Présentation transversale Dr ZENIBAA

(réo par ANWAR ESSADAT)

I. GÉNÉRALITÉS :
1- Définition :
On parle de la présentation transversale quant à la fin de la grossesse ou pendant le travail : l’aire du détroit supérieur
n’est occupée ni par le pôle céphalique ni par le siège du fœtus. Ce dernier se trouve étalé transversalement présentant
une partie latérale.
• Caractéristiques :
- Pendant la grossesse, on parle de présentation transversale ou oblique, et dès que la femme entre en travail on parle
de présentation de l’épaule.
- C’est une présentation toujours dystocique, car même si le fœtus est eutrophique, à terme et vivant, elle n’aboutit
jamais à l’expulsion du fœtus par les voies naturelles.
2- Fréquence :
Rare : 1/300 accouchements . 1 primipare / 6 multipare.
NB : la présentation transverse est rare chez la primipare sauf s'il y'a une malformation utérine, parce que l'anatomie du fœtus l'oblige de se
mettre en longitudinal (c rare qu'on a un fœtus étalé). Mais chez la multipare, elle a un utérus chiffon et large, le fœtus peut se mettre en
présentation transverse

3- Repère - variétés de position : le repère de la position : l'acromion

Les dorso-antérieures - Acromio-iliaque gauche antérieure (AIGA) +++.
(les plus fréqt) - Acromio-iliaque droite antérieure (AIDA).
Les dorso-postérieures - Acromio-iliaque droite postérieure (AIDP).
- Acromio-iliaque gauche postérieure (AIGP).

II. ÉTIOLOGIES : On distingue :

A- Les présentations imposées B- Les présentations accidentelles
Irréductibles, récidivantes si la cause persiste : 1- Utérus atone (chiffon) des grandes multipares.
1- Malformation utérine : utérus cloisonné, cordiforme, ou à 2- Grossesse gémellaires.
éperon. (NB : bicorne c'est pour le siège) 3- Hydramnios.
2- Déformation utérine : myome prævia, kyste de l’ovaire. 4- Prématuré : 25% des cas.
3- Anomalies du bassin : bassin aplati avec promontoire saillant. NB : essaie de classer ces étiologies en : maternelle, fœtale et
4- Causes ovulaires/funiculaires : placenta prævia, brièveté du annexielle (cordon, placenta prævia)
cordon.

III. DIAGNOSTIC POSITIF :

1- En fin de grossesse :
A- Examen clinique :
Inspection : L’utérus est à grand axe transversal ou oblique.
Palpation • La région sus-pubienne (excavation) et l’aire du détroit supérieur sont vides.
• Le fond utérin est vide et étalé.
• Les parois latérales : on perçoit deux pôles fœtaux :
- d’une côté : un pôle céphalique : rond, dur, arrondi.
- de l’autre côté : un pôle pelvien : plus volumineux, moins dur, irrégulier, au niveau d’un flanc ou
de l’hypogastre.
Auscultation Les bruits cardiaques fœtaux (B.C.F) perçus au voisinage de l’ombilic, du côté du pôle céphalique. Ils
sont éclatants (plus nets) quand le dos est en avant.
NB : si la tête est à gauche , le foyer de BCF est para-ombilical à gauche, et l'inverse .
Toucher - L’excavation est vide.
vaginal (TV) - On ne perçoit pas la présentation.
- Segment inférieur épais, malformé.
NB : en obstétrique : excavation vide = présentation transverse, on hospitalise car y'a un risque de procidence du cordon
dans la transverse.
Excavation vide càd au TV je touche la PDE qui est volumineuse et bombante et j'ai pas une présentation par voie basse
car elle est haute.
B- Examens complémentaires :

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B- Examens complémentaires :
• La radiographie du contenu utérin :
Confirme et précise les données cliniques et permet de déceler une déflexion éventuelle de la tête.
• L’échographie :
- Confirme le diagnostic de la présentation transversale.
- Précise l’insertion du placenta.
- Mesure les biométries fœtales.

2- Pendant le travail :
A- Examen clinique :
1- Si la poche des eaux est intacte :
- La poche est saillante et volumineuse.
- La recherche des repères fœtaux est difficile et doit être prudente.
2- Si la poche des eaux est rompue :
- La position du fœtus devient irréversible et aboutit si le diagnostic est méconnu à des graves conséquences.
- Le T.V perçoit :
- Le moignon de l’épaule avec sa pyramide osseuse : l’acromion.
- Creux axillaire : dont le fond est en direction de la tête fœtale.
- Le grille costal et l’omoplate : par un toucher profond.
- Dans certains cas : un membre supérieur prolabé, voire même extériorisé à la vulve.
- La procidence du cordon : fréquente.
B- Examens complémentaires :
• Le diagnostic est confirmé par l’échographie ou la radiographie du contenu utérin.

IV. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

1- Présentation du siège :
- Différencier une main d’un pied (angle du talon, gros orteil en continuité avec les autres orteils tandis que le pouce s’oppose aux autres doigts).
2- Éliminer un bras procident dans une présentation céphalique ou podalique :
- Bras + sacrum : siège.
- Bras + tête : céphalique.

V. ÉVOLUTION :
A- Mutation spontanée :
Au cours de la surveillance pendant la grossesse, la présentation se transforme en présentation eutocique (soit en
sommet soit en siège)+.

B- Évolution spontanée :
Concerne les fœtus trop petits (non viables).

C- Accouchement en conduplicato-corporé :
Intéresse un fœtus mort, macéré, qui se plie en deux et sort dans n’importe quelle position.
Ça concerne en générale les AVRT tardif (c'est MIU ancienne 3ème degré) , le fœtus devient pliable (en deux)

D- L’épaule négligé :
NB : on parle d'une présentation transverse chez la femme en dehors de travail , dès que la femme rentre en travail et on va pas la prendre en
charge : épaule méconnue . Si la femme avance dans le travail et ça commence les complications on l'appelle : épaule négligée.
C’est l’évolution habituelle d’une présentation transversale abandonnée à elle-même.
En général le diagnostic de la présentation n’a pas été fait, et la femme enceinte est amenée aux urgences dans cette
situation. Il s’agit donc plutôt « d’épaule méconnue ». C’est une situation hautement dystocique réalisant un tableau
gravissime. C’est une situation qui s’impose à l’obstétricien.

1- Conditions : +++ (QCM+++ à retenir XD)

03 conditions formelles 04 conditions relatives
(il suffit d'avoir 2 parmi les 3 pour dire que c'est une épaule négligée)
a. Travail durant depuis longtemps ; a. Présentation qui a tenté de s’engager, s’est
b. Œuf ouvert (poche des eaux rompue). immobilisée (enclavée) .
c. Utérus rétracté. b. Infection ovulaire existe, déclarée ou latente.
NB : PDE rompue en dehors du travail n'est pas une épaule négligée, c. L’enfant a succombé (B.C.F inaudibles : mort fœtale).
mais PDE rompue en travail c'est épaule négligée. d. Version devenue impossible.

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QCM : parmi les élément d'épaule négligée :
1) Utérus souple : F
2) PDE plate : F (elle est bombante ou rompue)
3) ERCF saltatoire : F (saltatoire c'est un rythme normale, pas de souffrance fœtale)
4) Liquide amniotique teinté : V (souffrance fœtale)
5) Décélération de ERCF : V (souffrance fœtale)

2- Étiologies :
- Plus fréquente chez les multipares : où elle évolue à bas bruit pendant un certain temps.
- Absence de prise en charge de l’accouchement : Ce que se voit souvent dans les régions sous médicalisées.

3- Étude clinique :
a. Signes généraux :
- État général altéré, épuisement maternel.
- Agitation, anxiété, faciès toxique.
b. Signes fonctionnels :
Ceux de toutes les dystocies :
- Contractions utérines irrégulières.
- La femme souffre en permanence.
- Les douleurs : plus lombaires qu’abdominales.
- Absence de relâchement intercalaire.
c. Signes physiques : triade de pré-rupture
- Utérus verticalisé.
- Rétraction : progressive puis permanente.
Ce sont donc des signes de rupture éminente marquée par l’apparition et l’ascension de l’anneau de rétraction (anneau
de BANDL-FROMEL) et par l’étranglement de l’utérus en sablier : c’est le syndrome de pré-rupture de BANDL et FROMEL
(syndrome de lutte), associant :
• Anneau de rétraction.
• Tensions douloureuses des ligaments ronds.
• Contraction utérine permanente : utérus en sablier.
- Le liquide amniotique est méconial (purée de bois).
- B.C.F inaudibles.
- T.V manuel : douloureux :
* Permet de préciser le degré de dilatation du col.
* La position du cou du fœtus.

Question hypertombable :
La triade de BANDL et FROMEL : triade de syndrome de pré-rupture quand l'utérus est intact .
La triade de CHASTRUSSE : la triade de pré-rupture sur un utérus cicatriciel .
• TRIADE de BANDL-FROMEL :
1- La déformation de l'utérus en sablier: utérus en 2: corps et segment inférieur (séparé par un anneau de constitution)
2- Anneau de BANDL et FROMEL : formation d'un anneau de restriction qui va remonter petit à petit, il va étirer les ligaments ronds
3- Tension douloureuse des ligaments ronds (lig. ronds c'est un moyen de fixation de l'utérus du fond utérin jusqu'à les épines iliaques)

Dans ce cas comme on avait dit l'utérus est intact, il veut se débarrasser de fœtus mais il peut pas donc avec les contractions il se déforme (car
il est intact) . Quand il y'a une zone de fragilité (la cicatrice) ce n'est pas la même chose, il va pas se déformer, dans ce cas-là , il y'aura une
déhiscence de la cicatrice utérine, cette déhiscence va se manifester par la triade de CHASTRUSSE :
1- Douleur permanente sur la cicatrice
2- Métrorragies extériorisées
3- Souffrance fœtale (altération de BCF ..)

Ces 2 triades sont les signes de l'épaule négligée qui est l'étape qui précède la rupture utérine
Q1) La triade de CHASTRUSSE : DLR, métrorragies, souffrance.
Q2) Signification ? : triade de pré-rupture sur un utérus cicatriciel
Q3) CAT ? : césarienne.
Si on agit pas , on tombe sur le 4ème mode évolutive : la rupture utérine ! (voir plus bas)

E- Rupture utérine :
Tableau bruyant, cataclysmique :
1- Signes fonctionnels :
Par l’ordre suivant :
a. Douleurs abdominales en coup de poignard.
b. Sensation d’eau chaude s’écoulant dans le ventre.

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b. Sensation d’eau chaude s’écoulant dans le ventre.
c. Sensation de bien-être.
d. Pâleur subite.
e. Accélération des pouls filants.
f. État de choc.
Bdarja : kan chadni ster terrible (les contractions), subitement 7assit bster ki chghol drbouni bmous (en coup de poignard) w mnb3d 7assit 7aja
skhouna salatli fi karchi (sensation d'eau chaude c'est le liquide amniotique) w mnb3d 7assit ro7i mli7a (sensation de bien-être : elle a
accouché fi le ventre donc les contractions yro7o) w après mjbtch khbr 7ata l9it ro7i hna fi l'hôpital (hémorragie interne = état de choc)

2- Signes physiques :
Inspection Aspect irrégulier de l’abdomen : l’utérus est libéré, le fœtus étant échappé dans l’abdomen.
Palpation - Le fœtus est sous la peau.
- On palpe d’un côté : une masse ronde, ferme : correspondant à l’utérus rétracté et vide de son contenu.
- Et de l’autre côté : le fœtus dans l’abdomen.
- La palpation réveille une douleur exquise d’une coté sur le bord rompu.
Auscultation B.C.F inaudibles.
T.V - Ramène du sang noirâtre parfois rouge.
- La présentation a disparu.

F- L’infection ovulaire :
• Favorisée par la rupture précoce des membranes et la longueur du travail.
• Accentuée par la mort fœtale.
La femme peut rompre l'utérus mais le placenta peut colmater le foyer. On peut tomber sur une rupture utérine et le placenta reste à l'intérieur
mais bébé sort à travers la perforation et reste collé par le cordon (le bébé dans le douglas wbl cordon lase9 fi placenta ldakhl) : donc c'est une
perforation utérine et puisque le cordon kan y3abaz 3la la perforation y'avait pas d'hémorragie interne donc si la femme décède pas par un
choc hémorragique elle va faire la dernière évolution qui est l'infection ovulaire donc choc septicémique et mort fœtale et maternelle .

DONC en gros , il faut césariser avant de tomber sur une épaule négligée

VI. PRONOSTIC :
- Le pronostic s’est considérablement amélioré.
- Le pronostic de l’épaule négligé reste grave ainsi que celui de la rupture utérine.
- 15% de mort fœtale.

VII. CONDUITE À TENIR :

Présentation position transverse = la femme est en dehors de travail : 1ère chose à faire est de savoir est-ce que c'est une
primigeste : programmer une césarienne. Multigeste : on peut faire une VME si y'a pas une C.I à la voie basse.

A- En dehors du travail :
• En fin de la grossesse , cette présentation transversale peut être réduite par : version par manœuvres externes
(V.M.E).
Conditions :
En dehors de contre-indications suivantes :
1- Primiparité.
2- Utérus : malformé, cicatriciel, myomateux.
3- Gémellité.
4- Macrosomie fœtale.
5- Hydramnios (contention impossible).
6- Placenta ou tumeur prævia.
- Elle se fait sous contrôle échographique avec l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (E.R.C.F).
Accidents :
- Décollement du placenta : Hématome rétro-placentaire (H.R.P).
- Souffrance fœtale aigue (S.F.A).
- Rupture des membranes.
- Rupture utérine.
- Échec : le fœtus peut reprendre sa position primitive.
• Programmer une césarienne pour :
- La primipare.
- Si contre-indication à la V.M.E chez la multipare.

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B- Pendant le travail : présentation de l'épaule = pdt le travail
1- Chez la primipare :
- La présentation transversale est une urgence chirurgicale. (chez la primigeste : césarienne d'urgence = on fait une
segmento-corporéale)

NB : Les types de cicatrices abdominales en gynéco/obstétrique :

En carcinologie : on fait une LMSO (laparotomie) à cheval sur l'ombilic
- Pour faire la césarienne : LMSO (anciennement) , Pfannenstiel (entre la région poileuse et non poileuse , elle est transverse)
• LMSO :
Les avantages : on peut élargir le champs, et les adhérences cicatricielles sont bcp moins.
Les inconvénients : risque d'éventration, risque esthétique : risque infectieux, hémorragique, mauvaise cicatrisation
• Pfannenstiel :
Les avantages : l’incision est esthétique, car horizontale et cachée dans les poils du pubis . Pas de risque d'éventration, le risque hémorragique
est minime.
Les inconvénients : risque d'adhérence cicatriciel, et le champs est réduit.

Les types de cicatrices utérines :

Dans toutes les césariennes sauf la transverse on fait une césarienne segmentaire : hystérotomie segmentaire transversale arciforme "HSTA" :
- Segmentaire : car le segment inf. est moins vascularisé et la cicatrisation est bonne et rapide.
- Transversale : car y'a toujours un risque de propagation de l'hystérotomie, si on la fait verticalement la propagation se fait vers le col.
- Arciforme : car la propagation de l'incision en transverse elle se fait vers l'isthme et latéralement y'a le croisement de l'uretère avec
l'artère utérine donc on aura une lésion des pédicules et de l'uretère, et si on aura une lésion de l'artère utérine la patiente reste sur la
table (état de choc)
L'hystérotomie verticale segmento-corporéale : on la fait si on a la triade de BANDL-FROMEL et ça contre-indique l'hystérotomie segmentaire
transversale arciforme
Q) Si l'épaule est en travail et on a pas encore la triade de BANDL-FROMEL (ce n'est pas une épaule négligée) : qu'est-ce qu'on fait ?
Segmento-corporéale ou bien transverse arciforme ?
R) On peut pratiquer les 2 : si l'obstétricien est rapide et ils pense qu'il peut faire la version et la grade extraction rapidement sans
complication : il tente l'arciforme. Sinon si il est lent et n'est pas capable de faire la manœuvre bien : il est en droit de faire segmento-
corporéale.
L'essentiel sur une présentation transverse en travail ou en dehors du travail , si on tombe sur la complication de rupture utérine en spirale
c'est une erreur médicale .
d'ailleurs le seul cas où on exige le protocole opératoire sur utérus cicatriciel quand la femme a été césarisé pour transverse. Car la segmento-
corporéale chez une uni-cicatricielle contre-indique la voie basse .

- La césarienne est toujours la solution préférable :

* Qu’elle s’agit d’une primipare ou multipare.
* Que la poche des eaux est intacte ou non.
* Quelle que soit la dilatation.
- La césarienne :
Il convient de pratiquer une hystérotomie verticale segmento-corporéale (partant du segment inférieur et remontant au-
dessus de l’anneau de rétraction) : si on pratique une hystérotomie transversale on aura une déchirure utérine en spirale (l'utérus en 2)

2- Chez la multipare :
a. Membranes intactes :
• Si dilatation complète + fœtus vivant à terme et de volume normal ⇨ Version par manœuvres internes (V.M.I) suivie
d’une grande extraction du siège.
Conditions :
- Multipare.
- Utérus intacte et souple.
- Membranes intactes.
- Absence d’anomalies obstétricales.
- Dilatation complète du col.
Accidents :
Les mêmes que pour V.M.E :
- Décollement du placenta : Hématome rétro-placentaire (H.R.P).
- Souffrance fœtale aigue (S.F.A).
- Rupture des membranes.
- Rupture utérine.
- Échec : le fœtus peut reprendre sa position primitive.
• Si dilatation incomplète :
- Expectative, respect des membranes.
- Les contractions utérines arriveront souvent à parfaire le travail et à ramener le col à dilatation complète ⇨ V.M.I
suivie d’une grande extraction du siège.

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suivie d’une grande extraction du siège.

b. Membranes rompues :
• Si utérus souple + fœtus vivant :
- Si dilatation incomplète ⇨ césarienne.
- si dilatation complète ⇨ V.M.I (à condition que la rupture de la poche des eaux soit récente).
• Si utérus rétracté (V.M.I contre-indiquée) :
- Si fœtus encore vivant ⇨ césarienne en urgence.
- Si fœtus mort ≡ épaule négligé ⇨ embryotomie rachidienne ou césarienne si risque de rupture utérine.

Cas clinique : on reçoit une patiente en travail, multipare, pas de C.I à la voie basse, à la radio : tête fléchie , PDE rompue , 5cm de dilatation, et
c'est une présentation d'épaule . Qu'est-ce qu'on fait ? --> Césarienne (on peut pas faire VMI quand la dilatation est incomplète)
Donc patiente à dilatation incomplète avec PDE rompue : c'est une césarienne dans tous les cas
Si la patiente à dilatation complète, PDE intacte ou vient de se rompre : VMI ou césarienne
Comment faire la VMI ? --> on cherche un ou les 2 pieds, on transforme la présentation en siège et on fait la grande extraction de siège
Épaule négligée : quand on a MIU on césarise pour sauvetage maternel , si j'ai pas un bloc opératoire : embryotomie rachidienne

VIII. CONCLUSION :
- Présentation dystocique par excellence.
- Fréquence pouvant diminuer par une meilleure surveillance de la grossesse.
- Le diagnostic au début du 9ème mois ⇨ V.M.E.
- Autres situations ⇨ extraction par la césarienne qui a considérablement amélioré le pronostic materno-fœtal.

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