MANDAT de Prélèvement SEPA
Référence Unique du Mandat (cadre réservé à GROUPAMA) :
M S I A G C M 0 0 8 9 0 0 8 9 2 0 2 4 0 7 2 4
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez GROUPAMA CENTRE MANCHE à envoyer des instructions à votre
banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de
GROUPAMA CENTRE MANCHE.
Vous bénéficiez d'un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez
passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre
compte pour un prélèvement autorisé.
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Toute contestation ou annulation abusive de ce prélèvement est susceptible d'engager la responsabilité du débiteur (payeur) vis-à-vis de l'entreprise d'assurance.
* MENTIONS OBLIGATOIRES
NOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
* Nom : MME NARDINI LARA
* Adresse : QUARTIER CAPITAINE BEAUMONT
* Code postal : 09100 * Ville : PAMIERS
* Pays : FRANCE
* IBAN - Identifiant international de compte bancaire : FR43 2004 1010 0914 9172 2H03 087
(International Bank Account Number)
* BIC - Identifiant international de l'établissement bancaire : PSSTFRPPMON
(Bank Identifier Code)
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
* Nom : GROUPAMA CENTRE MANCHE
* Adresse : PARC TERTIAIRE DU JARDIN D'ENT.
10 RUE BLAISE PASCAL
CS 40337
* Code postal : 28008 * Ville : CHARTRES CEDEX
* Pays : FRANCE
* ICS - Identifiant Créancier SEPA : FR66ZZZ412624
* Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif ✔ * Signature du titulaire du compte :
* Date : 24/07/2024 * Lieu : Pamiers
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier
que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits
d'opposition, d'accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
AUTRES INFORMATIONS DEBITEUR
Identifiant du titulaire des contrats : 61610439Y
Nom du titulaire des contrats : NARDINI LARA
1/1
