Module réfraction

LES BASES DE LA REFRACTION

INTRODUCTION

- La réfraction oculaire se définit par l’ensemble des déviations que subit un rayon
lumineux incident lors de sa traversée du système dioptrique oculaire, constitué par la
succession de milieux transparents d’indices différents, avant de parvenir sur la rétine.
- Il est essentiel de bien comprendre les principes et les influences des différentes
variations physiologiques ou pathologiques oculaires sur la réfraction avant toute CO.
- La réfraction repose sur 2 composantes : objective et subjective.

L’OPTIQUE GEOMETRIQUE

- Dans un milieu transparent et homogène, un rayon lumineux se propage en ligne droite,

sous la forme d’une onde électromagnétique caractérisée par son amplitude ou intensité
lumineuse, et par sa longueur d’onde.
- Dans un faisceau convergent, les rayons se dirigent vers un point : Foyer optique.
- Dans un faisceau divergent, les rayons émanent de ce point.
- La surface séparant 2 milieux transparents homogènes différents est appelée dioptre.
Le rayon lumineux, en traversant la surface dioptrique, se réfracte, c’est-à-dire dévie sa
trajectoire en passant d’un milieu à l’autre.

- Le phénomène de réfraction s’explique par les lois de Descartes :

o Le rayon incident traverse le dioptre en un point I, et forme, avec la
perpendiculaire en I, un angle d’incidence i1. Il se poursuit par le rayon réfracté
formant, avec la normale en I, un angle de réfraction i2.
o Il existe une relation entre l’angle d’incidence i1 et l’angle de réfraction i2 :
n1 X sin i1 = n2 X sin i2

Où n1 et n2 sont des indices relatifs de réfraction des milieux m1 et m2.

o L’indice relatif de réfraction n d’un milieu = Rapport de la vitesse de propagation

de la lumière dans l’air, sur la vitesse de propagation de la lumière dans ce
milieu. Varie selon la longueur d’onde, il est plus faible en lumière bleue et plus
élevée en rouge.
o Le dioptre sphérique est une surface sphérique séparant deux milieux
transparents d’indices de réfraction, n1 et n2.

- Les conditions de Gauss :

o Le point image d’un point objet n’est ponctuel que si ces 2 points sont sur l’axe
optique qui passe par le centre de rotation de la surface sphérique : Stigmatisme
rigoureux.
o Lorsque les rayons se trouvent au voisinage de l’axe optique, l’image est quasi
ponctuelle : Stigmatisme approché.
o Tout faisceau lumineux parallèle à l’axe optique, traverse le dioptre et converge
au foyer image F’.
o La puissance dioptrique s’exprime par :

D (en d dioptries) = n2/SF’

Où S : sommet du dioptre sphérique sur l’axe optique,
SF’ : distance focale image.

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Module réfraction
EVOLUTION DES COMPOSANTES DE LA REFRACTION : EMMETROPISATION

- L’emmétropie est le statut réfractif de l’œil capable, sans accommodation, d’une vision
nette d’un objet situé à l’infini.

- L’œil emmétrope de l’adulte présente un état d’équilibre entre la longueur axiale, les
courbures des dioptres, et les indices des milieux. Il est l’aboutissement d’un processus
d’emmétropisation passive et active, depuis la naissance.

A. Emmétropisation passive :

Elle est liée à la croissance du GO, qui est très rapide pendant les trois premières années
puis très progressive par la suite :
- La Longueur Axiale (17,5 mm en moyenne à la naissance) croit rapidement pour
atteindre une valeur proche de celle de l’adulte (23mm) vers l’âge de 3 ans.
- La puissance cornéenne diminue d’environ 5 D entre 0 et 3 ans. La Chambre
Antérieure s’approfondit progressivement. Le cristallin quasi sphérique à la
naissance, s’aplatit rapidement pendant la première année de vie.

B. Emmétropisation active :

- Elle est liée à l’expérience visuelle. Elle repose sur un mécanisme de feed-back : la
qualité du contraste de l’image focalisée sur la rétine induit un ajustement de la
croissance oculaire axiale qui est sous le contrôle des cellules amacrines
dopaminergiques de la rétine.

- Affinant le processus passif, l’emmétropisation active se déroule pendant la petite

enfance (Avant 6 ans), mais l’œil reste susceptible de s’adapter aux conditions
environnementales jusqu’à l’âge de jeune adulte.

Donc toute anomalie importante dans l’évolution des ces paramètres aboutit à la
rupture de l’harmonie du développement oculaire et à la perte de l’emmétropisation,
ce qui conduit a la constitution d’une amétropie de degré variable.

Une anomalie importante de la réfraction non corrigée avant 6ans risque d’aboutir à
une amblyopie.

LES ANOMALIES DE LA REFRACTION

Les amétropies sont caractérisées par l’incapacité de l’œil, sans accommodation, à voir
nettement les objets situés à l’infini. Sur le plan Clinique, on oppose :
- Les amétropies acquises : rencontrées le plus souvent chez l’adulte et secondaires à
une pathologie oculaire ou générale.

- Les amétropies constitutionnelles : les plus nombreuses, apparaissant très tôt. Sur le
plan optique, Les amétropies résultent d’un déséquilibre entre les différents composants
du pouvoir réfractif de l’œil :

o Les amétropies axiles : liées à une longueur axiale trop longue ou trop courte.
o Les amétropies de puissance : liées à une anomalie de position, de courbure
ou d’indice des dioptres oculaires.

Dans une logique de correction emmétropisante par verres sphériques et/ou cylindriques, les
amétropies peuvent également se répartir en deux catégories :

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- Les amétropies sphériques : assimilables à des amétropies axiles : la focalisation d’un
point à l’infini se fait en un point sur l’axe optique, en avant de la rétine pour le myope, et
en arrière pour l’hypermétrope.
- Les astigmatismes : liés à des anomalies de courbure des dioptres oculaires : La
focalisation des rayons lumineux provenant de l’infini ne coïncide plus en un point.

MESURE DU POUVOIR REFRACTIF DE L’ŒIL

Elle utilise en pratique la confrontation de données cliniques (SF, mesure de l’AV) à la

mesure objective de la réfraction oculaire. L’étude de la réfraction se fait œil par œil, de loin
et de prés, puis en vision binoculaire.

A. Détermination de l’AV:

- L’acuité visuelle mesure la capacité du système visuel à distinguer une cible (optotype).
- Ce pouvoir de résolution dépend de trois facteurs principaux : La luminance de fond,
l’éclairement de la cible et l’angle visuel d’observation.

- Snellen a défini l’AV par la relation AV = 1/A où A est la distance angulaire, exprimée en
min d’arc, séparant les deux parties constitutives du test utilisé.
- On emploie couramment les échelles de Monoyer (VL), et Parinaud (VP).
- L’AV est exprimée en dixièmes et représente l’inverse de l’angle en min d’arc sous lequel
apparait le détail caractéristique permettant d’identifier l’optotype.
- L’échelle de Snellen utilise des lettres E majuscules de taille décroissante présentées
selon 4 orientations possibles (patients illettrés).
- L’échelle d’anneaux de Landolt (E remplacée par anneau brisé en forme de C).

- La mesure de l’AV et la réfraction chez l’enfant présentent de nombreuses particularités :

o La mesure de la réfraction sous Cycloplégiques (atropine, cyclopentolate)

s’impose chez l’enfant dont le pouvoir accommodatif est très supérieur à celui de
l’adulte
o Les tests utilisés : le test de Teller, les cartes de Keeler, les cartes de Cadet
lettres, les cartes de Cadet images, le test de Rossano.

B. Réfractométrie automatisée :

Détermine la réfraction globale de l’œil.

Elle permet la mesure de l’amétropie éventuelle et de l’axe et de la puissance des méridiens

principaux d’astigmatisme.

C. Kératométrie :

- Mesure de la courbure cornéenne et donc de sa puissance (en D).

- Ce paramètre est essentiel dans l'analyse de certaines amétropies non sphériques et

permet d'apprécier la part de l'astigmatisme cornéen devant un astigmatisme total
important.
- L'analyse vidéotopographique numérisée de la surface cornéenne tend à remplacer l'Ex
par l’ophtalmomètre conçu en 1880 par Javal et qui porte son nom.
- La Kératométrie permet de mesurer le pouvoir réfractif du premier dioptre rencontré par
les rayons lumineux qui traversent l'œil : la surface antérieure de la cornée.
- Celle-ci se comporte comme un miroir sphérique convexe : les kératomètres utilisent un
système de mires reflétées par ce miroir.

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MOYENS DE CORRECTION OPTIQUES DES AMETROPIES ET INDICATIONS

A. Correction par verres de lunettes :

- Elle permet de corriger la myopie (verre sphérique concave), l’hypermétropie (verre

sphérique convexe), l’astigmatisme (verre cylindrique concave ou convexe) et la
presbytie (addition d'un verre sphérique convexe).

- La correction d'une amétropie sphérique permet de projeter optiquement les images

vues floues sans correction dans l'espace vu net par l’amétrope ; l'image d'un point situé
à l'infini devra être ainsi ramenée au punctum remotum.
- Le foyer image du verre employé devra donc coïncider avec le punctum remotum de l’œil
amétrope à corriger.

- La correction d'un astigmatisme repose sur l'emploi d'un verre sphérocylindrique. Ce

verre possède une différence de puissance entre ses méridiens principaux, appelée
cylindre.
- L’astigmatisme est donc corrigé en utilisant un cylindre d'unee puissance appropriée et
placé selon l'axe de l’astigmatisme, ce qui permet la fusion des deux focales en un foyer
image ponctuel.

- La correction de la presbytie est effectuée grâce à l'emploi d'un verre de puissance

positive qui permet de suppléer l'insuffisance d’accommodation en vision de près. Ce
verre vient s'ajouter à la correction éventuelle d'une amétropie et est appelé addition.

B. Correction par lentilles :

- Qu'elles soient rigides ou souples, les lentilles se composent d'une face postérieure en
contact avec le film lacrymal et d'une face antérieure ou optique qui détermine la
puissance de la lentille.

- Elle est le plus souvent sphérique, mais elle peut être torique ou asphérique (lentilles
multifocales et/ou progressives pour astigmates, presbytes...).

- La dimension de l'image rétinienne d'un œil amétrope corrigé dépend de la puissance du

verre et de sa position par rapport à l'œil A correction égale la modification de la taille de
l'image rétinienne avec les lentilles est inférieure à celle avec les lunettes.

- L’anisométropie (≠ce significative de réfraction entre les deux yeux d'un même sujet)
sera donc mieux corrigée par lentilles que par lunettes.

- Il y a par ailleurs moins de perte de lumière à travers les lentilles par rapport à des verres
de lunettes (augmentation de la clarté) et les champs de vision sont améliorés.

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LA MYOPIE

INTRODUCTION

- Optiquement, la myopie est une amétropie sphérique statique dans laquelle les rayons
lumineux parallèles provenant d’une source lumineuse ponctuelle située à l’infini sont
focalisés dans un plan focal image, situé en avant de la rétine.
- L’image d'1 point situé à l'infini n'est donc pas ponctuelle comme dans l'œil emmétrope,
mais dessine un cercle de diffusion, celui-ci étant d'autant plus grand que la myopie est
élevée.
- Cliniquement : Trouble de la vision : vision des objets plus flous avec leur éloignement

RAPPEL DE L’OPTIQUE PHYSIOLOGIQUE :

− L’œil myope est un œil trop réfractif par modification de l’un des trois facteurs de la
réfraction : LA allongée, augmentation de la courbure cornéenne, ou du cristallin,
augmentation des indices des milieux transparents.
− Chez le myope :
▪ Le PR : est à une distance finie (d’autant plus proche que la myopie est forte)
▪ Le PP : est plus proche par rapport à un œil emmétrope (d’autant plus proche que la
myopie est forte)
▪ Le parcours accommodatif est limité
▪ AA= P-m = 1/PP – 1/PR où P : 1/PP < 7 cm, m : puissance de la myopie = 1/PR

CLASSIFICATION

A. Classification optique :

1. Axile :
Par augmentation de la Longueur Axiale.
Disproportion entre LA et PR de l'œil.
C’est la variété la plus fréquente.

2. De courbure :
Où la courbure de la cornée ou du cristallinien est augmentée :
- Les myopies de courbures permanentes sont très rares : anomalies congénitales de la
cornée (kératocône, microcornée) ou du cristallin (sphérophaquie, lenticône).
- Le plus souvent, il s'agit de myopies spasmodiques, donc transitoires:
Spasme d’accommodation : spontané de l'enfant, médicamenteux (myotiques,
sulfamides, diurétiques).

3. D'indice:
Où l'indice des milieux transparents de l'œil (cornée, HA, cristallin, vitré) est augmenté :
- En pratique, seule se rencontre la myopie d'indice cristallinienne.
- La myopie d’indice doit faire rechercher une cataracte nucléaire (la plus fréquente) ou
un diabète débutant.
- D'où la règle : une myopie survenant après 40 ans doit faire rechercher
systématiquement une cataracte nucléaire.

4. Autres :

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Myopie nocturne, Myopie traumatique.

B. Classification clinique :

1. Myopie simple :
La plus fréquente, réfraction inférieure à 6D, LA < 26mm.
Souvent dépistée au moment de la scolarité, elle augmente progressivement et se stabilise
Vers 25ans.
L’œil est normal : Segment Antérieur + Fond d’oeil.

2. Myopie forte ou myopie maladie:

Rare, réfraction : > 6D, LA > 26mm.
Apparait tôt et progresse rapidement. Elle entraine des phénomènes dégénératifs oculaires,
prédominants au segment postérieure : donc elle nécessite une surveillance régulière
Transmission héréditaire récessive, et est plus fréquente dans certaines races (juifs, arabe,
chinois).

C. Classification opto-clinique:
Les classifications optique et clinique ne s'opposent pas, elles sont complémentaires et l'on
peut décrire une classification opto-clinique dans laquelle myopie simple et maladie entrent
dans la myopie axile :
- M. axile : M. simple et M. maladie.
- M. de courbure.
- M. d’indice

D. La vision du myope
• La vision de loin est floue.
• Seuls les rayons divergents atteignent la rétine
• Quand un objet est rapproché de manière à ce que les rayons soient suffisamment
divergents, il est vu nettement.
• Sensation de tension oculaire due à la dissociation entre la convergence accrue lors de
la VP, alors que l’accommodation n’est pas sollicitée.
• Une insuffisance de convergence peut aussi s’installer avec tendance à l’exotropie.

LES SIGNES CLINIQUES ET PARACLINIQUES

Type De Description : Myopie forte du sujet jeune :

Myopie maladie = Myopie maligne dont le trouble de réfraction est supérieur à 6 D,
caractérisée par l’augmentation de LA au delà de 26mm.

A. Diagnostic :

1) Interrogatoire
Antécédents généraux : déroulement de la grossesse, accouchement, prématurité,
carence martiale, malnutrition, trouble de croissance
Antécédents ophtalmologiques : ptosis, kératite, âge des premières lunettes, notion
d’amblyopie
Antécédents familiaux de myopie

2) Signes fonctionnels
Vers l’âge de 2 - 3 ans : contexte familial.
Petite enfance : yeux proéminents qui attirent l’attention des parents.
Notion de BAV, de fatigue visuelle, clignement palpébral, plissement des paupières, attitude
du myope ++++ (rapproche ce qu’il veut voir, et ignore ce qui est éloigné)

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3) Examen de la fonction visuelle :
Evaluation de l’acuité visuelle de loin et de près,
Œil généralement gros et proéminent, (à différencier d’une exophtalmie)
BAV : la correction est difficile, et souvent ne dépasse pas 4-6/10, par ailleurs la CO
optimale obtenue en vision monoculaire n’est pas supportée en binoculaire  d’ou la
nécessité de sous corriger : ¼
La vision de prés : 5 - 10 cm : bon témoin de l’intégrité fovéolaire.

4) LAF :
o Cornée : recherche une taie, un néphélion central (privation visuelle)
o PIO : association fréquente, Myopie-Glaucome.
o AIC : généralement très large, rechercher une insertion antérieure de l’iris, existence de
procès iriens, et d’une pigmentation trabéculaire.
o Chambre antérieure généralement profonde
o Cristallin : cataracte fréquente et précoce : nucléaire ou sous capsulaire postérieure,
recherche une sphérophaquie
o Sclère : bleutée
o Vitré : dégénéré, liquéfié. DPV fréquent.

o FO/V3M : Dilatation maximale

Altérations papillaires : papille agrandie, déformée, avec un conus myopique péripapillaire
(temporal++) = staphylome dû à l’élongation chorio rétinienne. Difficultés d’apprécier C/D

Altérations maculaires :
- Remaniement pigmentaire
- Atrophie fovéale avec difficulté de la repérer
- Staphylome empiétant sur macula
- Complications maculaires :
✓ Hémorragie
✓ Dégénérescence, atrophie
✓ Œdème
✓ Taches de Fuchs

Altérations du pole post : (staphylome postérieur), suite à un allongement postérieur ; il

associe des lésions papillaires et maculaires avec 5 degrés :
• Stade 1 : ovalaire à grand axe horizontal, centré sur la papille qui
s’étend vers la macula.
• Stade 2 : staphylome maculaire peu profond.
• Stade 3 : staphylome papillaire.
• Stade 4 : staphylome. nasal.
• Stade 5 : staphylome sous-papillaire.

Altération de la Périphérie Rétinienne :

• Dégénérescence palissadique.
• Dégénérescence givrée.
• Déhiscence : Trou rond, à opercule ; Désinsertion à l’ora ; Déchirure
en fer à cheval.
• Dégénérescence pigmentée et pavimenteuse.
• Rétinoschisis.

5) Etude para clinique :

- Champs visuel sous correction :
• Elargissement du CV.
• Amputation périphérique Q.T.S
• Scotomes…
- Vision de couleurs : Normale ou déficit d’axe B/J ( atteinte maculaire)

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- Adaptométrie : Héméralopie, sens lumineux 
- ERG : perturbé, traduit le degré de l’ACR
- EOG : atteinte de l’EP

LES COMPLICATIONS

A. Complications maculaires :
− Dégénérescence atrophique.
− Atteinte maculaire sans lésion apparente.
− Hémorragies maculaires.
− Dégénérescence maculaire œdémateuse et hémorragique.

B. DR et myopie :
− Déchirure rétro-équatoriale para VX.
− Trou maculaire.
− Déchirure géante.

LES FORMES CLINIQUES

A. Myopie axile simple :

La plus fréquente, dite : myopie bénigne, myopie scolaire, ou fonctionnelle.

1) La clinique :
− Débute à l âge scolaire.
− VP : normale.
− VL : l’enfant compense par une fente sténopeique, il se plaint de céphalées
nocturnes.
− La CO est entièrement obtenue.
− L’examen ophtalmologique est normal.

2) L’évolution :
Début : augmentation d’un D/ an jusqu’à l’âge de 3 à 4ans, puis, augmentation lente pour
se stabiliser entre 18-25ans.

3) Complications :
Trouble de vision binoculaire par hypoaccomodation et hypo convergence.

B. Myopies réfractionnelles :
1) Myopie de courbure :
▪ Cornéenne :
- Kératocône.
- Ectasie cornéenne.
- Micro-cornée.
▪ Cristallinienne :
- Lenticône antérieur, postérieur.
- Sphérophakie congénitale.
▪ Spasmodique :
- Spontanée.
- Médicamenteuse.
- Traumatique.

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2) Myopie d’indice : Rare.
- Diabète : hydratation du cortex cristallinien.
- Cataracte nucléaire.

C. Les formes associées :

1) Myopie et Glaucome :
- La myopie est FDR de Glaucome AO.
- PIO est sous estimée du fait de la diminution de la résistance et rigidité sclérale.
- Sur le CV, il est difficile de trancher entre Myopie et Glaucome, au début.

2) Myopie et Strabisme :
- L’hypoaccomodation et l’insuffisance de fusion, engendrent une exotropie de repos.
- De même, une amblyopie paranisométropie  Strabisme.

3) Myopie et Cataracte :
La cataracte survient plus précocement, elle empêche l’examen de PR et le risque de DDR
augmente.

4) Myopie et Maladie générale :

Trisomie 21, Albinisme, Ectopie cristallinienne.

5) Myopie unilatérale :
Risque d amblyopie  indication de lentilles de contact.

TRAITEMENT

1) Correction optique :

▪ Verres de lunettes : par un verre divergent négatif concave.

- < 6 D : correction de confort apportant une acuité optimale en vision monoculaire
auquel on soustrait un 1/4 (0,25) de dioptrie pour une vision binoculaire de qualité.
- > 6 D : verres lenticulaires dont seule la partie centrale a des propriétés optiques. La
sous correction est la règle  pour une vision binoculaire de qualité.

▪ La règle : le verre le moins fort donnant la meilleure acuité visuelle

▪ Préférer les montures de petite taille, qui diminuent les aberrations marginales sans
pénaliser le CV
▪ Ne pas oublier le test Vert/rouge

- Pour l enfant :
Age = 2ans ou presque : l’enfant peut supporter une myopie de -2D sans CO.
Si > 2D  CO de ½ à 1D de moins que le chiffre de skiascopie.

Age préscolaire : (2-5ans)

Si myopie < -1D  pas de CO.
Si myopie importante  CO totale + examen annuel.

Age scolaire :
Si myopie > -0,75 D  CO totale + examen annuel.

▪ Les lentilles pré cornéennes :

Avantages : esthétiques, élargissement le CV, agrandissement de l’image en vision de loin.
Indications : myopie unilatérale +++, motif esthétique, myopie fortre

2) La chirurgie réfractive :
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▪ Photobalative :
LASIK.
PKR.
Indiquée si myopie -1 à -6 D stables, sans autre pathologies oculaires, si lentilles mal
supportées, et en cas de contraintes professionnelles.

Les paramètres préalablement recueillis :

• La Formule de réfraction.
• La Pachymétrie.
• La Kératométrie moyenne centrale.
• Le Diamètre pupillaire Scotopique : ( /pupillomètre de Colvard ou pupillomètre
digital )
• La profondeur d’ablation est corrélée à la puissance (en D) à corriger et au carré de
la taille de la zone optique.

Les deux règles à respecter dans le LASIK :

1. Diamètre total de la zone de traitement (optique+ transition) au diamètre pupillaire pour
réduire l’incidence des halos nocturnes.
2. Le mur résiduel du stroma postérieur est tjrs ≥ 250nm pour éviter les ectasies cornéennes
secondaires.

▪ La Chirurgie réfractive additive :

− Indiquée dans les myopies fortes :

o Chirurgie du cristallin clair + Implant myopique dans le sac.
o Chirurgie additive intraoculaire : les implants phakes.
✓ En CA : à appui angulaire ou à fixation irienne (artisan)
✓ En CP : Implant phake précristallinien.

− La biométrie nécessaire avant cette Chirurgie, comprend :

• Kératométrie centrale Antérieure (K1 / K2)
• Diamètre cornéen (mesuré à la LAF)
• Pachymétrie globale et sélective.
• Densité endothéliale : spéculaire
• Analyse morphologique de l’endothélium : spéculaire
• Diamètre de l’AIC : par UBM
• Diamètre du sulcus ciliaire : par UBM
• LA : par écho B
• Volume CA : par echo B
• Topographie d’élévation  topographie cornéenne.

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Module réfraction
L’HYPERMETROPIE

INTRODUCTION
− Optiquement : L’hypermétropie est une amétropie sphérique statique dans laquelle les
rayons lumineux parallèle provenant d’une source lumineuse ponctuelle située à l’infini
se croisent dans un plan focal image située en arrière de la rétine.
- Sur l’œil au repos non accommodé, la rétine forme un écran, et l’image d’un point à
l’infini est faite de cercle de diffusion, à l’origine d’une vision floue.

PHYSIOPATHOLOGIE DE L'OEIL HYPERMETROPE

A. Réfraction :

− Un Œil est hypermétrope lorsque le pouvoir du dioptre oculaire est trop faible par R/p à la
LA de l’œil, ou inversement lorsque l’œil est trop court par R/p au pouvoir dioptrique de
l’œil.
− En absence d’accommodation compensatrice, l’image d’un objet situé à l’infini se forme
en arrière de la rétine, et d’autant plus en arrière que l’hypermétropie est forte.

B. Accommodation :

− Le punctum remotum : Point le plus éloigné que l'œil peut voir nettement sans
accommodation, il est virtuel chez l’hypermétrope, situé en arrière de la rétine.
− Le punctum proximum : Point le plus rapproché que l'œil peut voir net en accommodant
au maximum, il est plus éloigné chez l’hypermétrope par rapport a l’œil emmétrope.
− Le parcours accommodatif (PA= PR-PP) : Est par conséquent plus court que pour l’œil
emmétrope d’un sujet du même âge.
− L’hypermétrope accommode en permanence pour ramener le foyer image sur la rétine. Il
est obligé d’accommoder pour voir net de loin. La VP nécessite un effort
d’accommodation plus important que chez l’emmétrope. D’où les différents types :
o Hypermétropie totale : Amplitude d'accommodation est nulle : Mesure après
cycloplégie.
o Hypermétropie absolue : correspond à la valeur du verre convexe le plus faible
compatible avec la meilleure AV de loin, elle ne peut être compensée par
l’accommodation.
o Hypermétropie manifeste : Valeur du verre convexe le plus fort, compatible
avec la meilleure AV de loin : Hypermétropie maximale qu’on puisse
diagnostiquer cliniquement.

− À partir de ces valeurs, sont définies :

o Hypermétropie facultative : différence entre hypermétropie manifeste et
hypermétropie absolue ; elle peut être compensée par l'accommodation et dont
l'importance diminue avec l'âge.
o Hypermétropie latente : différence entre hypermétropie totale et hypermétropie
manifeste.

C. Synergies accommodatives : La convergence :

− La convergence présente une liaison capitale avec l'accommodation.

− En principe à un certain degré d'accommodation correspond à un certain degré de
convergence exprimé en angle métrique: alors le sujet regarde un objet situé à 1m, ses
yeux accommode d'une dioptrie et convergent d'un angle métrique.

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Module réfraction
− La convergence accommodative AC: est la convergence qui est couplée à
l'accommodation A. Le rapport AC/A : convergence accommodative / accommodation.
− Si AC/A est élevé ; il y a excès de convergence : Risque de troubles visuels et
oculomoteurs (strabisme convergent ; amblyopie, asthénopie….).

CLASSIFICATION

A. Classification optique :

1. Hypermétropie axile:
− La plus fréquente. Disproportion entre LA et Pouvoir réfractif de l’œil.
− Si la LA diminue de 1mm, hypermétropie de 3D
− Une hypermétropie axile de 2-3 D est physiologique chez le bébé, elle diminue avec la
croissance, par augmentation de la longueur axiale
− Une hypermétropie axile peut être acquise, notamment en cas de tumeur choroïdienne,
ou de rétinoblastome.

2. Hypermétropie d'indice:
− Sont cristalliniennes : Subluxations et luxations post, aphakie.
− Changement de l’IR du cristallin par homogénéisation : diabéte, sujet âgé.

3. Hypermétropie de courbure :
− Cornéenne ++
o Congénitale : (Cornera plata),
o Acquise (traumatique, chirurgie réfractive).
o Si diminution du rayon de courbure de 1mm ➔ Hypermétropie de 6D.
− Cristallinienne: augmentation de l’hypermétropie avec l’âge, par aplatissement des
courbes corticales.

B. Classification selon le degré :

▪ Faible si < +3D : Se manifeste tardivement après 40 ans (avec la presbytie).

▪ Moy entre +3 et +6D : Souvent révélée après 30ans par l'asthénopie accommodative.
▪ Forte au-delà de +6D : Se révèle, plus précocement à l'âge scolaire.
▪ Au-dessus de +3D : Les incidences du strabisme et de l’amblyopie sont plus importants.

C. Classification clinique :
− En clinique l’H totale (HT) d'un sujet se répartit en H. latente (HL) et manifeste (HM) : HT
= HL + HM.
− H. latente : compensée par l’accomodation, ne peut être corrigée par des verres,
mesurable après cycloplégie+++
− [Link] : mesurée dans une vision normale, sous cycloplégie, corrigeable par des
verres.
− Chez l'enfant, le pouvoir accommodatif est très important. La totalité de l'H peut être
masquée par l'A : HT = HL.
− Chez l'ad jeune, l'H se répartit +ou- également entre les 2 variétés : HM = HL =HT /2.
− > 65 ans : Toute l'H est manifeste : HT = HM

LA VISION DE L’HYPERMETROPE

 Chez le sujet jeune :

o Vision de loin : accomodation+++, va augmenter le pouvoir réfractif du cristallin,
permettant de compenser l’hypermétropie et de voir nettement.
o Vision de près : une accommodation supplémentaire est nécessaire, d’où une
vision floue

12
Module réfraction
 Avec l’âge (ou dans les fortes hypermétropies) : VL et VP sont floues

 Particularités épisodiques du muscle ciliaire :

o En cas de défaillance de contraction : épisodes de flou visuel
o En cas de spasmes transitoires accommodatifs : myopie artificielle transitoire.

CLINIQUE

A. Circonstances de découverte :

− BAV.
− Céphalées, nausées, vertiges.
− Asthénopie accommodative : impression de vision brouillée, gène, pesnateur, fatigue
oculaire, difficulté de fixation, Irritation conjonctivale ou palpébrale, Apparition prématuré
d’une presbytie.
− Amblyopie.
− Strabisme accommodatif convergent (hétérophorie)
− Blépharite chronique.

B. Examen clinique:

− AV : de loin et de prés.
− Réfraction : Chiffre l’Hypermétropie
o Avant et après cycloplégie (Atropine, skiacol) qui permet de paralyser l’A et de
mesurer l’HT.
o Skiascopie : mesure objective de la réfraction par balayage de la rétine par un
faisceau lumineux d’un œil au repose, permet de déterminer la CO à
prescrire.
o Ophtalmométrie par réfractomètre de Javal, recherche un astigmatisme
associé
o Réfraction automatisée : rapide, et permet d’évaluer également l’astigmatisme
et son axe.

− Examen à la LAF :
o L’oeil hypermétrope est de petite taille : petit diamètre Antéro-Postérieur et
autres directions. Ce qui induit une configuration anatomique particulière du
SA :
▪ diamètre de la cornée et de la flèche de courbure souvent diminués ➔
Réduisant la profondeur de la CA surtout en périphérie ➔ Réduction
de l’ouverture de l’AIC,
o Cristallin plus bombé, plus antérieur, plaqué contre l’iris qu’il fait bomber en
avant.
o Ces prédispositions biométriques : Augmentent le risque de GFA.
o FO : Papilles petites mais charnues, sans excavation, avec irrégularités des
bords, dans le cas d’Hypermétropie forte (> +5D) : aspect de faux oedèmes
papillaires, avec problème de diagnostic différentiel dans certains cas.

FORMES CLINIQUES

A. Hypermétropie et strabisme :

1. Strabisme accommodatif pur:

− Esotropie survenant entre 18 mois et 2 ans chez un enfant hypermétrope ne portant pas
de CO.
− Il accommode constamment ➔ Convergence constante ➔ Esotropie :
− La CO totale : peut entrainer la disparition du strabisme et prévenir l’amblyopie.

13
Module réfraction

2. Strabisme accommodatif partiel :

Strabisme de l’enfant hypermétrope dont la CO totale ne corrige que partiellement le
strabisme, la part accommodative dans le strabisme n'étant que partielle.

3. H et Strabisme non accommodatif:

− Esotropies essentielles précoces ou tardives.
− Même dans ces cas, il faut multiplier les examens sous cycloplégique pour MEV une
éventuelle hypermétropie.
− Si elle existe, il faut la corriger totalement, ce strabisme non accommodatif étant en fait
partiellement accommodatif

B. Hypermétropie et presbytie :
− H non corrigée
o La presbytie se voit plus tôt chez l’hypermétrope par perte de l’accommodation
restante
− H corrigée
o Par des lentilles : presbytie au même âge que l’emmetrope
o Par des lunettes : presbytie plus précoce, d’autant plus que l’H est importante.

C. Hypermétropie de l’aphaquie:
Pas de cristallin, les rayons lumineux ne traversent que le dioptre cornéen : sujet fortement
hypermétrope .

TRAITEMENT

A. Moyens:

Correction optique par :

1. Verres :
− Verres convexes, de puissance + (convergents).
− Puissance la plus importante donnant la meilleure AV
− Si H forte, les inconvénients de la correction optique par verres :
o ils agrandissent l’image avec réduction du CV
o aberrations périphériques
o effet prismatique sur les aberrations
o inesthétiques (aspect « gros yeux »)
− A Conseiller aux Enfants +++.

2. Lentilles de contact:
− Souples ou rigides : difficiles à adapter a l’hypermétropie
− Inconvénients :
o nécessitent un entretien permanent et une hygiène rigoureuse
o risque infectieux augmentée
o Déconseillés en cas de strabisme : font perdre l’effet prismatique des verres.
− Avantages :
o Ces contraintes sont compensées par une amélioration du CV champ visuel et de
l’image retienne
o Diminution de la distance verre-œil ➔ diminution de l’accommodation.
o Avantage esthétique.

3. Chirurgie réfractive:

14
Module réfraction
Rarement indiquée, et résultats moins bons que pour la myopie :
− Kératotomie hexagonale.
− Thermo kératoplastie radiaire.
− Epi kératoplastie hypermétropique.

B. Indications:

 Chez l’adulte :
o H physiologique ou faible : pas de CO
o Si asthénopie accommodative : CO++ surtout pour la VP
o Si irritation conjonctivale ou palpébrale : CO+++ à porter en permance
o Si H + Presbytie: CO: 2 paires de lunettes ou progressive ou doubles foyers.
o Si H + astigmatisme : Corriger si A>1,5D.
o Indications particulières de CO : Travail prolongé su écran, éclairages spéciaux
(artificiels).

 Chez l’enfant :
o H physiologique chez nourrisson : Pas de CO, disparaît spontanément vers 2-3
ans (emmétropisation).
o Correction toujours sous cycloplégie +++ à refaire annuellement, pour éviter une
sur correction (car H diminue avec l’âge)
o Si pas de strabisme :
▪ H< 3D et astigmatisme < 1,5 D, on peut ne pas corriger
▪ Si H> 3D, +/- troubles fonctionnels, et astigmatisme, corriger !
▪ Si H> 5D, corriger et contrôle après 6 mois
o Si strabisme : COT d’emblée + PEC strabisme.

15
Module réfraction
LES ASTIGMATISMES

INTRODUCTION
− C’est une amétropie statique non sphérique (cylindrique). L’œil astigmate ne donne pas
d’un point objet une image ponctuelle, mais deux images linéaires appelées focales.
L’une de ces 2 focales au moins n’est pas dans le plan rétinien et l’image est donc floue.
− Ceci est du au fait que la cornée a perdu sa régularité optique, et son pouvoir réfractif
varie avec le plan dans lequel se trouve le rayon incident.

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ASTIGMATISME

 La plupart du temps l’astigmatisme est cornéen. Il est du au fait que la cornée a perdu sa
régularité, La cornée n’a plus la forme d’un segment de sphère dont tous les méridiens
ont le même rayon de courbure, mais au contraire, elle a une forme d’un segment de
tore, où le R de courbure est variable selon les méridiens, et donc son PR varie avec le
plan dans lequel se trouve le rayon incident.

 Cependant la cornée n’est pas parfaitement sphérique, son RC horizontal est > au RC
vertical.
 Il existe donc un astigmatisme cornéen physiologique, compensé par l’astigmatisme
cristallinien et aboutit à une réfraction équilibrée chez l’emmétrope.

 Dans l’astigmatisme régulier (le plus fréquent): Il existe un méridien à RC maximal (le
moins réfractif) et un autre à rayon de courbure minimal (le plus réfractif) ; ces 2
méridiens sont perpendiculaires. Les rayons parallèles arrivant sur la cornée vont être
réfractés en un faisceau particulier appelé conoïde de Sturm.

 La conoïde de Sturm : possède une section elliptique et va s'aplatir progressivement

pour former la droite focale antérieure (correspondant au méridien le plus réfringent et
perpendiculaire à celui-ci). Ensuite, le faisceau va diverger et sa section va
progressivement s'arrondir pour former le cercle de moindre diffusion, avant de redevenir
une ellipse de plus en plus plate, jusqu'à l'obtention de la droite focale postérieure
(correspondant au méridien le - réfringent et perpendiculaire à celui-ci).

CLASSIFICATION DE L’ASTIGMATISME

A. Astigmatisme régulier:

Le plus fréquent : Le PR varie progressivement et régulièrement entre 2 méridiens

principaux perpendiculaires l’un à l’autre :
- L’un correspond au méridien de plus faible puissance et de plus fort R de courbure.
- L’autre correspond au méridien le plus réfractif, avec un R de courbure plus petit.
- Les méridiens intermédiaires ont des R de courbures intermédiaires.
- Les rayons, provenant de l’infini, se focalisent sur des droites focales perpendiculaires,
séparées l’une de l’autre.
- Plusieurs types d’astigmatismes réguliers, peuvent être distingués selon la position des
droites focales par rapport à la rétine en absence d’accommodation, et l’association
éventuelle à une amétropie sphérique.

1. Astigmatisme direct et indirect :

16
Module réfraction
 Astigmatisme direct ou conforme à la règle : Le méridien vertical est le plus réfractif
(plus convergent) : La droite focale horizontale est située en avant de la droite focale
verticale.
 Astigmatisme indirect ou inverse (non conforme a la règle) : Le méridien horizontal
est le plus réfractif : La droite focale horizontale est située en arrière de la droite focale
verticale. ➔ Le plus mal supporté.
 Astigmatisme oblique : les 2 méridiens principaux sont obliques, perpendiculaires entre
eux.
 Astigmatisme bi-oblique : les 2 méridiens principaux sontt obliques, non
perpendiculaires entre eux

2. Astigmatisme simple-Composé-Mixte: peuvent être Direct ou inverse :

− A . simple : unee des lignes focales coïncide avec la rétine. L’autre est soit
o antérieure dans l’astigmatisme myopique simple ou
o postérieure dans l’astigmatisme hypermétropique simple.
− A. composé :
o Myopique : les deux focales sont en avant de la rétine
o Hypermétropique : les deux focales sont en arrière de la rétine.
− A. mixte : les deux focales sont de part et d’autre de la rétine.

B. Astigmatisme irrégulier :

− La différence de puissance entre les méridiens horizontaux et verticaux ne se fait pas de

manière régulière progressive mais de façon aléatoire.
− La CO est difficile. Seule la correction par lentilles peut être satisfaisante.

VISION DE L’ASTIGMATISME

 L’œil astigmate ne voit jamais un objet net dans sa totalité, la vision est brouillée,
déformée, dédoublée, imprécise.
 Dans l’astigmatisme simple myopique l’œil perçoit plus nettement les lignes verticales.
Les confusions des lettres sont fréquentes : entre N et H, F et P, 6 et 8.
 Un astigmatisme simple direct peu important est souvent bien toléré et compensé par
l’accommodation.
 En revanche, les astigmatismes inverses sont mal supportés et la perte d’AV, pour un
même degré d’astigmatisme, est plus importante que dans l’astigmatisme direct.
 L’astigmatisme important non corrigé surtout associé à une amétropie sphérique
(hypermétropie++) :
o Fatigue visuelle, parfois décrite comme une tension oculaire.
o Effet stenopeique : le patient cherche à fermer partiellement ses paupières, car
les lignes V et H sont vues à une netteté inégale.
o Attitude vicieuse de la tête : si astigmatisme oblique.
 On note :
o Conservation relative de la l’AV à la VP
o Une variabilité de l’AV selon l’aptotype utilisé
o Il existe un léger A simple physiologique vers 50 ans
o Rechercher toujours un astigmatisme devant une diplopie monoculaire, ou devant
un éblouissement.
o L’A direct est mieux supporté que l’indirect
o L’AV est meilleure si la FV est sur la rétine. ex : A hypermétropique simple
inverse de +4,00 à 0° : Performances visuelles = A simple direct de +2,50 à 90°.

17
Module réfraction
TESTS DE L’ASTIGMATISME

− Test de Parent : quadrants horaires, dont les rayons aboutissent aux heures avec des
valeurs d’astigmatisme
− Tests tournants
− Ophtalmomètre de Javal : permet d’approcher l’axe et la valeur du cylindre en donnant
l’orientation des deux méridiens
− Kératométrie : mesure objective, permet d’approcher le rayon de courbure antérieur de la
cornée.

ETIOLOGIES DE L’ASTIGMATISME
 Cornée +++: cause essentielle des astigmatismes
o A. primitifs, naturels ou idiopathiques :
▪ Origine génétique : la plus fréquente
▪ Personnes âgées ( A inverse physiologique)
o A. acquis
▪ Causes palpébrales : tumeurs ou chalazion, qui déforment la cornée
▪ Cause cornéennes : Kératocone, kératites, plaie de cornée, post
traumatisme oculaire
▪ Iatrogène ou post chirurgie : kératoplastie, kératotomie, chirurgie de
catarcte…
 Causes extra cornéennes : beaucoup plus rares:
o Cristallin : malformation (lenticone), défaut de centrage (contexte port
traumatique), modification de l’indice de réfraction (cataracte)
o Rétine : processus expansif rétinien

TRAITEMENT
− Quand l'astigmatisme est faible, physiologique, il ne nécessite pas de correction.
− S'il est plus important, et qu'il entraîne des troubles visuels il doit être corrigé.
− Un astigmatisme oblique, même faible doit souvent être corrigé.
− La CO est totale dès le plus jeune âge, pour éviter une amblyopie méridienne elle le sera
de façon progressive chez l’adulte.
− Pour la correction totale de l’astigmatisme, prescrire le cylindre le plus faible qui permet
la meilleure AV.
− Un astigmatisme irrégulier est difficile de correction.

A. Principe:
Le but est de ramener la ou les focales sur la rétine :
▪ A. simple :
o Verre cylindrique dont l’axe est celui de la focale à corriger:
▪ Concave si A. myopique,
▪ convexe si hypermétropique.

▪ A. composé : Verre torique (sphèro-cylindrique),

o divergent si myopique,
o convergent si hypermétropique ;
o l’axe est celui de la focale la plus éloignée de la rétine (pour le direct et l’inverse) ;
o l’axe est oblique si l’A est oblique.
▪ A mixte : on corrige par deux verres de sens opposé, l’un est cylindrique l’autre
sphérique, chacun doit ramener sur la rétine l’une des 2 focales.

B. Moyens :

1. Lunettes:

18
Module réfraction
− Verres cylindriques : leur puissance et axes sont déterminés par méthode objective et
subjective
− L’Astigmatisme important ne peut être corrigé par les lunettes : car à l’origine de
distorsion ooptique majeure + vertiges dus a une aniséiconie Méridionale.

2. LC:
− Lentilles souples ou rigides sphériques pour l’A faible
− Lentilles toriques pour l’A fort.

3. Chirurgie réfractive:
kératotomie, thermo-kératoplastie, PKR.

C. Indications: On distingue actuellement 2 sortes d'astigmatisme :

 L'astigmatisme de bas degré, de loin le plus fréquent, où l'on peut individualiser 2

méridiens principaux. Sa correction peut se faire par lunettes avec verres correcteurs
cylindriques, LC souples toriques ou rigides, par chirurgie réfractive.
 L'astigmatisme de haut degré où il existe 3, 4, ou 5 méridiens principaux voire plus. Sa
correction ne peut pas se faire efficacement par les lunettes, LC ou chirurgie. Il ne peut
être corrigé que par un Traitement au laser personnalisé, guidé par l'aberrométrie.

19
Module réfraction
LA PRESBYTIE

INTRODUCTION

− C’est une amétropie dynamique qui se traduit par une difficulté à voir de près, du fait de
l’insuffisance d’accommodation survenant avec l’âge.
− On distingue :
o La presbytie partielle ou dynamique : première phase, avec gène croissante à la
vision de près
o La presbytie totale ou statique : après 65 ans, perte totale de l’accommodation.

RAPPEL ANATOMO - PHYSIO DE L’ACCOMMODATION

A. Les acteurs de l’accommodation

 Cristallin : organe passif, agissant par

o Son déplacement vers l’avant
o Sa déformation sphérique
o Ses différences d’indice
o Avec l’âge, il perd de sa plasticité et se durcit
 Zonule : appareil suspenseur du cristallin, lui transmet les contractions du muscle ciliaire
 Muscle ciliaire : organe actif par sa portion circulaire (rouget-Muller) qui se conracte
sous l’effet du système para sympathique.

B. Définition et mécanisme de l’accommodation

− Définition : ensemble des phénomènes physiologiques qui concourent à augmenter le

pouvoir réfractif du Globe oculaire pour permettre une projection de l’image sur la rétine
au cours de la vision de près.
− Mécanismes : contraction du muscle ciliaire, permet de relâcher la zonule, ainsi le
cristallin se relâche, se déplace vers l’avant, diminue son rayon de courbure, et
augmente son indice de réfraction
− Sous l’effet du système parasympathique, aussi responsable de la convergence et du
myosis : syncinésie.

MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE DE LA PRESBYTIE

Phénomène global touchant tous les acteurs de l’accommodation :

▪ Perte de l’élasticité du cristallin
▪ Diminution de l’élasticité de la zonule
▪ Moindre contraction du muscle ciliaire

PRINCIPES OPTIQUES

− Le PR : point le plus éloigné où l’objet est vu nettement (normalement situé à l’infini)

− Le PP : point le plus proche où l’objet est vu nettement (normalement autour de 7 cm,
diminue avec l’âge)
− Amplitude d’accommodation : A= 1/PP (diminue car le PP s’éloigne progressivement)

PRESBYTIE DE L’EMMETROPE

20
 Module réfraction
− Le PP s’éloigne avec l’âge
− Cet éloignement n’entraine pas de troubles, avant que le PP ne dépasse le point de
lecture, situé autour de 33 cm, le sujet est alors obligé d’éloigner son plan de lecture pour
avoir une vision nette. A noter que la gêne visuelle augmente le soir, car la pupille étant
dilatée, il y a augmentation des cercles de diffusion.

PP Ages
7 cm 10 ans
14 30
25 45
50 60
− Le pouvoir accommodatif diminue avec l’éloignement du PP, car A= 1/PP

− La presbytie débute vers 40-45 ans, parfois plus tôt dans le cas de profession où le
travail se fait en VP de façon prolongée.

PRESBYTIE DE L’AMETROPE

A. Hypermétrope`

 Non corrigé
o La presbytie débute plus tôt
o Une partie de l’accommodation sert à la VL (et il accommode plus pour la VP)
 Corrigé
o Par LC : débute au même âge que l’emmetrope
o Par lunettes : elles ont un effet prismatique avec surconvergence qui va
s’accompagner également d’une suraccommodation. La presbytie apparaît
alors plus tôt que chez l’emmétrope et d’autant plus tôt que l’hypermétropie
est forte.

B. Myope

 Non corrigé
o Elle survient plus tardivement
o Le PR est situé à une distance finie, l’effort de la VP et donc d’accommodation
est AA Ages moindre.
 Corrigé : 14 D 10 ans
o Par lentilles : comme
7D 30
l’emmétrope
o Par 4D 45 lunettes : presbytie plus
tardive 2D 60

CORRECTION DE LA PRESBYTIE

A. Principe
− La correction optique de près : addition de lentilles convexes à la VL

21
 Age Addition
Module réfraction
45 + 1,5
49 +1,75
50 +2
55 +2,5
60 +3

− Adapter l’addition à l’activité du sujet, par exemple, un bijoutier (+0,25)

− Le sujet doit arriver à lire P2-P3 à 33 cm.

B. Moyens

 Lunettes :
o Emmétrope : verres en demi lune, pour dégager la VL, et n’agir que sur la VP
o Amétropes :
▪ Soit deux paires de lunettes
▪ Soit des verres à double foyer, mais « saut d’image » quand on passe de
la VL à la VP
▪ Soit des verres progressifs +++, avec différence progressive de puissance

 Lentilles de contact
o Monovision ou bascule : un œil corrigé de loin, et un corrigé de près, mais va
entrainer une dissociation de la vision binoculaire !
o Lentilles bifocales : deux plages de correction, et la vision est alternante selon la
direction du regard
o Lentilles bifocales bivisuelles : les images de loin et de près se focalisent
simultannément sur la rétine, et c’est l’attention cérébrale qui choisit l’une ou
l’autre, selon la distance de l’objet vu.

 Implants multifocaux : après chirurgie de cataracte.

 Chirurgie réfractive : laser excimer pour remodeler le profil cornéen et myopiser l’œil.

CONCLUSION

La correction de la presbytie doit être adaptée à l’action du sujet, autant pour la valeur de
l’addition que pour le type d’équipement correcteur.

22
Module réfraction

CORRECTION DE L’APHAKIE

INTRODUCTION

 C’est une amétropie acquise par la perte du cristallin, suite à une extraction chirurgicale,
un traumatisme, ou d’origine congénitale.
 Ceci est à l’origine d’un œil fortement hypermétrope, ayant perdu son pouvoir
accommodatif
 Les rayons lumineux sont focalisés à 31 mm en arrière de la cornée, qui représente le
seul dioptre traversé.
 Une correction optique de près et de loin est INDISPENSABLE.

PHYSIOPATHOLOGIE ET CARACTERISTIQUES OPTIQUES DE L’APHAKIE

− Rôle réfractif du cristallin :

o Représente 1/3 du pouvoir réfractif du globe, et responsable de l’accommodation
permettant une bonne vision de près.
o Rôle dans l’absorption des UV, expliquant la photophobie de l’aphake.
− Physiopathologie de l’aphakie :
o Forte hypermétropie, associée à une absence d’accomodation, dont le résultat
est le foyer image situé loin derrière la rétine, d’où la vision floue en VP et VL.
o De plus, l’image rétinienne est agrandie++
− Vision de l’aphake : conséquence de l’aniséiconie : inégalité des dimensions des
images rétino- corticales perturbant la vision binoculaire
o Aphakie unilatérale : aniséiconie > 5% du physiologiquement tolérable, entrainant
une difficulté de fusion, et donc entravant la vision binoculaire
o Aphakie bilatérale : agrandissement bilatérale des images, nécessitant une
adaptation.

METHODES DE CORRECTION DE L’ŒIL APHAKE

A. Lunettes :

1. Particularités

− Ajuster la puissance du verre à la distance verre-œil

− Par exemple : aphake de 16 D, remotum à 1/16 = 0,062 m, et d : verre placé à 13
mm, la puissance P= 1/D, où D : la distance focale = R+ d= 0,062+ 0,013= 0,075,
donc P= 1/0,075= 13,33 D
− La puissance du verre correcteur est toujours inférieure à celle de l’aphakie.
− Plus la distance verre-œil augmente, plus la puissance diminue.

2. Avantages

Simples, atraumatiques, donnant +/- de bons résultats.

3. Inconvénients

− Dans la vision centrale

o Agrandissement de l’image de 30% !!
▪ Si verre unilatéral : vision binoculaire impossible (aniséiconie inapte)

23
Module réfraction
▪ Si correction bilatérale : agrandissement bilatéral nécessitant un temps
d’adaptation.

o Erreurs de profondeur, fausse orientation spatiale, mauvaise appréciation des

distances et des reliefs, pouvant être à l’origine de sensation de vertiges.

o Astigmatisme : parfois important : magnification méridiénale

▪ Les axes et puissances des astigmatismes des 2 yeux peuvent être
différents, avec trouble de la vision binoculaire secondairement.

− Dans la vision périphérique

o CV rétréci :
▪ Le sujet ne dispose que du CV de ses lunettes +++
▪ Il existe en plus un rétrécissement concentrique supplémentaire =
scotome annulaire, du à l’effet prismatique du verre
▪ De ce fait, le sujet doit apprendre à tourner la tête et non les yeux pour
voir les objets en vision centrale.

o Les aberrations périphériques : importante déformation des images (distorsions

périphériques++), avec aspect mouvant et instable des objets vus à la périphérie
du CV

− Malgré une acuité visuelle à 10/10ème, le patient est très insatisfait !! Il faudra les prévenir
de ces limites.

B. Lentilles de contact

 Avantages

o Moindre agrandissement (8%), convient très bien à l’aphake unilatéral ++

o Pas d’aberrations de sphéricité
o Pas de scotome annulaire
o Corrigent facilement certains astigmatismes post opératoires
o Restitution du CV statique et du champ du regard (conducteurs+++)

 Inconvénients

o Difficultés d’adaptation
o Manipulation délicate, dans le cas de sujets âgés ou invalides, ça le sera d’autant
plus
o Mauvaise tolérance parfois
o Hygiène et entretien rigoureux sont nécessaires
o Risque infectieux toujours présent.

 Particularités

o Leur puissance sera supérieure à celle du verre correcteur, car la distance œil-
verre est moindre
o Mais il s’agit de lentilles plus épaisses et plus lourdes que celles corrigeant les
autres amétropies

C. Implants (chirurgie réfractive) : idéal sur le plan optique

− Avantages
o Agrandissement de l’ordre de 2% (0 pour l’IOL en chambre postérieur)
o Pratiquement pas d’aniséiconie
24
Module réfraction
o CV normal
o Récupération rapide de la vision centrale

− Inconvénients
o Nécessite une bonne sélection des patients ++
o Technique chirurgicale devant être rigoureuse
o Risque de complications chirurgicales :
▪ Luxation
▪ Problèmes cornéens endothéliaux
▪ Devenir à long terme des matériaux d’IOL

25
Module réfraction
LA CHIRURGIE REFRACTIVE

INTRODUCTION

− Deux catégories distinctes : chirurgie intra oculaire (cristallin), ou cornéenne, selon si l’on
agit sur l’un ou l’autre des 2 dioptres importants du Globe oculaire.
− On rappelle que la cornée représente 2/3 du pouvoir réfractif du GO, on peut intervenir
par modification de sa courbure
− Le cristallin quant à lui, représente 1/3 du pouvoir réfractif, et on pourra intervenir par
mise en place d’IOL, par ablation du cristallin…

CHIRURGIE INTRA OCULAIRE : indiquée pour les fortes amétropies+++

1. Conservation du cristallin
− Implant antérieur (en CA), mais présente les inconvénients suivants
o Augmentation de la PIO
o Troubles endothéliaux cornéens et inflammatoires
o Déformation pupillaire
o Chez les forts myopes, majoration du risque de DR
− Implant postérieur ----, avec les inconvénients suivants
o Blocage pupillaire
o Cataracte
− C’est une chirurgie réversible, avec IOL rigide (PMMA) ou souple (silicone, acrylique,
hydrogel)

2. Ablation du cristallin (par extraction extra capsulaire ou PKE)

− Chirurgie de la cataracte + IOL
− Changement d’un cristallin clair par phaco aspiration + IOL
− IOL en CP dans les deux cas, intra saculaires

CHIRURGIE CORNEENNE

1. En pré opératoire
− Interrogatoire : antécédents généraux et ophtalmologiques, évaluation des besoins du
patient (profession), éliminer les amétropies évolutives +++
− AV : avec et sans CO, objective et subjective, en mono et binoculaire, sous cycloplégie
+++
− Examen ophtalmologique systématique complet
− Complément nécessaire : topographie cornéenne après ablation de LC de 2 j si LC
souples, 1 semaine si LC rigides, pachymétrie et pupillométrie (CI si > 8 mm) : sont
nécessaires pour éliminer un kératocône, notamment une forme frustre ou tout autre
ectasie cornéenne.

2. Contre indications

 Amétropie évolutive, définie par une modification de la réfraction supérieure à 0,5 D en 2

ans, est fonction également de l’âge et de l’histoire de l’amétropie
 Monophtalmie
 Cornéennes : kératocône ou autre ectasie cornéenne, infection, antécédent d’herpes ou
de zona ophtalmique
 Autres CI locales : infections évolutives de la surface oculaire, infection ou inflammation
de voisinage (conjonctives, paupières), affections évolutives oculaires (uvéite en
poussée, glaucome…), affections rétiniennes
 Diamètre pupillaire > 8mm

26
Module réfraction
 CI générales : ayant un retentissement sur la cicatrisation stromale
o Collagénoses (PR, Gougerot…)
o Crohn, Wegener,
o Immunodépression
o Grossesse en cours
 Exigences irréalistes du patient
 Profession de type conducteur de nuit…

DIFFERENTES TECHNIQUES ET LEURS INDICATIONS

1. Techniques soustractives : PKR (photokératectomie réfractive), Lasik (laser-

assisted in situ keratomileusis)
− Principe : remodelage de la forme du dôme cornéen, par photoablation tissulaire de
précision microscopique
o Soit remodelage de la surface cornéenne seule : PKR
o Soit action sur le stroma (après découpage d’un capot) : Lasik
− Indications
o PKR : myopies faibles (-1 à -6, 1 à 2 D de plus si âge > 40 ans)
o Lasik : a l’avantage de l’absence de réaction cicatricielle sous épithéliale
▪ Petites, moyennes et fortes myopie (jusqu’à – 14 D)
▪ Hypermétropie jusqu’à + 8D
▪ Et astigmatismes associés

2. Kératotomie radiaire (la plus ancienne), arciforme

− Principe : incisions radiaires microscopiques de la surface cornéenne, entrainant un

aplatissement des rayons de courbure cornéens.
− Indications : myopies faibles, modérés, astigmatismes forts par kératotomie arciforme

3. Thermokératoplasties

− Principe : le laser émet une énergie, qui sera absorbée par l’eau, dont l’échauffement
sera passivement transféré aux fibres de collagène qui se raccourcissent. La cornée sera
aplatie (au point d’impact), et ne rebombe qu’après un certain temps.
− Indications : hypermétropie et astigmatisme hypermétropique.

4. Anneaux intra cornées

− Principe : introduits à travers une incision cornéenne non transfixiante, en périphérie

(dans un canal annulaire périphérique) au sein du stroma, entrainant un aplatissement
cornéen, et une diminution de la puissance réfractive.
− Indications : kératocone, myopies de -1 à -5 D

5. Inlays : en stade de recherche

Introduction d’une lenticule après découpe lamellaire de la cornée, permettant une

modification de la courbure cornéenne.

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Module réfraction

BASES DE LA CONTACTOLOGIE

INTRODUCTION

− Les lentilles de contact sont un moyen de correction des amétropies, alternatif et

concurrentiel de la chirurgie réfractive.
− Ses avantages sont optiques, par l’amélioration de l’image rétinienne et du CV par
rapport aux corrections par lunettes, mais également esthétique.

LES LENTILLES DE CONTACT

A. Description

− La LC : ménisque de diamètre variable (8 à 15 mm) dont la face postérieure répond à la

cornée
− Elle comprend :
o Une zone centrale : optique
o Une zone périphérique : permettant la circulation des larmes et la respiration
cornéenne
− Maintenue en place par des adhérences capillaires et par la pression exercée par les
paupières
− L’axe optique doit se situer obligatoirement au centre de la pupille
− La face antérieure de la LC devient l’élément essentiel du dioptre optique.

B. Catégories des LC : Différents matériaux

1. Les lentilles rigides

 Géométrie :
o Une face antérieure : support de la puissance
o Une face postérieure qui peut être multi courbe, sphéro-asphérique, asphérique…
o Un bord
o Un diamètre compris entre 8,8 et 11mm
 Matériau :
o Avant il s’agissait de PMMA
o Actuellement, elles ont été remplacées par des molécules assurant la
perméabilité à l’O2 (silico acrylate, fluorocarbone)

 Optique : correction de toutes les amétropies (myopie, hypermétropie, astigmatisme,

presbytie, et leurs associations, quelque soit la puissance.

2. Les lentilles souples

 Géométrie :
o Une face antérieure
o Une face postérieure, qui était monocourbe dans le passé, actuellement il en
existe des bicourbes et des asphériques
o Un bord
o Un diamètre compris entre 13 et 15 mm
 Matériau : en silicone hydrogel actuellement, hydrophile, permettant une perméabilité à
l’O2, avec une meilleure stabilité pour de meilleures performances optiques.

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Module réfraction
 Optique : toutes les amétropies, mais seulement dans les puissances les plus
couramment demandées
 Mieux tolérées et adaptées au port permanent

AVANTAGES DE LA CORRECTION OPTIQUE PAR LC

A. Qualité optique

− Elargissement et amélioration du CV
− CO stable, constante dans tous les points du regard
− Suppression des aberrations périphériques et des effets prismatiques
− Diminution de la distance verre-œil qui améliore l’AV centrale, et met au repos
l’accommodation
− Restauration d’une image rétinienne « normale »
− Absence de montures ou de verres !!

B. Esthétique

INDICATIONS DES LC

1. Optiques :

 Myopie : indication phare des LC+++

o Myopie forte : gain en terme de qualité de vision et d’esthétique
o Diminution de la dispersion des effets prismatiques des verres concaves.

 Hypermétropie :
o Gain en terme de CV périphérique
o Diminution de l’agrandissement des images
o Diminution des aberrations périphériques
o Amélioration de la syncinésie accommodation/ convergence
o LC rigides, mieux adaptées pour les fortes hypermétropies
o LC souples pour les hypermétropies minimes à modérées.

 Astigmatisme : tous les astigmatismes supérieurs à 0,75 peuvent être corrigés pas LC

 Presbytie

 Aphakie

 Anisométropie +++, indication de choix et permet de diminuer l’aniséiconie.

2. Cosmétiques : à visée esthétique

3. Thérapeutiques

− Rôle de protection de l’épithélium cornéen, permettant d’aider à la cicatrisation d’un

ulcère
− Plaie de cornée
− Rôle anti oedémateux
− Diminution de la douleur (en cas de kératopathies bulleuses par ex)

CONTRE INDICATIONS DES LC

 Générales :
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Module réfraction
o Absolues : terrain de débilité, mauvaise hygiène
o Relatives : environnement climatisé, métiers en contact avec des foyers de
chaleur, diabète, immunodépression, herpès buccal

 Oculaires :
o Pour les LC souple : blépharite, conjonctivites, néovaisseaux limbiques,
syndrome sec, AV< à celle obtenue par lunettes, myopie évolutive
o Pour les LC rigide : exposition à la poussière

COMPLICATIONS DES LC

− Mineures : intolérances
o Allergie : conjonctivite papillaire géante, allergie aux produits d’entretien
o Par hypo sécrétion lacrymale
o Inconfort lié au port des LC
o Mauvaise adaptation, lentilles détériorées

− Complications infectieuses : bactériennes, amibiennes (+++), fongiques

o Parfois graves
o Facteurs de risque : port permanent, diabète, tabac, bas niveau socio
économique, pathologie de surface, mauvaise hygiène et entretien

− Complications hypoxiques
o Néovaisseaux cornéens
o KPS
o Œdème de cornée
o Modification de l’endothélium cornéen
o Déformation cornéenne
o FDR : le port prolongé

− Complications mécaniques : syndrome 3h-9h

ADAPTATION DES LC

− Leur diamètre doit toujours être inférieur à celui de la cornée

− Il faut toujours faire des essais pratiques
− Détermination correcte de la puissance
− Les critères de bonne adaptation seront : l’AV, le bon centrage, et la mobilité modérée au
clignement (test à la fluo++))
− Le port des LC rigides doit être progressif, avant d’atteindre un maximum de 14h par
jour, pour les LC souples un maximum de 14 à 16h de port.
− Entretien et les méthodes de conservation doivent être rigoureusement respectés, cet
entretien est plus complexe et couteux avec les LC souples.

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