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Nous Sommes Là Pour Vous Aider: Demande D'intervention Auprès de L'assureur Demande D'intervention Auprès de L'assureur

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15173*02

Nous sommes là pour vous aider


Formulaire à compléter par vous-même (1ère partie), par votre (vos) assureur(s) (2ème
partie) et à joindre à la demande d’aide juridictionnelle en cas de non-intervention
de ce(s) dernier(s).

Demande d'intervention auprès de l'assureur


Loi n°91- 647 du 10 juillet 1991
Décret n° 91-1266 du 19 décembre 1991

1ère PARTIE : à remplir par le demandeur

Mme M. Votre nom de naissance :

Votre nom d'usage (nom d'époux(se) par exemple) :


Vos prénoms :

Votre adresse :
Complément d'adresse :

Code postal : Commune :


Pays :

Votre numéro de téléphone :


Adresse mail :

Objet de la demande: Prise en charge par l’assureur avant toute demande d’aide
juridictionnelle auprès du bureau d’aide juridictionnelle
Circonstances détaillées de l'événement :

Fait à :

le Signature:

2ème PARTIE : ATTESTATION DE NON PRISE EN CHARGE à remplir par l’assureur chaque
fois qu’il ne prend pas en charge le litige ou différend déclaré
Nom de la société :

Référence Correspondant :

L'organisme d'assurance :

atteste que le demandeur n’est pas couvert par un contrat garantissant le litige ou le
différend déclaré.

L’organisme d’assurance déclare sincères et véritables les mentions de la présente.

Fait à :

le Signature et cachet:
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