Post’U (2009) 138-146

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Tumeurs bénignes du foie :

hyperplasie nodulaire focale et adénomes

Objectifs pédagogiques L’hyperplasie

nodulaire focale D.-C. Valla
– Comment différencier un adénome
d’une hyperplasie nodulaire focale ;
Une cirrhose focale
– Comment prendre en charge une
HNF ; Cette tumeur est caractérisée par une macroscopiquement visible, d’aspect
– Comment prendre en charge un réorganisation focale du parenchyme étoilé, contenant des gros vaisseaux
adénome. hépatique faite de 3 éléments [1] : a) artériels dystrophiques, sans canaux
une architecture nodulaire anormale ; biliaires ni veine porte. L’étoile centrale
b) des vaisseaux anormaux ; c) une est rarement visible macroscopique-
Introduction prolifération cholangiolaire. Les hépa- ment dans les petites tumeurs (moins
tocytes sont organisés en nodules, de 2 cm).
Les adénomes hépatocellulaires et avec des travées constituées de 1 à
l’hyperplasie nodulaire focale consti- 2 hépatocytes d’épaisseur. Ces nodules La lésion est apparemment unique
tuent les deux types de tumeurs sont totalement ou partiellement dans les deux tiers des cas. Dans les
hépatiques bénignes, solides, formées circonscrits par des septa fibreux. Les autres cas, 2 à 4 nodules sont détec-
d’hépatocytes. Ces deux tumeurs sont septa contiennent des vaisseaux tables par l’imagerie. Il n’y a pas de
radicalement différentes, excepté pour contournés, à paroi épaisse, de type distribution particulière au sein du
une composition d’hépatocytes non artériel. La prolifération cholangiolaire foie. Lorsque la tumeur, de grande
malins, une vascularisation quasi est située dans les septa, près de l’in- taille, est située à la partie toute supé-
purement artérielle, et une très large terface avec les hépatocytes. Il n’y a rieure du foie, elle peut entraîner un
prédominance de femmes jeunes parmi pas de canaux biliaires normaux. Dans encorbellement des veines hépatiques,
les sujets atteints. En termes de fré- l’ensemble, cet aspect ressemble à un voire la formation d’anastomoses entre
quence parmi les tumeurs hépatiques foyer bien limité de parenchyme les veines hépatiques mais sans reten-
bénignes solides, l’hyperplasie nodu- cirrhotique (« cirrhose focale »). Il n’y tissement détectable sur la perfusion
laire focale arrive au second rang a pas de capsule bien que la limite du parenchyme hépatique non tumoral.
après l’hémangiome alors que, même avec le parenchyme normal adjacent
pris ensemble, les adénomes se classent soit nette. Un approvisionnement
loin derrière, parmi les tumeurs très artériel exclusif
rares du foie. Cet article se propose de Les hépatocytes sont généralement
normaux. Cependant, une stéatose Il n’y a pas d’apport portal [2,3].
faire d’abord une mise au point sur les
discrète est très fréquente (60 %) dans L’apport sanguin est fait par une artère
principales caractéristiques de l’hyper-
le nodule d’hyperplasie nodulaire située dans l’étoile centrale et se dis-
plasie nodulaire focale et des adéno-
focale, ce qui contraste avec le paren- tribue sans retard par les artères des
mes, avant d’envisager les problèmes
chyme normal avoisinant où elle est septa [4,5]. Dans 20 % des cas, un
plus pratiques de leur diagnostic et de
rare (environ 15 %) [1]. Un infiltrat pédicule est macroscopiquement
leurs prises en charge respectives. Les
inflammatoire modéré dans les septa visible en périphérie du nodule. Le
principales caractéristiques opposant
est très fréquent. drainage sanguin se fait par des veines
hyperplasie nodulaire focale et
situées à la périphérie des nodules, qui
adénomes sont résumées dans le Dans plus de 85 % des cas, les septa
se drainent dans les veines hépatiques
Tableau 1. irradient d’une zone fibreuse centrale
avoisinantes. Les veines de drainage
et le refoulement des vaisseaux adja-
■ D.-C. Valla ( )
cents peuvent constituer un feutrage
Hôpital Beaujon, pôle des maladies de l’appareil digestif, F-92118 Clichy cedex (France) dense entourant le nodule, à ne pas
E-mail : [Link]@[Link] confondre avec une capsule.

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 Tableau 1. Caractéristiques opposant hyperplasie nodulaire focale culaires ont permis d’établir l’absence
et adénomes hépatocellulaires
des mutations fréquemment présentes
Hyperplasie nodulaire focale Adénomes dans les adénomes ou les carcinomes
Prévalence 1/2 000 1/20 000 hépatocellulaires au niveau du gène de
Rôle des CO Faible Fort la protéine p53, ou de la voie de signa-
Clonalité Polyclonal Monoclonal lisation Wnt (β-caténine, APC, axin) [22].
Déterminant Déséquilibre Mutation Une étude de 209 gènes (impliqués
d’apport artériel/portal
dans la matrice extracellulaire, les fac-
Symptômes Rares Fréquents
Complications Aucune Hémorragie et cancer
teurs de croissance, le cycle cellulaire,
Diagnostic par imagerie > 80 % Difficile à différencier les facteurs de transcription, les
d’un carcinome récepteurs nucléaires, l’apoptose, le
hépatocellulaire cytosquelette et l’angiogenèse), a
Résection à envisager Non Oui permis de mettre en évidence une
profonde dysrégulation de certains des
systèmes contrôlant l’angiogénèse.
Certains facteurs favorisants portal et une augmentation de l’apport Comparativement à du foie sain, il y
repérés mais mal compris artériel hépatique sont associées à des a une forte augmentation de l’expres-
macronodules régénératifs, dont sion de l’ARN messager de l’angio-
Il n’y a aucun argument pour une
certains peuvent prendre l’aspect poïétine 1, et une forte diminution de
prédisposition familiale. Le rôle des
typique d’une HNF : syndrome de celle de l’angiopoïétine 2, sans modi-
œstrogènes et des progestatifs a été
Budd-Chiari [14], maladie de Rendu- fication significative de celle du récep-
largement débattu. La très large pré-
Osler [15], absence congénitale de la teur des angiopoïétines (Tie2), ni des
dominance chez les femmes jeunes
veine porte [16,17], thrombose ancienne VEGF ou de leurs récepteurs, ni de
suggère bien un rôle favorisant de
de la veine porte [18]. Toutefois, dans HIF1A. Ces modifications trans-
l’exposition aux hormones féminines.
une population tout-venant de patients criptionnelles sont associées à une
Trois études cas témoin ont effective-
atteints d’HNF, ces affections sont très augmentation de l’expression pro-
ment trouvé un odds ratio un peu
rarement présentes. téique de l’angiopoïétine 1 au niveau
augmenté (entre 1,7 et 2,8), ce qui était
de l’endothélium des vaisseaux anor-
statistiquement significatif dans 2 des Des hépatocytes maux. Les modifications observées
3 études [6,7]. Le point le plus convain-
habituellement polyclonaux dans du foie de cirrhose, dans des adé-
cant est que, dans les 3 études, le
risque augmentait significativement
et une dysrégulation nomes ou des carcinomes hépatocel-
des systèmes angiopoïétiques lulaires sont très différentes.
avec la durée d’utilisation. En revanche,
une étude de suivi sur une longue Sans donner une vision complètement Une hyperplasie réactionnelle
période n’a pas mis en évidence d’in- claire de l’ensemble du processus à un déséquilibre focal
fluence de la durée ni du type de conduisant à l’hyperplasie nodulaire, entre un apport artériel augmenté
contraception orale, ni de la grossesse les résultats des études moléculaires et un apport portal diminué
sur le nombre, la taille ou l’aspect des indiquent une implication prédomi- Cette hypothèse, formulée sur une
nodules d’hyperplasie nodulaire focale nante de phénomènes circulatoires et base purement morphologique par
[8]. Une diminution de taille est pos- réactionnels. Un acquis important des Ian Wanless il y a près de 30 ans [3],
sible à long terme (25 % des cas), dernières années a été de montrer le s’avère finalement confortée par toutes
d’autant plus probable que le recul est caractère polyclonal des hépatocytes les données récentes. Toutefois, elle
grand et que l’âge est avancé. Cette dans la majorité [19] (mais non la laisse sans réponse dans la plupart des
observation est compatible avec totalité [20]) des cas d’hyperplasie cas, la question du mécanisme initial
l’interprétation d’une involution en nodulaire focale. Ce fait permet de provoquant ce déséquilibre local :
rapport avec la ménopause [9]. classer l’hyperplasie nodulaire focale thrombose portale ou fistule artério-
Dans 25 % des cas, l’hyperplasie nodu- parmi les tumeurs réactionnelles, et veineuse ou artério-portale ? Lésion
laire focale est associée à un ou non parmi les néoplasies. Il est inté- congénitale malformative ou acquise ?
plusieurs angiomes [10,11], ou à un ou ressant de noter que, par comparaison, Lésion vasculaire traumatique, dégé-
plusieurs adénomes hépatocellulaires environ la moitié des nodules de régé- nérative ou inflammatoire ?
[12,13]. Ces associations, qui ne sont nération bénins de la cirrhose (quelle
manifestement pas fortuites, sont qu’en soit la cause) sont monoclonaux, Une lésion asymptomatique
assez mal expliquées. alors que adénomes et carcinomes d’évolution parfaitement bénigne
Enfin, de nombreuses affections ayant hépatocellulaires sont toujours mono- On considère généralement que
en commun une perte de l’apport clonaux [21]. D’autres études molé- l’hyperplasie nodulaire focale ne

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donne naissance à aucun symptômes L’injection intraveineuse rapide de Les adénomes
[23,24]. C’est probablement vrai dans produit de contraste permet de mon-
l’immense majorité des cas, que la trer un rehaussement massif au temps
hépatocellulaires
tumeur ait été découverte de façon artériel comparativement au foie adja- Il est maintenant établi qu’il existe
totalement fortuite (35 % des cas) ou cent, excepté au niveau de l’étoile plusieurs types d’adénomes hépatocel-
à l’occasion de douleurs abdominales centrale fibreuse qui reste non, ou peu, lulaires [29, 30]. Deux types sont
peu spécifiques ou attribuables à une rehaussée. L’échographie de contraste caractérisés par des anomalies parti-
autre affection (58 % des cas) [1]. Ce permet de suivre le remplissage culières de l’ADN des hépatocytes
n’est peut-être pas vrai dans tous les centrifuge de la lésion dès les temps tumoraux et par des aspects histolo-
cas. En particulier, la question peut se les plus précoces, et même de montrer giques relativement spécifiques (l’adé-
poser en cas de douleurs se projetant les artères irradiant en rayon de roue nome stéatosique porteur d’une muta-
en regard d’une volumineuse tumeur de la zone centrale. Excepté pour les tion de TC1/HNF1-α; et l’adénome
sous-capsulaire. L’hépatomégalie est septa fibreux, la lésion est parfaite- porteur d’une mutation du gène de la
exceptionnelle. Il n’y a pas de signes ment homogène. Ses contours lobulés β-caténine. Un troisième type est
généraux ; s’il y en a, ils ne sont pas sont bien visibles sauf pour les petites caractérisé principalement par son
liés à la lésion. De même, on considère tumeurs (< 3 cm). Le rehaussement aspect histologique (inflammation et
généralement que l’hyperplasie nodu- diminue rapidement et devient iden- dilatation des capillaires). Un dernier
laire focale n’entraîne aucune ano- tique à celui du parenchyme adjacent, type rassemble les exclus des catégo-
malie des tests hépatiques et que, si aux phases portale et tardive. À la ries précédentes. Les caractéristiques
celles ci sont présentes, c’est par associa- phase portale et veineuse, un rehaus- différenciant ces 4 types d’adénomes
tion fortuite. L’évolution est parfaitement sement des veines refoulées par une sont résumées dans le Tableau 2.
bénigne qu’il s’agisse de la stabilité en HNF de grande taille ne doit pas être Certains facteurs favorisant les adé-
taille et en nombre, déjà évoquée, et pris pour une capsule. À la phase nomes hépatocellulaires sont connus
de l’absence de complication sous tardive (ou très tardive), la zone depuis longtemps : prise prolongée de
forme de nécrose ou d’hémorragie, ou centrale se trouve plus rehaussée que contraceptifs oraux [6] ou d’andro-
de transformation maligne [8,9]. Cette le reste du nodule et que le foie adja- gènes [31], glycogénose de type I, III
dernière notion est tout à fait cohé- cent par les produits de contraste à ou IV [32,33]. Toutefois, la relation
rente avec le caractère polyclonal et diffusion vasculaire et interstitielle entre ces facteurs et les différentes
réactionnel de la tumeur. (scanner et IRM), mais ce phénomène sortes d’adénomes reste à préciser.
n’est pas observé avec les produits de Les adénomes hépatocellulaires ont en
Des images caractéristiques contraste de distribution purement
dans plus de 80 % des cas commun une prolifération bénigne
vasculaire employés pour l’échogra- d’hépatocytes monoclonaux ; une forte
De nombreuses études de corrélation phie. La zone centrale étoilée n’est
entre aspects radiologiques et histolo- prédominance de femmes jeunes utilisa-
visible que dans 20 % des tumeurs de trices de contraceptifs oraux parmi les
giques sont venues démontrer les moins de 3 cm de diamètre, alors
excellentes performances des examens sujets atteints ; et la possibilité de saigne-
qu’elle est démontrable dans plus de ment ou de transformation maligne
non invasifs pour décrire les caracté- 85 % des cas de tumeurs de plus de
ristiques de la lésion [4,5,17,25,26]. pour les tumeurs de plus de 5 cm.
3 cm de diamètre [5,27].
Parce qu’il s’agit d’une simple réorga- Les adénomes sont constitués d’hépa-
nisation d’hépatocytes peu ou pas tocytes bien différenciés sans espace
stéatosiques, sans nécrose ni hémor- La biopsie à l’aiguille porte complètement constitué. Les
ragie, en l’absence d’injection de montre les éléments caractéristiques études moléculaires ont bien établi
produit de contraste, la tumeur se dis- dans la moitié des cas difficiles leur caractère monoclonal constant
tingue souvent mal du parenchyme [19,34]. Les autres caractéristiques his-
avoisinant, que ce soit par l’échogra- La biopsie dirigée percutanée (compa- tologiques varient, bien qu’avec des
phie (plutôt hypoéchogène), le scanner rant la tumeur avec le reste du paren- chevauchements notables, selon le
(plutôt hypodense), ou l’IRM (plutôt chyme) a permis de mettre en évidence type d’adénome (Tableau 2).
hyperintense sur les séquences l’ensemble des éléments histologiques Le diamètre des nodules, quelle que
pondérées en T2). On la repère alors caractéristiques de l’hyperplasie nodu- soit la sorte d’adénome, varie d’un
par l’effet de masse sur les structures laire focale dans environ la moitié des patient à l’autre, de quelques millimètres
vasculaires ou le bombement du cas d'espect atypique à l'imagerie [28]. à plus de 10 cm. Toutes les sortes
contour du foie. L’étoile centrale se La biopsie montrait des lésions com- d’adénomes peuvent se présenter sous
manifeste souvent par une hyperin- patibles avec le diagnostic dans 10 % une forme unique ou multiple. Un
tensité sur les séquences pondérées en des cas ; elle était considérée comme nombre d’adénomes arbitrairement
T2. Il n’y a pas de capsule. négative dans le reste des cas. supérieur à 10 a, dans le passé, défini

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 Tableau 2. Principales caractéristiques séparant les différentes sortes tocytes. Il est intéressant de noter que
d’adénomes héatocellulaires (37,39)
des mutations constitutionnelles, hété-
Inflammatoire
Autres
rozygotes de TC1 sont la cause du
TC1/HNF1-α β-Caténine Télangiectasique diabète de type MODY3 et que des cas
Stéatose ++++ + ++ + d’adénomatose hépatique familiale ont
Anomalies cytologiques été rapportés chez des sujets atteints
+ +++ ++ +
et pseudo-acini
Carcinome + +++ + +
de ce type de diabète [38]. Cette sorte
Inflammation 0 + +++ +
d’adénome peut être parfaitement
Dilatation des capillaires 0 0 +++ + reconnue par immuno-histochimie,
Immunohistochimie sans nécessité de recourir à une
L-FABP : Nodule/Foie Nl 0/+ +/+ +/+ +/+ analyse moléculaire : l’absence de
Glutamine synthase 0 ++ 0 0 marquage L-FABP (fatty acid binding
β-Caténine (Nx/Cytopl.) 0 ++ 0 0
S-AA 0 0 0 0 protein) a une sensibilité et une spé-
CRP 0 0 0 0 cificité de 100 % [39].
Taille des nodules voisin En dehors des mutations constitution-
Nombre de nodules voisin
nelles de TC1/HNF1-α, les facteurs
Hémorragie microscopique voisin
favorisant cette sorte d’adénome ne
En bleuté, les caractéristiques essentielles. Les croix décrivent l’intensité/la fréquence. sont pas connus. Dans 1/3 des cas, ces
adénomes ont une stéatose supérieure
à 60 % [37]. Dans moins de 10 % des
l’adénomatose hépatique [35]. Les aspects que donnent les adénomes cas, les hépatocytes de ces adénomes
Cependant, les arguments pour en en imagerie varient considérablement ne sont pas stéatosiques. Un infiltrat
faire une entité radicalement diffé- en fonction de leur contenu graisseux, inflammatoire y est rare (5 %), de
rente des adénomes sont assez fragi- et de la présence d’un saignement ou même que des anomalies cytologiques
les : le nombre d’adénomes ne peut d’une nécrose. Par rapport au paren- (2 %) ou des formations pseudo glan-
être correctement évalué que sur une chyme hépatique avoisinant, ils sont dulaires (20 %). La stéatose est direc-
pièce d’hépatectomie totale alors que souvent hyperéchogènes, mais isoden- tement liée à une induction de la lipo-
tous les adénomes ne sont pas macros- ses au scanner. Ils sont parfois encap- genèse par l’inactivation de TC1/
copiquement décelables [36]. De plus, sulés (25 %) et de contenu souvent HNF1-α_ [40].
les différents sous-types peuvent être hétérogène. En règle générale, ils se Des aspects assez spécifiques sont mis
observés dans les adénomatoses [30]. rehaussent au temps artériel (excepté en évidence par l’IRM : aspect homo-
dans les zones de nécrose ou d’hémor- gène dans plus de 85 % des cas ;
Quelle que soit la sorte d’adénome
ragie), et ce, par la périphérie en écho- rehaussement artériel habituellement
[37], l’âge au diagnostic est habituel-
graphie de contraste [25]. Autrement peu marqué, sans persistance ni lavage
lement de 30 à 40 ans. Les femmes
dit, ils sont très difficiles à distinguer aux temps tardifs ; et surtout impor-
constituent 65 à 90 % des cas. Elles
d’un carcinome hépatocellulaire. tante chute de signal homogène sur
prennent des contraceptifs oraux dans
L’aspect en IRM, particulièrement les séquences en opposition de phase,
60 à 90 % des cas. Les circonstances
informatif, varie en fonction de la correspondant au contenu graisseux,
de découverte sont des douleurs aiguës
sorte d’adénome et sera donc discuté dans plus de 90 % des cas [41].
dans 25 à 40 % des cas. Des foyers de
plus loin. La transformation maligne paraît rare :
saignement sont démontrés histolo-
giquement dans 45 à 70 % des cas. 1 sur les 44 malades (2 %) de la plus
Bien que la proportion de cas de trans- L’adénome avec mutation grosse série rapportée [37].
formation maligne varie de 2 à 30 % de TC1/HNF1-α stéatosique
selon la sorte d’adénome, aucune n’est est le plus fréquent L’adénome avec mutation du gène
complètement indemne de ce risque. de la β-caténine : proportionnellement
Il est généralement admis (et confirmé Des mutations bi-alléliques inactivant rare chez la femme,
par l’expérience chirurgicale de l’Hô- le gène TCF1 sont la caractéristique fréquent chez l’homme,
pital Beaujon sur 120 cas d’adénomes de cette sorte d’adénome. Le plus sou- avec un fort potentiel malin
réséqués) que le risque de saignement vent, les deux mutations sont somati-
symptomatique ou de transformation ques. Dans certains cas, une des muta- Ce type d’adénome est caractérisé par
maligne est nul lorsque le plus gros tions est constitutionnelle et l’autre des mutations somatiques qui inhibent
nodule mesure moins de 5 cm de dia- mutation est somatique. Le gène TC1 la phosphorylation de la β-caténine et
mètre (Dokmak S. et al., données non code pour la protéine HNF1-α, impli- produisent un gain de fonction : la
publiées). quée dans la différentiation des hépa- protéine n’est plus localisée à la

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membrane plasmique ; elle migre dans Tableau 3. Signes IRM qui, associés, permettent de faire avec certitude
le diagnostic d’hyperplasie nodulaire focale
le noyau où elle agit comme facteur
de transcription [29]. Le diagnostic de Isosignal T1 par rapport au foie avoisinant
cette mutation ne requiert pas d’ana- Isosignal ou discret hypersignal T2 par rapport au foie avoisinant
lyse moléculaire : l’étude immuno- Zone étoilée centrale en hyposignal T1 et en hypersignal marqué T2
histochimique permet de la reconnaître Rehaussement intense au temps artériel et, aux temps portal et tardif, retour à un rehaussement
identique à celui du foie avoisinant
lorsqu’il y a hyper-expression de la
Rehaussement de la zone centrale au temps tardif
glutamine synthase ou localisation Caractère homogène de la lésion et absence de capsule
nucléaire de la β-caténine [39].
Les facteurs favorisant ce type d’adé-
nome ne sont pas connus. L’adénome
muté pour la β-caténine a été observé permis de la reclasser parmi les les séquences pondérées en T2 (tradui-
chez 5 des 13 hommes (38 %) et 8 des adénomes [12,34]. Les caractéristiques sant les ectasies vasculaires) (80 % des
75 femmes (10 %) inclus dans une moléculaires de ce type d’adénome cas), par le fort rehaussement au temps
étude multicentrique d’adénomes [37]. sont négatives : il n’y a pas de muta- artériel (90 % des cas), et par la persis-
Histologiquement, il était soit le siège tion de TC1/HNF1-α, ni du gène de la tance du rehaussement aux temps
d’une stéatose marquée (25 % des cas), β-caténine [37]. Les caractéristiques ultérieurs (90 % des cas) [41,44].
soit dépourvu de stéatose. Sa caracté- sont histologiques [12,34,43] : une
ristique principale était la fréquence prolifération d’hépatocytes formant Les adénomes inclassés :
des anomalies cytologiques (70 %) ou des travées unicellulaires avec de 20 % des cas, en attente
architecturales (pseudo-acini dans courtes structures fibreuses contenant de caractérisation
70 %), rendant le diagnostic différen- des petites artères à la paroi épaisse ;
Ces adénomes ne peuvent être carac-
tiel avec un carcinome hépatocel- parfois une prolifération ductulaire ;
térisés par les études moléculaires ou
lulaire bien différencié souvent très habituellement un infiltrat inflamma-
immuno-histochimiques. Ils ne pré-
difficile. Les mutations de la β-caténine toire lymphocytaire ; et souvent, une
sentent aucune particularité clinique,
étant une particularité connue des car- dilatation des sinusoïdes. Une parti-
radiologique ou évolutive permettant
cinomes hépatocellulaires [22], il n’est cularité immuno-histochimique est
de les différencier des autres catégories.
pas étonnant que cette sorte d’adé- l’expression augmentée de protéines
nome ait été associée à un carcinome de l’inflammation par les hépatocytes :
les protéines C-réactive (CRP) et sérum
dans 4 des 13 cas rapportés (30 %) [37].
amyloïde A (SAA) [39]. Des atypies
Diagnostic
Les particularités de ce type d’adé- cellulaires et une stéatose sont présen- des tumeurs bénignes
nome en IRM restent à préciser : des tes dans l’adénome dans respective-
données recueillies chez seulement
Quel que soit le moyen
ment 20 % et 50 % des cas. Cette sorte ayant conduit à repérer la tumeur,
2 patients, suggérant un fort rehaus- d’adénome est plus souvent multiple
sement au temps artériel et l’association l’IRM est l’examen clé
que les autres sortes [34].
sur les temps tardifs de zones restant de la stratégie diagnostique
rehaussées avec des zones sièges d’un Cette forme d’adénome est associée à
Elle permet d’écarter le diagnostic
lavage, peuvent être intéressantes [41]. un excès de poids dans 60 % des cas
différentiel d’hémangiome et, dans la
[43]. Le foie avoisinant est d’ailleurs
majorité des cas, de faire le diagnostic
le siège d’une stéatose dans 60 % des
L’adénome d’hyperplasie nodulaire focale sur
cas, en relation avec l’index de masse
télangiectasique/inflammatoire : corporelle du sujet, mais sans relation
l’association des signes présentés dans
fréquent, associé à un excès le Tableau 3.
avec la stéatose des adénomes. La plu-
de poids, et reconnaissable part des patients ont un syndrome
à son syndrome inflammatoire Lorsque manque
inflammatoire systémique marqué par
systémique directement soit le rehaussement artériel massif,
une fièvre (inexpliquée par ailleurs),
lié à l’adénome et/ou une augmentation du fibri- soit la cicatrice centrale,
nogène, et/ou de la CRP, et/ou de la l’échographie de contraste
Cette entité avait initialement été
vitesse de sédimentation des hématies ; peut apporter des arguments
décrite comme une hyperplasie nodu-
laire focale télangiectasique [42] ou ce syndrome inflammatoire disparaît convaincants
atypique [1,28] en raison des tractus avec l’ablation des adénomes [43]. pour une hyperplasie nodulaire focale
fibreux contenant des artères aux L’aspect en IRM est caractérisé, en Le rehaussement massif au temps
parois épaisses. Cependant, la recon- particulier, par la forte hyperintensité artériel peut être méconnu lorsque la
naissance de sa nature monoclonale a avec un renforcement périphérique sur séquence n’est pas parfaitement

142 • • • • • •
synchronisée avec le temps artériel de limitées, sans capsule, riches en négligeable. Cette recommandation
l’injection. Une échographie de graisse, et prennent le contraste au doit donc être nuancée sur une base
contraste permet de retrouver ce signe temps artériel en devenant iso-intenses individuelle par l’acceptabilité des
important. au foie avoisinant au temps portal et autres méthodes contraceptives.
L’absence de cicatrice centrale dans tardif. Malgré tout, une biopsie est
une tumeur de moins de 3 cm de dia- recommandée afin d’établir le dia- Un adénome
mètre ne permet pas d’écarter le gnostic avec assurance. chez un homme doit être réséqué
diagnostic d’hyperplasie nodulaire Le principal enjeu (et défi) diagnos- Ce cas de figure, simple, est justifié par
focale. Dans ce cas, une échographie tique est de différencier un carcinome le très fort risque de complication et
de contraste permet parfois de voir hépatocellulaire d’un adénome hépa- de transformation maligne dans ce
l’artère centrale, le remplissage tocellulaire. Pour cela, les examens sous-groupe. Le risque élevé est pro-
centrifuge, et la distribution des artères immuno-histochimiques sont un utile bablement en rapport avec la forte
en rayon de roue. complément à l’examen histologique, prévalence des adénomes porteurs
la mise en évidence des marqueurs d’une mutation de la β-caténine chez
Lorsque tous les arguments d’une activation de la β-caténine l’homme.
d’une hyperplasie nodulaire focale suggérant soit un carcinome hépato-
cellulaire, soit un risque élevé de Un adénome symptomatique
ou d’un angiome
transformation, alors qu’une expres- doit être réséqué
ne sont pas réunis,
sion du glypican témoigne d’un car- Les adénomes ayant été à l’origine de
une biopsie doit être envisagée
cinome hépatocellulaire avéré [45]. douleurs, principalement par saigne-
En effet, dans cette situation, le dia- ment intra-hépatique ou sous-capsu-
gnostic différentiel est fait des tumeurs laire doivent évidemment être résé-
à rehaussement artériel : adénome Prise en charge qués. En dehors d’un état de choc
hépatocellulaire, carcinome hépato- de l’hyperplasie nodulaire réfractaire, il est habituellement pos-
cellulaire, tumeur neuroendocrine, sible de contrôler le risque hémorra-
hemangio-endothéliome épithélioïde,
focale
gique initial par une embolisation
angiosarcome, etc. Chacune de ces Cette lésion ne justifie aucune précau- artérielle, voire un packing, et d’effec-
tumeurs est extrêmement rare chez le tion particulière, aucun traitement, ni tuer la résection de façon différée
sujet sans maladie chronique du foie. aucune surveillance. (parfois de quelques mois), lorsque
Toutes justifient d’envisager une résec- En particulier, l’hyperplasie nodulaire l’hématome s’est résorbé [46]. Cette
tion. focale ne constitue pas une contre- stratégie permet de limiter au maximum
Lorsque la tumeur est homogène et indication à la contraception orale la taille de la résection.
lobulée, et n’a pas de contenu grais- (surtout si elle est peu dosée en œstro-
seux, le diagnostic d’hyperplasie gène), ni à une grossesse. Il n’y a pas Un adénome de plus de 5 cm
nodulaire focale reste possible. Dans lieu de mettre en œuvre une sur- doit être réséqué
50 % des cas, la biopsie permet de veillance particulière au cours d’une Cette recommandation est justifiée par
l’établir en montrant les travées fibreu- grossesse. le fait que les complications survien-
ses radiaires, les artères à paroi épaisse nent exclusivement sur les adénomes
sans veine porte, la prolifération duc- de cette taille. Toutefois, cette recom-
tulaire, les travées hépatocytaires Prise en charge mandation n’est pas parfaitement
épaissies. De la sorte, moins de 10 % de l’adénome satisfaisante dans la mesure où le
de l’ensemble des hyperplasies nodu- risque réel de complication dans ce
laires focales ne pourra recevoir un La contraception orale sous-groupe n’est pas connu et où les
diagnostic de certitude sans envisager doit être interrompue facteurs prédictifs de complication
une attitude beaucoup plus invasive Cette recommandation est justifiée par n’ont pas été précisés. Les données
de résection chirurgicale. la relation établie entre la contracep- individuelles liées au risque opératoire
Dans bien des cas, le diagnostic d’adé- tion orale et le risque d’adénome et de doivent donc nuancer cette recomman-
nome stéatosique est fort probable carcinome hépatocellulaire, en des dation.
parce que : a) il s’agit d’une femme temps où le contenu en œstrogène
jeune ayant pris de longues années des était élevé. Toutefois, cette recomman-
Un adénome porteur
contraceptifs oraux, et n’ayant aucun dation n’est pas parfaitement satisfai- d’une mutation de la β-caténine
facteur de risque ni de signe de mala- sante : le risque associé aux pilules doit être réséqué
die chronique du foie ; b) la ou les microdosées en œstrogènes, ou pure- Cette recommandation suppose qu’une
lésions sont très homogènes, bien ment progestatives, pourrait être étude immuno-histochimique complète

• • • • • • 143
soit effectuée dans tous les cas où un Références sia: MR imaging analysis. Radiology
2003;229:75-9.
diagnostic d’adénome est fait par
biopsie. Elle est justifiée par le risque 12. Paradis V, Benzekri A, Dargere D,
1. Nguyen BN, Flejou JF, Terris B, Belg-
élevé de transformation maligne asso- Bieche I, Laurendeau I, Vilgrain V,
hiti J, Degott C. Focal nodular hyper-
cié à cette mutation. Belghiti J, et al. Telangiectatic focal
plasia of the liver: a comprehensive
nodular hyperplasia: a variant of
pathologic study of 305 lesions and
hepatocellular adenoma. Gastroentero-
Les adénomes de moins de 5 cm recognition of new histologic forms.
logy 2004;126:1323-29.
de diamètre, sans mutation Am J Surg Pathol 1999;23:1441-54.
13. Laurent C, Trillaud H, Lepreux S,
2. Fukukura Y, Nakashima O, Kusaba A,
de la β-caténine, chez une femme, Balabaud C, Bioulac-Sage P. Asso-
Kage M, Kojiro M. Angioarchitecture
peuvent être laissés en place and blood circulation in focal nodular
ciation of adenoma and focal nodular
à condition d’être asymptomatiques hyperplasia: experience of a single
hyperplasia of the liver. J Hepatol
French academic center. Comp Hepatol
et d’être surveillés 1998;29:470-5.
2003;2:6.
3. Wanless IR, Mawdsley C, Adams R. On
Ces adénomes peuvent se compliquer 14. Cazals-Hatem D, Vilgrain V, Genin P,
the pathogenesis of focal nodular
à long terme mais le risque en est Denninger MH, Durand F, Belghiti J,
hyperplasia of the liver. Hepatology
faible (< 5 %) et apparaît prévisible par Valla D, et al. Arterial and portal cir-
1985;5:1194-1200.
culation and parenchymal changes in
la taille. Les moyens d’imagerie 4. Kim TK, Jang HJ, Burns PN, Murphy- Budd-Chiari syndrome: a study in 17
actuels, non irradiants, très spécifiques Lavallee J, Wilson SR. Focal nodular explanted livers. Hepatology 2003;
et raisonnablement sensibles, permet- hyperplasia and hepatic adenoma: 37:510-9.
tent de surveiller les adénomes de differentiation with low-mechanical- 15. Gincul R, Lesca G, Gelas-Dore B,
petite taille pour détecter une modifi- index contrast-enhanced sonography. Rollin N, Barthelet M, Dupuis-Girod
cation de volume ou d’aspect qui AJR Am J Roentgenol 2008;190:58-66. S, Pilleul F, et al. Evaluation of pre-
pourrait conduire soit à une nouvelle 5. Ungermann L, Elias P, Zizka J, Ryska viously nonscreened hereditary
évaluation diagnostique, soit à une P, Klzo L. Focal nodular hyperplasia: hemorrhagic telangiectasia patients
résection, soit à une destruction spoke-wheel arterial pattern and other shows frequent liver involvement and
signs on dynamic contrast-enhanced early cardiac consequences. Hepato-
percutanée par radiofréquence.
ultrasonography. Eur J Radiol 2007; logy 2008;48:1570-6.
Dans la balance bénéfice-risque de 63:290-4. 16. Grazioli L, Morana G, Kirchin MA,
l’attitude à adopter, doivent être 6. La Vecchia C, Tavani A. Female hor- Schneider G. Accurate differentiation
placés, d’un côté, le risque opératoire mones and benign liver tumours. Dig of focal nodular hyperplasia from
qui dépend des affections associées, Liver Dis 2006;38:535-6. hepatic adenoma at gadobenate
de la taille, du nombre et de la locali- 7. Fléjou JF, Pignon JP, Lê MG, Belghiti dimeglumine-enhanced MR imaging:
sation des nodules (qui conditionnent J, Barge J, Bismuth H, Benhamou JP. prospective study. Radiology 2005;236:
l’étendue de la résection), et de l’ex- Liver cell adenoma, focal nodular 166-77.
périence de l’équipe chirurgicale. De hyperplasia and oral contraceptive 17. Kim T, Murakami T, Sugihara E, Hori M,
l’autre côté, doivent être placés le use: a French case-control study in Wakasa K, Nakamura H. Hepatic
young women. Hepatology 1994;20: nodular lesions associated with abnor-
degré d’assurance dans le diagnostic
280A. mal development of the portal vein. AJR
de l’adénome et de son type (un adé-
8. Mathieu D, Kobeiter H, Maison P, Am J Roentgenol 2004;183:1333-38.
nome muté TC1/HNF1-α donne un
Rahmouni A, Cherqui D, Zafrani ES, 18. Bureau C, Peron JM, Sirach E, Selves J,
degré d'assurance supérieur à un adé- Dhumeaux D. Oral contraceptive use Otal P, Vinel JP. Liver nodules ressem-
nome non typable qu’il ne s’agit pas and focal nodular hyperplasia of the bling focal nodular hyperplasia after
d’un adénome avec mutation de la liver. Gastroenterology 2000;118:560-4. portal vein thrombosis. J Hepatol
β-caténine méconnue), de l’accès à 9. Kuo YH, Wang JH, Lu SN, Hung CH, 2004;41:499-500.
une surveillance de qualité, et de Wei YC, Hu TH, Chen CH, et al. Natural 19. 19. Paradis V, Laurent A, Flejou JF,
l’acceptabilité de la surveillance par le course of hepatic focal nodular hyper- Vidaud M, Bedossa P. Evidence for the
patient. plasia: A long-term follow-up study with polyclonal nature of focal nodular
sonography. J Clin Ultrasound 2008. hyperplasia of the liver by the study
Une surveillance tous les 6 mois pen-
10. Mathieu D, Zafrani ES, Anglade MC, of X-chromosome inactivation.
dant les deux premières années et, en
Dhumeaux D. Association of focal Hepatology 1997;26:891-5.
cas de stabilité, tous les ans pourrait nodular hyperplasia and hepatic 20. 20. Rebouissou S, Bioulac-Sage P,
être proposée. Le choix de la technique hemangioma. Gastroenterology 1989; Zucman-Rossi J. Molecular pathoge-
(échographie, éventuellement avec 97:154-7. nesis of focal nodular hyperplasia and
contraste, ou IRM) devrait dépendre 11. Vilgrain V, Uzan F, Brancatelli G, hepatocellular adenoma. J Hepatol
de la qualité de la visualisation des Federle MP, Zappa M, Menu Y. 2008;48:163-70.
nodules à surveiller sur les examens Prevalence of hepatic hemangioma in 21. 21. Paradis V, Laurendeau I, Vidaud
initiaux. patients with focal nodular hyperpla- M, Bedossa P. Clonal analysis of

144 • • • • • •
 macronodules in cirrhosis. Hepatology hepatocellular adenoma. World J 40. Rebouissou S, Imbeaud S, Balabaud C,
1998;28:953-8. Gastroenterol 2007;13:2649-54. Boulanger V, Bertrand-Michel J, Terce
22. 22. Chen YW, Jeng YM, Yeh SH, 31. Soe KL, Soe M, Gluud C. Liver patho- F, Auffray C, et al. HNF1alpha inacti-
Chen PJ. P53 gene and Wnt signaling logy associated with the use of anabolic- vation promotes lipogenesis in human
in benign neoplasms: beta-catenin androgenic steroids. Liver 1992;12:73-9. hepatocellular adenoma indepen-
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35. Flejou JF, Barge J, Menu Y, Degott C, 43. Paradis V, Champault A, Ronot M,
309; quiz 293, 314.
Bismuth H, Potet F, Benhamou JP. Deschamps L, Valla DC, Vidaud D,
26. Vilgrain V, Flejou JF, Arrive L, Belghiti
Liver adenomatosis. An entity distinct Vilgrain V, et al. Telangiectatic
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Focal nodular hyperplasia of the liver:
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BN, Valla D, Belghiti J, Degott C. HCC. Hepatology 2006;43:515-24. 45. Wang XY, Degos F, Dubois S, Tessiore
Histologic scoring of liver biopsy in 38. Bacq Y, Jacquemin E, Balabaud C, S, Allegretta M, Guttmann RD, Jothy
focal nodular hyperplasia with atypical Jeannot E, Scotto B, Branchereau S, S, et al. Glypican-3 expression in
presentation. Hepatology 2002;35:414-20. Laurent C, et al. Familial liver adeno- hepatocellular tumors: diagnostic
29. Bioulac-Sage P, Balabaud C, Bedossa P, matosis associated with hepatocyte value for preneoplastic lesions and
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30. Bioulac-Sage P, Blanc JF, Rebouissou noma subtype classification using rhage and rupture of hepatocellular
S, Balabaud C, Zucman-Rossi J. molecular markers and immunohisto- adenomas. A single centre experience.
Genotype phenotype classification of chemistry. Hepatology 2007;46:740-8. Liver Int 2006;26:433-8.

• • • • • • 145
 Les 5 points forts
HNF et Adénomes
HNF
– Réaction à l’hyperartérialisation
– Diagnostic par IRM
– Ne rien faire
Adénome
– Néoplasie (4 types)
– Diagnostic par Biopsie + IRM
– Résection à envisager
– symptômes/homme/> 5 cm/β-caténine

Questions à choix unique

Question 1
Parmi les propositions suivantes, laquelle est juste ?
Une hyperplasie nodulaire focale :
❏ A. Peut être dépourvue d’étoile centrale macroscopique
❏ B. Peut être d’aspect hétérogène en imagerie
❏ C. Peut être entourée d’une capsule
❏ D. Nécessite une surveillance pendant une grossesse
❏ E. Peut se présenter sous une forme particulière dite télangiectasique

Question 2
Parmi les propositions suivantes, laquelle est fausse ?
Les adénomes porteurs de la mutation TC1/HNF1-α :
❏ A. Sont les plus fréquents des adénomes
❏ B. Sont toujours stéatosiques
❏ C. Sont toujours de texture hétérogène d’aspect en imagerie avant ou après injection de produit de contraste
❏ D. Peuvent se transformer en carcinome hépatocellulaire
❏ E. Peuvent être héréditaires

Question 3
Parmi les propositions suivantes, laquelle est fausse ?
Les adénomes devant être réséqués sont ceux :
❏ A. De plus de 5 cm de diamètre
❏ B. Porteurs d’une mutation de la β-caténine
❏ C. Symptomatiques
❏ D. Survenant chez l’homme
❏ E. Survenant chez la femme en l’absence de contraception orale

146 • • • • • •