LES PERITONITES BILIAIRES

A PROPOS DE 26 CAS
J. OUADFEL*, A. BOUGTAB*, N. RADDOURI*, M. AMRAOUI*, S. ALBAROUDI* ,
E. ALAMI EL FARICHA*, R. FIKRI—O**, A. ASSEM*, L. EL ALLAM*, S. BALAFREJ*

RESUME lésions causales correspondaient à une cholécystite aiguë

dans 14 cas. Une seule était alithiasique.
A travers l’étude de leur série et des données de la lit- Les autres causes étaient le cancer de la vésicule biliaire
térature les auteurs abordent les problèmes de dia- (3 cas), le cancer du pancréas (2 cas), la rupture d’un canal
gnostic, de traitement et d’évolution posés par la péri- intra-hépatique (2 cas) et la pancréatite aiguë nécrosante
tonite biliaire. (1 cas). Les P.B post-opératoires étaient en rapport avec un
lâchage de la cholédocotomie dont l’une était “idéale” et
l’autre avec drain de kehr, un traumatisme de la voie bi-
liaire principale (VBP) et une cholécystectomie incom-
INTRODUCTION plète.
Le traitement a toujours comporté une évacuation de
Parmi les différentes définitions de la péritonite biliaire l’épanchement et une toilette péritoneale. Une cholécys-
(P.B), celle proposée par Faysse et Berard (5) nous semble tostomie a été réalisée dans un cas de cancer vésiculaire
la plus adéquate. alors que rien n’a pu être fait en dehors d’une biopsie dans
Le terme de P.B designerait ainsi tout épanchement bilieux un autre cas. Une cholangiographie per-opératoire a été
intrapéritonéal, septique ou non, localisé ou généralisé, pratiquée dans 14 cas. La VBP a été drainée chez 11 pa-
dont l’origine est une fuite biliaire pouvant provenir de tout tients. Les modalités de drainage biliaire externe ont été le
endroit du conduit biliaire, depuis le canalicule intra- drain de Kehr dans la VBP (6 cas), le drain transcystique
hépatique jusqu’au cholédoque rétro-pancréatique. (l cas) et la sonde de Pezzer dans la convergence biliaire
La rareté relative de cette affection et sa gravité nous inci- supérieure lésée (l cas). chez 3 malades une anastomose
tent à en rapporter 26 cas colligés en 5 ans (1985-1989). cholédoco-duodénale a été confectionnée.
Les perforations biliaires intra-hépatiques ont été traitées
MATERIEL D’ETUDE ET RESULTATS pour l’une par une suture primitive et pour l’autre par une
suture sur drain de Kehr. Dans les deux cas une
Il s’agissait de 15 femmes et de 11 hommes dont l’âge cholédocotomie a été réalisée permettant l’extraction des
moyen était de 50 ans, avec des extrêmes de 18 et 78 ans. calculs ou des membranes hydatiques. Un drain de Kehr a
La symptomatologie clinique était celle d’une péritonite été mis en place. En dehors d’un seul cas, la cavité abdo-
aiguë généralisée (P.A.G) dans 12 cas. Des antécédents de minale a toujours été drainée.
coliques hépatiques étaient notés dans 11 cas. Ailleurs le Nous déplorons 4 décès, soit une mortalité de 15,38 %.
diagnostic retenu était celui de cholécystite aiguë (5 cas) ou Trois patients avaient plus de 70 ans. Le 4è décés était
d’angiocholite (4 cas). Dans quatre cas la péritonite biliaire celui d’une patiente porteuse d’une pancréatite aiguë
compliquait une intervention chirurgicale biliaire. nécrosante (PAN). Les complications post-opératoires
L’echographie réalisée chez 21 patients a décelé l’épanche- étaient une fistule biliaire externe (l cas), un syndrome
ment péritonéal dans 10 cas (47,6%). La tomodensitométrie biliprive traité par reinstillation de la bile (l cas), une
(TDM) a été réalisée à 4 reprises pour suspicion de pan- atélectasie pulmonaire gauche (1 cas) et une hémorragie de
créatite aiguë. La ponction abdominale effectuée chez deux stress (1 cas).
patients a retiré du liquide teinté de bile. Le délai opératoire L’evolution de ces complications a été favorable. Une
a été inférieur à 24 heures chez 12 patients alors qu’il cholangiographie de contrôle quand le Kehr était placé, a
variait de 7 à 27 jours dans les P.B post-opératoires. Les décelé deux cas de lithiase résiduelle. L’une a été traitée
* Service des Urgences Chirurgicales Viscérales. (Pr S. BALAFREJ),
CHU AVICENNE, RABAT MAROC.
** Réanimation des Urgences Chirurgicales (Pr.A. SBIHI).

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E. ALAMI EL FARICHA, [Link]-O, A. ASSEM, L. EL ALLAM, S. BALAFREJ

par l’épreuve de chasse, l’autre par une sphinctérotomie La perforation de la VBP extra-hépatique est rare (5,5%
oddienne endoscopique. La durée moyenne d’hospitali- pour BARTH[2]). Dans le seul cas que nous avons observé,
sation a été de 17 jours. la nécrose cholédocienne compliquait une pancréatite aiguë
lithiasique. La perforation n’est apparue qu’après “éplu-
COMMENTAIRES chage” des fausses membranes qui la recouvraient. Le
siège de la perforation au niveau des canalicules biliaires
l) FREQUENCE intra-hépatiques reste rarissime. En 1973 GRENIER[7]
dans une revue générale dénombrait 27 cas auxquels sont
LA péritonite biliaire est rare. Nos 26 patients représentent venues s’ajouter d’autres observations (3,6,13,14). Les
seulement 4,2 % de l’ensemble des patients opérés pour segments III,IV,V et VI sont les plus intéressés. Des fuites
une urgence hépato-biliaire. Sur 1800 interventions biliaires sur la face supérieure du foie et au niveau de son
biliaires Mouchet (in 2) dénombrait 18 cas de P.B (1 %). bord antérieur sont signalées sans que la localisation exacte
Par ailleurs la P.B représente 4,9% du total des péritonites de la perforation n’ait pu être précisée [13]. A L’origine de
traitées durant la même période (3 % pour ABOUMEHRI ces péritonites biliaires certains incriminent la rupture des
(1)). conduits biliaires aberrants(Vasa aberrantia). Ces conduits
sont situés à la surface du foie dans son enveloppe fibreuse
2) AGE ET SEXE ou dans son appareil suspenseur en particulier le ligament
triangulaire gauche [3]. Eléments distaux de l’arbre ils ne
Par rapport aux données de la littérature l’age moyen de drainent pas de territoire hépatique systématisé et ne sont
nos patients est relativement bas (Tableau I). Dans les pas accompagnés par une artère et une veine. La lithiase est
séries occidentales la PB apparait comme un accident tardif la première cause de perforation des canaux intra-hépati-
dans l’évolution de la lithiase biliaire. Dans la notre, de ques. Tel était le cas chez l’un de nos patients. La perfora-
nombreux patients relativement jeunes étaient porteurs tion intéressait le canal biliaire du segment II et le voisi-
d’une cholécystite aiguë négligée. Cette série inclue nage de l’insertion du ligament triangulaire gauche. Toute
d’autre part le cas d’un patient très jeune (18 ans) qui exceptionnelle est l’une de nos observations où la rupture
souffrait d’un kyste hydatique du foie (KHF) compliqué. biliaire intra hépatique (segment III) était la conséquence
Le sexe-ratio est très variable (tableau II). La prédo- d’un obstacle par ouverture d’un KHF dans les voies
minance féminine, classique dans la pathologie biliaire biliaires.
lithiasique n’est pas dans Le cas de la PB toujours retrou- Les P.B spontanées peuvent être causées par un obstacle
vée. néoplasique. Il peut s’agir d’un cancer, des voies biliaires,
de l’ampoule de Vater, de la tête du pancréas voire de
3) ASPECTS ETIOLOGIQUES l’estomac [4].
Le kyste congénital du cholédoque, la cholangite scléro-
Il est habituel de distinguer les PB spontanées dominées, sante primitive, le volvulus de la vésicule biliaire sont des
par l’étiologie lithiasique, des PB provoquées par un étiologies possibles des PB spontanées. Chez trois patients
traumatisme abdominal ou par une intervention chirur- aucune perforation n’a été décelée. La vésicule biliaire était
gicale sur les voies biliaires ou sur le foie. La lithiase cependant gangrenée. De nombreuses publications ont fait
biliaire est ainsi l’étiologie la plus fréquente. Elle est notée état des PB sans perforation dites par transudation. L’etude
dans 57,7 % de nos cas de PB spontanée ( 90 % pour histologique de la vésicule a toujours trouvé des lésions
FAYSSE et BERARD). L’origine de la fuite biliaire était [2,9,11].
dans 76,93% des cas la vésicule biliaire. La perforation est Les P.B post-opératoires sont le plus souvent la consé-
le résultat de l’érosion de la paroi, ou de la surdistension en quence d’une insuffisance technique. Il peut s’agir comme
amont d’un calcul enclavé ou d’un obstacle sur la VBP. pour nos patients, d’un lâchage de la cholédocotomie, d’un
Cette perforation siège dans la moitié des cas au niveau du traumatisme de la VBP et d’une cholécystectomie incom-
fond vésiculaire. la perforation d’une cholécystite aiguë plète avec insuffisance du drainage.
reste cependant une complication rare (2,6% des cas de Le lâchage du moignon cystique, la section d’un canal
cholécystites aiguës traitées durant la même période). biliaire aberrant au niveau du lit vésiculaire, la déhiscence

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d’une anastomose bilio-digestive sont également des service de néphrologie pour IRA. Dans un autre cas un
étiologies possibles (2,5,9,10,11). traitement pour fièvre typhoïde a été institué. Il est à cet
Ces P.B post-opératoires viennent encore une fois souligner égard important de savoir évoquer la péritonite dans les
la nécessité d’un drainage efficace de la région sous- suites d’une. intervention biliaire lorsqu’ apparait une
hépatique (11). Les P.B post-traumatiques sont excep- altération de l’état général, une fièvre (38°-39°), une ten-
tionnelles. Une plaie pénétrante peut sectionner la VBP. dance au collapsus, ou une stase gastrique. Les signes
Dans les traumatismes fermés la rupture biliaire siège plus neuro-psychiques peuvent être au premier plan, comme
souvent à la jonction entre le cholédoque pédiculaire et le peuvent l’être des troubles respiratoires ou l’insuffisance
cholédoque rétro-pancréatique. De ces P.B post-trauma- rénale. L’attention de l’examinateur doit alors porter sur le
tiques peuvent être rapprochées celles compliquant une pansement et sur les orifices de drainage. Dans ces condi-
cholangiographie trans-hépatique ou une biopsie du foie tions, un drain de Kehr ramenant peu de bile fait fortement
(5). suspecter la péritonite biliaire.
La situation d’urgence que constitue la PB limite le recours
4) DIAGNOSTIC aux examens complémentaires. Les examens biologiques
montrent des signes de suppuration profonde. la radiogra-
Dans leur forme typique les péritonites biliaires spontanées phie sans préparation apprécie l’ileus paralytique et éli-
réalisent le tableau d’une PAG. La douleur débute mine la perforation d’un organe creux (absence de pneu-
brutalement au niveau de l’hypochondre droit (H.D) pour mopéritoine).
se généraliser à tout l’abdomen. Elle est souvent accom- L’échographie constitue par sa simplicité et sa sensibilité
pagnée de nausées et de vomissements. la défense géné- un examen essentiel dans l’exploration de la région hépato-
ralisée à tout l’abdomen prédomine toutefois au niveau de biliaire et dans la détection de l’épanchement péritonéal.
l’HD. A ce tableau péritonéal s’associe un syndrome toxi- L’iléus paralytique en limite cependant les performances. la
infectieux général sévère: fièvre, pouls accéléré, adyna- TDM qui n’a pas cet inconvénient est très performante
misme parfois choc. l’origine hépato-biliaire de la péri- dans l’exploration du pancréas. Elle est essentielle lors-
tonite peut être soupçonnée devant les antécédents biliaires qu’une pancréatite aiguë est suspectée.
et l’existence d’un ictère (5,11). les symptômes peuvent Enfin il faut souligner l’intérêt de la ponction abdominale
être ceux d’une cholécystite aiguë ou d’une angiocholite. le utilisant l’aiguille de Palmer, Parneix (in 11) réalise la
diagnostic de pancréatite aiguë nécrosante (PAN) est ponction du péritoine même en cas de distension intestinale
d’autant plus difficile à éliminer que la PB est parfois une ou de cicatrice ancienne de laparotomie.
simple complication de la PAN. la PB peut également
prendre l’aspect d’une insuffisance rénale aiguë (IRA). A 5) TRAITEMENT
ce propos Barbier [in 11] dans une étude faite en 1976
retrouvait une origine biliaire derrière 25% des cas d’IRA. Toujours chirurgical le traitement de la PB est entrepris
signalons enfin que LE B O R G N E [9] et STO P PA [15] rapidement après une réanimation courte et énergique.
rapportaient dans leur série de nombreux cas de PB Comme pour toute péritonite, l’épanchement péritonéal est
découvertes lors d’interventions réalisées par voie de Mac- evacué et la cavité abdominale minutieusement lavée.
Burney décidées pour une symptomatologie pseudo- l’origine de la fuite biliaire est très souvent évidente. Elle
appendiculaire. l’est parfois moins.
les PB post-traumatiques sont rares et leur diagnostic Une exploration attentive de l’arbre biliaire est dans tous
souvent tardif. Les signes locaux ne se précisent en effet les cas systématique. la cholangiographie per-opératoire
que vers le 3ème jour. Parfois le diagnostic de cholé- sinon une injection de bleu de méthylène sont d’une grande
péritoine n’est fait qu’au bout de plusieurs semaines [5]. utilité dans l’identification de la fuite. Une oedème pseudo-
Sur les 4 cas de PB post-opératoire que nous avons observé nécrotique verdâtre dissociant les éléments du pédicule
trois étaient des malades de deuxième main. La méconnais- hépatique signe la perforation de la VBP (11). La cholé-
sance des signes de péritonite post-opératoire a conduit à cystectomie reste le geste le plus fréquemment réalisé.
un retard diagnostique allant jusqu’à 27 Jours. Dans certains cas la région du trépied vésiculaire est très
Dans un cas le patient a été adressé directement à un remaniée. une cholécystectomie incomplète enlevant les

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E. ALAMI EL FARICHA, K. FIKRI-O, A. ASSEM, L. EL ALLAM, S. BALAFREJ

zones vésiculaires sphacèlées et s’arrêtant avant le pédicule patients et le taux de mortalité (Tableau III).
hépatique évitera de se retrouver avec une blessure de la La morbidité est représentée par la lithiase résiduelle (LR)
VBP (2,11). Une sonde de Pezzer est laissée au niveau du et la fistule biliaire externe. Chez ces patients fragiles il
collet vésiculaire. parait licite pour traiter la L.R de recourir à la sphincté-
Le KHF est traité selon les règles habituelles (stérilisation rotomie oddienne endoscopique.
du kyste, traitement de la cavité résiduelle). Un drain est
poussé le plus loin possible dans la VBP à travers la fistule CONCLUSION
kysto-biliaire lorsque le diamètre de celle-ci le permet. Il
est alors extériorisé par le trajet trans-hépatique le plus Si la nécessité d’un diagnostic rapide et d’un traitement
court(8). immédiat de la P.B parait importante à souligner, celle d’en
Barraya (in 9) soulignait l’importance d’un traitement prévenir la survenue doit l’être encore plus. Le traitement
complet avec exploration radiologique et instrumentale de précoce des cholécystites aiguës, la cholécystectomie pour
la VBP. toute lithiase qui a fait parlé d’elle. le drainage biliaire
Les conditions de l’urgence ne le permettent pas toujours. externe de la VBP en cas de doute sur sa vacuité et le
Dans notre série une cholangiographie per-opératoire a été drainage efficace de la région sous hépatique sont autant de
réalisée dans 12 cas de PB lithiasique. La découverte d’une mesures qui pourraient faire éviter un certain nombre de
lithiase de la VBP impose une cholédocotomie d’extraction P.B.
avec mise en place d’un drain de kehr. la constatation
d’une VBP dilatée mais libre relève également d’un TABLEAU 1
drainage biliaire externe notamment transcystique. La
perforation d’un vasa-aberrantia sera aveuglée par quel- AUTEURS Nombre de cas Age moyen
ques points sous couvert d’un drainage biliaire externe. Le MILLERET (11) 28 73 ans
drain de kehr est introduit de préférence par la perforation LEBORGNE (9) 24 67 ans
lorsque celle ci siège sur le cholédoque. Bien qu’ils aient MEJDOUB (10) 10 68 ans
réalisé des anastomoses bilio-digestives dans leurs séries NOTRE SERIE 26 50 ans
Milleret (11) et Barth (2) déconseillent leur utilisation dans
ce milieu considéré comme hyperseptique. Dans notre TABLEAU 2
étude une anastomose cholédoco-duodénale a été pratiquée
chez 3 patients: 2 cas de cancer de la tête du pancréas et RAPPORT
1 cas d’empierrement cholédocien. AUTEURS HOMMES/FEMMES SEXE RATIO
L’intervention doit dans tous les cas être terminée par un
drainage large de la région hépatique (2,5,11,15). MILLERET (11) 15/13 1,15
LEBORGNE (9) 6/18 0,33
6) PRONOSTIC MEJDOUB (10) 11/7 1,57
NOTRE SERIE 11/15 0,73
La réputation de gravité des PB est fondée sur leur taux de
mortalité très élevé. la déficience hépatique, aboutissement TABLEAU 3
de lithiases longtemps méconnues, et les conditions de
terrain tenant à l’age et aux tares associées sont respon- DECES/ MOYENNE %
sables des décés (11). C’est ainsi que pour Milleret (11) AUTEURS SERIE d’age MORTALITE
l’age moyen des patients était de plus de 76 ans. La faible MILLERET (11) 11/28 73 39,27 %
mortalité dans notre série est due au plus jeune âge de nos LEBORGNE (9) 7/24 67 25 %
patients et par conséquent à leur plus grande résistance. BARTH (2) 20/38 75 52,6 %
Trois de nos 4 malades décédés étaient âgés de plus de
MEJDOUB (10) 2/10 68 20 %
70 ans. Ils représentaient 50% des patients situés dans la
NOTRE SERIE 4/26 50 15,3 %
même tranche d’âge (6 cas). La revue de la littérature fait
également ressortir l’étroite relation entre l’âge moyen des 3/6 sup à 70 50 %

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