COMPARAISON HD - DP - TP

1) Efficacité des techniques: Equivalent DFG ml/min

Deux reins normaux : 120

TP : 50-60
HD (4x4 h/sem) : 15 - 20
DP (4x2 l/jour) : 5-15

2) Amélioration de la qualité de vie

Affranchissement de la dialyse
Liberté de régime (hydrique)
Correction anémie, troubles sommeil, prurit etc.
 COMPARAISON HD - DP - TP

Acceptation psycho-sociale
Contrainte Stigmates Coût annuel
horaire physiques moyen (103 E)

HD 3x 4h/sem Fistule AV 40 - 50
(Cath Jugul.)
DP 4x30 min/j Cathéter 33
7x12 h/nuit abdominal

TP  6 compr/j Cicatr. Abd. 3 - 10

 La transplantation rénale augmente la longévité par
rapport à la dialyse

• Comparison of URSDS patients, wait-listed (N=46,164) or Tp (1st cadaver; N=23,275),

starting HD between 1991 and 1996, grafted before end 1997. Median FU: 3.5 y.

RR 18 MONTHS PROJECTED YEARS PROJECTED YEARS OF

AFTER OF LIFE WITHOUT TXP LIFE WITH
TRANSPLANTATION (WL) TRANSPLANTATION

All 0,32 10 20
0-19 0,33 26 39
20-39 0,24 14 31
40-59 0,33 11 22
60-74 0,39 6 10
60-64 + 4,3
65-69 + 2,8
70-74 + 1,0
 La transplantation rénale réduit les décès
CV par rapport à la dialyse

Décès d’origine CV (infarctus, arythmie, ins.

cardiaque, œdème pulm), en % annuel
• Pop gén: 0.3%
• Dialyse: 9%
• Transplantation: 0.5%
 EBPG 1.2 General evaluation
GUIDELINE
a) All patients with ESRD should be considered for renal
transplantation unless they have absolute contra-indications
because renal transplantation offers a better life expectancy
and quality of life than dialysis
b) There are few absolute contraindications to renal
transplantation. These include:
a) uncontrolled cancer
b) active systemic infections
c) any condition with a life expectancy shorter than 2 years
 L’évaluation des candidats à la greffe de rein

Quel est le rapport risque/bénéfice chez ce

candidat?
• 1) Evaluer le risque anesthésique
– cardiopathie ischemique ou valvulaire
– COPD, obésité, etc
• 2) Evaluer la possibilité de chirurgie:
– Vaisseaux iliaques et périphériques
– Anciennes greffes dans la/les fosses iliaques
– Eventration; qualité de la vessie
 The evaluation of renal transplant candidates
• Quel est le rapport risque/bénéfice chez ce
candidat?
3) Evaluer le risque de l ’immunosuppression:
récurrence de cancer; infections (pulmonaires,
rénales); HCV, HBV, CMV, EBV.
4) Evaluer le risque de récidive de la
néphropathie primitive
Ex: HSF; IgAN; GNRP; Néphropathie lupique
 Dépistage du cancer
http://www.invs.sante.fr/publications/depistage_cancer/depistage_cancer.htm
http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsbrca.htm
1. Col de l’utérus:
Frottis tous les 1 à 3 ans après 25 ans
2. Sein:
Mammographie±échographie/1 ou 2 ans entre 40 et 69 ans
3. Colon:
Colonoscopie/10 ans ou sigmoidoscopie/5ans ≥ 50 ans
4. Prostate:
PSA et TR ≥ 50 ans
5. Cancer du rein (RR x5-10):
Echographie rénale/ 2 ans
 Candidats à la greffe ?
• Patiente 25 ans, néphropathie à IgA, pas de
comorbidités, BMI=25.
• Patient 66 ans, néphropathie Ive: HSF, perte
1ère greffe par récidive en 3 ans, cardiopathie
ischémique avec 2 stents et ischémie résiduelle,
BMI 35, diverticulose avec 2 poussées de
diverticulite aigue, éventration  1ère greffe,
artériopathie stade II des membres inférieurs.
 Qui sont les donneurs de reins?
• Donneurs décédés “en mort cérébrale” (DC)
– “standard”

– à critères étendus (âge, fonction rénale, décès d’AVC, HTA)

• Donneurs à coeur “non battant”

• Donneurs vivants (DV)

– apparentés

– non apparentés
Recipient age continues to
rise

>65y: 14% 27%

 Deceased kidney donor age
has strikingly risen over the
last 20 years

donors in ET are ECD

At leas t 30% of
 Liste d’attente à Eurotransplant de 1969 à 2014
(Allemagne, Pays-Bas, Belgique, Autriche, Luxembourg, Croatie, Slovénie

• DV: 4% en 1991, 29% en 2014

• Belgique: ± 10%
Liste de transplantation en Belgique
Survie du greffon:
1. Limitée dans le temps (GFR ± 60 ml/min)
2. Donneurs vivants > donneurs décédés

HD

Cecka, Clinical Transplants, 2004

 Evaluation médicale du donneur

• Buts:
• 1) Evaluer le risque opératoire
• 2) Evaluer le risque pour le rein
restant
(DFG, EMU, albuminurie,morphologie)
Les donneurs de rein vivent plus longtemps?

Interprétation:

1. La néphrectomie  la longévité
2. La néphrectomie n’affecte pas
la survie
3. « Il est peu probable que la
néphrectomie influence la
survie »
 Développement de la greffe de donneurs vivant

• Receveur:
1) Meilleure survie après greffe qu’en dialyse
2) Meilleure survie des patients et des greffons après
greffe de DV
3) Possibilité de planifier la greffe et de réaliser une
greffe « pré-emptive » (avant la dialyse)
• Donneur:
1) Prélèvements par laparoscopie
2) Validation des données montrant les faibles
risques vitaux (0.03%) et rénaux du don de rein
 Barrières immunologiques à la transplantation

1. Les antigènes du système ABO

 mêmes règles que la transfusion:
éviter les incompatibilités majeures
(O donneur universel, AB receveur universel)

« Rejet hyper-aigu » en cas d’anticorps

anti-ABO (ou anti-HLA) préformés:
thrombi fibrino-plaquettaires dans les
capillaires glomérulaires

2. Les antigènes HLA

HLA/MHC: définitions
« observationnelles »

 Récépteurs à peptides

1. MHC II: exposer aux CD4

les peptides d’Ags
extra-cellulaires
2. MHC I: exposer aux CD8 les
peptides d’Ags
intra-cellulaires
3. Polymorphisme bénéfique
pour l’espèce
4. Reconnaissance Allo-MHC
 réactivité croisée
self-MHC+peptide
 MHC class I+II disparity
MHC polymorphism
DIRECT INDIRECT
Graft immunogenicity RECOGNITION RECOGNITION HLA-A
increased after Tx by
I/R (MHC, cytokines,
Priming
HLA-B
Donor DC Recipient DC
chemokines) HLA-Dr
Help Th1 IFN-

Th1
N° incomps: 0 to 6
CD8+ CD4+ CD4+ B

Y
Th1
IFN- Y
Th2 Th2

YY
Capillaritis
Y
IFN- Y

Y
Effectors 
IFN-

CD4+ M IL-4
:Allo-MHC class I
IL-5
:Allo-MHC class II

:Recipient-MHC class II
CD8+
with allo-peptide
Tubulitis
Y

Y : Granule with perforin

Eo
( || ) and granzyme ( )

A. Le Moine, D. Abramowicz, M. Goldman. Transplantation 2002

Impact des antigènes HLA sur les épisodes de rejet et la survie du greffon rénal
Overall graft survival
1.00

0.75

0.50

0.25

0.00
Erasme, Transplantation 2008
0 10 20 30 40 50 60
No acute rejection Acute rejection
 Anticorps anti-HLA
1. Témoins d’une réponse mémoire anti-HLA
2. Sensibilisation 
1. Grossesse
2. Transfusions
3. Greffes préalables
3. Facteur de risque de perte de greffe

±15% patients immunisés

sur liste
Allocation des reins par Eurotransplant

1. Priorité aux 0 incompatibilités « Programme Ags permis »

2. « 66 points par compatibilité »

Points de « distance »
0/100/300 Programme « old for old »
 Graft Survival Rates for Preemptive Transplants
and Efect of Dialssis Time

100
Living Cadaver
Percent Graft Survival

90

80

70 n T1/2 n T1/2
Preemptive 8,480 24.8 Preemptive 4,081 14.2
60 Pre-Tx Dialysis Pre-Tx Dialysis
1-6m 5,852 17.9 1-6m 3,049 11.9
6m-1y 6,491 15.2 6m-1y 5,397 11.2
50
1-2y 6,764 14.3 1-2y 12,594 10.0
2-5y 4,432 12.5 2-5y 23,218 9.1
40
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Years Posttransplant

Points d’attente (33/an)

Complications chirurgicales
précoces:
1. Thrombose des vaisseaux du
greffon (±1%)
2. Fistule urinaire (±2%)
3. Sténose jonction U-V (±3%)
4. Lymphocèle (±3-5%)
Les sites d’action des médicaments anti-rejet
 Immunosuppression initiale: stratification
selon le risque immunologique

Haut risque si:

1. 3ème-4ème greffe rénale
2. Présence d’Acs anti-HLA
3. 5 ou 6 incompatiblités HLA

 ATG + ICN + MMF + stéroides (maintien)

Faible risque dans les autres cas

 Anti-IL2R + ICN+ MMF/AZA + stéroides (arrêt rapide)
Le retard de reprise de fonction
Facteurs de risque:
1. Hypovolémie
2. Donneur âgé
3. Ischémie froide prolongée

Histologiquement: nécrose tubulaire

Durée ±1 sem
 Diagnostic du rejet aigu
• Signes biologiques = précoces
– urée, créatinine
– tigette urinaire: présence de protéines et de sang

• Signes cliniques = tardifs

– diminution de la diurèse
– inflammation (gonflement)

• Examens complémentaires (hospitalisation)

– echographie-doppler du greffon rénal
– biopsie du greffon rénal
Les lésions histologiques du rejet aigu

T cells
Tubulite
tt: stéroides

B cells (Acs)
Vasculite
plasmaph
Ivig
Rituximab
ATG
 Pathologies du patient transplanté rénal

Immunosuppression Athéromatose Dysfonction chronique

chronique accélérée du greffon

• <IS: RA, RC
• Rein marginal
• Isch-reperf
Morbidité et mortalité • HTA
cardiovasculaires • Toxicité ICN

Infections Insuffisance rénale chronique

Cancers Retour en dialyse
 Side effects of immunosuppressive Agents
mTOR inhs CNI Anti-prol. Sters.
Drug Sirolimus CsA Tacrolimus MMF AZA Steroids
Nephrotoxicity ± +++ +++ - - -
Neurotoxicity - ++ +++ - - -
Hypertension - +++ + - - +++
Hyperlipidemia +++ ++ - - - ++
Diabetes - + +++ - - ++
Hepatotoxicity + - - - + -
Gum hyperplasia - ++ - - - -
Hirsutism - ++ - - - +
Diarrhea + + + +++ + -
Leukopenia + - - +++ +++ -
Thrombocytopenia ++ - - + + -
Arthralgias ++ - - - - -
Lung infections ++ - - - - -
Control Vasoconstricted arteriole (arrow) after
14 days of oral cyclosporine therapy
 Volume 349:931-940 September 4, 2003 Number 10

Chronic Renal Failure after Transplantation of a Nonrenal Organ

Akinlolu O. Ojo et al.

N=69,321
GFR<29ml/min CRF: 11,426 (17%)
ESRD: 3,297 (5%)
(1-1.5% per year)
 Pathologies du patient transplanté rénal

Immunosuppression Athéromatose Dysfonction chronique

chronique accélérée du greffon

• <IS: RA, RC
• Rein marginal
• Isch-reperf
Morbidité et mortalité • HTA
cardiovasculaires • Toxicité ICN

• IRC
Infections • HTA
Insuffisance rénale chronique
Cancers • Hyperlipémie
Retour en dialyse
• Diabète
Cancer après greffe rénale

Liver: 6%: HCV, HBV

EBV
HPV
HPV

HPV

1
 Infections après greffe rénale

80 Any infection 40 Bacterial

Other
Cumulative percent of patients

Any

60 30

Bacterial
Sepsis
40 20
Viral
Fungal
20 Other 10
Parasitic

0 0
0 6 12 18 24 30 36 0 6 12 18 24 30 36
Months post-transplant

First-time, kidney-only transplant recipients, 1995-2001 combined. Estimated from Cox proportional hazards models; adjusted
for multiple covariates.
 Suivi en consultation
1. Dépistage du dysfonctionnement du greffon
2. Monitorage des traitements immunosuppresseurs
3. Prise en charge des pathologies cardiovasculaires
– HTA
– Hyperlipémie
– Diabète
– Tabagisme
4. Cancers
5. Ostéoporose, goutte ..
 Monitorage des
immunosuppresseurs
• Intérêt: marge thérapeutique étroite
(efficacité/toxicité) et mesure de la compliance
• Corrélation entre C0 et exposition:
bonne pour TRL et SRL; modeste pour CsA

• TRL 7-10 ng/ml

• SRL 10-20 ng/ml
• CsA C0 150 ng/ml; C2 600-800
 Interactions médicamenteuses
CsA/Tacrolimus/Sirolimus
Médicaments qui augmentent les taux sanguins
* Bloqueurs calciques * Antifungiques
•diltiazem • conazoles
•verapamil • Flu, itra, kéto, vori
•nicardipine
* Autres
* Macrolides • emboles de mPDS
sauf l ’azythromicine • Jus de pamplemousse

* Inhibiteurs de Proteases
 Interactions médicamenteuses
CsA/Tacrolimus/Sirolimus
Médicaments qui diminuent les taux sanguins

* Antibiotiques * Anticonvulsivants
•rifampicine • phenobarbital
•rifabutine • phenytoine
• carbamazepine
*Millepertuis
(St. John’s wort)
Herpes simplex Herpes zoster
ZONA
Mélanomes
Carcinome cutané Carcinome cutané
basocellulaire spinocellulaire
Sarcome de kaposi