‫ﻃﻠﺐ ﺍﻻﺷﺘﺮﺍﻙ ﻓﻲ ﺧﺪﻣﺎﺕ ﺑﻮﺍﺑﺔ ﺿﻤﺎﻧﻜﻢ‬

Demande d’adhésion aux services du portail

Réf.: 212-1-01
Damancom
Code de traçabilité

P24020200217994

Le demandeur ‫ﺍﻟﻤﺘﻘﺪﻡ ﺑﺎﻟﻄﻠﺐ‬

N° d’affiliation à la CNSS: 5505838 : ‫ﺝ‬.‫ﺽ‬.‫ﻭ‬.‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﻧﺨﺮﺍﻁ ﻓﻲ ﺍﻝ ﺹ‬

Nom ou raison sociale: PALMALUB : ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ‬

N° ICE: 003277789000072 : ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺍﻟﻤﻮﺣﺪ ﻟﻠﻤﻘﺎﻭﻟﺔ‬

Adresse: 24 BD CHEFCHAOUNI ETAGE 4 APT 15 ANGLE RUE 15 : ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬

RESISDENCE RIHAB AIN SEBAA CASABLANCA

‫ﺍﻟﻤﻤﺜﻞ ﺍﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ ﻟﻠﺸﺮﻛﺔ‬ ‫ﺝ‬.‫ﺽ‬.‫ﻭ‬.‫ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻝ ﺹ‬

Représentant légal de l’entreprise Zone réservée à la CNSS
Nom RAJALI ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬
Observation particulière :

Prénom MOSTAFA ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬

N° Tel 0661767796 ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ‬

N° CNIE BJ244282 ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

‫ﺍﻻﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﻳﻒ‬
COMPTA2112@[Link]
Email ‫ﺍﻟﺒﺮﻳﺪ ﺍﻻﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ‬

Je soussigné(e) ‫ﺍﻧﺎ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺍﺳﻔﻠﻪ‬

En qualité de représentant légal de l’employeur, demande à la Caisse ‫ ﺃﻃﻠﺐ ﻣﻦ ﺍﻟﺼﻨﺪﻭﻕ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎﻥ‬،‫ﺑﺼﻔﺘﻲ ﺍﻟﻤﻤﺜﻞ ﺍﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ ﻟﻠﺸﺮﻛﺔ‬
Nationale de Sécurité Sociale son adhésion aux services du portail ‫ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﺍﻧﺨﺮﺍﻃﻬﺎ ﻓﻲ ﺧﺪﻣﺎﺕ ﺑﻮﺍﺑﺔ ﺿﻤﺎﻧﻜﻢ ﻭﺗﻤﻜﻴﻦ ﺍﻟﻮﻟﻮﺝ ﻟﻠﺤﺴﺎﺏ‬
Damancom et me délivrer des identifiants d’accès au compte en ligne. ‫ﺍﻻﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ‬

Et d’avoir pris connaissances des conditions d’utilisations affichées au ‫ﻛﻤﺎ ﺃﺻﺮﺡ ﺑﺄﻧﻲ ﺍﻃﻠﻌﺖ ﻋﻠﻰ ﺷﺮﻭﻁ ﺍﻻﺳﺘﻌﻤﺎﻝ ﺍﻟﻮﺍﺭﺩ ﺫﻛﺮﻫﺎ ﺧﻠﻒ ﻫﺬﺍ‬
verso du présent formulaire. ‫ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

‫ﺧﺘﻢ ﻭﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻤﻤﺜﻞ ﺍﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ ﻟﻠﺸﺮﻛﺔ‬

Cachet & Signature du représentant légal de l’entreprise

Fait à ............................................................. ‫ﺣﺮﺭ ﺏ‬

Le ............................................................. ‫ﻓﻲ‬

Indice de révision :
 DEMANDE D’AFFILIATION ‫ﻃﻠﺐ ﺍﻻﻧﺨﺮﺍﻁ‬
Code Traçabilité

P24010100217993 Réf. 322-1-11 ‫ﻣﺮﺟﻊ ﺭﻗﻢ‬

‫ ﺝ‬.‫ ﺽ‬.‫ ﻭ‬.‫ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻟﺺ‬.

A remplir en lettres capitales ‫ﻳﻤﻸ ﺑﺤﺮﻭﻑ ﺑﺎﺭﺯﺓ‬ Réservé à la CNSS

Forme juridique Société à résponsabilité limitée à ‫ﺍﻟﺸﻜﻞ ﺍﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ‬

associé unique
|__________________________|
Nom ou Raison Sociale PALMALUB ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﺸﻐﻞ ﺃﻭ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ‬
Secteur
N° Patente 31503832 ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻀﺮﻳﺒﺔ ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻳﺔ‬ 5505838
|__________________________|
N° RC 580415 ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺴﺠﻞ ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻱ‬ N° Affiliation

003277789000072
N° ID FISC 53739778 ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺍﻟﺠﺒﺎﺋﻲ‬
Identifiant commun des entreprises
ICE 003277789000072 ‫ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺍﻟﻤﻮﺣﺪ ﻟﻠﻤﻘﺎﻭﻟﺔ‬
|__________________________|
Activité principale ‫ﺍﻟﻨﺸﺎﻁ ﺍﻟﺮﺋﻴﺴﻲ‬ Code activité
|__________________________|
Adresse du siège social 24 BD CHEFCHAOUNI ETAGE 4 ‫ﻋﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﻤﻘﺮ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬ N° Bon Enquête
APT 15 ANGLE RUE 15
Commune ‫ﺍﻟﺠﻤﺎﻋﺔ‬
|__________________________|
Date Bon Enquête
Ville ‫ﺍﻟﻤﺪﻳﻨﺔ‬

‫ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ‬ |__________________________|

Code Postal
Nombre de salariés
Date d’engagement du premier salarié 01/06/2024 ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﺸﻐﻴﻞ ﺃﻭﻝ ﻋﺎﻣﻞ‬
|__________________________|
N° Téléphone 0661767796 ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ‬ Date de création

AGENCE
E-mail COMPTA2112@[Link] ‫ﺍﻟﺒﺮﻳﺪ ﺍﻻﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ‬

|__________________________|
A remplir Réservé au représentant ‫ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻟﻤﻤﺜﻞ ﺍﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ‬ Etablie le

Nom du responsable RAJALI ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﺴﺆﻭﻝ‬ |__________________________|

Vérifiée par
Prénom MOSTAFA ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬
|__________________________|
Type d’identifiant CNIE ‫ﻧﻮﻉ ﻭﺛﻴﻘﺔ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ‬ Saisie le

Numéro d’identification BJ244282 ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ‬ |__________________________|

Transmise à la DR le
Date de naissance ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

Qualité ‫ﺍﻟﺼﻔﺔ ﺍﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ‬ VISA

Adresse Personnelle CASABLANCA ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ ﻟﻠﻤﺴﺆﻭﻝ‬

Ville CASABLANCA ‫ﺍﻟﻤﺪﻳﻨﺔ‬

Code Postal 20670 ‫ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ‬ DIRECTION REGIONALE

|__________________________|
Etablie le
Je certifie exactes les informations ci- ‫ﺃﺻﺮﺡ ﺑﻤﺼﺪﺍﻗﻴﺔ ﻭﺻﺤﺔ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻤﺬﻛﻮﺭﺓ ﺃﻋﻼﻩ‬
dessus ‫ﺇﻣﻀﺎﺀ ﻭﺧﺘﻢ ﺍﻟﻤﺸﻐﻞ‬ |__________________________|
Vérifiée par

|__________________________|
Saisie le

|__________________________|
Transmise à la DMG le

VISA
A ...........…………………....…...... ‫ ﺏ‬le…...../..…../….….. ‫ﻓﻲ‬
Indice de révision : 03