Archives de pédiatrie 14 (2007) 932–942

Prescriptions actuelles de l’antibiothérapie

chez le nourrisson et l’enfant
Actual antimicrobial chemotherapy prescription in infant
and child

A. Bourrillon a,*, G. Benoist a, R. Cohen b, E. Bingen a

a
Service de pédiatrie générale, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75935 Paris cedex 19, France
b
Hôpital intercommunal de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94000 Créteil, France

Disponible sur internet le 24 mai 2007

Résumé

L’antibiothérapie chez l’enfant s’inscrit dans un contexte qui conduit à évaluer : 1) les critères de définition et de
diagnostic (le plus souvent cliniques) précis des pathologies infectieuses concernées ; 2) la justification de ce
traitement ; 3) la confirmation d’une étiologie infectieuse bactérienne (démarche actuellement facilitée dans certaines
circonstances par le recours devenu possible à des tests de diagnostic rapide) ; 4) un rationnel de choix antibiotique
validé ; 5) des modalités de prescriptions « encadrées » par des instances officielles (recommandations Afssaps).
© 2007 Publié par Elsevier Masson SAS.

Abstract

Antimicrobial chemotherapy prescription should take into account the following items: 1) accurate diagnosis
(most often clinical) and definition criteria of infectious diseases; 2) treatment justification; 3) confirmation of a
bacterial etiology (now facilitated in some clinical situations by broadly available easy-to-use rapid diagnosis tests);
4 evidence-based antimicrobial choices; 5) modalities of prescriptions guided by official authorities (guidelines from
French agency of medicinal products).
© 2007 Publié par Elsevier Masson SAS.

Mots clés : Antibiothérapie de l’enfant ; Pathologie respiratoire ; Pathologies digestives et urinaires ; Pathologies cutanées
etostéoarticulaires ; Rationnel et recommandations

Keywords: Antimicrobial chemotherapy in children; Respiratory diseases; Digestive and urinary tract infections; Skin bone and
jointinfections; Evidence based choices and guidelines

1. INTRODUCTION premières années de la vie, et par la difficulté à cet âge d’une

approche diagnostique étiologique, le plus souvent probabi-
L’antibiothérapie est, après les antipyrétiques, la prescrip- liste, entre infections virales et infections bactériennes dans
tion médicamenteuse la plus fréquente en pédiatrie. L’indi- un contexte où de plus les infections mixtes sont, par
cation est souvent justifiée par la fréquence des infections ailleurs, très souvent redoutées [1,2].
bactériennes chez l’enfant, en particulier au cours des deux L’épidémiologie bactérienne est variable suivant l’âge et la
pathologie. Elle a été profondément modifiée en France
* Auteur correspondant. depuis la généralisation de la vaccination vis-à-vis d’Haemo-
Adresse e-mail : [email protected] (A. Bourrillon). philus sérotype b et le sera, de façon plus élargie, lorsque la
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généralisation de prescription du vaccin antipneumococci- (épanchement rétrotympanique sans inflammation ni signes

que conjugué sera effectivement appliquée chez les enfants généraux), tableaux pour lesquels aucune antibiothérapie
âgés de moins de deux ans. n’est recommandée.
Afin de limiter la survenue d’effets indésirables et l’émer- La justification de l’antibiothérapie chez le nourrisson
gence croissante de résistances bactériennes, la prescription répond aux objectifs d’éradication rapide du foyer infec-
des antibiotiques chez l’enfant, plus encore que chez l’adulte, tieux, de réduction du risque de diffusion locale et systémi-
doit être réservée aux seules situations cliniques où leur que (bactériémie, méningite) et d’action antalgique.
efficacité est démontrée [3]. Le choix des antibiotiques repose sur des données épidé-
miologiques bactériennes actualisées. Les principales bacté-
ries responsables de l’otite moyenne aiguë purulente chez
2. PATHOLOGIES INFECTIEUSES LES PLUS l’enfant de plus de trois mois sont, par ordre de fréquence
FRÉQUENTES DES VOIES AÉRIENNES décroissante :
SUPÉRIEURES • Haemophilus influenzae (40 % de résistance à l’amoxicilline
en région parisienne et 25 % en France, par sécrétion de
2.1. Rhinopharyngites aiguës bêtalactamases). Il existe de plus une émergence actuelle
(supérieure à 10 %) de souches d’Haemophilus résistant à
Les rhinopharyngites sont définies comme une atteinte l’amoxicilline et à l’amoxicilline–acide clavulanique (Aug-
inflammatoire du pharynx (cavum et fosses nasales). Le mentin®) par modification d’affinité des PLP. Cela pourrait
diagnostic est clinique, évoqué devant une rhinorrhée anté- expliquer certains échecs actuels d’éradication d’H. in-
rieure et/ou postérieure qui peut être séromuqueuse, puru- fluenzae sous traitement par l’amoxicilline + acide clavu-
lente ou mucopurulente. Le caractère purulent de la rhinor- lanique. Les macrolides ont une faible activité vis-à-vis de
rhée et la coexistence d’une fièvre modérée ne sont ces bactéries ;
cependant pas synonymes de surinfection bactérienne. • Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) dont 70 % des
L’étiologie virale et l’évolution spontanément favorable souches sont de sensibilité diminuée à la pénicilline ; plus
des rhinopharyngites aiguës en sept à dix jours ne justifient de 60 % des souches de pneumocoques sont également
d’aucune antibiothérapie par voie générale comme par voie résistantes aux macrolides ;
locale [4,5]. • Branhamella catarrhalis dont le rôle pathogène est discuté
La « rhinosinusite maxillaire » dans sa forme subaiguë et dont 90 % des souches sont résistantes à l’ampicilline
revêt un tableau clinique assez proche, caractérisé par une par sécrétion de bêtalactamases.
toux diurne et nocturne, une rhinorrhée purulente et une La symptomatologie clinique peut orienter vers la bacté-
obstruction nasale se prolongeant au-delà de dix jours sans rie responsable :
tendance à la régression des symptômes. Une surveillance • syndrome otite–conjonctivite purulente : H. influenzae ;
sous traitement symptomatique et une réévaluation clinique • otite hyperthermique et hyperalgique : S. pneumoniae,
sont alors habituellement recommandées, la prescription l’amoxicilline à posologies élevées pouvant être considéré
d’antibiotiques n’étant argumentée que chez les enfants comme le choix antibiotique optimal dans ce contexte.
ayant des facteurs de risque tels qu’un asthme, une cardio- Cependant, en l’absence de paracentèse et compte tenu
pathie, une drépanocytose ou en cas d’échec clinique d’un de l’épidémiologie actuelle des otites moyennes aiguës en
traitement symptomatique prolongé [5]. France, les propositions actuelles de l’Afssaps [5] sont les
suivantes :
2.2. Otites moyennes aiguës C chez l’enfant âgé de moins de deux ans, l’antibiothéra-
pie recommandée en première intention s’inscrit parmi
L’otite moyenne aiguë (OMA) purulente est liée à la les choix suivants [5] :
surinfection de l’oreille moyenne par une bactérie et se – amoxicilline + acide clavulanique per os (80 mg/kg
caractérise par la présence d’un épanchement purulent dans d’amoxicilline) ; cefpodoxime proxétil (Orelox®)
la caisse du tympan. 8 mg/kg par jour en deux prises ; céfuroxime axétil
Le diagnostic est clinique. Il est porté sur l’association de (Zinnat®) 30 mg/kg par jour en deux prises,
signes fonctionnels (otalgies : pleurs, cris inhabituels, insom- – si allergie aux pénicillines sans contre-indications aux
nie), généraux (fièvre de niveau variable) et de signes céphalosporines : cefpodoxime proxétil ou céfuroxime
otoscopiques : inflammation tympanique (congestion ou axétil,
hypervascularisation) associée à un épanchement rétrotym- – s’il y a contre-indication aux bêtalactamines : érythro-
panique extériorisé (otorrhée) ou non extériorisé (opacités, mycine–sulfafurazole (enfant âgé de moins de six ans)
effacement des reliefs normaux, bombement). ou pristinamycine (enfant âgé de plus de six ans),
L’otite moyenne aiguë purulente doit être distinguée de – le choix initial de la ceftriaxone en injection intramus-
l’otite moyenne aiguë congestive (congestion bénigne des culaire (50 mg/kg par jour pendant trois jours) doit
tympans sans épanchement, d’origine le plus souvent virale rester exceptionnel. La durée de l’antibiothérapie est
et spontanément résolutive) et de l’otite séromuqueuse alors de huit à dix jours,
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Tableau 1 plus souvent virales (deux tiers d’entre elles). Un tiers

Stratégie antibiotique au cours des échecs d’OMA d’entre elles sont liées au streptocoque bêta-hémolytique du
Antibiotique initial Bactérie(s) en cause Antibiotique de relais groupe A (SGA). Ces dernières sont les seules à justifier
probables d’une antibiothérapie.
Amoxicilline et acide Pneumocoque Cefpodoxime proxetil Les angines constituent un syndrome qui associe une
clavulanique Haemophilus influenzae Voire ceftriaxone
(Rocéphine®)
fièvre, une gêne douloureuse à la déglutition et parfois
Cefpodoxime proxetil Pneumocoque Amoxicilline à forte d’autres symptômes (douleurs abdominales, éruption, signes
dose 150 mg/kg par respiratoires).
jour en trois prises Le diagnostic est porté à l’examen de l’oropharynx : les
journalière amygdales sont le plus souvent rouges et augmentées de
Ou ceftriaxone
(Rocéphine®)
volume (angine érythémateuse). Un enduit blanchâtre ou
purulent peut être associé (angine érythématopultacée).
C chez l’enfant âgé de plus de deux ans et peu sympto- La justification du traitement antibiotique repose sur
matique, l’antibiothérapie n’est pas systématiquement l’accélération du délai de disparition des symptômes ; la
recommandée sauf en cas de symptomatologie réduction des risques de suppuration locorégionale ; la
bruyante (fièvre élevée ; otalgies intenses). Le choix de prévention du rhumatisme articulaire aigu (RAA) dans les
l’abstention doit s’accompagner d’une réévaluation de pays en voie de développement et à moindre degré dans les
l’enfant, au terme de 48 à 72 heures d’un traitement territoires et départements d’Outre-mer (risque actuelle-
symptomatique. Si une prescription d’antibiotiques ment extrêmement faible dans les pays industrialisés) ; et
s’avère nécessaire, celle-ci est alors identique à celle surtout, l’éradication individuelle du streptocoque bêta-
qui doit être prescrite chez le nourrisson, et ce, pen- hémolytique du groupe A (SGA) et la réduction de la
dant une durée de cinq jours. dissémination de ce germe à l’entourage [5].
L’échec du traitement antibiotique est défini par l’aggra- Aucun signe ou score clinique n’a de valeur prédictive
vation ou la persistance de signes fonctionnels (otalgies) ou positive et/ou négative suffisante pour affirmer l’origine
de la fièvre plus de 48 heures après le début de l’antibiothé- streptococcique d’une angine (en dehors de signes cliniques
rapie, ou par la réapparition de ces signes dans les quatre d’une scarlatine typique) [7].
jours suivant la fin du traitement alors que persistent des Seule la pratique de tests de confirmation microbiologi-
signes otoscopiques d’otite moyenne aiguë purulente que (TDR) permet au praticien de sélectionner les enfants
(Tableau 1). atteints d’angines liées au SGA. Leur spécificité est voisine
La paracentèse auriculaire avec prélèvement bactériolo- de 95 % et leur sensibilité supérieure à 90 %. Ainsi, un TDR
gique pourrait alors être justifiée et l’antibiothérapie modi- positif confirme l’étiologie SGA [8,9] et justifie la prescrip-
fiée si la culture montre la présence d’un pneumocoque tion d’antibiotiques [8]. Un TDR négatif chez un enfant sans
résistant à la pénicilline. Il était alors proposé la prescription facteurs de risques de RAA ne justifie pas de contrôle
d’amoxicilline à fortes doses (150 mg/kg par jour) [otite supplémentaire systématique par culture, ni de traitement
hyperthermique et hyperalgique] ou une céphalosporine de antibiotique [5].
troisième génération par voie injectable : ceftriaxone à Dans le seul contexte à risque de RAA, un TDR négatif
50 mg/kg par jour pendant trois jours. peut être contrôlé par une mise en culture et conduire à une
Les interventions simultanées de réduction des prescrip- antibiothérapie si celle-ci est positive (Fig. 1).
tions antibiotiques et d’augmentation de la pratique vacci-
nale antipneumococcique chez l’enfant ont permis d’obser- 3.1. Rationnel thérapeutique [5–9] (Tableau 2)
ver une réduction de la résistance du pneumocoque à la
pénicilline. • La pénicilline V orale était le traitement de référence de
Par ailleurs, l’impact de la vaccination antipneumococci- l’angine en termes de prévention du RAA. Elle est deve-
que a contribué à induire une augmentation des otites à nue, du fait de sa durée de prescription (dix jours), son
H. influenzae, d’une part, et l’émergence de certains séroty- traitement historique ;
pes de pneumocoque résistant à la pénicilline (tel le sérotype • l’amoxicilline (50 mg/kg par jour en deux prises pendant
19A), d’autre part. six jours) est actuellement le traitement recommandé
Ainsi, il peut être proposé vis-à-vis des otites supposées à chez un enfant dont le TDR est positif. Cette attitude est
H. influenzae à PLP modifiées, un traitement par le cefpodo- justifiée par la persistance de la sensibilité des SGA
xime proxétil (Orelox®). vis-à-vis de l’amoxicilline et l’efficacité équivalente en
termes d’éradication bactérienne à celle de la pénicilline V
pendant dix jours et elle permet une meilleure obser-
3. ANGINES vance ;
• les céphalosporines orales de deuxième (C2G) et troi-
Les angines sont une inflammation des amygdales (amyg- sième génération (C3G) conduisent également à des
dalite aiguë), voire de l’ensemble du pharynx. Elles sont le traitements raccourcis (céfuroxime axétil : quatre jours ;
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Fig. 1. Prise en charge de l’angine (recommandations Afssaps — octobre 2005).

cefpodoxime proxétil : cinq jours) assurant une meilleure compte de la prévalence de la résistance vis-à-vis de cette
observance. Leur indication doit être limitée aux seuls classe d’antibiotiques. Le traitement antibiotique sera
enfants ayant une allergie aux pénicillines sans contre- alors entrepris dès la réalisation du prélèvement, rééva-
indications aux céphalosporines ; lué et éventuellement adapté après réception des résul-
• les macrolides ne doivent plus actuellement être réservés tats de l’antibiogramme [5]. Les macrolides susceptibles
qu’aux enfants ayant une contre-indication aux bêtalacta- d’être utilisés sont alors : l’azithromycine (trois jours), la
mines après qu’ait été réalisé un prélèvement bactériolo- clarithromycine (cinq jours), la josamycine (cinq jours),
gique (pour culture et antibiogramme) afin de tenir voire après l’âge de six ans, mais sans preuve clinique
démontrée, la pristinamycine (au moins huit jours) et
Tableau 2
Traitements antibiotiques courts recommandés pour les angines de l’enfant après l’âge de 12 ans, la télithromycine (six jours).
(Streptocoque bêtahémolytique du groupe A) Dans tous les cas, ne sont actuellement pas ou plus
Principes actifs Durée Posologie
recommandés la pénicilline V, les céphalosporines de pre-
de traitement mière génération (C1G), l’amoxicilline–acide clavulanique, le
Bêtalactamines cefixime ou certains macrolides (érythromycine, roxithro-
Amoxicilline 6 jours > 30 mois : 50 mg/kg/j mycine, spiramycine).
en 2 prises La persistance des symptômes évocateurs d’angine au-
Céphalosporines delà de deux ou trois jours après le début du traitement doit
de 2e génération : 4 jours 30 mg/kg/j en 2 prises
conduire à un réexamen clinique de l’enfant.
cefuroxime axétil (< 500 mg/j)
de 3e génération : 5 jours 8 mg/kg/j en 2 prises
L’intérêt des antibiotiques administrés par voie locale
cefpodoxime– n’est pas démontré. Ceux-ci ne sont donc plus recomman-
proxétil dés.
Streptogramines (synergistines)
Pristinamycine > 8 jours > 6 ans : 50 mg/kg/j en
2 prises
4. PATHOLOGIES PLUS RARES DES VOIES
Si macrolides (indications restreintes : allergies)
AÉRIENNES SUPÉRIEURES
Azythromycine 3 jours > 3 ans : 20 mg/kg/j en
1 prise unique journa-
lière (< 500 mg/j) 4.1. Sinusite maxillaire aiguë [5]
Clarithromycine 5 jours 15 mg/kg/j en 2 prises
(< 500 mg/j) Elle ne s’observe qu’après l’âge de trois ans et est très
Josamycine 5 jours 50 mg/kg/j en 2 prises rarement sévère avec hyperthermie, céphalées, rhinorrhée
Référence Afssaps octobre 2005 [5]. purulente, voire œdème périorbitaire.
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L’antibiothérapie rationnelle est adaptée à l’épidémiolo- contexte infectieux (fébricule à 38 °C) et épidémique. L’ori-
gie : H. influenzae, pneumocoque ou B. catharralis. gine virale habituelle (VRS) rend inutile toute prescription
L’amoxicilline–acide clavulanique (en trois prises) ou le initiale d’antibiotiques.
cefpodoxime proxétil (en deux prises) sont les antibiotiques Les seules indications de l’antibiothérapie sont :
de premier recours. La pristinamycine peut être prescrite en • la durée anormale de la symptomatologie infectieuse
cas de contre-indications aux bêtalactamines, mais unique- (fièvre supérieure ou égale à 38,5 °C durant plus de trois
ment au-delà de l’âge de six ans. La durée de traitement est jours) ;
de sept à dix jours. • l’association d’une otite moyenne aiguë purulente ;
Les macrolides, les céphalosporines de première généra- • la coexistence d’une pneumonie ou d’une atélectasie
tion et le cotrimoxazole ne sont, compte tenu de l’épidé- confirmée par la radiographie du thorax.
miologie bactérienne actuelle, pas recommandés. La prescription antibiotique doit alors être adaptée aux
bactéries de surinfection de portage des voies aériennes
4.2. Éthmoïdite purulente aiguë [5] supérieures (H. influenzae, S. pneumoniae, B. catarrhalis) et à
leurs niveaux de résistance aux bêtalactamines.
Le diagnostic est suspecté devant une fièvre associée à un L’association amoxicilline–acide clavulanique, le céfu-
œdème palpébral supéro-interne douloureux. Les germes roxime axétil et le cefpodoxime proxétil sont, comme dans
habituellement responsables sont H. influenzae b et Staphy- les otites moyennes aiguës (même épidémiologie), par voie
lococcus aureus et/ou parfois les anaérobies. orale, les antibiotiques les mieux adaptés [10].
La sévérité du tableau clinique et de ses risques (diffusion
5.3. Pneumonies aiguës communautaires (acquises
systémique) justifie d’une antibiothérapie parentérale hospi-
hors du milieu hospitalier)
talière par céfotaxime ou ceftriaxone associée à la vancomy-
cine pendant les cinq à sept premiers jours. Les pneumonies sont liées à une atteinte infectieuse du
Le relais antibiotique est habituellement assuré par parenchyme pulmonaire.
l’amoxicilline–acide clavulanique par voie orale, pendant huit Le diagnostic suspecté sur l’association d’une fièvre éle-
à dix jours. vée, d’une tachypnée (avec ou sans signes de lutte), d’une
toux parfois retardée et de signes auscultatoires pulmonai-
res (crépitants, sous-crépitants) sera confirmé par l’examen
5. PATHOLOGIES DES INFECTIONS DES VOIES radiographique thoracique de face (image typique d’opacités
RESPIRATOIRES BASSES COMMUNAUTAIRES parenchymateuses alvéolaires systématisées).
DE L’ENFANT L’orientation probabiliste étiologique clinique, radiologi-
que, hématologique et biologique vers l’agent infectieux
Les infections des voies respiratoires basses sont évo- présumé responsable est le plus souvent mise en défaut et la
quées chez l’enfant devant la coexistence d’une fièvre, d’une confirmation bactériologique (hémocultures) limitée contri-
toux et de signes fonctionnels respiratoires (polypnée, si- bue aux difficultés d’établir des études épidémiologiques de
gnes de lutte selon les cas), et en cas de sévérité, de référence [10,11].
difficultés à la prise des biberons chez le nourrisson. La justification de l’antibiothérapie est liée aux risques de
Trois tableaux doivent être autonomisés. complications locales (extension de la pneumonie, épanche-
ment pleural) ou générales (diffusion systémique) avec haut
5.1. Bronchites aiguës risque de mortalité, notamment dans les pays en voie de
développement, chez les enfants âgés de moins de trois ans.
Elles sont liées à une inflammation de l’arbre bronchique, Le rationnel épidémiologique doit être évalué selon l’âge
d’origine virale dans la quasi-totalité des cas et d’évolution (avant trois ans : virus et pneumocoque ; après l’âge trois
spontanément favorable. La survenue de secrétions muco- ans : pneumocoque et Mycoplasma pneumoniae).
purulentes n’est pas synonyme de surinfection bactérienne. Le pneumocoque a, en France, dans près de 50 % des cas,
L’antibiothérapie n’est indiquée qu’en cas de fièvre supé- une sensibilité diminuée à la pénicilline et une résistance
rieure à 38,5 °C durant plus de trois jours et/ou de signes élevée aux macrolides [12].
cliniques ou radiologiques associés, évoquant une atteinte M. pneumoniae a une résistance naturelle aux bêtalacta-
alvéolaire [10]. mines liée à l’absence de paroi bactérienne.
Ainsi, en l’absence de confirmation bactériologique (sen-
5.2. Bronchiolites aiguës sibilité faible des hémocultures pour le pneumocoque : 3 à
10 %), aucune antibiothérapie ne peut prétendre à une
Elles sont liées à une obstruction aiguë à la fois endolumi- efficacité bactériologique totale [5]. Dans tous les cas, le
nale (œdème et hypersécrétion muqueuse) et murale (in- pneumocoque est, du fait de sa létalité potentielle, le germe
flammation pariétale) d’origine virale. le plus redouté qui guide l’antibiothérapie initiale.
Le diagnostic est clinique (polypnée avec freinage expira- Les modalités de prescription doivent être évaluées selon
toire et râles sibilants) survenant chez les nourrissons en le contexte clinique (Fig. 2).
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Fig. 2. Schéma thérapeutique devant une pneumonie communautaire chez un enfant sans facteur de risque [10].

En l’absence de signes de sévérité : les formes sans facteurs de risque et en l’absence de

• avant l’âge de trois ans [13], le traitement initial recom- troubles digestifs ;
mandé en première intention est l’amoxicilline (80 à • en cas de signes de sévérité, l’hospitalisation est le plus
100 mg/kg jour en trois prises). Il n’y a, du fait des souvent indiquée, et l’antibiothérapie probabiliste initiale
concentrations tissulaires d’amoxicilline dans le tissu pul- repose, quel que soit l’âge, sur la prescription d’une
monaire, aucune justification à prescrire des posologies céphalosporine de troisième génération injectable (céfo-
supérieures y compris pour les souches de pneumocoque taxime : 100 mg/kg par jour) ou ceftriaxone (50 mg/kg par
de sensibilité diminuée à la pénicilline (0,1 < CMI à la jour) chez un enfant sans facteur de risque.
pénicilline G < 2 mg/l). Il n’y a pas davantage d’indications, Dans tous les cas, l’apyrexie doit être obtenue, si le
dans ce contexte « ambulatoire », au recours à la pres- pneumocoque est le germe présumé responsable, au plus
cription de bêtalactamines injectables. Seuls les enfants tard en 48 à 72 heures. Il n’y a pas de justification à une
non ou mal vaccinés vis-à-vis d’H. influenzae b et/ou bithérapie initiale.
atteints d’une otite moyenne aiguë purulente pourraient La durée du traitement est de dix jours pour l’amoxicil-
justifier d’un traitement antibiotique initial par line (pneumonie à pneumocoque) ; 14 jours au moins si un
amoxicilline + acide clavulanique (80 mg/kg par jour macrolide est prescrit (pneumonie à bactéries atypiques).
d’amoxicilline) ;
La persistance de la fièvre (48 à 72 heures) après le début
• au-delà de l’âge de trois ans, l’amoxicilline (80 à 100 mg/kg
par jour) reste, dans l’éventualité d’une suspicion d’une d’un traitement antibiotique adapté et bien conduit vis-à-vis
origine pneumococcique, l’antibiotique initial privilégié d’une pneumonie supposée à pneumocoque doit laisser
pendant une durée de dix jours. Ce n’est qu’en cas de redouter la survenue d’un épanchement pleural et conduit à
suspicion de bactéries atypiques (M. pneumoniae) [fièvre la prescription d’une nouvelle radiographie du thorax.
peu élevée, toux sèche, asthénie, images radiologiques L’identification de celui-ci conduirait à la pratique d’une
pulmonaires à type d’infiltrat bilatéral] que les macrolides échographie susceptible de situer l’indication d’une ponction
(josamycine) pourraient être prescrits en première inten- à visée diagnostique bactériologique précise.
tion. En cas d’allergie à la pénicilline sans contre- L’échec clinique (permanence de la fièvre) et radiologique
indication aux céphalosporines, une C3G par voie injec- (extension et modification des images parenchymateuses,
table (IM, IV) peut être proposée. La pristinamycine peut épanchement pleural), d’une antibiothérapie initiale à visée
également être prescrite à partir de l’âge de six ans, dans antipneumococcique bien conduite doit laisser craindre :
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• en l’absence de signes de sévérité, l’éventualité d’une Les diarrhées à Campylobacter jejuni ne relèvent d’un
infection à mycoplasmes justifie au terme de 48 à 72 heu- traitement antibiotique que dans les seules formes prolon-
res une substitution de l’amoxicilline par un macrolide ; gées au-delà de huit jours ou récidivantes ou chez les enfants
• en cas de permanence d’un processus infectieux et d’une en collectivité avec diarrhées fébriles. Le traitement antibio-
évolutivité des images radiologiques sous traitement anti- tique repose alors sur les macrolides.
pneumococcique initial bien conduit, l’éventualité d’infec- Les diarrhées à E. coli entérohémorragiques (ex. E. coli
tions bactériennes beaucoup plus rares mais sévères O157H7) ne justifient pas d’une antibiothérapie qui pourrait
(S. aureus ou Streptococcus pyogenès [SGA]) conduirait à accroître le risque de développer un SHU (syndrome hémo-
une réévaluation de l’antibiothérapie avec association à lytique et urémique) par une production accrue de shiga-
une C3G injectable et selon le germe redouté de vanco- toxines. Il en est de même pour les rares diarrhées à
mycine (S. aureus) ou de rifampicine ou clindamycine Shigella dysenteriae de type 1.
(streptocoque du groupe A). Les antiseptiques intestinaux n’ont aucune place dans le
traitement des diarrhées aiguës de l’enfant.
5.4. Diarrhées bactériennes

Les diarrhées bactériennes ne représentent, dans les pays 6. INFECTIONS URINAIRES

industrialisés, que 10 à 15 % des diarrhées infectieuses de
l’enfant qui sont pour la plupart d’origine virale [14]. Le diagnostic d’infection urinaire est affirmé par l’examen
Les diarrhées aiguës bactériennes à Shigella [15,16] sont cytobactériologique et la culture des urines devant l’associa-
les seules à justifier d’un traitement antibiotique systémati- tion d’une bactériurie supérieure à 105/ml et d’une leucocy-
que ayant notamment comme objectifs la réduction de la turie supérieure à 104/ml [18,19].
durée des symptômes et surtout des risques de complica- Les infections urinaires symptomatiques sont divisées en
tions. deux groupes selon la localisation présumée de l’infection :
Cette antibiothérapie doit s’inscrire, pour Shigella sonnei, les pyélonéphrites aiguës (PNA) ou infections urinaires hau-
dans le contexte des résistances acquises de cette bactérie tes traduisant une atteinte infectieuse du parenchyme rénal,
aux aminopénicillines et au cotrimoxazole. les cystites ou infections urinaires basses limitées à la vessie.
Les propositions actuelles sont, pour Shigella sonnei : Seules les PNA sont susceptibles de générer des cicatrices
• dans les formes peu sévères, la prescription d’azithromy- rénales qui, à long terme, peuvent entraîner une hyperten-
cine (Zithromax® : 20 mg/kg par jour en une prise orale sion artérielle ou une insuffisance rénale chronique qu’il
journalière pendant trois jours) ; serait possible de prévenir par un traitement antibiotique
• dans les formes sévères ou avec intolérance digestive précoce et adapté.
haute : la prescription d’une céphalosporine de troisième Des signes cliniques et paracliniques peuvent orienter le
génération (ceftriaxone 50 mg/kg par jour en une injec- diagnostic d’infection urinaire et son niveau (Tableau 3).
tion IM ou IV pendant trois jours). En cas de résistance à La confirmation du diagnostic d’infection urinaire ne peut
l’azithromycine ou d’échec malgré l’absence d’AMM à cet être que microbiologique.
âge, la ciprofloxacine (10 à 15 mg/kg par jour en deux Il exige une technique rigoureuse de recueil des urines
prises) peut être prescrite pendant une durée de trois (notamment chez le nouveau-né et le jeune nourrisson) afin
jours [17]. de réduire le nombre de diagnostics portés par excès.
Les autres diarrhées aiguës bactériennes (salmonelles) Ce diagnostic est également orienté selon les résultats
peuvent justifier d’une antibiothérapie de première intention des bandelettes réactives interprétables chez les enfants
selon la sévérité de la symptomatologie (syndrome infec- âgés de plus de trois mois (leucocytes supérieurs à 105/ml,
tieux sévère et/ou diarrhée aiguë glairosanglante prolongée) nitrites [+]). Au-delà de cet âge, l’examen cytobactériologi-
ou selon la fragilité du terrain et à haut risque de dissémina- que des urines est pratiqué en première intention.
tion systémique (nourrisson de moins de trois mois, dénu- L’association de ces deux tests augmente la sensibilité de
trition, drépanocytose, déficit immunitaire). l’analyse. Leur valeur prédictive positive est faible (30 à 50 %)
L’antibiothérapie de choix est alors le plus souvent la
Tableau 3
ceftriaxone (50 mg/kg par jour) en une injection quotidienne Critères évocateurs du niveau d’une infection urinaire
IV ou IM au cours de la phase initiale relayée dès la norma-
lisation infectieuse ou des signes cliniques témoignant du Pyélonéphrite Cystite
aiguë
processus entéro-invasif (selles glairosanglantes et purulen- Fièvre Élevée > 39 °C Modérée < 38,5 °C
tes) par une C3G orale (céfixime) pendant une durée totale Troubles hémodynamiques– +++ 0
de 10 à 14 jours. Chez l’enfant drépanocytaire, le céfotaxime frissons
est l’antibiotique privilégié. C’est seulement en cas d’échec Douleurs abdominales– ++ 0
de ces traitements et au terme de 48 à 72 heures, que la lombaires
ciprofloxacine (20 mg/kg par jour) en deux prises peut être Troubles mictionnels (brûlu- 0 +++
res, dysurie, pollakiurie...)
prescrite en deuxième intention per os pendant une durée
CRP, ± PCT (procalcitonine) ↑↑ Non ou modérément ↑
de cinq jours.
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conduisant en cas de positivité de l’un ou de l’autre des enfants suspects d’infection systémique sévère ou d’uropa-
paramètres à la réalisation d’un ECBU avec culture et anti- thie grave. Les autres enfants peuvent être traités en ambu-
biogramme. latoire.
À l’inverse, leur valeur prédictive négative est excellente L’ECBU de contrôle est inutile 48 heures après le début
(95 % avant deux ans ; 100 % au-delà) rendant inutile la du traitement comme à l’arrêt de celui-ci. Il reste indiqué en
culture d’un échantillon urinaire lorsque ces deux tests sont cas d’évolution clinique non satisfaisante (persistance de la
négatifs. fièvre ou de signes fonctionnels urinaires) ou si la bactérie
La justification de l’antibiothérapie précoce est d’éviter la isolée est résistante au traitement initial.
diffusion bactérienne systémique (20 à 30 % au-dessous de Dans tous les cas, une surveillance étroite s’impose pour
l’âge de trois mois), la constitution d’abcès rénaux et surtout vérifier la bonne évolution clinique (notamment la dispari-
la survenue de cicatrices rénales définitives à risque poten- tion de la fièvre dans les 48 heures) et pour adapter s’il y a
tiel d’hypertension artérielle et d’insuffisance rénale chroni- lieu le traitement antibiotique selon les données de l’antibio-
que à l’âge adulte. gramme.
Le choix de l’antibiothérapie est guidé par l’épidémiologie Le traitement antimicrobien prophylactique des réinfec-
microbiologique : E. coli est le germe le plus fréquemment tions urinaires est généralement indiqué s’il y a des facteurs
identifié. Il est à haut niveau de résistance pour l’amoxicilline de risque de diffusion dans le parenchyme rénal (malforma-
(60 %), l’amoxicilline + acide clavulanique (45 %) ou le tion obstructive du haut appareil urinaire ; reflux vésico-
triméthroprime + sulfaméthoxazole (40 %). Proteus mirabilis urétéral). Dans ces cas, le céfaclor (Alfatil® : 3 à 5 mg/kg par
est le second germe responsable des pyélonéphrites aiguës jour en une prise) est habituellement prescrit au-dessous de
(5 à 10 %). Il est AmpiS dans 75 % des cas. Klebsiella pneumo- l’âge de six semaines. Au-delà de cet âge, la prescription
niae (100 % AmpiR) est plus rarement en cause [19]. préventive habituelle repose sur le sulfaméthatoxazole–tri-
métroprime (Bactrim® : 5 à 10 mg/kg par jour de SMZ en
6.1. Modalités de prescription une prise quotidienne) ou nitrofurantoïne (1 à 2 mg/kg par
jour en une prise vespérale).
6.1.1. Pyélonéphrites aiguës [20,21]
Il convient de recourir à des antimicrobiens bien tolérés, 6.1.2. Infections urinaires basses (cystites aiguës)
peu toxiques diffusant bien dans les urines et dans le sang (si [20,22]
bactériémie) et le parenchyme rénal (pour limiter le risque E. coli est l’agent pathogène le plus fréquent.
de cicatrices rénales). Ce risque est d’autant plus réduit que L’objectif de l’antibiothérapie est de permettre une stéri-
le traitement antibiotique a été administré précocement lisation rapide des urines. Celle-ci doit avoir une bonne
(délai inférieur à quatre jours par rapport au début des élimination urinaire et être adaptée à la sensibilité du germe
signes cliniques). en cause.
Les antibiotiques de recours sont avant tout, compte tenu Il est recommandé d’utiliser le cotrimoxazole (30 mg/kg
de l’épidémiologie bactérienne actuelle, les céphalosporines par jour de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg par jour de trimé-
de troisième génération injectables : ceftriaxone ou céfo- thoprime) en deux prises quotidiennes (contre-indiqué
taxime. avant l’âge d’un mois) ou le céfixime 8 mg/kg par jour en
Le céfixime n’est pas prescrit en première intention car il deux prise quotidiennes (indication AMM à partir de trois
a une sensibilité inférieure à celles des C3G injectables et n’a ans), notamment en cas de résistance, d’intolérance ou de
pas d’AMM dans le traitement de première intention des contre-indication au cotrimoxazole.
pyélonéphrites.
Les aminosides (gentamycine), traitement de référence 6.1.3. Méningites bactériennes communautaires
dans de nombreux pays, ont une sensibilité voisine des C3G [23]
avec un rapport PK/PD favorable. Les méningites bactériennes communautaires sont défi-
Ainsi la stratégie thérapeutique doit conduire à prescrire nies par l’envahissement du liquide céphalorachidien (LCR)
en première intention, la ceftriaxone (50 mg/kg) en une par une bactérie qui s’y développe. Le diagnostic est facile
injection par jour pendant deux à quatre jours suivie d’une chez le grand enfant devant la coexistence d’un syndrome
antibiothérapie orale (cotrimoxazole ou céfixime) après infectieux et de signes méningés francs (céphalées, vomisse-
confirmation de la sensibilité de la bactérie. La durée totale ments, raideur de la nuque, signe de Kernig) [24].
du traitement est de 10 à 14 jours. Le diagnostic est le plus difficile chez le nourrisson habi-
Les aminosides peuvent être proposés en association tuellement grognon, geignard, somnolent ou ayant eu une
dans les pyélonéphrites sévères (nouveau-né et nourrisson convulsion fébrile. La tension de la fontanelle, une hypo- ou
âgés de moins de trois mois ; uropathie malformative hypertonie, des signes neurologiques de localisation de sur-
connue ; forme septicémique) et pour une durée limitée (un venue brutale ou rapide en contexte fébrile sont très évoca-
à quatre jours). teurs du diagnostic.
L’hospitalisation initiale est recommandée chez le Celui-ci sera confirmé par l’examen du LCR : nombre de
nouveau-né et le nourrisson de moins de trois mois, les cellules supérieur à 5/mm3 avec prédominance de polynu-
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cléaires, protéinorachie élevée (supérieure à 0,45 g/l), rap- n’est justifié de façon systématique (48 heures après le début
port glucose/LCR dans le sang inférieur à 0,40. L’identifica- du traitement) qu’au cours des seules méningites à pneumo-
tion du germe précise l’origine bactérienne de la méningite coque ou en l’absence de signes d’amélioration clinique quel
purulente : cocci Gram+ : pneumocoque ; diplocoques que soit le germe (permanence de la fièvre ou de signes
Gram– : méningocoque ; exceptionnellement bacille neurologiques).
Gram– : H. influenzae (le plus souvent de sérotype b) chez La prévention immédiate réservée aux contacts proches
les enfants non vaccinés. des sujets atteints de méningites à méningocoque repose sur
L’antibiothérapie doit être débutée dans tous les cas de la rifampicine (20 mg/kg par jour en deux prises) pendant
méningite purulente avant même l’identification du germe. deux jours chez le nourrisson et l’enfant pour le méningo-
Elle est justifiée par la sévérité de cette pathologie infec- coque ; 20 mg/kg par jour en une prise pendant quatre jours
tieuse notamment chez le nourrisson (10 % de décès et 30 % si H. influenzae b.
de séquelles si méningite à pneumocoque qui est la première À cette antibioprophylaxie s’associe, en cas de méningite
cause de surdité acquise chez l’enfant, retards de dévelop- à sérogroupe C, A, W135 ou Y, une vaccination de l’entou-
pement psychomoteur) [25]. rage.
Le rationnel du choix de l’antibiothérapie est lié aux
données épidémiologiques actualisées : 7. INFECTIONS CUTANÉES
• Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) prédominant
entre l’âge de deux mois et celui d’un an (60 %) avec 50 % L’impétigo est la plus fréquente et la plus superficielle des
d’entre eux de sensibilité diminuée à la pénicilline en pyodermites. Il survient le plus souvent sur des lésions
2003 ; cutanées préexistantes. Deux germes sont habituellement
• Neisseria meningitidis (méningocoque) prédominant au- responsables : avant tout, le streptocoque du groupe A,
delà de cet âge (60 %) avec 28 % de sensibilité diminuée à parfois S. aureus.
la pénicilline en 1998 ; Le diagnostic est avant tout clinique devant une bulle au
• H. influenzae b devenu exceptionnel depuis la généralisa- contenu devenant rapidement purulent, puis se couvrant
tion de la vaccination contre cette bactérie (40 % ampi- d’une croûte jaunâtre se détachant en quelques jours pour
cilline R). laisser place à une surface érythémateuse.
Le choix de l’antibiotique est orienté avec l’objectif pre- L’absence de risques de diffusion systémique dans les
mier de permettre une bactéricidie rapide dans le LCR [26]. formes peu sévères (lésions cutanées inférieures à 20 % de la
Cet objectif est assuré par la prescription d’une céphalospo- surface corporelle, nombre de sites lésionnels actifs infé-
rine de troisième génération injectable (céfotaxime ou cef- rieur à cinq, absence d’extension rapide) conduit à un trai-
triaxone) en monothérapie pour les méningites à méningo- tement symptomatique local. La place des antibiotiques
coque [27], le pneumocoque sensible à la pénicilline et locaux (mupirocine) [deux fois par jour pendant une durée
H. influenzae b. de cinq à dix jours] est discutée [28]. L’acide fucidique
Lorsque le germe a été identifié à l’examen direct ou (Fucidine®) est moins active in vitro sur le streptocoque A.
suspecté sur la positivité des résultats des antigènes solu- L’antibiothérapie par voie générale ne se justifierait qu’en
bles, l’antibiothérapie peut être immédiatement adaptée : cas de lésions cutanées étendues (supérieure à 5 % de la
• méningocoque : céfotaxime 200 mg/kg par 24 heures en surface corporelle, plus de cinq sites lésionnels actifs, exten-
quatre perfusions ou ceftriaxone 100 mg/kg par jour en sion rapide). L’amoxicilline + acide clavulanique (qui n’a pas
une ou deux injections intraveineuses lentes ; l’AMM dans cette indication) ou la pristinamycine (après
• H. influenzae b (enfants non vaccinés) : céfotaxime l’âge de six ans) sont alors les antibiotiques de choix. Les
200 mg/kg par jour en quatre perfusions ou ceftriaxone macrolides du fait des résistances acquises du streptocoque
100 mg/kg par jour en deux injections IV lentes ; du groupe A à cette classe d’antibiotiques ne doivent plus
• S. pneumoniae (pneumocoque) ou en cas d’absence de être utilisés en première ligne [10].
germe au Gram chez un nourrisson : céfotaxime L’érysipèle est une dermohypodermite aiguë (non nécro-
(300 mg/kg par jour en quatre perfusions) ou ceftriaxone sante) d’origine reliée habituellement au streptocoque SGA.
100 mg/kg par jour en une ou deux injections intraveineu- Le diagnostic typique est porté en contexte fébrile devant un
ses lentes associées à la vancomycine 60 mg/kg par jour placard inflammatoire, à bords nets et douloureux, souvent
en quatre injections IV lentes d’une heure [27]. localisé aux membres inférieurs.
L’antibiothérapie sera ultérieurement réduite en une mo- Le traitement est le plus généralement débuté par voie
nothérapie par céfotaxime (200 mg/kg par jour) ou cef- parentérale, les bêtalactamines demeurant le traitement de
triaxone (75 à 100 mg/kg par jour) si la CMI du pneumoco- référence avant relais par voie orale (amoxicilline pendant 10
que au céfotaxime est inférieure à 0,5 mg/l (E-test). à 20 jours ou pristinamycine en cas d’allergie).
La durée totale du traitement antibiotique est de cinq à Les fasciites nécrosantes également reliées en premier
sept jours pour les méningites à méningocoque ; sept jours lieu au streptocoque A associent, à un degré de sévérité
pour les méningites à H. influenzae b ; au moins dix jours locale (placards confluents, pustules), une nécrose rapide-
pour les méningites à pneumocoque. Le contrôle du LCR ment extensive, dans un contexte septique sévère.
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Le traitement de ces infections invasives à streptocoque par un traitement administré par voie orale.
A (S. pyogenes) repose sur une antibiothérapie de type L’amoxicilline + acide clavulanique a les meilleurs critères
bêtalactamines (à l’exclusion des pénicillines M) + clindamy- PK/PD vis-à-vis de S. aureus méthi-S. et K. kingae.
cine (si souche sensible à l’érythromycine) ou bêtalactami- Les paramètres pharmacocinétiques de la pristinamycine
nes + rifampicine parfois associés au métrodinazole (Flagyl®) (prescrite à la dose de 50 mg/kg par jour) doivent être
si les anaérobies sont redoutés. précisés. Elle est alors prescrite en association avec la rifam-
picine dont les paramètres PK/PD sont excellents en cas de
S. aureus méthi-R [30].
8. INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES [29] La durée totale du traitement antibiotique est d’environ
six semaines pour les arthrites et de deux mois pour les
Elles sont consécutives à une atteinte bactérienne héma- ostéomyélites.
togène de l’os et/ou de la synoviale. Les bactéries les plus
fréquemment impliquées sont variables selon l’âge.
Le S. aureus est la forme la plus habituellement identifiée 9. CONCLUSION
dans les arthrites septiques comme dans les ostéomyélites ;
plus rarement, S. pyogenes, S. pneumoniae, voire Salmonella Nous avons rapporté les données actuelles des indica-
spt. (enfants drépanocytaires). tions et stratégies antibiotiques au cours des principales
La place de Kingella kingae est en voie d’identification infections bactériennes de l’enfant, en les appuyant sur les
croissante chez des enfants de moins de trois ans. recommandations déterminantes de l’Afssaps, mais toujours
Le diagnostic d’ostéomyélite est clinique et évoqué de- légitimement évolutives compte tenu des modifications épi-
vant l’association d’un syndrome infectieux franc et d’une démiologiques bactériennes souvent très actives.
douleur intense localisée, d’une impotence fonctionnelle et Réduire les résistances bactériennes par un changement
des signes inflammatoires locaux à localisation préférentielle des pratiques est un enjeu prioritaire de santé publique mais
au niveau de l’extrémité inférieure du fémur ou supérieure dont les résultats peuvent ne pas être assurés (du fait des
du tibia. mécanismes génétiques impliqués dans l’adaptation des bac-
Des signes inflammatoires locaux, une limitation de la téries à l’environnement). Cet objectif peut cependant lais-
mobilité articulaire et l’identification d’un épanchement ser entrevoir de façon conjointe, avec des stratégies vacci-
intra-articulaire évoquent l’arthrite septique. nales nouvelles (notamment antipneumococciques) des
La stratégie d’ordonnance d’imagerie (radiographie os- perspectives thérapeutiques modifiées laissant espérer la
seuse), échographie si suspicion d’épanchement, scintigra- permanence de stratégies antibiotiques efficaces reliées à
phie osseuse, scanner ou IRM, est à évaluer de manière des pathologies infectieuses bien ciblées.
séquentielle et selon les cas. Le syndrome inflammatoire (VS,
CRP) est généralement franc.
L’identification du germe peut se faire par hémoculture RÉFÉRENCES
ou par ponction intra-articulaire (ostéoarthrite), voire ponc-
tion osseuse métaphysaire. La PCR ARN 16 S est, si néces- [1] Bourrillon A. Infections des voies respiratoires. In: Begue P, Astruc J,
saire, d’un apport diagnostique complémentaire. editors. Pathologies infectieuses de l’enfant. Paris: Masson; 1999.
L’antibiothérapie est urgente et initialement parentérale, p. 439–46.
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et avant l’isolement de l’espèce bactérienne responsable et prescription des antibiotiques chez l’enfant. In: Journées parisiennes
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schémas thérapeutiques sont proposés. [3] Les infections ORL : 10e Conférence de consensus en thérapeutiques
L’association céfotaxime + fosfomycine était l’antibiothé- anti-infectieuses, Lyon, 19 juin 1996. Med Mal Infect 1997;27:334–40.
rapie habituellement recommandée. En l’absence de dispo- [4] Recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des
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nibilité actuelle de fosfomycine, le traitement initial le plus pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte
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30 minutes + vancomycine (60 mg/kg par jour) en perfusion de FMF. Paris: RICAI; 2006.
[6] Cohen R, Chaumette L, Bingen E, et al. L’avenir de l’angine : les tests
continue (15 mg/kg par jour).
de diagnostic rapide. Med Mal Infect 1997;27:424–33.
Après l’âge de cinq ans, le staphylocoque est le premier [7] Cohen R, Levy C, Ovetchkine P. Evaluation of Streptococcal Clinical
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ciation Orbenine® (cloxacilline) 200 mg/kg par jour en qua- pharyngitis. Eur J Pediatr 2004;163:281–2.
tre injections IVL de 30 minutes + vancomycine (60 mg/kg [8] Mariani-Kurkdjian P, Doit C, Deforche D, et al. Sensibilité actuelle en
France de Streptococcus pyogenes responsables d’angine aiguë. Presse
par jour) peut être proposée dans la crainte d’un staphylo-
Med 2004;33:703–6.
coque doré méthi-R (10 % des cas). [9] Bourrillon A, Aubertin G. Infections bronchopulmonaires et
Ce traitement initial intraveineux sera relayé dès l’apy- pleurales. In: Bourrillon A, editor. Pédiatrie (3e édition). Paris: Masson
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