☐ Contrat d’Apprentissage ☐ CAP ☐ CQP MCA ☐ CQP SPA
☐ Contrat de Professionnalisation ☐ BTS ☐ TOS ☐ CQP STYLISTE ONGULAIRE
S’il s’agit d’une élève entrant en 2e année de formation merci de cocher cette case ☐
L’ENTREPRISE
Raison Sociale :
Enseigne (si différente) :
Nom Prénom du chef d’entreprise :
Adresse du siège social :
Code postal : Commune :
N° de Siret du siège social :
Adresse du lieu d’exécution du contrat
(si différent du siège de l’entreprise) :
Code postal : Commune :
N° de Siret du lieu d’exécution du contrat :
Téléphone entreprise : Portable :
Adresse E-Mail :
Nom de la personne en charge du contrat
(si différent de l’employeur) :
Téléphone : E-Mail :
Enregistré : ☐ Répertoire métiers ☐ Mutualité agricole ☐ Registre du commerce ☐ Profession libérale ☐ Autre
Code NAF-APE : Effectif :
Convention collective : Code IDCC
Votre OPCO Région
LE MAITRE D’APPRENTISSAGE
Maître d’apprentissage 1
Nom et Prénom : Date de naissance :
Téléphone : E-Mail :
Diplôme ou Titre obtenu le plus élevé :
Nombre d’années d’expérience dans le métier préparé par l’apprenti(e) (hors stages et contrats d’apprentissage) :
☐ L'employeur atteste sur l’honneur que le Maître d’apprentissage répond à l’ensemble des critères d’éligibilité à cette fonction.
Maître d’apprentissage 2 (facultatif)
Nom et Prénom : Date de naissance :
Téléphone : E-Mail :
Si adhérent AKTO FAFIH : joindre SVP copie du Permis de former du (des) tuteur(s) ou M.A.
Si titulaire BP coiffure, joindre svp dérogation à jour.
LE CONTRAT
SPECIFICITE DU CONTRAT
Date d’embauche : Date de fin de contrat :
Type de contrat : ☐ CDD ☐ CDI Durée du travail ☐ 35h/s ☐ 37h/s ☐ 39h/s
Caisse de Retraite : Organisme de Prévoyance :
CFA Avenir et Formations : 52, rue Laffitte - 75009 Paris - Tél. 01 81 80 32 00 - E-Mail : [email protected] - SASU au capital de 260 000,00 €
RCS Paris 625 011 883 - UAI 0752124B - Agrément n° 11750155575
L’APPRENTI(E)
Nom de jeune
Nom :
fille :
Prénom : Sexe : ☐F ☐M
Adresse :
Code postal : Commune :
Téléphone : E-Mail :
Date de naissance : Lieu de naissance : Dept. :
Numéro sécurité sociale : Nationalité :
Reconnu(e) travailleur handicapé : ☐ OUI ☐ NON
REPRESENTANT LEGAL (uniquement pour les mineur(e)s non émancipé(e)s)
Nom et Prénom :
Téléphone : E-Mail :
Adresse :
Code postal : Commune :
SITUATION DU JEUNE AVANT LA SIGNATURE DU CONTRAT
Situation N-1 :
☐ Scolaire/Etudiant ☐ Apprenti ☐ Contrat de professionnalisation ☐ CDI ☐ CDD ☐ Demandeur d’emploi
Si apprenti, n° d’enregistrement du précédent contrat : Dernière rémunération :
Si demandeur d’emploi, depuis quelle date : Numéro Pôle Emploi
Situation N-2 :
☐ Scolaire/Etudiant ☐ Apprenti ☐ Contrat de professionnalisation ☐ CDI ☐ CDD ☐ Demandeur d’emploi
Situation N-3 :
☐ Scolaire/Etudiant ☐ Apprenti ☐ Contrat de professionnalisation ☐ CDI ☐ CDD ☐ Demandeur d’emploi
Situation N-4 :
☐ Scolaire/Etudiant ☐ Apprenti ☐ Contrat de professionnalisation ☐ CDI ☐ CDD ☐ Demandeur d’emploi
Diplômes obtenus
Dernière classe fréquentée : Dernier diplôme préparé :
Adresse du dernier
établissement fréquenté
Listez ci-dessous TOUS vos diplômes obtenus
Diplôme 1 : Année d’obtention :
Diplôme 2 : Année d’obtention :
Diplôme 3 : Année d’obtention :
Diplôme 4 : Année d’obtention :
Pour tout renseignement complémentaire vous pouvez nous contacter au :
+33 (0)3 20 06 88 14ou
[email protected] CFA Avenir et Formations : 52, rue Laffitte - 75009 Paris - Tél. 01 81 80 32 00 - E-Mail : [email protected] - SASU au capital de 260 000,00 €
RCS Paris 625 011 883 - UAI 0752124B - Agrément n° 11750155575
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e)
Représentant l’entreprise
Atteste être à jour des cotisations auprès de l’URSAFF.
Le ,à
Cachet et signature
CFA Avenir et Formations : 52, rue Laffitte - 75009 Paris - Tél. 01 81 80 32 00 - E-Mail : [email protected] - SASU au capital de 260 000,00 €
RCS Paris 625 011 883 - UAI 0752124B - Agrément n° 11750155575
