UNIVERSITÉ D’ÉTAT D’HAÏTI
RÉPUBLIQUE D’HAÏTI
FORMULAIRE D’INSCRIPTION AUX CONCOURS D’ADMISSION
Port-au-Prince j :……... m :……… an :………… No, Réf. :
FACULTÉ : OPTION (SECTION CHOISIE)
GROUPE : AM PM
I.- IDENTIFICATION
NOM(S) : NIF :…………………………………
PRÉNOM(S) :
CIN :…………………………………
LIEU DE NAISSANCE :
SEXE : M F
DATE DE NAISSANCE : j………...m…….….an………… NATIONALITÉ :
ADRESSE : #.......... RUE…………………………….……………VILLE :.................................................ZONE :.........................
TÉLÉPHONE : (509)………………………………………………E-MAIL :………………………..CASIER POSTAL :……………..
(Facultatif)
ADRESSE PROVINCE : #.......RUE………………………………………………..........VILLE :………………………………………
(Facultatif)
COMMUNE :…………………………………DÉPARTEMENT :……………………………………..
II.- SCOLARITÉ
ETUDES SECONDAIRES (DERNIÈRE ÉCOLE FRÉQUENTÉE)
NIVEAU NOM DE L’ÉTABLISSEMENT ANNÉE D’OBTENTION DÉPARTEMENT
BAC I
BAC II
ETUDES SUPÉRIEURES
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT ANNÉE NIVEAU
III.- PIÈCES TRANSMISES POUR L’INSCRIPTION
1. Carte d’Identité fiscale (NIF) ou Carte d’Identification Nationale (CIN)………………………..
2. Original de l’Acte de Naissance ou Extrait des Archives Nationales et photocopies………….
(Une photocopie de l’Acte de Naissance ou de l’Extrait sera attachée à chaque fiche d’inscription remplie)
3. Trois(3) Photos d’Identité pour chacune des fiches d’inscription à remplir……………………
4. Certificat de fin d’études secondaires 2ème Partie………………………………………………..
5. Frais de 500 Gdes pour chaque inscription………………………………………………………
Je soussigné(e) :
_______________________________
Certifie que les renseignements fournis ci-dessus sont sincères et corrects signature du/de la candidat(e)
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Il est indispensable de remplir un formulaire ainsi qu’un jeu de pièces complet par faculté postulée.
(maximum 3)
Dans aucun cas les frais de participation ne sont remboursables. VISAS
