NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 339
PRISE EN CHARGE D’UNE PATIENTE ATTEINTE DE PRE-
ECLAMPSIE
- Diagnostiquer une pré-éclampsie, principes thérapeutiques (posologies).
- Connaître et prévenir les complications de la pré-éclampsie.
Zéros HTA GRAVIDIQUE ET PRE-ECLAMPSIE
- HTA gravidique : PA ≥ 1. Définitions :
140/90 mmHg après 20 HTA gravidique - Chez une femme enceinte > 20 SA
SA 10% - PAs ≥ 140 mmHg et/ou PAd ≥ 90 mmHg
- Prééclampsie = HTA Prééclampsie 3% - Association HTA gravidique + protéinurie ≥ 0,3g/24h ou 2+
gravidique + protéinurie - Prééclampsie précoce : avant 32 SA
≥ 0,3g/j Prééclampsie - HTA grave : PAs ≥ 160 mmHg et/ou Pad ≥ 110 mmHg
sévère - Association à des signes de gravité (cf. infra)
- Insuffisance utéro-
placentaire 2. Facteurs de risque :
- Complications : Génétiques - Antécédents familiaux de prééclampsie
éclampsie, HRP, HELLP, Immunologiques - Primiparité
RCIU, oligoamnios, CIVD - Période d’exposition au sperme du père courte (préservatifs, donneur…)
- Age maternel avancé
- Décubitus latéral
Antécédents - Antécédents d’HTA gravidique ou de prééclampsie
gauche
personnels - Obésité, insulino-résistance
- CI diurétiques, IEC et - Pathologie maternelle générale : HTA, thrombophilie, MAI, néphropathie…
régime désodé pendant - Intervalle long entre 2 grossesses
la grossesse Liés à la - Grossesse multiple
grossesse - Anomalies congénitales ou chromosomiques du fœtus
- Bilan HTA : ECG, FO
- Infection urinaire
- Prévention des
rechutes : aspirine 3. Diagnostic :
100mg/j à partir de 12 -Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
SA lors de la prochaine
Anamnèse

-Prise de traitement
grossesse -Suivi de la grossesse
-Recherche des facteurs de risque d’HTA gravidique
-Signes de gravité : Céphalées, phosphènes, acouphènes
Physiopathologie : Douleurs épigastriques en barre, nausées, vomissements
- Anomalie de la - PA mesurée aux 2 bras, au repos, vérifiée à 5 minutes d’intervalle
placentation - Bandelette urinaire : recherche une protéinurie
Diagnostic - Œdèmes des membres inférieurs : mesure du poids
- Diminution du débit positif - HTA gravidique : PAs ≥ 140 mmHg et/ou PAd ≥ 90 mmHg
Examen physique

utéro-placentaire Et pas de protéinurie

avec lésions - Prééclampsie : HTA gravidique et protéinurie ≥ 0,3g/24h ou 2+
ischémiques - HTA grave > 160/110mmHg
placentaires Signes de - Aggravation brutale des œdèmes : prise de poids
gravité - Œdème aigu pulmonaire
- Retentissement
= - Atteinte rénale : oligurie < 20mL/h ou créatinine > 135µmol/L
fœtal : souffrance
Prééclampsie - Réflexes ostéo-tendineux vifs
chronique avec RCIU
sévère - Fœtal : Diminution des mouvements actifs fœtaux
dysharmonieux
Hauteur utérine inférieure à la normale (RCIU)
- Retentissement Signes d’hématome rétro-placentaire
maternel : - Fibronectine plasmatique : Si d’HTA gravidique simple
o HTA Prédictif de prééclampsie
o Microangiopathie - NFS - plaquettes (grave si thrombopénie < 100G/L)
thrombotique - Bilan d’hémolyse : Frottis (schizocytes)
o Troubles de la Haptoglobine, LDH
coagulations Biologie Bilirubine libre et conjuguée
- Hémostase : TP, TCA, Fibrinogène (CIVD)
Paraclinique

Maternel - Bilan rénal : Ionogramme sanguin, urée/créatininémie

Uricémie
- Bilan hépatique complet : ASAT/ALAT, albumine
- Groupage ABO, rhésus, RAI
Urinaire - ECBU
- Protéinurie des 24h : grave si > 5g/24h
Bilan HTA - ECG
- Fond d’œil
- Electro-cardio-tocogramme : signes de souffrance fœtale
Fœtal - Echographie : Biométrie, vitalité (Manning)
Liquide amniotique
Dopplers ombilical et cérébral
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4. Signes de gravité :
- Céphalées
Signes - Phosphènes, acouphènes
Doppler en fonctionnels - Douleurs épigastriques en barre
obstétrique : - Nausées, vomissements
Doppler ombilical - HTA grave > 160/110mmHg
Clinique - Aggravation brutale des œdèmes : prise de poids
- Système à basse Signes - Oligurie < 20mL/h
résistance physiques - Réflexes ostéo-tendineux vifs
- Pré-éclampsie : - Œdème aigu pulmonaire
augmentation des - Fœtal : Diminution des mouvements actifs fœtaux
résistances : Hauteur utérine inférieure à la normale (RCIU)
diminution du flux en - Protéinurie > 5g/24h
diastole - Créatininémie > 135mol/L
- Corrélé à une Biologique - Hyperuricémie > 360mol/L
augmentation de la Paraclinique - Thrombopénie < 100 000/mm3
morbi-mortalité - Hémolyse : schizocytes, LDH > 600UI
périnatale - Cytolyse hépatique
- RCIU
Artères cérébrales Echographique - Oligoamnios
- Dopplers ombilical et cérébral anormaux
- Système à haute
résistance 5. Complications :
- Phénomène Pronostic maternel et fœtal engagé
d’épargne : Clinique - Crises convulsives généralisées
diminution des - Prodromes : signes de la prééclampsie sévère
résistances en - Maternelle : Etat de mal convulsif
diastole Cérébrales : hémorragie, œdème, SCA
- Valeur prédictive Eclampsie Complications Asphyxie
péjorative à court OAP
terme < 1% des Décollement de rétine
prééclampsies - Fœtale : Souffrance fœtale aiguë
Artères utérines Mort fœtale in utero
maternelles : - Libération des voies aériennes supérieures
Conduite à - Traitement anticonvulsivant IV (sulfate de Mg)
- Dépistage des tenir - Extraction fœtale en urgence dès la fin de la crise
patientes à haut - Surveillance : récidive dans les 48h post-partum
Maternelles

risque de RCIU ou - Prévention : sulfate de Magnésium IV

dans le bilan HRP - Cf. métrorragie du 3ème trimestre
étiologique d’un RCIU - Extrême gravité, définition purement biologique
- Prédictif d’une - Haemolysis
anomalie de la Définition - Elevated Liver enzyme : cytolyse hépatique
placentation - Low Platelets : thrombopénie < 100 000/mm3
- Inutile dans la Syndrome - Mort maternelle (2-10%) et fœtale (10-50%)
prééclampsie HELLP Complications - Hématome sous-capsulaire du foie : échographie
installée. - Eclampsie
- CIVD
Prise en - Réanimation maternelle
charge - Extraction fœtale en urgence
CIVD - Peut compliquer l’HRP, la crise d’éclampsie, le HELLP syndrome
- AVC
- Hémorragie méningée
Autres - Décollement de rétine
- Œdème aigu du poumon
- Insuffisance rénale aiguë anurique
SF chronique - RCIU apparaissant le plus souvent au 3ième trimestre
- Oligoamnios : diminution de la diurèse fœtale
Fœtales

SFA - Survenue d’une hypoxie surajoutée en cas d’HRP, de crise d’éclampsie

Mort in utero - Longue souffrance fœtale chronique ou une complication aiguë
Prématurité - Prématurité indiquée en cas de sauvetage maternel ou fœtal
induite - Morbidité fœtale liée à la prématurité
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6. Prise en charge thérapeutique :

Antihypertenseurs Orientation - En ambulatoire en cas d’HTA légère à modérée
- Transfert materno-fœtal en centre de niveau adapté
- Inhibiteurs - Repos au lit
calciques : - Décubitus latéral gauche : favorise perfusion placentaire et rénale
nicardipine Ŕ Loxen® : - Antihypertenseur : Si PAs > 160mmHg ou PAd > 110 mmHg
contre-indiqué en Traitement d’attaque : nicardipine : 1mg en bolus
cas de sulfate de 4 à 7mg sur 30’
Magnésium Entretien : nicardipine : 1-6mg/h
- Clonidine Ŕ Traitement Ou labétalol : 5-20mg/h
Catapressan® symptomatique Ou clonidine : 15-40µg/h
- Objectifs de PA : PAs entre 140 et 155mmHg
- Labétalol - PAd entre 90 et 105mmHg
Trandate® Ne pas normaliser les chiffres
- Expansion volémique si chute tensionnelle à l’introduction des traitements
- Pré-éclampsie sévère : sulfate de magnésium IV : 4g en bolus
Puis 1g/h
3 jours en post-partum
- Avant 24 SA : discuter IMG si prééclampsie sévère
Prévention pour les Traitement - Entre 24 et 36 SA : Maturation fœtale : bétaméthasone 12mg/j sur 2 jours
grossesses étiologique Extraction fœtale en fonction du terme, de la sévérité
suivantes : - Après 36 SA : aucun intérêt à poursuivre la grossesse : déclenchement
- Corticothérapie prénatale si extraction avant 34 SA
- Arrêt du tabagisme Mesures - Régime normo-sodé, riche en Ca et Mg
et des autres associées - Prévention des complications de décubitus
toxicomanies - Arrêt de travail
- Surveillance - Surveillance renforcée tous les 10 jours en cas de prise en charge
échographique ambulatoire
renforcée : doppler - Clinique : Pression artérielle, diurèse, poids
utérin dès 5 mois Signes de gravité
Surveillance - Biologique : NFS
- Aspirine préventive Hémostase
à partir de 20 SA Bilans rénal et hépatique
Protéinurie
- Echographique : Echographie mensuelle en ambulatoire
Fréquence plus rapprochée en cas d’hospitalisation
- Maintien d’une surveillance étroite : complications encore possible
- Contre-indication de la bromocriptine dans le post-partum
- Bilan vasculo-rénal 3 mois après l’accouchement :
Post-partum Examen anapath du placenta : infarctus, ischémie, hématome
Bilan de thrombophilie
Bilan de pathologies auto-immunes
Recherche de néphropathie