Chapitre 68
Appendicite aiguë
C. VONS
Points essentiels
■ Le nombre d’appendicites aiguës recensées par le codage PMSI est passé de
130 000 à 80 000 en 15 ans.
■ Les données récentes épidémiologiques suggèrent très fortement que la forme
compliquée (perforation) de l’appendicite aiguë n’est pas l’évolution de la
forme non compliquée (catarrhale, phlegmoneuse), mais qu’il s’agit de deux
formes distinctes d’appendicites aiguës de physiopathologie différente.
■ Les formes non compliquées constituent environ 70 % des appendicites aiguës
actuellement (2011) et les formes compliquées 30 %.
■ Les formes compliquées, en dehors des péritonites généralisées, ne peuvent
pas être détectées, avant l’intervention, par la simple symptomatologie, mais
par une TDM.
■ Le diagnostic d’appendicite aiguë est fait le plus souvent par l’examen clinique.
■ En cas de doute, la TDM de l’appendice (ou l’échographie en cas d’opérateur
entraîné) permet soit d’éliminer le diagnostic, soit de faire un diagnostic
alternatif, soit d’affirmer le diagnostic (diamètre supérieur à 6 mm) et de faire
le diagnostic de gravité (perforation ou non).
■ S’il n’y a ni fièvre, ni défense, ni hyperleucocytose et ni augmentation de la CRP,
le patient peut être revu quelques jours plus tard en renouvelant ces dosages.
Service de chirurgie digestive, Hôpitaux Universitaire de Paris Seine Saint-Denis
Hôpital Jean Verdier, Avenue du 14 Juillet, 93143 Bondy, France
Correspondance : Corinne Vons, Service de chirurgie digestive, Hôpital Jean Verdier, Avenue du
14 Juillet, 93143 Bondy. Tél. : 01 48 02 65 84. Fax : 01 48 02 58 65.
E-mail : [Link]@[Link]
APPENDICITE AIGUË 1
■ Une coopération entre les médecins des urgences et l’équipe chirurgicale est
indispensable pour optimiser la qualité de la prise en charge des patients.
La rédaction d’un protocole établi par les deux équipes ensembles en est la
garantie.
1. Données épidémiologiques récentes
1.1. Incidence annuelle, influence du sexe et de l’âge
En 1997, il y a eu 130 000 appendicectomies pour appendicites aiguës en France
soit une incidence de 20 pour 10 000 habitants. Cette incidence est actuellement
en France (2011) de 12,5 pour 10 000 habitants. Cette diminution est probablement
multifactorielle.
L’appendicite aiguë est plus fréquente chez l’homme (52 %) que la femme (48 %)
et est nettement plus importante chez l’adolescent.
1.2. Physiopathologie, formes compliquées et non compliquées
Les résultats de nombreux travaux de recherche récents, à la fois épidémiologiques
étrangers (1, 2) et français (travaux personnels), et cliniques rétrospectifs sur les
appendicectomies retardées, suggèrent très fortement l’existence de deux formes
distinctes d’appendicites aiguës de répartition suivante : les formes non
compliquées (70 %) et les formes compliquées (30 %).
Contrairement à ce que l’on croyait depuis toujours, la forme compliquée n’est
pas l’évolution de la forme non compliquée. En effet : 1 - il n’y a aucun lien entre
l’incidence de ces deux formes : ainsi l’incidence des formes compliquées ne s’est
pas modifiée en 15 ans alors que celle de formes non compliquées a fortement
diminué (1 ; travaux personnels) ; 2 - en cas d’appendicectomie différée, le taux
d’appendicites perforées n’augmente pas (3-5).
La forme compliquée est plus fréquente chez l’homme (57 %) que chez la femme
(43 %). Elle est aussi plus fréquente à certains âges (avant 3 ans (65 %), et après
70 ans (61 %)). Enfin sa fréquence varie aussi selon les « régions » françaises
(travaux personnels).
2. Critères de gravité
2.1. Introduction
L’appendicite aiguë n’est que rarement une affection grave. C’est l’absence de
parallélisme entre les signes cliniques et les lésions, parfois sévères, découvertes
à l’intervention, qui a conduit les chirurgiens à considérer qu’elles étaient
potentiellement toutes graves. Mais depuis que sa physiopathologie est mieux
connue et que l’évolution d’une forme non compliquée vers une forme compliquée
2 ■ ACTUALITÉS EN GASTRO-ENTÉROLOGIE
n’est plus à redouter, depuis que la Tomodensitométrie (TDM) peut parfaitement
visualiser l’appendice, son siège, et identifier si elle est perforée, associée à un abcès,
l’appendicite ne fait plus partie des urgences abdominales autant redoutées.
1) L’appendicite aiguë est plus grave si elle est perforée et associée à une
péritonite localisée.
2) L’appendicite est plus grave s’il y a péritonite généralisée (secondaire
soit – très rare, à sa perforation entraînant une péritonite stercorale, soit – plus
souvent par diffusion de l’infection localisée et entraînant une péritonite
purulente).
3) L’appendicite est grave si elle est associée à une infection par un germe
toxique.
2.2. Signes cliniques de gravité
1) Il n’y en a le plus souvent aucun pour évoquer une perforation de
l’appendice avec péritonite localisée. Il existe parfois des signes indirects de
perforation de l’appendice si la perforation a été colmatée par des anses grêles
et a abouti à la formation d’un plastron. Les patients consultent après plusieurs
jours de symptômes et parfois après avoir parfois pris des antibiotiques. Soit on
palpe une masse mal limitée de la fosse iliaque droite, soit il existe une occlusion
fébrile. Il faut penser au diagnostic, faire une TDM, mettre aux antibiotiques
jusqu’à amendement des symptômes et opérer secondairement. C’est d’opérer
en urgence à ce stade qui transformerait cette forme relativement peu grave en
une forme encore plus grave.
2) Les signes péritonéaux généralisés constituent un signe de gravité.
3) Dans les formes toxiques (très rares) : le syndrome infectieux et ses signes
de gravité sont au premier plan.
2.3. Signes biologiques de gravité
Les examens biologiques n’ont que peu de valeur pour le diagnostic des
syndromes appendiculaires (sauf pour renvoyer les patients chez eux sans
réaliser d’examens morphologiques (quand ils sont normaux)).
1) L’augmentation importante des leucocytes n’est pas un facteur de gravité.
2) L’augmentation importante de la C Réactine Protéine (CRP) et de la bilirubi-
némie seraient associées à une forme compliquée mais avec une sensibilité et
une spécificité de seulement 60 % et restent uniquement utilisés dans le
domaine de la recherche clinique.
2.4. Signes morphologiques de gravité
Un certain nombre de signes morphologiques traduisent une perforation et donc
une péritonite localisée. La péritonite généralisée est de diagnostic clinique.
APPENDICITE AIGUË 3
Signes de perforation : L’existence à la TDM de signes de perforation de
l’appendice (air extra digestif, stercolithe extra appendiculaire, épanchement
important localisée) constitue un facteur de gravité. Un défaut de prise de
contraste de la paroi de l’appendice serait même un signe précoce.
Signes d’abcès : À la TDM ou à l’échographie (pouvant faire discuter un
traitement antibiotique initial avec ou sans drainage percutané).
Épanchement moyennement abondant localisé ou généralisé : À la TDM ou
à l’échographie.
3. Place des examens biologiques et morphologiques
en structure d’urgence
Le diagnostic d’appendicite aiguë est clinique ; il repose sur l’existence d’une
douleur spontanée et provoquée de la fosse iliaque droite associée à une défense.
3.1. Examens biologiques
Les examens biologiques comme le dosage de la leucocytose et de la CRP n’ont
que peu de valeur diagnostique. En cas d’augmentation, ils ne font que confirmer
l’existence d’une infection (surtout pour la CRP). C’est surtout lorsqu’ils sont
normaux qu’ils peuvent pratiquement éliminer une appendicite aiguë. Ils devront
être répétés.
3.2. Examens morphologiques
Un ASP ne doit pas être réalisé chez l’adulte en cas de suspicion d’appendicite
aiguë. Il n’apporte rien (même pour un éventuel diagnostic différentiel), et sa
réalisation fait souvent perdre beaucoup de temps.
L’échographie est opérateur et patient dépendants : il faut donc avoir un
protocole avec le service de radiologie et s’adapter.
La TDM
1) A une forte valeur diagnostique (proche de 90 %) pour le diagnostic positif
ou négatif et elle peut aussi faire un diagnostic alternatif.
2) Elle permet aussi de faire le diagnostic de gravité. Elle doit être privilégiée.
Mais une TDM doit être demandée uniquement sur des arguments forts de
présomption et de doute : au moins une douleur spontanée et provoquée nette
avec des anomalies biologiques montrant des signes infectieux.
La TDM pourra confirmer ou infirmer le diagnostic d’appendicite, et dans plus de
80 % des cas apprécier s’il s’agit d’une forme compliquée ou pas.
4 ■ ACTUALITÉS EN GASTRO-ENTÉROLOGIE
4. Algorithme de prise en charge
La meilleure prise en charge des appendicites aiguës repose sur une étroite
collaboration entre urgentistes et chirurgiens et un protocole qui doit être discuté
et établi par écrit.
4.1. Le diagnostic est clinique et certain : douleur et défense de la fosse
iliaque droite
Le diagnostic d’appendicite aiguë est clinique ; il repose sur l’existence d’une
douleur spontanée et provoquée de la fosse iliaque droite associée à une défense.
En dehors de la femme chez laquelle ces signes peuvent correspondre à une
complication annexielle droite le plus souvent chirurgicale aussi (torsion d’annexe,
rupture de kyste), ces symptômes sont quasipathognomoniques de l’appendicite
aiguë. Aucune TDM n’est nécessaire pour le diagnostic positif.
1) Si les signes sont localisées dans la fosse iliaque droite (de loin le plus
fréquent : 90 % des cas) et que les signes infectieux sont modérés (se méfier
uniquement chez la femme et demander éventuellement un avis gynécologique) :
Prévenir l’équipe chirurgicale.
2) S’il existe une défense généralisée, des signes de choc septique ou toxique
(rare) : Prévenir rapidement l’équipe chirurgicale, débuter le plus rapidement
possible l’antibiothérapie.
3) S’il existe des signes occlusifs avec fièvre et/ou une masse palpable :
• Réaliser une TDM, et confirmer le diagnostic d’appendicite compliquée.
• Débuter l’antibiothérapie (bi-antibiothérapie) et la réanimation.
• Prévenir l’équipe chirurgicale.
4) S’il existe des signes de choc toxique
• Dans tous les cas instituer rapidement une antibiothérapie, prévenir rapidement
l’équipe chirurgicale et les réanimateurs de la suspicion diagnostic de la situation.
• Confirmer s’il le faut le diagnostic par une TDM.
4.2. Le diagnostic est plus difficile
1) Reconvocation à une consultation chirurgicale dans la même semaine :
si leucocytose et CRP normales, pas de fièvre et pas de défense (après information
de l’équipe chirurgicale) avec nouveau dosage de NFS et CRP.
2) TDM et/ou Echo s’il existe des signes infectieux et/ou une douleur
franche de la fosse iliaque droite mais sans défense.
Rappelons que la TDM doit être demandée uniquement sur des arguments forts
de présomption et de doute : au moins une douleur spontanée et provoquée
nette avec des anomalies biologiques montrant des signes infectieux.
• Elle peut éliminer l’appendicite (visualisant un appendice normal < 6 mm).
• Elle peut identifier un diagnostic alternatif.
APPENDICITE AIGUË 5
• Elle peut faire le diagnostic d’appendicite aiguë non compliquée (appendice
de plus de 6 mm sans air extra digestif, sans épanchement).
• Elle peut faire le diagnostic d’appendicite compliquée (stercolithe, air extra
digestif, épanchement).
Puis selon les résultats de la TDM, prévenir l’équipe chirurgicale et s’adapter à son
protocole : antibiothérapie en attendant la chirurgie (attention les symptômes
peuvent régresser : mono- ou bi-thérapie (en cas de forme compliquée).
Dans tous les cas, une concertation entre médecins des urgences et équipe
chirurgicale avec rédaction de l’algorithme et plutôt que décision au coup par
coup, est préférable.
Référence
1. Livingston E.H., Woodward W.A., Sarosi G.A., Haley R.W. Disconnect between inci-
dence of nonperforated and perforated appendicitis: implications for pathophysiol-
ogy and management. Ann Surg 2007 ; 245 : 886-92.
2. Lee J.H., Park Y.S., Choi J.S. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in
South Korea: national registry data. J Epidemiol 2010 ; 20 : 97-105.
3. Abou-Nukta F., Bakhos C., Arroyo K., Koo Y., Martin J., Reinhold R., Ciardiello K.
Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for 12 to 24 hours. Arch
Surg 2006 May ; 141(5) : 504-6.
4. Ingraham A.M., Cohen M.E., Bilimoria K.Y., Ko C.Y., Hall B.L., Russell T.R.,
Nathens A.B. Effect of delay to operation on outcomes in adults with acute appendi-
citis. Arch Surg 2010 ; 145 : 886-92.
5. Teixeira P.G., Sivrikoz E., Inaba K., Talving P., Lam L., Demetriades D. Appendectomy
timing: waiting until the next morning increases the risk of surgical site infections.
Ann Surg 2012 ; 256 : 538-43.
6 ■ ACTUALITÉS EN GASTRO-ENTÉROLOGIE
Traitement
Appendicectomie
Le traitement de l’appendicite aiguë est encore l’appendicectomie quel que
soit la forme d’appendicite aiguë.
Ce traitement est une urgence, mais il a été montré que de retarder
de quelques heures (jusqu’à 12 heures) l’appendicectomie, n’augmentait pas
le taux de formes perforées (suggérant qu’elles l’étaient donc d’emblée) ni le
taux de complications postopératoires.
Une antibiothérapie prophylactique est réalisée à l’induction (Augmentin) ;
il a été montré que cela diminuait le taux d’abcès de paroi. En cas de formes
perforée ; une bi-antibiothérapie (Augmentin et aminosides) poursuivi
pendant 5 jours de façon empirique soit jusqu’à normalisation de la NFS CRP,
pour diminuer les taux d’abcès postopératoire qui sont de près de 30 %.
Traitement antibiotique
Ces 5 dernières années, plusieurs essais randomisés ont évalué l’efficacité
du traitement antibiotique à traiter les appendicites aiguës non compliquées.
L’efficacité des antibiotiques semble bien montrée en cas de forme non
compliquée, la limite étant la capacité à identifier de façon fiable en péri-
opératoire les formes non compliquées d’appendicite aiguë (actuellement
échec à 20%).
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