VOS GARANTIES SANTÉ

OJI INTÉGRALE
Les montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement
de la Sécurité sociale (BRSS) en vigueur au 1er janvier 2022 ou en forfait en euros. Le présent
document n’a pas de valeur contractuelle, les garanties ci-après ne sont pas exhaustives.
Pour plus de détails, voir les statuts et règlements mutualistes.

OJI
SÉCURITÉ INTÉGRALE
OJI
(1)
SÉCURITÉ SOCIALE
SOINS COURANTS
SOCIALE(1) INTÉGRALE(1) + MGEN(1)
Honoraires médicaux
OPTAM(2) OPTAM(2)
100 % 170 %
Consultations/Visites de médecins généralistes 70 %
Non OPTAM(2) Non OPTAM(2)
80 % 150 %
OPTAM/ OPTAM/
OPTAM-CO(2) : OPTAM-CO(2) :
130 % 200 %
Consultations/Visites de médecins spécialistes 70 %
Non OPTAM/ Non OPTAM/
Non OPTAM-CO(2) : Non OPTAM-CO(2) :
105 % 175 %
OPTAM/ OPTAM/
OPTAM-CO(2) : OPTAM-CO(2) :
130 % 200 %
Actes techniques dont radiologie 70 %
Non OPTAM/ Non OPTAM/
Non OPTAM-CO(2) : Non OPTAM-CO(2) :
105 % 175 %
Honoraires paramédicaux

Honoraires des auxiliaires médicaux

Infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures, podologues, orthophonistes,
60 % 65 % 125 %
orthoptistes
Analyses et examens de laboratoire

Analyses - Actes de laboratoire 60 % 65 % 125 %

Médicaments

Médicaments et sevrage tabagique remboursés par la Sécurité sociale à 65 % 65 % 35 % 100 %

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % 30 % 70 % 100 %

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % 15 % Remboursement Sécurité

50 €/année civile sociale
Médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité sociale Non pris en charge + 50 €/année civile

(1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau de remboursement
de la Sécurité sociale.
(2) L e remboursement par la mutuelle des dépassements tarifaires sur les consultations et les actes des médecins, distingue ceux des médecins ayant adhéré aux dispositifs de pratique
tarifaire maîtrisée (Option de Pratique Tarifiaire Maîtrisée, Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée des Chirurgiens et Gynécologues-Obstétriciens) prévus par la Convention nationale
du 25 août 2016, applicable aux médecins libéraux, de ceux des médecins non adhérents. 1/5
 OJI
FORFAIT SE SOIGNER AUTREMENT SÉCURITÉ INTÉGRALE
OJI
(1)

SOCIALE(1) INTÉGRALE(1)
Ostéopathie Non pris en charge

Acupuncture 70 %/Non pris en charge

Homéopathie non remboursée par la Sécurité sociale(3)

160 €/année civile avec un maximum de 40 €
Consultations diététicien
par séance
Chiropraxie
Non pris en charge
Psychomotricité (NRSS)

Ergothérapie (NRSS)

Psychothérapie (20 séances maximum par année civile) 20 € par séance

SÉCURITÉ OJI SÉCURITÉ SOCIALE

PRÉVENTION
+ MGEN

SOCIALE(1) INTÉGRALE(1) + MGEN(1)

Contraception non remboursée (féminine et masculine)/Tests de grossesse

Vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité sociale

Non pris en charge 150 €/année civile
Bilan de psychomotricité

Ostéodensitométrie non remboursée par la Sécurité sociale

Remboursement Sécurité
Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI)/Amniocentèse 60 % 183 €/acte sociale pour le DPNI
+ 183 €/acte

FORFAIT COMPLÉMENTAIRE SPÉCIFIQUE SÉCURITÉ OJI SÉCURITÉ SOCIALE

DE PRÉVENTION OU BONUS PRÉVENTION SOCIALE(1) INTÉGRALE(1) + MGEN(1)
Protections auditives jetables
Prévention des risques routiers (éthylotests et gilets réfléchissants conformes
à la réglementation norme CE) Non pris en charge 50 €/année civile
Automédication

Abonnements annuels aux clubs de sports et licences sportives

HOSPITALISATION SÉCURITÉ OJI SÉCURITÉ SOCIALE

SOCIALE(1) INTÉGRALE(1) + MGEN(1)
Honoraires médicaux et chirurgicaux
OPTAM/ OPTAM/
OPTAM-CO(2) : OPTAM-CO(2) :
120 % 200 %
Honoraires médicaux et chirurgicaux 80 %
Non OPTAM/ Non OPTAM/
Non OPTAM-CO(2) : Non OPTAM-CO(2) :
95 % 175 %
Forfait journalier hospitalier

Forfait journalier hospitalier Non pris en charge Frais réels

Hébergement et frais de séjour

Frais de séjour 80 % 20 % 100 %

(1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau de remboursement
de la Sécurité sociale.
(2)Le remboursement par la mutuelle des dépassements tarifaires sur les consultations et les actes des médecins, distingue ceux des médecins ayant adhéré aux dispositifs de pratique
tarifaire maîtrisée (Option de Pratique Tarifiaire Maîtrisée, Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée des Chirurgiens et Gynécologues-Obstétriciens) prévus par la Convention nationale
du 25 août 2016, applicable aux médecins libéraux, de ceux des médecins non adhérents.
(3) La limite de 40 € par séance ne s’applique pas à l’homéopathie 2/5
 OJI
DENTAIRE SÉCURITÉ INTÉGRALE
OJI
(1)
SÉCURITÉ SOCIALE
SOCIALE(1) INTÉGRALE(1) + MGEN(1)
PANIER « 100 % SANTÉ »
Soins et prothèses totalement remboursés(4)

Couronne définitive (sur dent visible ou non visible)

100 % SANTÉ

Inlay-core (avec ou sans clavette)

Remboursement total
Bridge dento-porté de la dépense engagée.
70 %
Couronne transitoire dento-portée Pour un traitement et des tarifs définis
par les Pouvoirs publics.
Appareil amovible en résine

Réparations sur appareil amovible en résine

HORS PANIER « 100 % SANTÉ »

Soins et prothèses

Soins

Soins conservateurs, consultations, chirurgie, radiologie remboursés par la Sécurité sociale 70 % 30 % 100 %
150 € sous déduction
Inlay-onlay remboursé par la Sécurité sociale 70 % du remboursement réalisé 150 €
par la Sécurité sociale
Prothèses

Prothèses fixes (couronnes dento-portées et bridges) remboursées par la Sécurité sociale

Couronne définitive sur dent visible (incisive, canine et prémolaire) 420 € sous déduction
- couronne céramo-métallique 70 % du remboursement réalisé 420 €
- couronne céramo-céramique par la Sécurité sociale
Couronne définitive sur dent non visible (molaire) 300 € sous déduction
- couronne céramo-métallique 70 % du remboursement réalisé 300 €
- couronne céramo-céramique par la Sécurité sociale

(1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau de remboursement
de la Sécurité sociale.
(4) Tel que défini réglementairement. 3/5
 OJI
SÉCURITÉ INTÉGRALE
OJI
(1)
SÉCURITÉ SOCIALE
AIDES AUDITIVES SOCIALE(1) INTÉGRALE(1) + MGEN(1)
PANIER « 100 % SANTÉ »
100 % SANTÉ

Équipements remboursés totalement(7)

Mutualiste de 20 ans et moins ou Mutualiste atteint de cécité Remboursement total de

la dépense engagée
60 %
Pour des aides auditives et des tarifs définis
Mutualiste de plus de 20 ans par les Pouvoirs publics

OPTIQUE(6) SÉCURITÉ OJI SÉCURITÉ SOCIALE

SOCIALE(1) INTÉGRALE(1) + MGEN(1)(5)
Lunettes remboursées par la Sécurité sociale

PANIER « 100 % SANTÉ »

Équipements (monture et verres) remboursés totalement(4)
100 % SANTÉ

Verre unifocal (classe A)

Remboursement total
Verre multifocal ou progressif (classe A) de la dépense engagée.
60 %
Monture (classe A) Pour un équipement et des tarifs définis
par les Pouvoirs publics.
Prestation d’appairage et supplément pour verres teintés
HORS PANIER « 100 % SANTÉ »
Équipements (monture et verres)

Prestations dans Kalixia Optique

Verre unifocal (classe B) seulement pour les plus de 16 ans 79,97 € 80 €

60 %
Monture (classe B) seulement pour les plus de 16 ans 89,97 € 90 €
Prestations hors Kalixia Optique

Verre unifocal (classe B) seulement pour les plus de 16 ans 59,97 € 60 €

60 %
Monture (classe B) seulement pour les plus de 16 ans 89,97 € 90 €
Lentilles de contact correctrices

Remboursées par la Sécurité sociale (par année civile) 60 % Remboursement

Forfait 170 €
Non remboursées par la Sécurité sociale (par année civile) Non pris en charge Sécurité sociale + forfait 170 €

(1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau de remboursement
de la Sécurité sociale.
(4) Tel que défini réglementairement.
(5) L es prestations indiquées incluent la part de la Sécurité sociale. Les % sont appliqués sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Celle-ci est disponible sur ameli.fr
(6) Quand le mutualiste a recours à un opticien partenaire Kalixia Optique ou Kalixia Contacto, il bénéficie de tarifs encadrés (sur les équipements agréés en vigueur) et de la dispense
d’avance de frais sur l’achat des montures, des verres, des suppléments divers et des lentilles de contact correctrices dans la limite de la prestation mentionnée ci-dessus et fixée
conventionnellement. Les lunettes sont remboursées par la mutuelle exclusivement en complément de la Sécurité sociale.
Pour les mutualistes de moins de 16 ans : remboursement limité à l’achat d’un équipement composé d’une monture et de deux verres par période d’un an à compter de la date de
facturation du dernier élément de l’équipement optique.
Pour les mutualistes de 16 ans et plus : remboursement limité à l’achat d’un équipement composé d’une monture et de deux verres par période de deux ans à compter de la date de
facturation du dernier élément de l’équipement optique. Par dérogation, cette période est réduite à un an en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue.
(7) Q uand le mutualiste a recours à un audioprothésiste partenaire Kalixia Audio, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d’avance de frais sur l’achat des aides auditives.
Le remboursement est limité à l’achat d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans à partir de la date de facturation, quel que soit l’âge du mutualiste. 4/5
LES MOTS
DE LA SANTÉ
DÉCRYPTÉS

VOS REMBOURSEMENTS
EN TOUTE CLARTÉ
Base de Remboursement de la Sécurité sociale Participation forfaitaire de la Sécurité sociale
(BRSS) (visée par l’article R.160-16 du Code de la Sécurité sociale).
Tarif déterminé par la Sécurité sociale pour chaque acte ou La participation forfaitaire de 24 € est applicable pour les
équipement médical. Sur la base de ce tarif, la Sécurité sociale actes médicaux coûteux dont le tarif est supérieur ou égal
définit son niveau de remboursement en pourcentage. à 120 € ou affectés d’un coefficient supérieur ou égal à 60.

Dépassements d’honoraires Prestations MGEN

Différence entre les honoraires demandés par le praticien Elles sont calculées sur la Base de Remboursement de la
et le tarif de la Sécurité sociale. Sécurité sociale ou forfaits. En cas d’exonération totale ou
partielle du Ticket Modérateur, la participation MGEN est
Franchises médicales réduite à due proportion, sauf forfaits.
Montant déduit de vos remboursements par la Sécurité
sociale sur chaque boîte de médicaments, actes d’auxiliaires Ticket Modérateur (TM)
médicaux et transport sanitaire. Non pris en charge par la Différence laissée à votre charge entre la Base de
mutuelle. Remboursement et le montant remboursé par la Sécurité
sociale. Cette différence est prise en charge par MGEN
Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), (sauf actes hors du parcours de soins coordonnés).
Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée des
Chirurgiens et des Gynécologues-Obstétriciens Tiers payant (TP)
(OPTAM-CO) Prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle de tout
Permet d’être mieux remboursé des dépassements ou partie des dépenses de santé. La présentation de votre
d’honoraires. Pour savoir si un médecin spécialiste y a adhéré, carte d’adhérent MGEN peut vous permettre de bénéficier
rendez-vous sur le site annuairesante.ameli.fr (rubrique de la dispense d’avance de frais.
Annuaire Santé).

Participation forfaitaire de 1 €
Montant déduit de vos remboursements par la Sécurité
sociale et non pris en charge par la mutuelle pour chaque
consultation par un médecin et sur les actes de biologie
ou radiologie.

MGEN, Mutuelle Générale de l’Éducation Nationale, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, immatriculée sous le numéro SIREN 775 685 399 –
Siège social : 3, square Max Hymans 75748 PARIS CEDEX 15.
MAIF - société d’assurance mutuelle à cotisations variables - CS 90000 - 79038 NIORT CEDEX 9. Entreprise régie par le Code des assurances.
Document publicitaire n’ayant pas de valeur contractuelle. Les conditions de garanties figurent aux Statuts et Règlements mutualistes de l’offre Efficience Santé.
www.antigel.agency - 02429 - Janvier 2022 - Réf : OJI_TABLEAU_GARANTIES_INTÉGRALE_0122 5/5