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LES TRAUMATISMES DE L’ABDOMEN

I. INTRODUCTION
Ce sont des traumatismes ouverts « plaies abdominales » ou fermés « contusions abdominales »
qui occasionnent des lésions au niveau de l’abdomen, sa paroi et son contenu.
Ils surviennent volontiers chez l’adulte jeune de sexe masculin. Par opposition aux plaies de
l’abdomen, les contusions sont grevées d’un taux de mortalité plus important du fait qu’elles
sont souvent associées à d’autres traumatismes intra- ou extra-abdominaux (polytraumatisé).
La prise en charge diagnostique et thérapeutique est pluridisciplinaire (chirurgiens, anesthésiste-
réanimateurs, radiologues).
Elle s’est largement modifiée depuis quelques années grâce aux progrès de l’imagerie médicale
qui a permis d’apprécier l’importance du traumatisme et d’en adapter le traitement le plus
rationnel.
De nouvelles approches thérapeutiques sont apparues, le concept d’abstention chirurgicale avec
surveillance et traitement non opératoire s’est développé, et la chirurgie est devenue de plus en
plus conservatrice.
Définition
Une contusion abdominale est le résultat d’un impact quelque soit sa localisation au niveau
de la cavité abdominale, sans qu’il en résulte une solution de continuité de la paroi
abdominale.

II. EPIDEMIOLOGIE :
En pratique civile les contusions représentent 80% des traumatismes de l’abdomen et les plaies
20%
II.1 Les contusions :
 Etiologies :
75% des contusions sont dues aux AVP. Il s’agit rarement d’une chute d’un lieu élevé,
d’un accident de sport (Ski, cheval, …) d’un coup de poing.
 Mécanisme :
Le mécanisme lésionnel peut être :
- soit un choc direct : dans toute circonstance ou un objet non tranchant vient
percuter l’abdomen« conducteur percuté par le volant, ceinture de sécurité mal

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positionnée », piéton heurté par une voiture. Ce mécanisme est responsable de

lésions d’éclatement des viscères pleins en particulier.
- L’hyperpression que peut générer un choc direct, ou observée lors d’un écrasement
(éboulement…) est responsable des lésions des viscères creux (estomac, intestin
grêle, vessie) et du diaphragme.
- Le cisaillement dû à la ceinture de sécurité ou observé lorsqu’un véhicule roule sur
l’abdomen de la victime entraine en plus des lésions viscérales des lésions cutanéo
musculo-aponévrotique exposées à la nécrose cutanée secondaire.
- soit un choc indirect par décélération brutale. Elle est responsable de lésions
d’étirement ou d’arrachement (mésos, pédicules vasculaires, viscères).

 Organes atteints :

La fréquence des organes atteints dans les contusions de l’abdomen est
présentée dans le tableau ci-dessous :
•Rate: 46% .
•Foie : 33 % .
•Mésentère :10 %
•Rein-vessie : 9%
•Grêle : 8 %
•Colon :7 %
•Duodénopancreas:5%
•Vaisseaux : 4%
•Estomac :2 %
•Vésicule : 2 %

II.2. Les plaies :

les plaies par arme blanche sont les plus fréquentes : 75%
Dans 1/3 des cas la plaie est secondaire à une arme à feu. Les balles provoquent des lésions
liées à leur trajet « toujours rechercher l’orifice d’entrée et l’orifice de sortie » et aux ondes
expansives qui les accompagnent.
Siège :
- Ces plaies sont abdominales « pures » dans 60% des cas, thoraco-abdominales dans
30% et abdo-pelvi-fessières dans 10%.
- 50 à 75% de ces plaies sont pénétrantes

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- Une plaie pénétrante peut atteindre un ou plusieurs viscères à la fois : Pleins (foie,
rate...) déterminant habituellement une hémorragie, Creux (intestin, estomac...)
déterminant une ou plusieurs perforations « péritonite » et des lésion des mésos.

NB : 1- Lors d’un AVP plusieurs mécanismes lésionnels peuvent être associés à la fois
expliquant que plusieurs types de lésions viscérales sont observées.
2- La particularité anatomique topographique de l’abdomen fait qu’il faut considérer
traumatismes de l’abdomen tout traumatisme de la partie basse du thorax et toute fracture
du bassin.
III . CONSEQUENCES PHISYOPATHOLOGIQUES :
 principaux risques :
• hémorragie intrapéritonéale et rétropéritonéale.
• sepsis.
• syndrome du compartiment liquidien.
1/ hémorragie:

•Selon le siège:
-intrapéritonéale (hemopéritoine)
-rétropéritonéal (hématome rétropéritonéal ou HRP)
• deux types de lésions sont à l’origine du saignement:
lésions des organes pleins et des vaisseaux
• l’hémorragie conditionne le pronostic :
une spoliation sanguine 40% choc hypovolémique (pc vital).
-le choc hypovolémique un retentissement multiviscéral.
2/Sepsis : secondaire à une perforation d’un organe creux

Péritonite dont la gravité dépend de plusieurs facteurs

1. le siège de l’organe perforé
-Etage sus mésocolique Péritonite chimique au début
-Etage sous mésocolique Péritonite hyper septique
2. délai opératoire :
-avant les 6 premières heures.
[Link]éus paralytique, troisième secteur et translocation bactérienne.
4. retentissement multiviscéral : ( rein, poumon, coeur…..)
3/ Syndrome du compartiment abdominal :
-Correspond aux conséquences physiologiques d’une augmentation de la
pression intra abdominale mesurée par la pression intra vésicale .
les conséquences :
 Diminution du débit cardiaque.

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 Diminution de la compliance thoracique.

 Dysfonctionnement rénal.
 Augmentation de la pression intra crânienne.
 Compression veineuse mésentérique.

IV. PRISE EN CHARGE :

La stratégie diagnostique est conditionnée par l’état hémodynamique
A/EVALUATION INTIALE
A l’arrivée aux urgences le blessé est conduit immédiatement au bloc opératoire en
casde :
Plaie avec issue de viscères, de liquide digestif, de bile et / ou d’urines
Plaie pénétrante avec signes de choc et/ou péritonéale.
 Plaie avec agent vulnérant (couteau) encore en place car son ablation peut occasionner
une hémorragie foudroyante mortelle.
Ailleurs on examine brièvement le blessé pour s’assurer plus particulièrement de ses
grandes fonctions vitales, chercher une cause évidente d’éventuelle hémorragie, le
réanimer au besoin et réaliser une échographie au lit.
IV-1. Evaluer les grandes fonctions vitales
Liberté des voies aérienne: corps étranger, œdèmeA(Airway)
RespirationB (Breathing)
Etat hémodynamiqueC (Circulation) :état de choc hypovolémique
Etat neurologiqueD (Disability) :SGC, déficit
Exposition : déshabiller le blessé, le réchaufferE (Exposure)
IV-2. En parallèle mettre en condition le blessé
Assistance respiratoire (Oxygénothérapie voire intubation trachéale)
Prise de voies veineuses (périphérique et /ou centrale) pour Remplissage vasculaire
par macromolécules en attente du sang.
Prélèvements pour examens biologiques (Groupage, NFS, TP, Ionogramme,
amylasémie et lipasémie…).
 Mise en place de sonde gastrique, de sonde vésicale après avoir éliminé une
lésion de l’urètre « urèthrorragie ».
IV-3. Echographie abdominale : est réalisée juste après l’examen clinique à la recherche:
D’un épanchement dont on apprécie sa nature, son abondance et sa topographie.

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De lésions spléniques, rénales, hépatiques, intestinales.

Un coup de sonde sur la plèvre à la recherche d’un épanchement.
IV-4. Rechercher et traiter d’éventuelles autres causes d’hémorragie.
Suture de plaies hémorragiques.
 Drainage thoracique d’un pneumothorax compressif ou d’un hémothorax massif
reconnus par radiographie du thorax (ou échographie pleurale).
Radiographie du bassin à la recherche de fractures
Recherche de fractures des os longs qui sont facilement diagnostiquées
cliniquement. Après cette première étape de réanimation et d’exploration qui doit être rapide,
deux situations cliniques peuvent être distinguées en fonction de la stabilité ou non de l’état
hémodynamique.

B/ETAT HEMODYNAMIQUE RESTE INSTABLE :

 Si malgré la réanimation, malgré le contrôle de toute éventuelle autre cause évidente
d’hémorragie, l’état hémodynamique reste instable, une hémorragie interne importante
et non contrôlée est alors fortement suspectée.
La chirurgie en extrême urgence est indiquée d’autant plus qu’une perforation
d’organe creux est suspectée ou qu’il s’agit d’un polytraumatisé avec indication
opératoire sur un autre appareil (appareil locomoteur, neurochirurgical…).
 La décision est prise en concertation avec l’anesthésiste réanimateur et consiste
à réaliser une « laparotomie écourtée » qui permettra :
- D’éviter l’évolution vers l’hypothermie, coagulopathie et acidose « triade fatale»
qui compliquent habituellement l’hémorragie massive et la transfusion.
- De faire un inventaire lésionnel complet et précis et les gestes provisoires
d’hémostase.
Cette laparotomie écourtée comporte:
 Transfusion massive du sang complet, supplémentation en fibrinogène et facteurs de
coagulation.
Large laparotomie médiane xypho-pubienne.
 Hémostase : ligature des vaisseaux qui saignent, tamponnement par des mèches ou
petits champs « packing » et splénectomie lorsque la rate est en cause.

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Suture provisoire de toute plaie digestive

 L’intervention est terminée par une laparostomie aspirative pour préserver la paroi
abdominale et prévenir le syndrome du compartiment abdominal.
 Retour en réanimation, pour traitement de l’hypothermie, de l’acidose et des troubles
de la coagulation.
Eventuelle angio embolisation pour compléter une hémostase inefficace.
Réintervention dés état du blessé stabilisé : J1- J3.
- Enlever les mèches de tamponnement
- Réaliser les gestes définitifs et adéquats d’hémostase et des résections- anastomoses
digestives.
-
-
-
-
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- C/ ETAT HEMODYNAMIQUE S’EST STABILISE SOUS REANIMATION
C-1. Effectuer un examen clinique complet
C-1-1. Interrogatoire complète l’interrogatoire fait à l’accueil : Circonstances de
traumatisme, antécédents du blessé, heure du dernier repas et dernière miction.
[Link] physique: doit être complet et non seulement abdominal à la
recherche:
 d’un hématome au point d’impact du traumatisme, défense ou contracture
pariétale, matité déclive des flancs témoignant d’un épanchement péritonéal.
 douleur (réaction péritonéale) ou bombement (épanchement péritonéal) du cul
de sac de douglas aux touchers pelviens.
 Hématurie à l’examen des urines témoin d’une contusion rénale ou d’une
atteinte vésicale.
Autres lésions extra-abdominales.
C-2. Relever les critères d’alarme traumatique imposant l’hospitalisation
 Patient ayant nécessité une désincarcération, s’est éjecté d’un véhicule, Chute
d’une hauteur de plus de 6 mètres, Choc piéton véhicule à plus de 35 km/heure.
Plaie pénétrante.
TA inférieure à 90 mm hg.
Fréquence respiratoire inférieure à 10 ou supérieure à 30 cycles/mn.

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Score de Glasgow < 12, Déficit neurologique ou paralysie.

Brûlures > à 15% de la surface corporelle.

C-3. Compléter par les examens d’imagerie standard

C.3.1 ASP : Peut déceler un pneumopéritoine, une distension intestinale, un
épanchement liquidien.
C.3.2 Radiographie pulmonaire: Recherche un hémo ou pneumothorax, une
contusion pulmonaire, fracture de côtes, rupture ou surélévation des coupoles
diaphragmatiques.
C.3.3 Radiographie du bassin : Recherche une fracture de l’anneau pelvien.
C-4. Relever les éléments orientant vers une lésion abdominale
Hématurie.
 La constatation d’ecchymoses, d’hématomes, d’érosions, ou de plaies à l’examen de
l’abdomen.
Traumatisme bipolaire : lésions de deux parties de part et d’autre de l’abdomen.
Traumatisme thoracique « fractures des dernières cotes, épanchement pleural ».
Traumatisme du bassin.

C-5. Réaliser une Tomodensitométrie:

En mode hélicoïdal en C_ et C+. C’est l’examen clé qui n’est réalisé que quand l’état
hémodynamique est stable et elle ne doit pas retarder l’intervention. En plus de son intérêt
thérapeutique il permet de:
 Mettre en évidence un hémopéritoine ou hématome rétropéritonéal « hyperdensité »,
un pneumopéritoine « perforation organes creux » ou rétropneumopéritoine
témoignant d’une perforation duodénale.

 Mettre en évidence les organes lésés : La rate et le foie sont les organes les plus touchés.
 Faire un bilan et une classification précise des lésions, « Classification de Moore pour
les traumatismes du foie et de la rate . (tableaux ci-dessous) :
Mettre en évidence une rupture diaphragmatique.

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La rate :

Le foie :

Le rein :

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Le pancréas :

Le diaphragme :

a-Rupture radiée
-b/transversale
-c/centrale-
d-périphérique

C-6. Intérêt de la ponction lavage du péritoine et de la cœlioscopie exploratrice

C-6-1. La PLP : a une bonne Sensibilité mais une faible spécificité (lésions du Diaphragme), elle
n’est indiquée qu’en l’absence de l’imagerie.
Technique :
Consiste à réaliser une ponction sous ombilicale contrôlée, sous anesthésie
locale, pour positionner un cathéter dans le cul-de-sac de Douglas. 500 ml à 1000 ml de sérum
physiologique tiède est instillé dans la cavité péritonéale pour être ensuite recueilli quelques
minutes plus tard par déclivité.
Positivité :
-taux de GR>100000/mm³
-tau de GB >1000/mm³
- présence de bile, de liquide digestif, de particules alimentaires ou d’urines.
Contres indications :
Absolues : grossesse, abdomen cicatriciel.
Relatives : globe vésical, météorisme abdominal.

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C-6-2. La cœlioscopie
Intérêt :
- Surtout diagnostic : confirme facilement un hémopéritoine, un épanchement
digestif, une plaie diaphragmatique,
- Elle permet d’éviter une laparotomie inutile dans 2/3 des cas.
 Limites : Exploration gênée en cas d’hémopéritoine important, exploration de tout le
tube digestif est difficile, de même diagnostic du caractère pénétrant ou non d’une
plaie est délicat,
 Contres indications : Etat de choc, pneumothorax non drainé (risque de
pneumothorax suffocant), traumatisme crânien,
Danger : Risque d’embolie gazeuse en cas de grosse plaie veineuse.
C-7. A l’issu de cette démarche, deux stratégies sont discutées
C-7-1. Soit abstention chirurgicale associée ou non à l’embolisation en cas de :
Stabilité hémodynamique, Transfusions <4 culots globulaires, malade
scoré à 15 ( score de Glascow).
Lésion hépatique ou splénique Grade I, II ou III,
Absence de lésions intra ou extra-abdominales associées nécessitant une laparotomie
Possibilité de laparotomie à tout moment et de surveillance en réanimation (10-15 j)
Cette surveillance doit être rigoureuse pour guetter une complication secondaire :
Hémopéritoine en 2 temps ou péritonite. Elle est :
- Clinique fréquente et pluriquotidienne,
-Biologique « hémoglobine et hématocrite / 6 heures » et
-Radiologique : TDM de contrôle à répéter à J4
ouJ7.
Cette stratégie permet d’éviter la laparotomie dans
85%des cas.
C-7-2. Soit indication de la chirurgie qui est autant que possible conservatrice

V- CONCLUSION
La prise en charge des traumatismes de l’abdomen est multidisciplinaire. Elle devient de plus en
plus non opératoire et la chirurgie plus conservatrice.
Le pronostic dépend des lésions rencontrées, de l’état hémodynamique, du délai thérapeutique
et des lésions associées extra-abdominales.

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Une contusion de l’abdomen peut tuer :

En quelques minutes par choc et hémorragie foudroyante;
En quelques heures, par hémorragie interne plus lente;

En vingt-quatre heures, en quarante-huit heures, par péritonite généralisée ou hémorragie en

deux temps . ([Link])

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