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Formulaire de Demande de Licence Joueur/Joueuse: Identification Club

formulaire demande licence

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Kankan Musa Bom
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Formulaire de demande de licence

Joueur/Joueuse

IDENTIFICATION CLUB :
Nom du Club : ASC WARANG Saison : 2024/2025
Club appartenant à la ligue régionale de Football de : THIES
Evoluant en Championnat masculin :
LIGUE 1 LIGUE 2 NATIONALE 1

NATIONALE 2 REGIONALE X
Evoluant en championnat Féminin :
DIVISION 1 DIVISION 2

Identification Joueur :

NOM : CISSE
PRENOM (s) : ABLAYE
NE (e) LE : 09/09/1990 à WARANG
NATIONALITÉ : SÉNÉGALAISE SEXE : MASCULIN
N° IDENTIFICATION NATIONALE : 1 755 1990 01101
TYPE DE DEMANDE :
NOUVELLE RENOUVELLEMENT X TRANSFERT INTERNE

PRET RETOUR PRET TRANSFERT INTERNATIONALE

REGIME :
PROFESSIONNELLE ASPIRANT

DATE DEBUT CONTART _____________________ DATE DE FIN DE CONTART __________________

AMATEUR
Nom des trois (3) derniers clubs
Saison : 2023/2024
Saison : 2022/2023
Saison : 2021/2022
NB : En apposant les signatures ci-dessus ; nous attestons sur l’honneur que les informations sur
l’identité de l’intéressé ci-dessus énumérées sont exactes et ne sont pas contradictoires à celles
d’un quelconque précèdent enregistrement a la Fédération Sénégalaise de Football.

Nous avons pris connaissance des sanctions disciplinaires encourues par nos personnes en cas
d’une fausse déclaration.

Fait pour service et valoir ce que de droit

Lieu : Mbour Date : 18/10/2024


Signature joueur signature PDT/SG du Club
Parent si mineur

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