Radiothérapie et soins

bucco-dentaires

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Contributeurs
Coordination
CHAUX-BODARD Anne-Gaëlle (chirurgien-dentiste, Lyon), PHULPIN Bérengère (chirurgien-dentiste, Nancy)

Coordination méthodologique
LABROSSE-CANAT Hélène (chef de projets, Lyon ), GAUTHERON Laura (chargée de projets, Lyon)

Membres du groupe de travail

DESOUTTER Aline (chirurgien-dentiste, Lyon), FLEURY Bertrand (radiothérapeute, Valence)

Relecteurs
BLANCHARD Nicolas (oncologue-radiothérapeute, Valenciennes); CLAVERE Pierre (oncologue-radiothérapeute, Limoges);
DESCHAUMES Christophe (chirurgien-dentiste, Clermont-Ferrand); DARLOY Franck (radiothérapeute, Douai); DUBRULLE
Frédérique (radiologue, Lille); DUPIN Charles (oncologue-radiothérapeute, Bordeaux); EMPEREUR Fabienne (oncologue, Nancy);
FOURQUET Jacques (oncologue-radiothérapeute, Dechy) LESCLOUS Philippe (chirurgie-orale, Nantes); LIEM Xavier
(oncologue-radiothérapeute, Lille); MAUPRIVEZ Cédric (chirurgien-dentiste, Reims); MAHE Sandrine (IDE coordination,
Compiègne); MAYEUR Didier (oncologue, Le Chesnay-Rocquencourt); MOUAWAD François (chirurgien ORL, Lille); PREAUBERT-
SICAUD Christine (infirmière, Occitanie); RHLIOUCH Hassan (radiothérapeute, Arras); TORRES Jacques-Henri (chirurgien-oral,
Montpellier),

Approbateurs (Participants à l’atelier des J2R du 02/07/2020)

BLOCK Véronique (pharmacien, Vandœuvre-lès-Nancy); BRUNET Majid (méthodologiste, Lyon); JAULMES Dominique
(hématologue retraitée, Paris); GAUTHERON Laura (chargée de projets, Lyon); NIMUBONA Donavine (médecin coordinateur,
Rennes); RHOUNI Samia (chargée de missions, Vandœuvre-lès-Nancy); VILLATE Christine (médecin douleur, Clermont-Ferrand).

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Sommaire
o Objectif et préambule 4

o Avant la radiothérapie
o Information du patient 6
o Prise en charge bucco-dentaire et radiothérapie cervico-faciale 7
o Mise en état bucco-dentaire 8

o Pendant la radiothérapie
o Prise en charge bucco-dentaire 9

o Après la radiothérapie
o Prévention des complications dentaires, osseuses et musculaires 12
o Conduite à tenir en cas de soins buccodentaires 13
o Réhabilitation prothétique après radiothérapie 14
o Prise en charge des complications à long terme 15
o Curiethérapie 16
o Surveillance 17

o Abréviations 18

o Annexes
o Fluoroprophylaxie 20
o PENTOCLO ® 21

o Bibliographie 22
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Objectif et préambule

Ce référentiel a pour objectif de décrire la prise en charge des soins bucco-dentaires des
patients traités par radiothérapie au niveau de la sphère oro-cervico-faciale.

Les irradiations sur d’autres territoires ne modifient pas la prise en charge bucco-dentaire
et ne nécessitent pas de précautions particulières.

Ce référentiel ne concerne pas les patients traités par irradiation corporelle totale (TBI).

Les précautions spécifiques sont valables quel que soit le délai après radiothérapie.

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 Radiothérapie et soins bucco-dentaires

Avant la radiothérapie

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Information patient
• Préconisation
Une prise en charge bucco-dentaire (par un chirurgien-dentiste) doit être systématique avant toute
radiothérapie externe (RTE) cervico-faciale.

• Information du patient
A réaliser lors du bilan bucco-dentaire pré-radiothérapie.
Description des effets secondaires endo-buccaux pendant et après la RTE.

• Conseils à appliquer
– Pendant la RTE : hygiène bucco-dentaire (HBD) appropriée : brossage + bains de bouche
(bicarbonate 1,4%)
Référentiel AFSOS
Mucites et candidose
 Bains de bouche

– Après la RTE : hygiène bucco-dentaire + fluoroprophylaxie éventuellement pendant et au

décours de la RTE

Annexe 1, page 20
 Fluoroprophylaxie

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 Prise en charge bucco-dentaire et radiothérapie
Radiothérapie et soins bucco-dentaires

cervico-faciale
Bilan bucco-dentaire :
• Examen clinique
• Examen radiologique orthopantomographie (OPT) +/- rétroalvéolaire(s))

Foyer(s) infectieux bucco-dentaire(s)

avéré(s) ou potentiel(s)/dent(s) non Présence d’appareillage
conservable(s) à court ou moyen terme ? orthodontique multi-attaches

Oui Non
Préconisations :
Dépose systématique
Préconisation : Préconisations : Contention orthodontique
Mise en état bucco-dentaire • Pas de nécessité d’avulsions si nécessaire
 Page 8 • Organisation de la consultation post-RTE
(2 à 4 semaines après la RTE) pour la  Page 12
mise en place de la fluoroprophylaxie en
fonction de l'évolution de la mucite
 Page 12

Annexe 1, page 20
 Fluoroprophylaxie

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 Mise en état bucco-dentaire
Présence de foyer(s) infectieux
avéré(s) ou potentiel(s)
Radiothérapie et soins
* Importance bucco-dentaires
de la collaboration avec le
radiothérapeute
**Avis du radiothérapeute : indispensable sur la
zone concernée dans l’isodose 30Gy.
Soins conservateurs possibles ?
Oui Non

Patient observant ayant une HBD

satisfaisante ?
Oui Non Préconisation
Avulsion(s) dentaire(s) nécessaire(s) *

Préconisation Préconisation
Attitude conservatrice Avulsion(s) dentaire(s) nécessaire(s) *

Dose d’irradiation des zones concernées (os en

Dose d’irradiation des zones concernées (os en
regard des zones d’avulsion), prévue > 30 Gy ?
regard des zones d’avulsion), prévue > 30 Gy ?
Oui Non
Oui Non

Risque Risque d’ORN faible

Risque Risque d’ORN faible
d’ostéoradionécrose
d’ostéoradionécrose
(ORN) majeur
(ORN) majeur
Préconisation
Préconisation
Avulsions
Avulsion(s)
Délai avant RTE > 3 semaines ? (indépendamment du
délai) Délai avant RTE > 3 semaines ? (indépendamment du
(si avulsion simple, possibilité de délai)
(si avulsion simple, possibilité de
laisser le délai à 2 semaines)
laisser le délai à 2 semaines)
Oui Non
Oui Non

Préconisation Report de la RTE

possible?** Préconisation Report de la RTE
Avulsion(s) possible?**
Avulsion(s)
Oui Non
Oui Non

Préconisation Préconisation
Avulsion(s) Abstention et gestion après RTE *** Concertation Préconisation Préconisation
*** indispensable avec Avulsion(s) Abstention et gestion après RTE
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 Page 13 l’équipe médicale *** 8
 Page 13
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Pendant la radiothérapie

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Prise en charge bucco-dentaire

HBD et prothétique
Brossage dentaire :
• 3 fois par jour (après les repas) avec respect de la règle de non-douleur
• Brosse à dents souple, ou brosse « post-chirurgicale » 15/100, 7/100
• Dentifrice sans menthol

Nettoyage des prothèses

• 3 fois par jour
• Brossage à l’eau savonneuse

En cas de radiomucite aiguë

Bains de bouche
• Bicarbonate de sodium 1,4% pur (éviter les mélanges)

Prise en charge de la douleur (des traitements locaux aux traitements systémiques)

• Anesthésiques de surface (xylocaïne, lidocaïne, en applications locales ou en bains de bouche). Attention au risque de fausses routes
• Film protecteur de surface (vaseline mais jamais avant la séance)
• Anti-inflammatoires (bains de bouche)
• Antalgiques par voie systémique

Prise en charge des surinfections fongiques

• Antifongiques : fluconazole, myconazole, amphotéricine B
• Jamais en prophylactique, à débuter seulement en cas de mycose clinique et symptomatique et à réévaluer régulièrement

Autre thérapeutique possible :

Laser basse énergie Référentiel AFSOS
 Mucites et candidose

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Après la radiothérapie

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 Radiothérapie
Prévention des complications dentaires et soins bucco-dentaires
(caries post-radiques),
osseuses (ORN) et musculaires (limitation ouverture buccale)
Suivi post radiothérapie

Dose moyenne d’irradiation < 30 Muscles masticateurs et/ou ATM dans les
Gy sur une glande parotide ? champs d’irradiation
Oui Non

Préconisations
Préconisation Préconisation • Prescription de séances de kinésithérapie
Fluoroprophylaxie pendant 2 ans Fluoroprophylaxie à vie • Conseils de kinésithérapie (mécanothérapie
précoce):
Annexe 1, page 20 ‒ passive : abaisse-langue, pince à linge
 Fluoroprophylaxie ‒ active : ouverture / diduction

Evènement carieux et HBD insatisfaisante

au cours des 2 années post rayons ?
Oui Non
* Evaluation du potentiel sécrétoire salivaire :
Préconisations Signes objectifs
Evaluation du potentiel sécrétoire salivaire
Maintien de la Sécheresse buccale
après 2 ans : est-il subnormal ? *
fluoroprophylaxie Salive résiduelle épaisse
Maintien et suivi de l’HBD Oui Non
Signes subjectifs : +++
Humidification buccale fréquente (diurne et
nocturne)
Préconisations Préconisations
Arrêt progressif de la Maintien de la Sensation de salive épaisse, désagréable
fluoroprophylaxie fluoroprophylaxie Sensibilités / douleurs buccales
Maintien et suivi de Maintien et suivi de Sensibilités dentinaires généralisées
l’HBD l’HBD

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Conduite à tenir en cas de soins bucco-dentaires
Soins bucco-dentaires après
irradiation

Dose d’irradiation reçue > 30 Gy sur l’os

supportant la ou les dents concernées ?

Oui Non

Soins invasifs ? Préconisation

Prise en charge conventionnelle
Oui Non sans précaution particulière

Préconisations Préconisations
Considérations générales : Anesthésie :
Attitude réfléchie en fonction du rapport Bénéfice/ Risque A loco-régionale et para-apicale : rien à signaler
Information du patient concernant le risque d’ORN A intra-septale et intra-ligamentaire : contre-
indication
Avulsions dentaires : Soins conservateurs :
Type d’anesthésie, décision concertée en fonction de l’acte à Coronaires : rien à signaler
effectuer Endodontiques : antibioprophylaxie
Limiter les vasoconstricteurs
Procédure : Parodontie non chirurgicale :
• Régularisation osseuse Détartrage, curetage, surfaçage : rien à signaler
• Pansement alvéolaire (si trouble de l’hémostase) Orthopédie dento-faciale :
• Sutures A discuter en réunion pluridisciplinaire
• Antibioprophylaxie à instaurer au moins 1h avant le
geste et poursuivie jusqu’à la cicatrisation de la
muqueuse constatée

Implantologie :  Page 14

Parodontie chirurgicale : contre-indication

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Réhabilitation prothétique après radiothérapie

Problématique
Fragilité de la muqueuse irradiée : risque d’irritation, brèche muqueuse
Instabilité des prothèses (contexte anatomique post chirurgical, hypo-asialie)

Procédures
Prothèses atraumatiques, contrôles réguliers
Recours aux ancrages implantaires selon la dose RTE ou en cas d’échec de la prothèse conventionnelle (décision
concertée)

Implantologie en territoire irradié

A discuter en Réunion de concertation pluridisciplinaire
Données non consensuelles
Evaluation du rapport Bénéfice / Risque :
• Bénéfice : amélioration des fonctions oro- faciales (meilleure rétention des prothèses), amélioration
esthétique
• Risque : ORN
Si implant présent avant la RTE, pas de risque si délai supérieur à 6 semaines
Recours possible : en cas d’échec constaté ou prévisible de la prothèse conventionnelle (mandibulectomie +/-
reconstruction)

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Prise en charge des complications à long terme :

Ostéo-radio-nécrose (ORN)
* Penser à éliminer un diagnostic
Prise en charge des ORN * différentiel de récidive

Diagnostic précoce, ORN réfractaire avec aggravation

étendue limitée de la symptomatologie

Préconisations Préconisations
Traitement conservateur Traitement radical
Non chirurgical : Patient adressé au chirurgien ORL ou CMF = chirurgie
HBD, lavages antiseptiques interruptrice +/- reconstruction
Antibiothérapie à large spectre si
surinfection
(amoxicilline + acide clavulanique;
fluoroquinolones) Oxygénothérapie
hyperbare (controversée)
PENTOCLO® (protocole d’utilisation) Annexe 2, page 21
 Protocole PENTOCLO ®
Chirurgie à minima :
Débridement
Curetage
Séquestrectomie
Si nécessaire prélèvements
microbiologiques
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Curiethérapie
Avant
Réalisation d’une gouttière de protection plombée : protection osseuse et dentaire

Pendant
Gouttière portée pendant toute la durée de la curiethérapie

Après
Fluoroprophylaxie inutile sauf si la curiethérapie a été associée à une radiothérapie externe

Annexe 1, page 20
 Fluoroprophylaxie

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Surveillance

Situation Fréquence de la Type de surveillance

surveillance
HBD et fluoroprophylaxie 6 mois Clinique +/- radiologique
Fonction salivaire Réévaluation à 2 ans Clinique
Prothèses 1 an Clinique +/- radiologique
ORN En fonction de l’évolution Clinique +/- radiologique
clinique

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Abréviations

HBD Hygiène bucco-dentaire

OPT Orthopantomographie
ORN Ostéoradionécrose
RTE Radiothérapie externe

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Annexes

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Annexe 1 : la fluoroprophylaxie
Moyen : gouttières thermoformées
• Sont des dispositifs réalisés par le chirurgien dentiste
• Bénéficient d’une prise en charge à 100% en postradique (code LBLD003 pour une arcade, LBLD006
pour deux arcades). Préciser l’indication sur la prescription.
• Sont réalisées en matériau thermoformé souple et sont espacées des dents de manière à laisser le fluor
imprégner les dents.

Fréquence : à vie, tous les jours, le soir après le brossage dentaire et l’éventuel bain de bouche

Modalité : application d’un gel hyperfluoré Fluogel®2000 ( gel fluoré 20 000 ppm)
Puis rinçage à l’eau claire de la gouttière après application

Durée : 5 minutes par application en arcade, à l’aide des gouttières de fluoration

Contrôle professionnel : tous les 6 – 12 mois

Pas d’arrêt sans évaluation par un chirurgien dentiste et de la réévaluation salivaire.

Alternative si gouttières mal supportées : brossage tri quotidien au fluodontyl 13 500ppm (nom remboursé sur
prescription)

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Annexe 2 : PENTOCLO ®
1ère phase du protocole
• soins locaux (bains de bouche composés de bicarbonates, antiseptique et antifongique)
• antibiotiques à spectre buccal,
• antifongique si diagnostic clinique ou microbiologique,
• corticothérapie,
• durant 4 à 6 semaines

2ème phase du protocole :

Après quatre semaines de phase 1 :
• 2 x 400 mg / jour de pentoxifylline (pentoxifylline 400 LP),
• 2 x 500 mg / jour de tocopherol,
• 1 600 mg / jour de clodronate (5 jours sur 7) à alterner avec 20 mg / jour de prednisone et 2
x500 mg / jour de ciprofloxacine (2 jours sur 7), jusqu’à cicatrisation

Références :
1. Delanian, S., J. Depondt, et J.-L. Lefaix. « Major healing of refractory mandible osteoradionecrosis after treatment combining
pentoxifylline and tocophero l: a phase II trial ». Head & neck 27, no 2 (2005) : 114-23. [Link]
2. Delanian, S., et J.-L Lefaix. « Radionécrose de l’os mature : connaissance physiopathologique récente motrice d’une thérapeutique
médicale innovante ». Cancer/radiothérapie 6, no 1 (2002) : 1-9. [Link]

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Bibliographie
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Oral toxicity management in head and neck cancer patients treated with chemotherapy and radiation: Xerostomia and
trismus (Part 2)
Literature review and consensus statement. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Jun;102:47-54.

Hong CHL, Gueiros LA, Fulton JS, Cheng KKF et al.

Systematic review of basic oral care for the management of oral mucositis in cancer patients and clinical practice
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Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society for Oral
Oncology (MASCC/ISOO). Support Care Cancer. 2019 Oct;27(10):3949-3967.

Lyons, A. J., et P. A. Brennan.

Pentoxifylline - a review of its use in osteoradionecrosis
The british journal of oral & maxillofacial surgery 55, no 3 (2017) : 230-34.

Lyons, A., J. Osher, E. Warner, R. Kumar, et P.A. Brennan

Osteoradionecrosis--a review of current concepts in defining the extent of the disease and a new classification proposal
The british journal of oral & maxillofacial surgery 52, no 5 (2014) : 392-95.

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