Personnels soignants

Patients en long séjour

Groupes socio-économiques défavorisées

Immunodépression (HIV, corticothérapie, immunosuppresseurs)

b) ATCD

ATCD personnels

Médicaux :

Contage tuberculeux

Tousseur chronique dans l’entourage

Absence de vaccination BCG

ATCD primo-infection tuberculeuse patente, traitée ou non

c) Signes fonctionnels respiratoires

 Toux chronique productive
 Dyspnée
 Hémoptysie
 Douleur thoracique

1-1-2) Examen physique

a) Signes généraux : altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement)

Signes d’imprégnation tuberculeuse : 3A, 2S (asthénie anorexie

amaigrissement, sueurs nocturnes, subfébrile).
Prise de constantes : TA, FC, FR, T° (fièvre), poids et variation

b) Signes physiques

Examen de l’appareil respiratoire

Peut-être normal

Râles crépitants

Souffle tubaire (caverneux)

Signes négatifs (TEP)

  Polyadénopathie
 Epanchement pleural
 Ascite

Examen général et complet

1-2) Examens paracliniques

1-2-1) Biologie

Bilan inflammatoire

Hémogramme : leuconeutropénie, anémie inflammatoire

CRP élevée

VSH modérément élevée

Recherche de BAAR

Crachat BAAR ou tubage gastrique 2 à 3 jours successifs

Examen direct : coloration de ZIEHL NELSEN ou à la fluorescence à l’AURAMINE

Culture sur le milieu de LOWESTEIN JENSEN à 37° pendant 3 semaines

PCR détecte le génome de bacille de Koch en 3 jours

ECBC

IDR à la tuberculine

Bilan préthérapeutique

Bilan hépatique complet : surtout transaminases (ALAT, ASAT, avant antituberculeux, J7, J14, J21, M1, M2,
M3)

Bilan rénal : ionogramme sanguin, urée, créatininémie

Examen ophtalmologique : vision des couleurs (M1, M2)

Bilan terrain : sérologie HIV, avec accord du patient

1-2-2) Imagerie

a) Radiographie du thorax (face et profil)

Lésions actives

Localisation apicale et postérieure

Infiltration pulmonaire

Nodule isolé ou groupé

Caverne

Lésions séquellaires
Fibrose rétractile

Dilatation de bronche

Adénopathies médiastinale calcifiées

Pachypleurite

Evolution

Sans traitement : aggravation

Avec traitement bien conduit : guérison

Complications

 Hémoptysie
 Dilatation de bronche
 Méningite tuberculeuse
 Tuberculose pulmonaire commune
 Dissémination hématogène
2) Formes cliniques

2-1) Tuberculose pulmonaire à bacilloscopie négatif

Signes imprégnation tuberculeuse : 3A, 2S

Signes fonctionnels respiratoires : toux chronique, dyspnée, douleur thoracique

Syndrome inflammatoire biologique

Recherche de BAAR négatif

Traitement d’épreuve NEGATIF

Absence d’amélioration clinique et radiologique, après administration antibiothérapie NON SPECIFIQUE de

type Amoxicilline 3g/ pendant 10 à 15 jours.

BAAR à J15

2-2) Formes compliquées

a) Méningite tuberculeuse

a-1) CLINIQUE

Notion de contage tuberculeux ou TPM(+) non traitée

Signes imprégnation tuberculeuse : 3A, 2S

Syndrome méningé fébrile

Signes associés : confusion mentale, coma, signe de focalisation (atteinte de paires crâniennes III, VI, VII),
hémiparésie

a-2) Examens paracliniques

a-2-1) Biologie
Exploration de LCR

Macroscopiquement : liquide clair

Cytologie : Pléïocytose à prédominance lymphocytaire ou panachée

Biochimie : hypoglycorrachie, hyperprotéinorrachie

Bactériologie : recherche de BAAR positif (examen direct ou PCR)

a-1-2) Imagerie

Scanner cérébral

Tuberculome (granulome)

Abcès tuberculeux

Prise de contraste méningé

b) Tuberculose péritonéale (dissémination hématogène)

b-1) CLINIQUE

Notion de contage tuberculeux ou TPM(+) non traitée

Signes imprégnation tuberculeuse : 3A, 2S

Ascite

b-2) Examens paracliniques

b-2-1) Biologie

Bilan inflammatoire : syndrome inflammatoire biologique

Ascite exsudative, riche en protéine, protide>25g/l, riche en cellule>1000 éléments/ml

Adénosine désaminase POSITIVE

Recherche de BAAR dans le liquide d’ascite : POSITIF

b-2-2) laparoscopie

Inflammation diffuse du péritoine

Granulations blanchâtres, petites, parfois confluentes sur le 2 feuillets péritonéaux

b-2-3) Examen anatomopathologique

Granulome tuberculeuse : lésion de granulome épithéloïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse.

c) Miliaire tuberculeuse

c-1) CLINIQUE

Notion de contage tuberculeux ou TPM(+) non traitée

Signes imprégnation tuberculeuse : 3A, 2S

Fièvre élevée 38,5 à 40°c

Signes respiratoires : dyspnée++, toux chronique, douleur thoracique

Poumons libre

c-2) Examens paracliniques

c-2-1) Biologie

Bilan inflammatoire : syndrome inflammatoire biologique

Recherche de BAAR positif en cas TPM (+) associée

c-2-2) Imagerie

a) Radiographie du thorax (face et profil)

Miliaire : images interstitielles micronodulaires (1à 3 mm de diamètre disséminées, homogènes sur toutes
l’étendue de 2 champs pulmonaires).

Lésions actives : localisation apicale et postérieur (infiltration pulmonaire, nodule isolé ou groupé, caverne.

Lésions séquellaires : fibrose rétractile, dilatation de bronche, adénopathies médiatisnales calcifiées,

pachypleurite.

C.2.3) Examen de fond des yeux

Nodule de bouchut

d) Tuberculose intestinale

Notion de contage tuberculeux ou TPM(+) non traitée

Signes imprégnation tuberculeuse : 3A, 2S

Diarrhée chronique avec syndrome de mal absorption

d-1) CLINIQUE

d-2) Examens paracliniques

d-2-1) Biologie

a) Bilan inflammatoire : syndrome inflammatoire biologique

b) Syndrome carentiel : dosage vitamine B12, ionogramme sanguin (hypokaliémie, hyponatrémie)
c) Recherche de BAAR positif en cas TPM(+) associé

d-2-2) Imagerie

a) Coloscopie

III-DIAGNOSTIC

1) DIAGNOSTIC POSITIF

Tuberculose pulmonaire

Evoquer devant :
  Notion de contage tuberculeux
 Signes d’imprégnation tuberculeuse
 Signes fonctionnels respiratoire
 Syndrome inflammatoire biologique

Confirmer par :

 TPM(+) : rechercher de BAAR positif

 TPM(-) : traitement d’épreuve

2) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE

Définition : premier contact avec le bacille virulent ou avec bacille atténué du BCG.

Incubation : 2 à 3 mois.

Evolution :

Guérison : formation d’un chancre d’inoculation

Prolifération bactérienne : tuberculose commune (TPM, TEP)

Primo-infection tuberculeuse patente 10%

En cas de déficit de l’immunité par rapport à l’infection

Mnémotechnique K.A.F.E.T.T.E

Keratoconjonctivite phlyctenulaire

AEG modérée

Fièvre en plateau

Erythème noueux (nodosités violacées dermohypodermiques, chaudes, douloureux à la face antero-interne des
jambes.

Toux

Typhobacillose de Landouzy

Enfants : difficultés scolaires

Primo-infection tuberculeuse latente 90%

Notion de contage

Asymptomatique

Virage des réactions tuberculiniques.

3) DIAGNOSTIC DE GRAVITE

Terrain : enfants moins de 5 ans, immunodéprimé (SIDA), dénutrition

Retentissements :
Complications : tuberculose méningée, miliaire tuberculeuse, choc septique, trouble hydroélectrolytique.

4) DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium bovis

Mycobacterium africanum

IV- TRAITEMENT

1) Buts

Traiter la maladie

Eviter et traiter les complications

Favoriser l’observance thérapeutique (TDO).

2) Moyens

Antituberculeux

E : Ethambutol 15mg/kg

R : Rifampicine 10mg/kg

H : Isoniazide 5mg/kg

Z : PyraZinamide 25 à 30mg/kg

S : Streptomycine

3) Indications

Nouveau cas : 6 mois soit 2(ERHZ) + 4(RH)

Retraitement : 8 mois soit 2(SERHZ) +1(ERHZ) +5(RHE)

Tuberculose résistante :

PIT : Isoniazide 5mg/kg à vérifier

4) Résultats

TPM bien traité : guérison, rechute

TPM non traité : aggravation

PIT : tuberculose maladie, tuberculose infection latente.

5) Surveillance

Contrôle nouveau cas: M2, M5 ; M6-S1

Contrôle retraitement : M3, M5, M7

Clinique : TA, FC, FR, T°, signes d’imprégnation tuberculeuse, gagne de poids, couleur urines, signes
respiratoires.
Paraclinique : transaminases, CRP, hémogramme, radiographie du thorax, exploration LCR

V-CONCLUSION