Télémédecine : des pratiques innovantes pour l’accès aux soins

Perspectives et difficultés
à résoudre

Les pratiques de télémédecine sont amenées à se développer rapidement grâce

aux financements mis en place. L’exercice de la médecine évoluant, former les
professionnels et les patients devient indispensable, tout comme suivre de près
les évaluations de ces nouvelles pratiques.

Former à la télémédecine :
un défi à tous les niveaux

E
Maurice Hayot st-il nécessaire de rappeler le caractère colla- numériques et de dispositifs médicaux ; ingénieurs, du
Unité PhyMedExp boratif de la télémédecine ? Collaboration entre dispositif ou de la gestion de projets ; juristes ; directeurs
Inserm-CNRS- différents acteurs de santé, entre le médecin de systèmes d’information ou directeurs d’établissement
université et le patient, dans un acte de télémédecine clinique de soin ; économistes de la santé ; fournisseurs de
réalisant le colloque « singulier » si cher à la médecine services de télémédecine ; responsables de ressources
de Montpellier, CHU
clinique traditionnelle, en ce sens que la relation avec le humaines ; etc.
de Montpellier
patient, avec son patient, est emprunte d’une singularité, La pratique de la télémédecine demande d’intégrer
Roxana d’un acte unique pour une personne unique ayant un dans son organisation, à différentes étapes, toutes
Ologeanu‑Taddei problème de santé qui la concerne, elle spécifiquement. ces compétences et tous ces métiers, dont certains
Laboratoire Collaboration entre le médecin requis et le médecin sont encore à peine connus, voire à peine définis (data
Montpellier requérant ou le professionnel de santé aux côtés du manager de données de santé ; gestionnaires de cas,
Recherche patient, infirmier, kinésithérapeute, sage-femme… e-référents…). Cependant, le monde de la santé a ses
Management, propres spécificités : outre la confidentialité et le fameux
université De nombreux acteurs concernés secret médical, qui n’est autre que le secret profes-
de Montpellier La télémédecine, par la nécessité d’utiliser les tech- sionnel, le caractère personnel des données de santé
nologies de l’information et de la communication, les et la sécurité de leur transfert. La télémédecine expose
systèmes d’information en santé, les dispositifs mobiles par ailleurs ceux qui ne sont pas des professionnels
ou autres applications, logiciels ou sites Internet, a fait de santé à la souffrance, la douleur, le handicap, la
entrer un nombre considérable de nouvelles compétences maladie voire la mort. Autant de situations auxquelles
autour du professionnel de santé et du médecin. La les soignants ont été formés mais peu ou pas les autres
liste des acteurs impliqués dans un simple acte de professionnels. Elle induit, enfin, une réorganisation de
télémédecine ne saurait être, ici, exhaustive au risque l’acte médical et de l’acte de soin, ne serait-ce que par
d’en oublier : développeurs et concepteurs d’outils l’introduction de la technologie dans la communication.

32 adsp n° 101 décembre 2017

 Perspectives et difficultés à résoudre

La nécessité de repenser l’exercice de la médecine France, telles que les Mooc e-santé5, qui permettent de
Former les acteurs à la télémédecine et aux change- « promouvoir et favoriser l’enrichissement des pratiques
ments d’organisations qu’elle suppose est un défi à de soins et des dispositifs de formation destinés aux
tous les niveaux. Il faut repenser la formation car la étudiants et personnels de santé par l’utilisation des TIC
télémédecine nous demande de repenser la médecine ! et de contribuer à la professionnalisation des acteurs
Le lecteur ne trouvera pas dans la première partie de de santé et à la qualité de la formation par des forma-
cet article une revue systématique des évidences en tions ouvertes, innovantes et dynamiques »6. Enfin, des
matière de formation à la télémédecine. Il trouvera en formations d’organismes agréés ou d’initiative privée
revanche l’expression d’une expérience, celle vécue ont vu le jour ces dernières années, traduisant le besoin
sur le « terrain » avec des étudiants en sciences tech- dans ce domaine et le dynamisme des acteurs de la
nologiques, avec des professionnels de santé, puis télémédecine.
avec des médecins.
… mais malheureusement pas dans les cursus
Des formations existent déjà… des professionnels de santé
En effet, c’est en structurant une formation sur les Bien que l’évaluation des formations existantes,
« sciences des technologies de l’information et de la notamment de leur impact sur l’amélioration des connais-
communication pour la santé » de niveau master, à sances, la préparation et l’accompagnement des acteurs
l’université de Montpellier en partenariat avec l’Institut aux changements organisationnels, reste à établir, force
Mines-Telecom, que nous avons pu constater le besoin est de constater que ces initiatives sont pionnières car
de former ces futurs professionnels au marché de la la télémédecine est actuellement la grande absente
télémédecine, qui se voulait prometteur au début des de la majorité des facultés de médecine, des instituts
années 2010. Nous avons rapidement été sollicités de formation en sciences infirmières, des écoles de
par toutes ces autres professions impliquées dans kinésithérapie, des instituts ou départements de maïeu-
la télémédecine pour une formation universitaire en tique, ou des facultés de pharmacie. Les dispositifs de
télémédecine. De façon étonnante, seulement quelques développement professionnel continu ont encore une
médecins se sont manifestés au tout début en 2013, lors large place à accorder au sujet.
de la création du diplôme d’université « Télémédecine »
à Montpellier. L’année 2014 a vu la création du DU de Un cadre théorique disponible
Télémédecine à Bordeaux. Le cadre théorique d’accompagnement des profes-
La volonté de fédérer les initiatives pour leur donner sionnels de santé aux changements induits par la télé-
un caractère national s’est manifestée en 2016 autour médecine existe pourtant. En effet, la littérature a mis
du premier diplôme interuniversitaire national de télé- en avant depuis plusieurs années le rôle de la gestion
médecine, sous l’égide de la Société française de télé- de projet, intégrant des objectifs clairs et mesurables,
médecine (SFT) auquel 5 puis 7 universités participent la coordination transversale et la mise à disposition de
en 20171. Tous les sujets, de la définition aux aspects ressources (humaines et financières) comme principal
juridiques et économiques de la télémédecine, des facteur de succès des projets d’implémentation des TIC
aspects organisationnels à l’expérience d’équipes fran- (technologies de l’information et de la communication)
çaises et internationales, de la recherche aux approches pour la santé. Un second facteur de succès réside dans
critiques pour identifier les freins et les leviers de succès l’accompagnement au changement. Un accompagnement
d’un projet, sont abordés dans un format présentiel et réussi doit prendre en compte les menaces potentielles
en e-learning2. perçues par rapport au changement induit par la télé-
Parallèlement à cette formation universitaire, la Société médecine afin de proposer des leviers permettant de
française de télémédecine (SFT) a développé d’autres les dépasser. Cet accompagnement implique généra-
formations plus ciblées, dans les différents domaines lement l’existence de « passeurs de frontière » (boundary
de la télémédecine3. Ainsi, des programmes adaptés spanners), généralement des médecins séniors qui créent
aux besoins des acteurs de terrain impliqués dans la co- les liens nécessaires entre le monde médical et le monde
construction de projets de télémédecine ont été conçus de la technologie : connaissant les possibilités des
à l’intention des ingénieurs, chercheurs et industriels TIC, ils sont ainsi à même de les « traduire » en termes
de la santé numérique, et des programmes adaptés aux d’objectifs et possibilités cliniques, pour les médecins
besoins des professionnels de santé ont été conçus et les autres professionnels de santé. Par ailleurs,
pour initier ou approfondir leurs connaissances dans ils peuvent « traduire » les besoins de configuration et
le domaine de la télémédecine4. D’autres initiatives, paramétrage des TIC pour les informaticiens travaillant
particulièrement innovantes, se sont développées en chez les éditeurs de logiciels ou dans les directions de
systèmes d’information. De plus, ils peuvent constituer
une force de négociation avec les informaticiens afin
1. [Link]
2. Ibidem.
3. [Link] 5. [Link]
4. Ibidem. 6. Ibidem.

adsp n° 101 décembre 2017 33

 Télémédecine : des pratiques innovantes pour l’accès aux soins

d’arriver au développement ou à l’achat des logiciels dans leur suivi. Un levier en ce sens peut résider dans
les plus adaptés, aux meilleures conditions contrac- le dispositif de développement professionnel continu
tuelles (coût, service, mise à jour). Ce sont également (DPC). Aux États-Unis, le congrès scientifique et profes-
les « passeurs de frontières » qui peuvent désamorcer sionnel de l’American Medical Informatics Association
les freins éventuels des médecins à s’impliquer dans (AMIA) permet aux professionnels de santé américains
les projets de télémédecine et à se former. de suivre les présentations qui y sont données. Celles-ci
comportent obligatoirement des objectifs de formation qui
Des réticences restent à lever chez les soignants sont intégrés dans la formation certifiante des médecins,
En effet, de nombreuses études ont montré que les dentistes, pharmaciens, infirmiers. De façon cohérente
médecins peuvent ne pas se sentir concernés par des avec les habitudes des médecins, ce congrès propose
formations abordant des aspects techniques, organisa- un état des lieux des recherches sur la question, et
tionnels, managériaux, car elles leur semblent souvent donc une formation basée sur des preuves scientifiques.
éloignées de leur cœur de métier. Il est donc nécessaire
en premier lieu de les impliquer, en leur montrant que En conclusion
la télémédecine ne se réduit pas à l’exercice médical à Former les professionnels impliqués dans des projets de
distance à travers l’utilisation des TIC ; que ces TIC, loin télémédecine, qu’ils soient professionnels de santé ou
d’être secondaires ou neutres, exigent d’en connaître non, est un enjeu que doivent relever de façon collaborative
le fonctionnement, les potentialités et les limites. Un tous les acteurs de la télémédecine. « La formation à la
projet de télémédecine ne saurait se réduire à un projet télémédecine a-t-elle une spécificité ? » est une question
médical ou à un projet technique : les deux composantes toujours entière qui a fait l’objet d’une session du congrès
doivent être prises en compte dès la conception du projet. 2017 de la Société française de télémédecine.
La formation est un facilitateur pour l’adoption des La référence à des modèles théoriques d’accompa-
TIC dans le secteur de la santé (dossier patient infor- gnement aux changements de comportements pourra
Les références entre matisé, télémédecine…) si elle est adaptée, mais c’est contribuer à structurer et à évaluer, en France, les pra-
crochets renvoient une barrière si elle est absente ou inadaptée [17]. Le tiques pédagogiques pour passer de la formation à la
à la Bibliographie véritable défi consiste à mettre en place des formations transformation de l’exercice médical que représente
générale p. 54. jugées adaptées par les médecins et à les impliquer la télémédecine. \

L’impact économique de la télémédecine reste à mesurer

L a démonstration d’un modèle

économique pérenne et robuste
dans l’usage de la télémédecine et
rées par la télémédecine et la santé
connectée avaient un coût plus élevé
que celui des organisations tradition-
cine, que seulement quelques études
coût/efficacité démontraient que la
télémédecine pouvait réduire les
de la santé connectée fait l’objet nelles, sans qu’un impact significatif coûts, et que les principales limites
de nombreuses recherches depuis sur la morbi-mortalité des patients des évaluations économiques de la
une dizaine d’années, tant de la part ait été observé sur la période de télémédecine étaient le manque d’es-
des centres de recherche en éco- l’étude (en moyenne douze mois). sais contrôlés randomisés, la petite
nomie de la santé, des organismes Le seul bénéfice était une tendance taille des échantillons et l’absence
assuranciels que des industriels à l’amélioration de la qualité de vie de données de qualité et de mesures
du numérique. Jusqu’à présent, des patients. appropriées [11].
la plupart des études n’ont pas La dernière grande revue de la Quelques rares études montrent un
convaincu. Les deux plus grandes littérature sur les études médico- bénéfice économique [19, 34, 42],
études européennes, l’étude anglaise économiques a identifié trente-cinq mais elles touchent de petits nombres
Whole System Demonstrator [24] et études pertinentes, la plupart compi- de patients et restent à confirmer
l’étude européenne Renewing Health lant plusieurs études. 79 % concer- dans des populations plus impor-
[27], conduites de 2008 à 2014, naient le rapport coût/efficacité des tantes. Souvent la méthodologie a été
Pierre Simon ont rassemblé plusieurs milliers de systèmes de télémédecine dans jugée insuffisante pour donner des
patients atteints de maladies chro- différentes spécialités telles que la résultats robustes [42]. Dans l’étude
Néphrologue,
niques (insuffisance cardiaque, téléophtalmologie, la télécardiologie, française sur le projet Domoplaies
juriste de la santé, diabète, maladie respiratoire obs- la télédermatologie, etc. Davantage [34], les deux groupes de patients
ancien président tructive, hypertension artérielle) qui d’articles étaient trouvés entre 2000 suivis atteignent les mêmes résultats
de la Société bénéficiaient d’une télésurveillance à et 2013. La conclusion des auteurs cliniques de cicatrisation ou de sta-
française de domicile. Ces études ont montré que était qu’il existait peu d’études coût/ bilisation de la plaie. En revanche, la
télémédecine les nouvelles organisations structu- utilité et coût/efficacité en téléméde- durée de traitement dans le groupe

34 adsp n° 101 décembre 2017

 Perspectives et difficultés à résoudre

Financement et aspects économiques

de la télémédecine

L
a loi HPST du 21 juillet 2009, dans son titre II La téléconsultation Jean-Jacques
consacré à l’accès de tous à des soins de qualité, Le dispositif conventionnel qui règle les rapports entre Zambrowski
a modifié le Code de la santé publique en y intro- les médecins et l’Assurance maladie avait prévu en Président de Medsys
duisant la télémédecine. Dans son article L. 6316‑1, 2011 que les consultations médicales pouvaient être Consulting, directeur
ce code stipule que la télémédecine est une pratique données dans le cadre des activités de télémédecine
d’enseignement
médicale, qu’il s’agit d’une « forme de pratique médicale telles que définies par la loi rappelée ci-dessus. Mais
en politique et
à distance utilisant les technologies de l’information et de aucun texte réglementaire n’en avait réglé concrètement
la communication ». Le même article précise que « la défi- les modes de prise en charge. Il aura fallu attendre la économie de la
nition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions loi de financement de la Sécurité sociale 2017 pour voir santé, université
de mise en œuvre et de prise en charge financière sont se lever l’essentiel des obstacles, tant administratifs Paris-Descartes
fixées par décret ». La télémédecine se décline concrè- que financiers, qui ont freiné le développement de la
tement à ce jour, toujours selon les textes législatifs et télémédecine dans notre pays, notamment dans le
réglementaires qui la définissent et l’encadrent, en cinq secteur libéral.
actes : téléconsultation, télé-expertise, télésurveillance, Moyennant une déclaration à l’agence régionale de
téléassistance médicale et régulation médicale. Les santé (ARS) et à son assureur en responsabilité civile,
conditions d’exercice de ces différentes activités selon tout médecin peut désormais pratiquer des actes de
le type de pratique, le statut des praticiens et leur lieu téléconsultation ou de télé-expertise chez des patients
d’exercice ont conduit à l’établissement de procédures atteints d’affections de longue durée (ALD) prises en
et de modes de financement différents. charge à 100 %. Un arrêté du 26 avril 2016 a fixé les

suivi par télémédecine est raccourcie quatre ans la télésurveillance au do- ●● le cadrage de l’évaluation :
de façon significative de trente-huit micile de patients atteints d’une des objectif visé par le projet, alterna-
jours et le coût du traitement sur neuf cinq maladies chroniques suivantes : tive à la solution télémédecine uti-
mois est minoré de 4 583 euros, l’éco- l’insuffisance cardiaque chronique, lisée dans le groupe témoin, niveau
nomie correspondant pour une grande l’insuffisance rénale chronique dia- géographique de l’évaluation (local,
part à celle réalisée sur les transports. lysée ou transplantée, l’insuffisance régional, national, international),
L’échec de Renewing Health n’a pas respiratoire chronique appareillée maturité de l’application de télé-
découragé les autorités européennes [4], le diabète [2] et les troubles du médecine utilisée, notamment pour
de poursuivre les expérimentations rythme cardiaque traités par disposi- les professionnels de santé. Cette
de télésurveillance au domicile des tifs implantables [1]. Ce programme étape constitue en France le préa-
patients atteints de maladies chro- concerne plusieurs dizaines de mil- lable nécessaire à tout projet médical
niques, tant elles sont convaincues liers de patients. Il fera l’objet d’une de télémédecine [22] ;
que la technologie numérique peut évaluation médico-économique en ●● l’évaluation dans sept do-
permettre de mieux coordonner les 2021 pour une présentation devant maines : adéquation de l’application
parcours de santé entre profession- le Parlement lors de la LFSS 2022. de télémédecine avec l’objectif visé
nels et ainsi de prévenir les complica- La plupart des études européennes et le besoin identifié ; sécurité de sa
tions qui conduisent à des hospitali- de télésurveillance réalisées ou en mise en œuvre ; efficacité clinique ;
sations coûteuses. Plusieurs résultats cours utilisent le cadre multidimen- vécu des patients, notamment qua-
d’études devraient être publiés en sionnel MAST (Model for Assessment lité de vie ; aspects économiques ;
2018 [8]. La France a lancé en 2017 of Telemedicine) [28], dont s’est aspects organisationnels ; aspects
le programme Etapes (Expérimenta- inspirée en France la Haute Autorité juridiques, éthiques et socio-culturels.
tions de télémédecine pour l’amélio- de santé dans son rapport de juil- ●● l’analyse de la transposabilité
ration des parcours en santé), qui let 2013 [22]. MAST comporte trois et de la généralisation des résul-
vise à évaluer sur une période de étapes essentielles : tats. \

adsp n° 101 décembre 2017 35

 Télémédecine : des pratiques innovantes pour l’accès aux soins

tarifs pris en compte par l’Assurance maladie. S’agissant imposés en annexe de l’arrêté. Ce sont en effet des
des actes de téléconsultation, trois tarifs ont été ins- crédits spécifiques du Fonds d’intervention régional
titués, sur le fondement de l’article 51 de la loi HPST : (FIR), délégués aux ARS, qui serviront à financer cette
●● 26 euros par acte pour un médecin généraliste titu- rémunération. Rappelons que le Fonds d’intervention
laire d’un DU de gériatrie ou un professionnel de santé régional a pour objectif d’impulser des projets et de favo-
non médecin dans le cadre d’un transfert d’acte, avec riser l’innovation. Concrètement, il finance des actions
une limitation fixée à trois actes par patient et par an ; et des expérimentations validées par les ARS. Pour ce
●● 28 euros par acte pour un médecin spécialiste, mais faire, 40 millions d’euros sont fléchés chaque année
non psychiatre, non gériatre, ou un professionnel de depuis 2012 sur le développement de la télémédecine
santé non médecin dans le cadre d’un transfert d’acte, en France.
ici encore avec une limitation fixée à trois actes par Trois critères d’efficience organisationnelle ont été
patient et par an ; retenus : le nombre de téléconsultations mises en
●● 43,70 euros pour un médecin psychiatre, ou un pro- œuvre au sein de l’établissement ou de la structure ;
fessionnel de santé non médecin dans le cadre d’un le nombre de transports évitables du fait de la mise
transfert d’acte, la limitation étant portée dans ce cas en œuvre de téléconsultations ; et « dans la mesure du
à cinq actes par patient et par an. possible », que l’ARS puisse attribuer ce forfait à 50 %
On notera que lorsque le médecin traitant requiert des établissements médico-sociaux de son ressort
une téléconsultation auprès d’un spécialiste d’organe, territorial.
c’est uniquement ce dernier qui est rémunéré. S’agissant Le forfait annuel accordé s’élève à 28 000 euros,
des professionnels de santé non médecins qui ont une versés pour moitié à la signature de la convention et pour
délégation de tâches médicales, ils peuvent pratiquer l’autre moitié à la réalisation d’un seuil de cinquante
en exercice libéral ou en exercice salarié dans un éta- téléconsultations, qui « doit être atteint au plus tard un
blissement de santé. an après la signature de la convention ».

La télé-expertise Un dispositif qui se complète peu à peu,

Dans ce cas, la réglementation a prévu un forfait annuel mais un champ bien plus large
de 40 € par patient pour chaque professionnel spécia- On voit bien que, progressivement, la télémédecine
liste requis. S’il n’y a pas de limitation par patient, il acquiert droit de cité dans notre système de santé.
existe en revanche une limite de cent télé-expertises Sa prise en charge par la collectivité, si elle est encore
par an par professionnel requis. Ce dernier devra fournir considérée comme expérimentale, marque une indis-
à l’ARS la liste nominative de cinq à vingt médecins cutable volonté des pouvoirs publics de la considérer
traitants, qualifiés de « requérants », pour lesquels il comme un mode de recours médical qui a pleinement
réalisera des télé-expertises. Pour les établissements sa place dans l’offre et les parcours de soins.
de soins, les rémunérations sont considérées comme Mais il reste encore bien du chemin à parcourir. Ce
des consultations externes. qui suppose de démontrer mieux encore l’efficience de
la télémédecine, c’est-à-dire l’importance des bénéfices
Les expérimentations de télémédecine en Ehpad en santé et en coûts qu’elle peut procurer, rapportés aux
Un arrêté du 10 juillet 2017 a instauré un nouveau ressources qu’elle engage ou qu’elle économise. Seuls
forfait susceptible d’être perçu par les établissements les soignants et leurs établissements peuvent apporter
médico-sociaux pour personnes âgées ou en situation de tels arguments, indispensables aux arbitrages de la
de handicap participant aux expérimentations en télé- puissance publique.
médecine. Cette mesure rend opérationnelle une dis- Surtout, il reste à étendre le champ de la télémédecine
position de l’article 91 de la loi de financement de la prise en charge par l’Assurance maladie. Le télésuivi, le
Sécurité sociale pour 2017. Cette loi a en outre étendu recours à un deuxième avis, la télésurveillance, les réu-
le champ de ces expérimentations en télémédecine à nions de concertation pluridisciplinaires indispensables
l’ensemble du territoire national. dans certaines disciplines telles que l’oncologie sont
Il importe de noter que la perception de ce forfait, qui autant de moyens par lesquels la technologie permet
s’ajoute à la rémunération des actes réalisés par les de modifier le parcours de soin mais aussi d’améliorer
professionnels de santé, est soumise à deux conditions. la qualité de vie et, plus encore, d’allonger l’espérance
Les établissements médico-sociaux doivent avoir signé de vie des patients. Le développement et l’intégration
à cet effet une convention avec le directeur général de de plein droit dans notre système de santé de ces
l’agence régionale de santé et surtout remplir, en tout pratiques s’inscrivent à la fois dans une perspective de
ou partie, les critères d’efficience organisationnelle raison économique et d’impératif éthique. \

36 adsp n° 101 décembre 2017

 Perspectives et difficultés à résoudre

Les GHT, une opportunité pour développer

les pratiques de télémédecine

E
nviron deux tiers des patients pris en charge dans en charge commune et graduée du patient » (article Patrick Jourdain
les établissements publics de santé les plus L. 6132‑1 du Code de santé publique). Pour ce faire, les Professeur associé
petits et les plus spécialisés1 l’ont également GHT sont structurés autour d’un projet médico-soignant de cardiologie,
été dans un autre établissement public de santé du partagé. Celui-ci comprend notamment « l’organisation unité thérapeutique
territoire au cours des trois années précédentes. Les par filière d’une offre de soins graduée » ainsi que « les
d’insuffisance
parcours interhospitaliers, dans une logique de gradation principes d’organisation des activités, au sein de chacune
cardiaque du
territoriale des prises en charge, sont une réalité alors des filières, avec leur déclinaison par établissement, et
que la population vieillit, souffre de polypathologies, le cas échéant, leur réalisation par télémédecine » (art. CH René-Dubos,
lesquelles sont de plus en plus chroniques. Cependant, R. 3132‑3 du Code de la santé publique). conseiller médical
ces parcours requièrent d’être structurés. Or, début Les 135 GHT créés en 2016 ont traduit cet enca- du projet ministériel
2015, moins d’un établissement public de santé sur drement dans leurs projets médico-soignants partagés, sur les GHT, Direction
quatre faisait effectivement partie d’une communauté transmis cet été 2017. 91 % de cette première géné- générale de l’offre de
hospitalière de territoire. ration de projets médico-soignants partagés abordent soins, ministère de la
Au vu de ces enseignements, la loi de modernisation les enjeux de la télémédecine. Un projet de déploiement Santé
de notre système de santé a introduit un dispositif de de la télémédecine est même évoqué pour près de la Clémence Mainpin
coopération obligatoire pour la quasi-totalité des éta- moitié des filières concernées dans ces projets médico- Directrice d’hôpital
blissements publics de santé2, centré sur la gradation soignants partagés. Les GHT l’ont donc compris, la
EHESP (École des
territoriale des prises en charge afin d’améliorer l’égalité télémédecine peut contribuer à améliorer la prise en
hautes études en
d’accès à des soins sécurisés et de qualité. Ce sont charge des patients dans le cadre de cette réforme.
les groupements hospitaliers de territoire (GHT). Quelles sont donc ces opportunités d’amélioration ? santé publique),
Cette réforme a permis la création de 135 GHT courant cheffe du projet
2016, regroupant 890 établissements publics (dont Améliorer l’accès aux soins ministériel sur les
830 établissements publics de santé et 60 établisse- La télémédecine, dans le cadre d’un GHT, peut amé- GHT
ments publics médico-sociaux). Le périmètre de ces liorer l’accès aux soins, notamment par la projection
135 GHT correspond à des territoires de projet d’une d’expertises en proximité.
part, et tient compte des spécificités territoriales d’autre Les défis démographiques ont conduit à une raréfaction
part. Les 135 GHT sont donc hétérogènes. Ils regroupent médicale dans certains territoires, voire dans certains
de 2 à 20 établissements publics. Ils correspondent à établissements médico-sociaux, qui sont souvent les pre-
des territoires de 100 000 à 2,5 millions d’habitants. miers touchés. Alternative à la consultation avancée, qui
Ce sont des ensembles dont la masse budgétaire va de est aujourd’hui limitée par la pénibilité des déplacements,
moins de 100 millions à plus de 2 milliards d’euros. Ils la téléconsultation peut permettre de rendre accessibles
concernent des équipes de 1 200 à 25 600 équivalents les spécialités médicales en proximité. Les GHT, en réu-
temps plein (et de 83 à 4 700 équivalents temps plein nissant équipes médicales et paramédicales concernées
médicaux). Cette hétérogénéité doit être prise en compte à l’élaboration d’un projet stratégique partagé, constituent
lorsque se pose la question des opportunités d’organi- un cadre favorable pour penser ces téléconsultations
sation territoriale. Aucune innovation organisationnelle de spécialité. Celles-ci peuvent par exemple permettre
ne saurait être déployée uniformément sur les 135 GHT. aux résidents d’accéder à un contact médical quand
Les GHT ont donc « pour objet de permettre aux éta- les distances et la surcharge des médecins de ville ne
blissements de mettre en œuvre une stratégie de prise le permettent pas dans un délai raisonnable. Au-delà
des résidents des établissements médico-sociaux, la
1. Plus de 60 % des patients pris en charge dans les hôpitaux téléconsultation peut également être profitable pour la
de proximité, plus de 70 % des patients pris en charge dans les prise en charge des patients des hôpitaux atteints de
centres hospitaliers de moins de 20 millions d’euros de budget et
pathologies chroniques, lesquelles peuvent requérir des
plus de 60 % des patients pris en charge dans les établissements
spécialisés en santé mentale. déplacements fréquents des patients, parfois jusqu’à
2. L’article 107 de la loi de modernisation de notre système de des sites experts relativement distants. Il en est de
santé a prévu une dérogation pour l’Assistance publique-Hôpitaux même par exemple pour des patients en post-chirurgie
de Paris ainsi que la possibilité, pour les directeurs généraux des en lien avec des infirmiers de ville.
agences régionales de santé, de prononcer d’autres dérogations. Il
en subsiste vingt-cinq à ce jour, dont treize concernent des établis-
Au-delà de la téléconsultation, des opportunités
sements publics spécialisés en santé mentale et onze concernent sont également à rechercher dans le champ de la
des établissements situés outre-mer. télé-expertise, qui permet à un médecin de solliciter

adsp n° 101 décembre 2017 37

 Télémédecine : des pratiques innovantes pour l’accès aux soins

l’avis d’un collègue plus spécialisé dans la pathologie organisent en commun les activités d’imagerie diagnos-
concernée. Cela est à considérer dans la mesure où, tique et […], dans les mêmes conditions, les activités de
au fil des années et de la progression de la médecine biologie médicale » (article L. 6132‑3 du Code de santé
basée sur les preuves, la médecine se complexifie et publique). Or, la dernière décennie a vu de profondes
nécessite de plus en plus le recours à des ressources transformations de certaines spécialités médicales.
médicales spécialisées pour permettre une prise en L’imagerie à visée diagnostique s’est largement déve-
charge agile et efficace du patient par son équipe de loppée avec un nombre d’examens toujours croissant
proximité. Cela est valable pour les patients, hospitalisés dans un contexte de pénurie médicale dans le secteur
ou pris en charge en externe, pour lesquels le recours à public. Il en est de même de l’anatomocytopathologie. Il
la télé-expertise permet aux équipes de praticiens locaux s’agit de deux spécialités dites d’image qui se prêtent
de bénéficier d’un avis spécialisé rapide, évitant ainsi particulièrement à la télémédecine. La télémédecine
retards dans la prise en charge et transferts inutiles représente donc une opportunité forte d’organisation
d’un hôpital à l’autre. en commun des activités médicotechniques dans le
cadre des GHT, comme prévue par la loi (même si
Coordonner les prises en charge les activités d’anatomocytopathologie ne sont pas
avec les professionnels de ville mentionnées).
La télémédecine, dans le cadre d’un GHT, peut per- Deux types d’activités peuvent être déployés. Tout
mettre de coordonner les prises en charge avec les d’abord, la première lecture, en l’absence de profes-
professionnels dits « de ville ». sionnel médical de la spécialité sur place, pendant les
Le suivi de patients atteints de maladies chroniques, périodes de permanence des soins. Le professionnel
en particulier celles avec une morbi-mortalité élevée, ne à distance pourra superviser la réalisation de l’examen
peut se baser uniquement sur les données de consul- ou la préparation de l’échantillon, l’interpréter et res-
tation ou de l’hospitalisation de courte durée. En effet, tituer les résultats à l’équipe clinique prescriptrice.
une évolution de la maladie, l’apparition d’un facteur de Deuxièmement, il est également possible de prévoir la
décompensation peuvent amener à une aggravation de la relecture par un spécialiste d’organe. Dans ce cas, le
santé du patient qu’il convient de détecter précocement professionnel ayant effectué une première lecture, sur
pour pouvoir ajuster sa prise en charge. Actuellement, place dans la plupart des cas, pourra requérir l’avis
tant le médecin de ville que le médecin spécialiste d’un confrère.
ignorent l’évolution du patient tout au long de l’année,
hormis les jours de ses consultations. Pour pallier ce Mieux intégrer les patients
manque, certains patients sont hospitalisés, pour des dans le processus de soins
courtes durées (type hospitalisation de jour), afin de La télémédecine, dans le cadre d’un GHT, peut permettre
mesurer ses paramètres. On comprend à quel point une meilleure intégration des patients dans le processus
une telle organisation n’est pas optimale du point de de soins et non uniquement dans le parcours de soins.
vue du confort du patient comme de l’utilisation des Les établissements de santé évoluent dès lors que
ressources hospitalières. La télésurveillance a pour les savoirs et techniques ne requièrent plus des patients
but de lever ces zones d’ombre et de permettre ainsi qu’ils soient hébergés sur un lit d’hospitalisation. C’est
aux professionnels de disposer de données de suivi tout le sens du fameux virage ambulatoire. Les établis-
en continu du patient et ainsi d’ajuster sa prise en sements de santé se caractérisaient hier par la notion
charge avant qu’il ne nécessite une hospitalisation. d’hébergement : le lit d’hospitalisation. Ils sont de moins
La télésurveillance, c’est donc permettre de « libérer » en moins un centre d’hébergement mais restent un
le patient en lui indiquant que son état de santé est centre d’équipement (la notion de plateau technique) et
stable et qu’il ne présente pas de signes d’alerte. La surtout un centre de compétences et d’expertises. Les
télésurveillance, c’est aussi permettre au médecin spécialistes hospitaliers peuvent aujourd’hui prendre
de pouvoir adapter sa pratique à son patient par une en charge une part non négligeable de leurs patients,
surveillance quotidienne de paramètres à distance. sans avoir à les faire venir dans les murs de l’hôpital.
C’est la télésurveillance.
Organiser des activités à visée diagnostique À ce titre, la télémédecine est également un volet
La télémédecine, dans le cadre d’un GHT, peut permettre d’accompagnement thérapeutique du patient ou même
d’organiser des activités à visée diagnostique, parfois en d’information personnalisée à distance. Trop de patients
difficulté comme l’imagerie ou l’anatomocytopathologie. sortent actuellement des centres hospitaliers sans une
Toute stratégie de réorganisation d’activités cliniques, information minimale concernant les mesures hygiéno-
dans le cadre du projet médico-soignant partagé d’un diététiques ou les signes détectés par autosurveillance
GHT, pose nécessairement la question de l’organisation devant conduire à contacter son médecin. Or, une part
des activités à visée diagnostique, indispensables à croissante de la population a accès à Internet, à travers
la réalisation des prises en charges cliniques. C’est de multiples supports dépendant de l’âge et du niveau
la raison pour laquelle, il est prévu que « les établisse- socioculturel. Le patient est un élément clé du succès
ments parties au groupement hospitalier de territoire ou de l’échec de sa prise en charge. Dans le cadre de

38 adsp n° 101 décembre 2017

 Perspectives et difficultés à résoudre

la télésurveillance, il peut facilement faire remonter des développement de modèles innovants dans le cadre
informations clés (données cliniques, adhésion au trai- du programme d’expérimentation national Etapes font
tement, effets secondaires ressentis, etc.) simplement de la France un des premiers pays intégrant la télé-
pour permettre que chaque visite, chaque contact avec médecine dans les soins courants, dans ses versants
son médecin soit un gage de valeur ajoutée adaptée téléconsultation et télé-expertise. La structuration de
à ses besoins, et non pas un simple suivi semestriel la télésurveillance et de la télé-imagerie au sens large
programmé. laisse entrevoir également de grandes possibilités pour
La télémédecine, par la possibilité qu’elle donne de faciliter l’accès aux soins, mais aussi pour faciliter le
s’affranchir de la distance et du temps, est un outil clé travail des professionnels. C’est le rôle des acteurs de
pour les professionnels de santé et les patients des terrain et des industriels de co-construire la solution la
GHT. La maturation technique, législative, réglemen- plus pertinente et la plus ergonomique au service de la
taire, et l’évolution du processus de tarification par le médecine non pas de demain mais d’aujourd’hui. \

Perspectives de la télémédecine

D
ans les années qui viennent, les pratiques de financées par des mutuelles ou des assureurs offrent Pierre Simon
télémédecine sont amenées à se développer déjà un service de téléconsultation avec système de Néphrologue, juriste
rapidement grâce aux financements mis en place. vidéoconférence. Leur accès devrait être proposé en de la santé, ancien
À plus long terme, il est probable que l’exercice de priorité aux populations qui vivent dans les zones sous- président de la
la médecine soit profondément modifié en lien avec denses lorsque l’accès au médecin traitant est difficile,
Société française de
l’évolution numérique de la société. notamment le soir en semaine ou le week-end. Une
télémédecine
coopération entre ces plateformes et les médecins
Perspectives à cinq ans traitants concernés est recommandée par les pouvoirs
Pour la ministre des Solidarités et de la Santé, la télé- publics afin que le parcours de soin soit renforcé. Ces
médecine doit être un levier pour réaliser les quatre téléconsultations sont programmées, la téléconsul-
objectifs de la stratégie nationale de santé du quin- tation dans une situation d’urgence vitale n’étant pas
quennat (2018‑2022). préconisée car l’intérêt du patient est de se rendre
rapidement dans un service d’urgences hospitalier
La téléconsultation et la télé-expertise rejoignent pour y être examiné.
la nomenclature des actes médicaux Comme l’exige désormais la loi (LFSS 2018), les
Les médecins libéraux peuvent déjà utiliser la télécon- plateformes de téléconsultation doivent être dotées
sultation et la télé-expertise en établissement d’héber- de moyens de visioconférence pour que le dialogue à
gement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), distance entre le médecin et le patient ait une bonne
depuis l’inscription de ces actes à la nomenclature par qualité. Lorsque des plateformes offrent un service par
l’Union nationale des caisses d’assurance maladie téléphone, il ne s’agit plus de téléconsultation, mais de
(Uncam) le 27 octobre 2017. Après la signature d’un téléconseil médical personnalisé. L’objectif est d’orienter
nouvel avenant à la Convention médicale de 2016 pré- l’appelant, soit vers une consultation en face à face,
cisant le périmètre et les tarifs des téléconsultations soit vers le service des urgences, à l’instar de ce que
et télé-expertises hors Ehpad, annoncée pour 2018, fait le centre 15 pour près de 60 % des appels ou la
ces nouveaux actes seront inscrits à la Classification plateforme Medgate en Suisse.
commune des actes médicaux (CCAM). Les médecins La télé-expertise, généralement asynchrone1 par mes-
généralistes et spécialistes libéraux pourront dès lors sagerie sécurisée de santé entre le médecin traitant
les utiliser dans leur exercice quotidien. et les médecins spécialistes, vise à améliorer la conti-
La téléconsultation doit bénéficier d’une part aux nuité des soins, notamment chez les patients atteints
quelque 11 millions de patients en affection longue durée de maladies chroniques. Elle permet d’avoir l’avis du
(ALD) atteints de maladies chroniques, en alternance spécialiste plus rapidement que par un rendez-vous
avec des consultations en face à face, dans le cadre d’un de consultation, qui, dans certaines spécialités médi-
parcours de soin consenti par le patient ; et d’autre part cales, peut demander plusieurs mois d’attente. Elle
aux populations vivant dans des zones où l’indicateur n’exclut pas la consultation spécialisée en face à face Les références entre
APL (accessibilité potentielle localisée) aux médecins crochets renvoient
généralistes est égal ou inférieur à 2,5 consultations 1. Réponse différée de l’expert, qui est sollicité par écrit (mail ou à la Bibliographie
par an et par habitant [54]. Certaines plateformes courriel par messagerie sécurisée en santé). générale p. 54.

adsp n° 101 décembre 2017 39

 Télémédecine : des pratiques innovantes pour l’accès aux soins

lorsque le médecin spécialiste, consulté d’abord par La pratique de la télé-expertise doit se développer et
télé-expertise, juge celle-ci nécessaire. Il peut alors si s’organiser au niveau du territoire de santé grâce à des
besoin l’organiser rapidement. Lorsque le patient ne plateformes où l’ensemble des médecins spécialistes
peut se déplacer, comme certains résidents d’Ehpad, d’un territoire participe à la permanence, à l’instar de
une téléconsultation spécialisée est programmée. ce qui a été fait il y a trente ans pour les plateformes

Comment se développent les pratiques de télémédecine dans les autres pays

O n dit souvent que la France a du

retard dans le développement
de la télémédecine. Il n’en est rien.
Les caisses d’assurance maladie,
dont l’AOK (Allgemeine Ortskran-
kenkassen), financent 147 projets
cette télé-expertise étant financée par
la Caisse nationale de santé.

Nous allons le montrer en comparant de télémédecine au sein de ser- Les pays qui ont un système de
la France à d’autres pays européens. vices « intégrés »2. D’autres projets protection sociale beveridgien3
reçoivent des subventions pour un Dans les pays qui ont un système
Les pays qui ont un système de temps limité de la part de l’État beveridgien (Royaume-Uni, Norvège,
protection sociale bismarckien1 fédéral (surtout le ministère de la Danemark, Espagne), c’est l’État qui
L’Allemagne n’a adopté qu’en 2015 Recherche et le ministère de la pilote et finance les programmes
une loi sur la télémédecine et l’e- Santé) et/ou des États régionaux, de télémédecine. Ceux-ci passent
santé, soit six ans après la France. ce qui correspond en France au obligatoirement par une phase pilote
Jusqu’alors, la téléconsultation était Fonds d’intervention régional (FIR) avant d’être généralisés. La plupart
interdite par la loi. En 2016, il n’existe et aux appels à projets des différents de ces pays délivrent des services
aucun projet de télémédecine dans ministères impliqués. de télémédecine régis par le droit
le secteur ambulatoire. Devant l’évo- En Autriche, la téléconsultation est européen. Outre la télésurveillance
lution de la démographie médicale, interdite par la loi. Il existe à ce jour des personnes atteintes de mala-
les décideurs politiques allemands, quelques projets pilotes hospitaliers dies chroniques, on retrouve des
craignant une pénurie prochaine de de télémédecine mais il n’y a aucun pratiques de téléconsultation et de
médecins dans les zones rurales, ont financement spécifique, ni de cadre télé-­expertise, le plus souvent payées
modifié la loi pour autoriser les télé- législatif pour les pratiques. par les assurances.
consultations dans ces zones. La Belgique a adopté la législation Au Royaume-Uni, c’est le Natio-
La télémédecine allemande est européenne sur les services de télé- nal Health System (NHS) qui pilote
essentiellement hospitalière avec médecine. L’appel à projets sur le télé- les programmes de télémédecine
environ 250 projets recensés dans monitoring au domicile des malades et d’e-santé. Il n’existe pas de pro-
les établissements de santé en 2015. chroniques (insuffisance cardiaque gramme national et les premières
Plusieurs de ces projets font l’objet chronique, broncho-pneumopathie grandes études pilotes de télésuivi
de publications dans les revues inter- chronique obstructive [BPCO], hyper- des maladies chroniques ont plus ou
nationales, notamment le télé-AVC, tension artérielle et démence), soit six moins échoué sur le plan de l’effi-
qui est né en Bavière au début des projets, n’a donné lieu jusqu’à présent cience économique (QALY, indica-
années 2000 avec l’étude interna- à aucune publication nationale ou teur économique visant à estimer
tionale Tempis, à laquelle la France internationale. Ce sont les promoteurs la valeur de la vie, trop élevé), tant
a participé (service de neurologie de ces projets qui les financent. Il n’y en Angleterre (WSD Telehealth Trial
vasculaire du CHU de Besançon). a aucune aide financière de la part de 2008‑2009) qu’en Écosse (An
L’hôpital de la Charité, à Berlin, a par- de l’assurance maladie obligatoire. Assessment of the Development of
ticulièrement travaillé sur le télésuivi à Le Luxembourg n’a aucun cadre Telecare in Scotland 2006‑2010). La
domicile des patients en insuffisance réglementaire national. Il suit éga- particularité du développement de
cardiaque chronique. lement la législation européenne sur la télémédecine au Royaume-Uni est
À ce jour, il n’y a pas de rémuné- les services de télémédecine, avec son association aux programmes de
ration de la télémédecine dans le quelques applications dans le do- téléassistance sociale. Le Royaume-
Pierre Simon secteur ambulatoire allemand, alors maine de la télécardiologie et de la Uni a de grandes difficultés à déve-
que la France a amorcé l’expérimen- télé-imagerie, en particulier la relec- lopper un DMP (dossier médical par-
Néphrologue,
tation de ce financement (art.36 du ture des clichés de mammographie tagé) pour lequel il a déjà investi plus
juriste de la santé, LFSS 2014). dans le dépistage du cancer du sein, d’un milliard de livres.
ancien président
de la Société 1. Dont les modes de prise en charge 3. Dont les modes de prise en charge
privilégient la logique assurantielle : les 2. Correspondant en France au parcours privilégient une logique assistancielle :
française de prestations sont versées aux individus de soins qui intègre les établissements les prestations sont versées aux individus
télémédecine qui se sont assurés contre un risque. publics et privés. qui en ont besoin.

40 adsp n° 101 décembre 2017

 Perspectives et difficultés à résoudre

d’appel d’urgence. L’appel d’une plateforme de télé- Le programme Etapes est expérimenté jusqu’à la LFSS 2022
expertise par le médecin traitant, avant l’hospitalisation La télésurveillance médicale au domicile sera financée
d’un patient et si besoin après, permettrait de mieux jusqu’à la LFSS 2022, dans le cadre du programme
réguler les hospitalisations et les parcours de soins au Etapes, par le Fonds d’intervention régionale (FIR) [49]. Ce
sein du territoire de santé. programme concerne pour l’instant les patients atteints

européens ?
Aujourd’hui, la pratique britan- (DMP) est un véritable succès. Cette intègre la téléconsultation (appelée
nique de la télémédecine n’est pas transformation s’est faite avec l’accord e-consultation) et la télé-­expertise
homogène et varie d’une maladie des professionnels de santé et ceux- entre professionnels de santé (appe-
chronique à une autre ainsi que ci ont contribué à la mise en place lée e-interconsultation). Tous les outils
d’une région à l’autre. Il n’y a pas de des plateformes de télésuivi médical. numériques sont utilisés, notamment
­programme national. Plusieurs solu- L’évaluation menée en 2010 a ceux de la santé mobile. Il n’y a pas
tions de télémédecine ne portent que montré une économie de temps de de cadre législatif et réglementaire
sur un très faible nombre de patients travail pour la médecine de soins particulier. Les pratiques de télémé-
dont les besoins sont importants et primaires d’environ 50 minutes/jour decine sont financées dans le for-
les coûts des soins élevés. D’autres et une économie financière pour les fait du parcours de soins intégrés.
solutions sont centrées sur une ap- assureurs de près de 90 millions d’eu- Comme pour le Danemark, le succès
proche plus préventive et visent à ros/an. Le succès du Danemark tient du programme numérique de la Galice
prévenir l’aggravation des maladies en grande partie à sa taille restreinte tient en grande partie à sa taille res-
chroniques et les hospitalisations. De (5,692 millions d’habitants en 2016), treinte (2,740 millions d’habitants),
ce fait, il existe différentes approches. à l’homogénéité de sa population et à l’homogénéité de sa population et
Néanmoins, au Royaume-Uni, le virage à son système de santé très régle- à un système de santé réglementé
vers une médecine plus personnalisée menté. Les ambulanciers ont accès par le pouvoir régional.
a été pris et les nouveaux programmes au DMP du patient et le mettent à jour Il est intéressant de se comparer
de télémédecine sont intégrés dans lorsqu’ils conduisent les patients aux entre pays européens, le système
le parcours de soins et adaptés aux urgences hospitalières. Le finance- nord-américain étant très éloigné des
besoins de la personne. ment des pratiques de télémédecine systèmes de santé européens. La
La Norvège est un pays européen ne relève pas d’actes spécifiques. France n’a pas à rougir du dévelop-
pionnier en télémédecine, comme L’activité médicale par télémédecine pement de la télémédecine sur son
la France. L’université de Tromsø a est prise en compte dans le droit territoire, notamment vis-à-vis des
piloté les premières applications commun du financement de la santé. pays qui ont un système de protection
dès la fin des années 1980 dans le Sur le plan législatif, le Danemark sociale de type bismarckien. Notre
nord et l’ouest du pays, auprès de a adopté le droit européen sur les difficulté à mettre en place le DMP
populations très isolées. Le finance- services de télémédecine. est en grande partie liée à notre taille,
ment des pratiques relève du droit En Espagne, la communauté auto- comme au Royaume-Uni. Il faut peut-
commun de l’assurance maladie. Ce nome de Galice a intégré la téléméde- être se faire une raison. Aujourd’hui,
pays n’a jamais étendu la téléméde- cine dans son programme numérique seuls les petits territoires européens
cine aux autres régions. Aujourd’hui, en santé, notamment avec le déve- (Danemark, Galice, etc.) ont réussi. Il
l’activité de télémédecine reste limitée loppement réussi de son DMP et des est d’ailleurs intéressant de savoir que
au grand nord et à l’ouest. plateformes intégrées pour le télésuivi la région Rhône-Alpes (6,5 millions
Le Danemark est considéré en Eu- de plusieurs pathologies chroniques, d’habitants) a réussi son propre DMP
rope comme le pays qui a le mieux dont la BPCO et le diabète. La maladie avec plus de deux millions d’ouver-
réussi l’évolution vers une médecine chronique est prise en charge dans ture de dossiers médicaux, taux qui
dématérialisée. La télémédecine s’est sa globalité, avec la participation de progressera lorsque le programme
surtout développée dans le Sud, avec tous les niveaux d’assistance et de Territoire de soins numérique Pas-
comme pilote le CHU d’Odense, selon professionnels de santé impliqués caline (Parcours de santé coordonné
un modèle proche des régions uni- dans la pathologie concernée. Tous et accès à l’innovation numérique)
versitaires intégrées de santé (RUIS) les professionnels de santé ont accès sera étendu à toute la région. Enfin,
québécoises. Les téléconsultations au même DMP. Le parcours de soins la France est plutôt innovante sur le
au domicile des patients, les télé-­ intégrés comprend toutes les phases : financement des pratiques de télémé-
expertises et le télésuivi des malades dépistage de la maladie, diagnostic, decine. Il lui reste encore néanmoins
chroniques sont pratiqués depuis traitement et suivi. Le programme à intégrer la télémédecine dans le
2008. Le dossier médical partagé de santé connectée de la Galice financement du parcours de soins. \

adsp n° 101 décembre 2017 41

 Télémédecine : des pratiques innovantes pour l’accès aux soins

par l’une des cinq maladies chroniques suivantes : insuf- professionnels de santé « de s’engager, à leur initiative,
fisance cardiaque chronique, insuffisance rénale chro- dans une démarche de coopération ayant pour objet
nique dialysée et transplantée, insuffisance respiratoire d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes
chronique avec assistance à domicile, diabète complexe de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention
insulinodépendant de types 1 et 2, troubles du rythme auprès des patients ». L’article 51 de la loi a été utilisé
cardiaque avec prothèses cardiaques implantables. en télémédecine pour la télésurveillance des patients
L’organisation et le financement de la télésurveillance diabétiques. La loi de modernisation de notre système
ont été précisés dans les cahiers des charges publiés de santé du 26 janvier 2017 a créé les communautés
avec les arrêtés ministériels du 15 décembre 2016 professionnelles territoriales de santé (CPTS) regroupant
et du 28 avril 2017 [49]. L’objectif est de réduire les médecins généralistes et spécialistes, pharmaciens
coûts par patient et d’intéresser les professionnels au d’officine, auxiliaires médicaux, acteurs médico-sociaux
bénéfice obtenu lorsque l’objectif est atteint. et acteurs sociaux autour d’un projet de santé territo-
Pour l’insuffisance cardiaque chronique, l’indicateur rialisé. Ces coordinations renforcées entre professionnels
principal de coût est l’hospitalisation récurrente. Le visent à améliorer le parcours de santé des patients
niveau de réduction des coûts est fixé à 20 % d’hos- chroniques et des personnes en situation de précarité,
pitalisations par an et par patient télésuivi. Une prime de handicap et de perte d’autonomie. Cette même loi,
d’intéressement est versée si la réduction est plus dans le but de préparer les métiers de demain, a créé
importante. un exercice en pratique avancée pour les professionnels
Pour l’insuffisance rénale traitée par dialyse ou par de santé paramédicaux. S’ils participent à une équipe
transplantation, l’indicateur de coût est le panier de de soins primaires coordonnée par un médecin traitant,
soins, par an et par patient, relevé au Sniiram (Système les professionnels qui ont une pratique avancée pourront
national d’information inter-régimes de l’Assurance suivre un patient atteint d’une maladie chronique, lui
maladie). Le niveau de réduction des coûts est fixé à prescrire des examens complémentaires ou adapter
5 % par an et par patient. S’il est dépassé, une prime les prescriptions.
d’intéressement est versée. En télémédecine, cette possibilité de délégation est
Pour l’insuffisance respiratoire chronique sous venti‑ prise en compte dans le cahier des charges publié par
lation non invasive (VNI), l’indicateur de coût est éga- l’arrêté ministériel du 28 avril 2016 [3]. Il prévoit de
lement le panier de soins par an et par patient relevé financer des téléconsultations réalisées par des infir-
au Sniiram. Le niveau de réduction des coûts est fixé à miers reconnus dans un exercice en pratique avancée.
10 % par an et par patient. Une prime d’intéressement Le directeur de la Cnamts a annoncé que le financement
est versée si plus de 10 % des coûts sont évités. des pratiques avancées en télémédecine fera l’objet
Pour le diabète de types 1 et 2 avec schémas insuli‑ d’avenants dans les conventions passées avec les pro-
niques complexes, l’indicateur de coût est, d’une part fessions concernées afin de rejoindre le droit commun.
les hospitalisations toutes causes (HTC), d’autre part Les pharmaciens d’officine font également une demande
le panier de soins par an et par patient. Le niveau de pour utiliser la télémédecine à des fins de télé-expertise
réduction des coûts est fixé à 15 % pour les hospitali- avec les médecins traitants, notamment dans le cadre
sations et à 16 % pour les coûts totaux par an et par de la permanence des soins. La télémédecine, dont un
patient. Une prime d’intéressement est versée si ces des objectifs est d’améliorer le parcours de soins des
pourcentages sont dépassés. patients chroniques, impliquera d’ici 2022 d’autres
Pour la télésurveillance des patients avec prothèses professions de santé, ce qui conduira à une révision
cardiaques implantables, il est prévu (projet d’arrêté du décret du 19 octobre 2010.
en cours) un forfait à hauteur de 130 euros par patient
et par an (100 euros pour le professionnel de santé Perspectives à long terme
effectuant la télésurveillance et 30 euros pour celui en L’exercice de la télémédecine vers les années 2030
charge de l’accompagnement thérapeutique). Les four- et suivantes est l’objet de nombreuses prévisions,
nisseurs du système de télésurveillance de la prothèse notamment avec l’usage de l’intelligence artificielle,
implantée reçoivent la rémunération annuelle inscrite des big data, des robots. Les métiers de la santé vont
depuis 2016 à la Liste des produits et prestations évoluer.
remboursables (LPPR). La vision de Stephen K. Klasko, président de l’uni-
versité Thomas-Jefferson, en pointe sur la santé numé-
L’implication des autres professionnels de santé rique aux États-Unis, mérite d’être rapportée et com-
dans la télémédecine mentée [29]. Il faudra attendre 2030 et les années
La décision d’inscrire les professions paramédicales suivantes pour voir le système de santé totalement
dans le schéma licence-master-doctorat (processus transformé par le numérique. Pourquoi 2030 et pas
de Bologne) a été prise par le ministère français de maintenant ? Parce que nous devons gérer une période
la Santé en décembre 2006. La loi n° 2009‑879 du transitoire entre une médecine caractéristique des
21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux connaissances et des moyens du xxe siècle, qui a marqué
patients, à la santé et aux territoires (HPST) permet aux plusieurs générations de médecins encore en activité, et

42 adsp n° 101 décembre 2017

 Perspectives et difficultés à résoudre

la médecine du xxie siècle, qui sera celle des nouvelles fournira en quelques instants toutes les connaissances
générations de médecins, enfants de la révolution dont ils auront besoin dans leur exercice médical, et
numérique. « Nous cesserons alors de parler de télésanté que leur mémoire aurait été incapable d’absorber ?
ou de télémédecine, et parlerons tout simplement de « Nous avons besoin d’un programme qui enseigne les
santé et de médecine », comme dès à présent nous ne nouvelles technologies de la santé connectée afin que
parlons pas de système bancaire « à distance » mais les futurs médecins puissent mieux percevoir les besoins
tout simplement de système bancaire. La société de de leurs patients, les inégalités de soins dont ils peuvent
consommation se transforme et le citoyen du xxie siècle être victimes et les corriger », affirme-t-il.
utilisera de plus en plus Internet pour ses achats, ainsi Et de préciser : « Les étudiants en médecine des pro-
que les objets connectés et les applications mobiles chaines années devront apprendre à communiquer entre
dans sa vie quotidienne. eux et avec l’ensemble des professionnels de santé qui
En médecine, le numérique permettra aux patients auront également en charge les patients. Nous devrons
d’accéder à un médecin spécialiste exerçant dans apprendre à nos étudiants en médecine comment se
n’importe quel endroit de la planète. Le système de comporter dans une société de consommation, qui inclura
reconnaissance vocale, formidable application de l’in- nécessairement une consommation en santé toujours plus
telligence artificielle, permettra de converser avec ce importante. Nous allons remplacer le volume du travail
médecin de l’autre bout du monde sans l’obstacle de par de la valeur. Le futur médecin sera jugé davantage
la langue. Les objets connectés et les robots de la sur sa capacité à maintenir les personnes en bonne santé
maison permettront de faire des bilans de santé qui que sur sa capacité à soigner, qui reposera beaucoup sur
pourront être adressés au médecin de son choix, dans l’intelligence artificielle et la science des algorithmes. »
n’importe quel pays. Nous sommes néanmoins dans une période de tran-
À la question « N’est-il pas temps d’introduire l’ensei- sition, pleine d’incertitudes sur le retour sur investis-
gnement du numérique dans le programme des facultés de sement de ces nouvelles pratiques et organisations
médecine ? » Stephen K. Klasko répond d’abord en faisant de la médecine. Les hôpitaux doivent théoriquement
un diagnostic des programmes enseignés aujourd’hui réduire leurs lits de 25 %, prévoir la diminution d’activité
dans les facultés de médecine : « On enseigne la physique, des services d’urgences, etc. « Les hôpitaux qui n’anti-
la chimie et autres matières scientifiques et on s’étonne ciperont pas cette évolution et qui continueront de créer
ensuite que les médecins manquent d’empathie envers de nouveaux lits iront immanquablement à la faillite
leurs patients. » Puis il répond plus précisément : « Il en quelques années », tranche Stephen K. Klasko. De
faut admettre que l’intelligence artificielle apportera aux même, les assureurs vont développer des modèles de
futurs médecins des connaissances scientifiques qu’ils rémunération à la capitation pour la prise en charge
n’auront plus besoin d’apprendre, et qu’il leur faudra des patients atteints de maladies chroniques, avec
par contre se perfectionner dans le savoir-faire humain, une disparition progressive de la rémunération à l’acte.
avoir les aptitudes à bien communiquer, la capacité de On le comprend aisément : la médecine des années
voir et d’observer. » Stephen K. Klasko dénonce les deux 2030 et suivantes aura pleinement intégré la révolution
premières années de médecine qui servent uniquement numérique et il ne sera plus nécessaire de distinguer la
à développer la mémoire des futurs médecins. À quoi santé connectée et la télémédecine, tout simplement
cet entraînement à mémoriser leur servira-t-il lorsqu’ils parce que nous serons parvenus à la santé et à la
pourront utiliser l’intelligence artificielle, laquelle leur médecine du xxie siècle. \

adsp n° 101 décembre 2017 43