FICHE DE LA SITUATION MATRIMONIALE
.................................................le....................., ....................................................2022.
1. NOM ET PRÉNOM :.......................................................................................................................................
2. Date et lieu de naissance :..........................................................................................Age: ..............................
3. CNI N°: ...........................................................................................................................................................
4. Fonction dans L'EXPLOITATION MBUNAN:....................................................................................... . . . .
5. Village : ........................................................ . . ............. Quartier: .................................................................
6. Nom et Prénom de la concubine : ............................................ . . . . ...............................................................
7. Date et lieu de naissance: ...................................... . . . . . . ............................Age: ....................................... .
8. Village d'origine:.............................. . . . . . . . ............................................................................................... .
9. Nombre d'enfants: ..................................................... . . . .......................................................................... . . .
10. Nombre d'années vécues ensemble :.................................................................................... . . . . ....................
11. Qu'est ce qui bloque pour le mariage :
11.1. ..................................................................... . . ......................................................................................
11.2. ..................................................................... . . ......................................................................................
12. Quelles sont les conditions de blocage:
12.1. ............................................... . . . ..........................................................................................................
12.2. ............................................ ...................................................................................................................
12.3. .................... . .........................................................................................................................................
13. Quelles actions avez-vous déjà engrangées jusqu'à présent ?................... . . . . . .............................................
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14. Quels résultats avez-vous déjà obtenus de ces actions là ?................................................................................
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15. Que désirez-vous, quel est votre besoin de manière concrète? .................................. . . . . . . . ......................
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16. Qu'attendez-vous de l'exploitation agricole MBUNAN?........................................................... . . . . . . ..........
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17. Quelle est votre contribution pour la réalisation de ce projet ?
17.1. ...............................................................................................................................................................
17.2. ...............................................................................................................................................................
17.3. ...............................................................................................................................................................
17.4. ..............................................................................................................................................................
17.5. ...............................................................................................................................................................
NOM ET PRÉNOM DE L’EMPLOYÉ
(+SIGNATURE)
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NOM ET PRÉNOM DU RESPONSABLE
EN CHARGE DU SUIVI DU DOSSIER
(+SIGNATURE)
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