La radiothérapie est une technique médicale

qui utilise les rayonnements ionisants pour

détruire les cellules des tumeurs cancéreuses.

Son objectif est de délivrer de la manière la

plus précise possible la dose de rayonnement
prescrite au volume de la tumeur, en épargnant
au mieux les tissus sains avoisinants.
La radiothérapie externe consiste à diriger des rayonnements ionisants à
fortes doses, 20 à 80 grays (Gy) selon la tumeur et l’organe, à travers la
peau et les tissus pour détruire la tumeur tout en épargnant les cellules
saines avoisinantes. En bloquant la capacité à survivre ou à se diviser des
cellules cancéreuses, l’irradiation va entraîner la disparition de la tumeur.

Etalement

Cette technique est fondée

Fractionnement

Ce qui permet, entre chaque séance, aux tissus sains traversés par le
faisceau d’irradiation de se régénérer plus rapidement que la tumeur.
En effet, si les cellules cancéreuses prolifèrent plus rapidement que les
cellules saines, elles sont également plus sensibles au rayonnement.
Histoire de La radiothérapie externe
I, Délivrance d’un faisceau de photons en RT externe
La radiothérapie externe avec les faisceaux de photons comporte trois types de
machines de traitement : unités des rayons X, unité de télétherapie isotopique
(unités de cobalt-60), et les accélérateurs linéaires.
1. Les tubes à rayon X
 Spectre énergétique de rayons X

- Interaction des électrons avec les atome de l’anode

- Interaction des électrons avec les noyaux des atomes de l’anode
Caractéristiques de trois
faisceaux de rayon X

la tension appliquée
au bornes de la tube
X et les filtrations
additionnelle influés
sur la forme et
l’intensité du spectre
énergique du
faisceaux de rayon X
produit
 Orthovoltage X rays

Atténuation des photon est

importante vers les basses énergies

Dans la matière biologique

Effet photoélectrique
et effet Compton
Les appareils de radiothérapie superficielle utilisent des tubes à rayons X produisant
des photons X de 300 kV maximum ; leurs faibles énergies font qu'ils ne sont plus
utilisés que pour des cancers cutanés (maximum de dose à a surface, faible
rendement en profondeur 0,5 à 2cm )

Système de radiothérapie superficielle rayons X XSTRAHL 150

2- RT externe par substances radioactive s (Gamma Ray)

Caractéristique des radionucléide utilisé en RT

 Télécolbalt et table de traitement
Téléradiothérapie

1. Statif ; 2. Bras ; 3. Tête ;

4. Collimateur ; 5. Socle de la
table ; 6. Fût de la table ;
7. Plateau de la table.

Tête de télécobalt avec son système de collimation

1. Protection en plomb ; 2. barillet porte
source en tungstène qui tourne pour mettre la
source en position de traitement (A) ; 3.
Protection en uranium appauvri ; 4. Source de
cobalt 60 en position arrêt faisceau ; 5. Lampe
de simulation ; 6. Pré-collimateur ; 7. Support
mobile ; 8. Collimateur ; 9. Prolongateurs
amovibles ; 10. Axe du faisceau du
rayonnement.
 Radio chirurgie à couteaux gamma à faible coût

Le scalpel gamma (Gamma knife)

est conçu pour administrer une radiothérapie
externe au cerveau. Il émet environ 200
faisceaux étroits de radiation de haute énergie
vers la tumeur. La plus forte dose est reçue là
où les faisceaux se croisent. En général, on
administre une seule séance pour traiter une
tumeur primitive au cerveau ou des
métastases cérébrales. Cette technique est
parfois appelée radiochirurgie au scalpel
gamma.
 3 Accélérateur linéaire Médial

Les accélérateurs de particules sont les appareils produisant les faisceaux de

rayonnements pour les traitements. Les faisceaux produits sont :
des photons ou rayons X,
des électrons.
Tète de l’accélérateurs
 La cible

La cible est constituée d'une plaque de tungstène de quelques millimètres

d’épaisseur et d'une plaque de cuivre. Le tungstène permet la production de
photons principalement par rayonnement de freinage alors que le cuivre est
utilisé pour stopper les RX de basse énergie

La cible photonique : a) X6,b) X16,c) X18

 2. Le collimateur primaire

Le collimateur primaire est de forme conique et composé

principalement de tungstène. Il permet de limiter la propagation des
RX dans toutes les directions afin d’assurer une première collimation
vers le patient
 3. Le cône égalisateur
Il est utilisé pour uniformiser la fluence. La forme de ce module est due à
l'hétérogénéité du faisceau en sortie de la cible. les photons sont issus du
phénomène de bremsstrahlung, tendant ainsi à créer plus de photons dans la
direction privilégiée des électrons incidents
Il est donc nécessaire de compenser cette répartition en intensité en atténuant
subséquemment le faisceau
 La forme et le martiaux composite dépond de
l’énergie des faisceau
a) X6, b) X16 et c) X18

composé de cuivre en X6, de tungstène en X16, de tungstène et de tantale en X18

 4. Les chambres moniteurs

Le rôle de la chambre d’ionisation est de mesurer par transmission, la dose

pendant l’irradiation afin d’asservir la valeur du débit de dose. Elle est
constituée par une cavité fermée lui permettant de garantir une réponse
indépendamment de la température et de la pression.

Le contrôle de la dose se fait en Unité Moniteur (UM)

 5. Les mâchoires X/Y

Les mâchoires X et Y sont composées de deux paires de blocs placées à deux

hauteurs différentes dans la tête d’irradiation. Elles permettent la collimation du
faisceau et délimitent la taille de champ.

Représentation 3D des mâchoires XY dans le

cas de 3 tailles de champ
 6. Le collimateur multi-lames (MLC)
Il consiste en 40 à 60 paires de lames en tungstène ou plomb disposées en deux
rangés opposées soit un total de 80 à 120 lames (selon les constructeurs). Ces
lames peuvent être déplacées individuellement afin de moduler la forme du
champ d’irradiation, pour permettre de s'adapter à la forme de la tumeur
 5. Le filtre en coin

Le filtre en coin lorsqu’il est utilisé, permet d’adapter la distribution de la

dose à la morphologie du .patient afin d’incliner les iso-doses
Le spectre énergétique
 Degrés de liberté et iso-centre

L’iso-centre est le point d’intersection entre l’axe de rotation de l ’accélérateur et de l’axe du faisceau
Les accélérateurs médicaux offrent des possibilités de traitement en électrons ou en photons

MODE photon MODE électron

1-Elimination de la cible , 2 remplacer le cône égalisateur par feuil de diffusion,

3- ajout de l applicateur
 Types de radiothérapie
1-La radiothérapie conformationnelle
Cette technique vise à faire correspondre le volume irradié au volume de la
tumeur, en épargnant au maximum les tissus sains avoisinants. Pour ce faire, 4
à 6 orientations de faisceau peuvent être utilisées afin que la forme du champ
irradié soit adaptée à la forme du volume tumoral grâce à des caches, parfois
intégrés à l’accélérateur.
 2-La radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité (RCMI)

La RCMI permet de moduler en cours de séance le débit de dose délivré

par chacun des faisceaux afin de protéger les tissus sains.
Cette modulation est assurée par un collimateur multi-lames qui se
déplacent d’avant en arrière afin de cibler la tumeur avec la meilleure
dose possible.

Cas de la prostate
 3- La radiothérapie asservie à la respiration

Les organes du patient peuvent légèrement bouger en cours de séance,

principalement à cause de la respiration. Ce sera également le cas d’une
tumeur située dans un organe mobile comme les poumons. Afin d’améliorer la
précision des traitements, certaines services utilisent des techniques
innovantes d’asservissement du faisceau de rayonnement aux mouvements des
organes.

Synchronisation respiratoire
 4-La radiothérapie stéréotaxique

La radiothérapie stéréotaxique est une forme de radiothérapie de

haute précision qui utilise des microfaisceaux convergents. Cela
permet d’irradier à haute dose de très petits volumes dans le corps
du patient et ainsi de concentrer davantage de radiation sur la
tumeur. Plusieurs résultats de recherche récents montrent son
intérêt pour la survie des patients.

La radiothérapie stéréotaxique fractionnée, à savoir en plusieurs séances,

est en développement pour le traitement de lésions plus volumineuses.
 5-La tomothérapie

Cette technique de radiothérapie stéréotaxique couple un scanner et un

accélérateur de particules miniaturisé qui tourne autour du malade pendant que
la table se déplace. L’appareil délivre de manière hélicoïdale une dose qui va
s’adapter à la tumeur en épargnant mieux les organes à risques avoisinants, tout
en contrôlant en temps réel la position du patient.
Faisceau modulé de tomothérapie
 6- Le Cyberknife

• Système d’irradiation monté sur un

bras robotisé associé à un système
d’imagerie en temps réel
• Contraintes des mouvements
supprimées : Correction en temps réel
des mouvements du patient.
• Irradiation très précise (< 1mm) :
stéréotaxie intra ou extra crânienne
• Jusqu’à + de 1200 petits faisceaux
possibles
• Irradiation conformationnelle de
la tumeur en évitant les organes
sensibles (moëlle, …)
Compagnie fabricant des accélérateurs médicaux

- Accuray
- Brainlab
- Elekta
- Gamma Star
- Neusoft Medical Systems
- Panacea Medical Technologies
- Shinva Medical Instrument
- Varian Oncology
 Définition des volumes en radiothérapie

Le volume tumoral macroscopique (Gross Tumor Volume :

GTV)
C’est celui qui est visible sur l’imagerie (scanner, IRM). Il
recevra la dose la plus forte.
Le volume cible clinique (Clinical Target Volume : CTV)
Il comprend le GTV, ainsi que des tissus avec une probabilité
tumorale forte même si cela est non
visibles à l’imagerie. La définition du CTV reste encore
subjective pour beaucoup de localisation et est
fondé sur l’expérience et les connaissances de la maladie
(atteintes ganglionnaires occultes, par
exemple). La définition du GTV et du CTV constitue une part
essentielle de la prescription.
Le volume cible planifié (Planning Target Volume : PTV)
Il comprend le CTV et une marge de sécurité qui permet de
prendre en compte les incertitudes de
positionnement, les mouvements éventuels des organes et
du patient.
L’ICRU recommande d’optimiser les paramètres de la chaîne
de traitement pour homogénéiser le plus
possible la dose à l’intérieur du PTV. Il est recommandé de
réaliser une planification de manière à ce
que la dose au PTV se trouve entre 95% et 107% de la dose
prescrite.
Le volume traité

Il s’agit du volume entouré d’une surface isodose spécifiée par le radiothérapeute,

correspondant à un niveau de dose minimal permettant d’atteindre le but du traitement.
Idéalement, ce volume traité devrait correspondre au volume prévisionnel (PTV).
Le volume irradié

C’est le volume de tissus recevant une dose considérée comme significative vis-à-vis de la
tolérance des tissus sains. On pourra évaluer, par exemple, le volume de l’isodose
correspondant à 80%, 50%, ou 25% de la dose prescrite.

Volumes à protéger

Les organes à risque (Organs At Risk, OAR) sont des tissus pour lesquels il est crucial de limiter
l’irradiation afin de limiter les effets secondaires. Une attention toute particulière doit être
portée à la distribution de dose aux OARs, essentiellement en raison de l’importance des
gradients observés en bordure de volume cible. Comme nous le verrons dans la troisième partie
du mémoire, les contraintes de dose aux OARs interviennent souvent comme des pénalités dans
la fonction de coût à optimiser pour définir le plan de traitement
Chronologie des étapes d'un traitement par radiothérapie
 Système de planification de traitement TPS
Un système de planification de traitement, couramment abrégé TPS pour l'anglais :
treatment planning system, est un logiciel permettant de préparer un plan de traitement
par irradiation en radiothérapie

Lors de la première consultation, le patient est informé de toutes les modalités techniques
de la radiothérapie et des effets indésirables et secondaires à surveiller.
Dans un premier temps, les données anatomiques du patient sont acquises grâce à un
simulateur ou un scanner de simulation, auxquelles peuvent être associées des images
d’IRM ou de médecine nucléaire. En parallèle, les protocoles de radiothérapie vont être
définis en fonction de la tumeur, de sa localisation, de sa taille, de son extension et de son
grade.
Ces données exploitées via des calculs informatiques, permettent au radiothérapeute de
définir le volume à irradier et de localiser les organes à risque avoisinants qu’il faudra
protéger. De même, le médecin va pouvoir établir le plan de traitement du patient, en
l’occurrence le nombre de séances et la dose délivrée par séance.
Selon la technique qui sera utilisée, le radiophysicien a ensuite la responsabilité de définir
la balistique du traitement : choix du nombre de faisceaux, de leurs caractéristiques
(orientation, énergie, taille des champs), utilisation ou non de modificateurs de faisceaux ou
de la modulation d’intensité, etc... Cette balistique est validée par le radiothérapeute.
 Positionnement du patient

Consiste à positionner le patient comme lors de la simulation grâce aux repères et

aux Systèmes de lasers. Ceci permet de contrôler que la balistique choisie est
compatible avec le patient.
Un contrôle de la zone irradiée peut être effectué grâce à des clichés radiologiques
ou par une imagerie portale.
La reproductibilité du positionnement du patient à quelques millimètres près est
essentielle a fin de dispenser un traitement efficace et sûr. Le patient doit
évidemment demeurer parfaitement immobile durant l'irradiation

Système SRS Klarity pour la position du patient

 Scanner tomo-densitométrique (CT)
Il s'agit d'une représentation 3D, réalisée par coupes, du patient. Cet
examen utilise les rayons X pour « voir » l'intérieur du patient. Les tissus
durs (notamment les os), sont visibles sur ce type d'examen . Le principe
est de mesurer l'absorption des rayons X par les tissus du patient

Exemple d'image CT (coupe d'une tête)

Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) Elles sont de deux sortes, l'IRM
anatomique (la plus courante), et l'IRM fonctionnelle. Le but de la première est
de compléter le scanner en visualisant les tissus mous, alors que la seconde
permet d'obtenir une imagerie du métabolisme et des fonctions du patient.
Cet examen est généralement lui aussi 3D, réalisé par coupes également. Le
principe est d'exploiter les propriétés magnétiques de certains noyaux
atomiques des cellules du patient
Exemple d'IRM anatomique (coupe d'une tête)

Tomographie par Émission de Positrons (TEP) Cet examen permet de

mesurer les émissions de positrons (anti-particule de l'électron), d'un produit
injecté dans le corps du patient. Généralement, le produit utilisé ne réagit
qu'en présence de cellules malades, ce qui permet d'obtenir une
cartographie des cellules à traiter
Exemple d'image TEP (coupe d'une tête

Ces différents examens vont servir de base aux personnes intervenant au cours du traitement du
patient et seront la représentation virtuelle du patient sur laquelle la planification complète sera
réalisée
 Segmentation Contourage
A partir des différents examens réalisés, le radiothérapeute va délimiter les
organes nécessaires à la bonne planification du traitement

GTV (en bleu), CTV (en jaune), PTV (en rouge)

Les Organes A Risque (OAR)

En rouge, nous pouvons voir le PTV, en vert et en jaune, ce

sont des organes à risque (ici les yeux, les nerfs optiques, et
les lobes temporaux), et en semi-transparent, il s'agit de la
reconstruction 3D du contour externe du patient.

Exemple de segmentation d'un patient réel

Radiothérapie par faisceau d’électron
les applicateurs, positionnés sous les mâchoires, qui délimitent le
champ d’irradiation
 Considérations physiques

Les modalités de radiothérapie par faisceaux d’électrons représentent

souvent l’unique alternative pour le traitement des tumeurs superficielles
(de profondeur inférieure à 5 cm).

Utilisés depuis les années 1950, les faisceaux d’électrons sont produits
par des accélérateurs linéaires. Les machines de traitement accélèrent
des électrons pour constituer un faisceau primaire, diffusé dans des
couches fines et collimaté.

Les énergies utilisées pour la thérapie vont de 4 MeV à 22 MeV

 Le concept de parcours

Le parcours CSDA (RCSDA) d’un électron d’énergie cinétique E0 est une quantité
calculée suivant la relation

Le parcours CSDA représente la moyenne du parcours d’un

électron dans un milieu donné il ne s’agit pas de la profondeur de
pénétration.

(CSDA) Continuous Slowing Down Approximation

profondeur de pénétration.
faisceau d’électrons dans l’eau et définition des parcours R 90, R50, Rp,
Rmax et Rq.
Specters des electrons

Depend de la position choisie

 Courbes iso dose des électrons

La thérapie par faisceau d'électrons est

généralement appliquée dans le
traitement des tumeurs superficielles ou
sous-cutanées.

Le traitement est généralement administré

avec un seul champ d'électrons directs à
un SSD nominal de 100 cm.

La dose est généralement prescrite à une

profondeur qui se situe au niveau ou au-
delà de la marge distale de la cible.