Rénal: sémiologie

1. Sémiologie néphrologique

Définition générale d'une hématurie, quels sont les deux grands types d'hématurie ?

Hématurie : Correspond à la présence de sang en quantité anormale dans les urines.

On retrouve les hématurie macroscopique et les hématurie microscopique.

Set
confidence
level:

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Définition d'une hématurie microscopique :

Hématurie microscopique :

Hématurie ne pouvant être constatée qu’en examinant l’urine au microscope, correspond à

plus de 10 000 hématies par mL d’urine.

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Définition d'une hématurie macroscopique, qu'est ce que grossièrement permet d'éliminer de

diagnostic différentiel d'hémoglobinurie :

Hématurie macroscopique :

Se voit à l’œil nu, plus d’un million d’hématies par mL d’urine. L’urine peut être rouge ou
brunâtre (si elle est brunâtre on parlera de « bouillon sale ») de par l’oxydation de
l’hémoglobine.

En regardant à travers un récipient transparent des urines contenant du sang, l’arrière-plan

apparaît flou car les cellules sont des particules en suspension. S’il n’y avait que de
l’hémoglobine ou de la myoglobine, l’urine serait transparente et les images observées nettes.

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Définition d'une hémature physiologique :

Hématurie physiologique :

L’hématurie est dite physiologique si l’on retrouve moins de 2 000 mL d’hématies par mL.
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Les hématuries mettent-elles en danger la vie du patient (sont-elles de graves hémorragies):

NON. Dans la majorité des cas, l’hématurie ni ne menace le pronostic, ni met le malade en
danger car la quantité de sang perdue est très faible. Il n’y a que les hématuries traumatiques
postchirurgicales ou liées à des malformations vasculaires qui peuvent « saigner » le
malade.

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Dépistage des hématuries :

Dépistage :

Le dépistage d’une hématurie se fait à l’œil nu, sinon on utilise une bandelette réactive très
sensible virant si le taux d’hématies est supérieur à 2 000/ mL.

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Quel examen dit de diagnostic positif est obligatoire lorsque l'on suspecte une hématurie :

Diagnostic positif :

En cas d’hémoglobinurie (ou myoglobinurie) on peut avoir des faux positifs, ainsi près un
test à la bandelette réactive positif il faut confirmer la présence d’hématie par un examen
microscopique qualitatif et quantitatif des urines. Si ce test est positif il a valeur de diagnostic
positif. L’examen microscopique quantitatif est obligatoire même pour l’hématurie
macroscopique.

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Diagnostic différentiel des hématuries :

Diagnostic différentiel :

La présence de sang dans l’urine peut être due à un saignement non urinaire (anal ou génital,
ne pas rechercher de saignement dans l’urine pendant les règes…). De plus la myoglobine et
l’hémoglobine peuvent faire virer la bandelette sans qu’il y ai des hématies (sans hématuries),
de même que certains pigments d’origine pathologique, médicamenteuse…
Des hématuries non pathologiques sont repérables à l’interrogatoire, un activité sexuelle
vigoureuse dans les 48 heures précédentes peu expliquer une hématurie transitoire, de même
qu’u, effort physique intense, certaines manœuvres instrumentales (sondages,
cystoscopies…) peuvent érailler des muqueuses et provoquer des hématuries.

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Interrogatoire d'une hématurie macroscopique :

L'hématurie doit être au mieux caractérisée:

Est-elle :

 Initiale (souvent lié à une anomalie antérieure de l'appareil urinaire : uréthro-

prostatique), Terminale (souvent liée à une anomalie vésicale) ou Totale (origine
rénale)
 Permanente (chaque miction) ou Intermittente (rouge à seulement certaines
mictions).
 Hématurie avec caillots (à pratiquement toujours une cause urologique) ou sans
caillots.
 S’enquérir ensuite d’éventuels facteurs déclenchant comme un traumatisme ou une
infection ORL (un certain nombre de maladies rénales sont provoquées ou suivent des
infections de l’appareil ORL).
 Ne pas oublier les douleurs associées éventuelles : douleurs en particulier lombaires,
périnéales ou sus-pubiennes.
 Y a-t-il des troubles mictionnels ? Le cas échéant, s’agit-il de difficultés à uriner,
d’un jet faible, d’une miction qui se fait en plusieurs fois, de brûlures ?…
 Les signes extra-rénaux ont aussi leur place : atteinte d’autres organes (peau,
articulations, cœur,…, altération de l’état général, fièvre, frissons… ?
 S’intéresser aux antécédents personnels ou familiaux d’hématuries
 Il faut chercher l’existence de facteurs favorisants. Un traitement anticoagulant, par
exemple, peut favoriser la survenue d’une hématurie mais néanmoins jamais la
provoquer. En outre, le tabac est un facteur favorisant tout à fait remarquable des
cancers du rein et des tumeurs des voies excrétrices.

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Résumer l'interrogatoire d'une hématurie macroscopique :

En résumé, interrogatoire associé à l’hématurie macroscopique :

 Caractère : initiale (urethro-prostatique), terminale (vésicale) ou totale (rénale

ou très abondante),
 permanente ou intermittente,
 avec caillots (hématurie urologique) ou sans.
 Facteurs déclenchant, traumatisme, infection ORL,
  douleurs,
 troubles mictionnels,
 altération de l’état général, fièvre,
 antécédents personnels et familiaux,
 Facteurs favorisant : traitement anticoagulant ; tabagisme.

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Examen clinique d'une hématurie macroscopique :

On cherchera une douleur à la palpation des fosses lombaires et une douleur à la

palpation sus-pubienne. Réalisation de touchers pelviens chez l’homme et chez la femme.
On mesure la pression artérielle, des œdèmes et des signes extrarénaux et généraux.

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Résumer de l'examen clinique d'une hématurie macroscopique :

En résumé un examen clinique associé à une hématurie macroscopique comprend palpation

des fosses lombaires et de la région sus-pubienne (à la recherche d'une douleur à la
palpation), un toucher pelvien, la prise de la pression artérielle, la rechercher
d’œdèmes, de signes extrarénaux et généraux.

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Examens complémentaires à réaliser devant une hématurie macroscopique :

On demande un examen cytobactériologique des urines (ECBU), demander une

protéinurie et un dosage de la créatine sérique (à la recherche d’insuffisance rénale).

On réalise une échographie du rein, des voies urinaires, de la vessie et de la prostate. La

pratique d’un scanner avec utilisation de produit de contraste tend à se généraliser. Au-
delà de 40 ans un frottis urinaire ainsi qu’une fibroscopie vésicale devra être demandée
à la recherche d’une tumeur vésicale.

Une hématurie n’explique jamais une protéinurie, si la protéinurie est supérieure à

1g/jour il y a forcément une maladie du rein (souvent une néphrite).

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 Si un patient vient avec une hématurie associée à une protéinurie (supérieure à 1g/jour).

Votre examen clinique vous permet d'affirmer que cette hématurie est d'origine urétrale.

Devez vous prescrire de examens complémentaires pour la protéinurie.

OUI,

Une hématurie n’explique jamais une protéinurie, si la protéinurie est supérieure à 1g/jour
il y a forcément une maladie du rein (souvent une néphrite).

Vous devez donc évaluer la fonction rénale (dosage de la créatinine sérique...

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Résumer des examens complémentaires à réaliser devant une hématurie macroscopique :

En résumé les examens complémentaires associés une hématurie macroscopique sont :

ECBU (sauf si cystite aiguë simple chez la femme). Protéinurie/24 h ou
protéinurie/créatinine urinaire, créatinine sérique. Échographie avec ou sans Scanner.
Si le patient a plus de 40 ans et tabac : cytologie urinaire + fibroscopie vésicale. Si
protéinurie supérieure à 1 g/j : néphrite (enquête spécialisée, dont Ponction Biopsie
Rénale).

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Faut-il toujours traiter la cause d'une hématurie ?

OUI, Il faut toujours trouver la cause d’une hématurie macroscopique même si elle est
unique. Un traitement anticoagulant ou un adénome de la prostate ne peuvent expliquer une
Hématurie.

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Un traitement anticoagulant peut-il être la cause d'une hématurie ?

NON, un traitement anticoagulant peut favoriser la survenue d'une hématurie, mais jamais en
être la cause.

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Un adénome de la prostate, peut-il être la cause d'une hématurie ?

 NON, un adénome de la prostate ne peut pas être la cause d'une hématurie (??? à vérifier)

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Etiologies principales des hématuries macoscopiques:

Infections urinaires : pyogènes, BK, bilharziose ; Lithiase calcique, urique (coliques

néphrétiques, douleurs lombaires)… Cancers du rein, de la prostate, des voies excrétrices
(souvent indolores). Infarctus rénaux, malformations vasculaires. Néphrites
(glomérulonéphrites) .Exceptionnellement cause héréditaires : POLYKYSTOSE
RENALE…

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Diagnostic différentiel des hématuries (macroscopique et microscopique) :

La présence de sang dans l’urine peut être due à un saignement non urinaire (anal ou
génital, ne pas rechercher de saignement dans l’urine pendant les règes…). De plus la
myoglobine et l’hémoglobine peuvent faire virer la bandelette sans qu’il y ai des
hématies (sans hématuries), de même que certains pigments d’origine pathologique,
médicamenteuse…

Des hématuries non pathologiques sont repérables à l’interrogatoire, une activité sexuelle
vigoureuse dans les 48 heures précédentes peu expliquer une hématurie transitoire, de
même qu’un effort physique intense, certaines manœuvres instrumentales (sondages,
cystoscopies…) peuvent érailler des muqueuses et provoquer des hématuries.

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Les hématuries microscopiques sont majoritairement isolées, ou associées à d'autres

syndromes ?

Dans un bon nombre de cas l’hématurie microscopique est strictement isolée.

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Comment atteste-t-on du caractère isolé d'une hématurie microscopique ?

Attester du caractère isolé d’une hématurie microscopique nécessite de vérifier que : la

protéinurie est inférieure à 0,3 g/jour, qu’on n’a pas d’insuffisance rénale (dosage de la
créatinine stérique), pas d’hypertension artérielle, pas de troubles fonctionnels et pas
d’anomalies morphologique à l’échographie (on se contente de l’échographie uniquement
si le patient à moins de 40 ans).

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Quel doit-on faire si l'on a une hématurie associée à une protéinurie et/ou une hypertension
artérielle et/ou une insuffisance rénale :

En cas de protéinurie, hypertension artérielle ou d’insuffisance rénale il est nécessaire de

contacter un spécialiste en néphrologie.

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Si l'on a à faire à une hématurie microscopique qui est ni associée à une protéinurie, à une
hypertension artérielle ou à une insuffisance rénale, quel procédure doit-on suivre?

Quel est la principale cause d'hématurie due à une maladie glomérulaire ?

Dans tous les autres cas (hématurie non isolée) on suivra le même schéma que pour les
hématuries macroscopiques, les causes seront identiques. 20 à 40% des hématuries
microscopiques restent inexpliquées. La principale cause d’hématurie due à une maladie
glomérulaire est la maladie de Berger.

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Résumé sur les hématuries microscopiques :

En résumé pour les hématuries microscopiques : Considérée comme isolée si : protéinurie

inférieure à 0,3 g/j, absence d’insuffisance rénale, pas d’hypertension artérielle et de
troubles fonctionnels, de tabagisme et chez les sujets de moins de 40 ans : échographie
et, si normale, surveillance.

Si protéinurie supérieure à 0,5 g/j ou insuffisance rénale ou Hypertension artérielle: avis

néphrologique (Ponction Biopsie Rénale).

Dans les autres cas explorer comme les Hématuries Macroscopiques car les causes sont
identiques. 20 à 40 % des hématuries microscopiques sont inexpliquées. Surveillance:
pression artérielle et protéinurie et, après 40 ans, cytologie urinaire, échographie et/ou
scanner à 6, 12, 24 et 36 mois. La principale cause d’hématurie par glomérulonéphrite
est la maladie de Berger ou Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA.

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26

Définition générale d'une protéinurie:

La protéinurie correspond à la présence de protéines en quantité anormale dans les urines.

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Quantité de protéines dans une urine normale, définition d'une microalbuminémie (est ce
qu'une microalbuminurie est pathlogique?) et seuil de définissant une protéinurie :

L’urine définitive contient normalement moins de 100 mg/j de protéines dont moins 30
mg/j d’albumine. Si on a entre 300 et 30 mg/j d’albumine on parlera de
microalbuminurie (c’est pathologique) et d’albuminurie à plus de 300 g/j. En pratique on
retient comme pathologique toute protéinurie supérieure à 0,5 g/j.

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Dépistage des protéinuries :

Pour dépister une protéinurie, on utilise une bandelette réactive comme pour l’hématurie.
L’albumine et les protéines doivent être recherchées dans les urines de toute personne
ayant des œdèmes, une hypertension artérielle, une insuffisance rénale ou encore une
hématurie (en l’absence d’infection urinaire ou d’uropathie). Enfin il faut savoir que la
protéinurie doit souvent être dépistée dans de nombreuses maladies générales (maladies
dégénératives, maladies inflammatoires).

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Interrogatoire des protéinuries:

Interrogatoire :

Recherche de signes fonctionnels urinaires actuels ou passés : douleurs lombaires,

hématurie… Des infections récentes en particulier cutanées ou ORL. Des symptômes
extra-rénaux et généraux. D’une exposition, même ancienne, à un toxique
médicamenteux ou industriel. D’antécédents personnels ou familiaux de néphropathie,
de goutte, de diabète, de surdité ou de troubles oculaires.

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Examen clinique des protéinuries:

Examen clinique :

On recherche des Œdèmes des membres inférieurs et des membres supérieurs, des
lombes, du visage et des séreuses. On parle d’Œdèmes lorsqu’il y a une prise de poids
rapide supérieure à 2 kg. On regarde la Pression Artérielle (couchée et debout), la
Volémie, la Défaillance cardiaque, une Valvulopathie. On regarde les signes généraux et
anomalies extra-rénales: cutanées, articulaires, cardiaques, neurologiques, pulmonaires,
ORL et digestives. On s’intéresse aux Foyers infectieux. Examen « à l’œil » des urines
(louche, bouillon sale… ?).

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Examens complémentaires à préscrire devant une protéinurie :

Examens complémentaires :

Dosage pondéral dans la totalité des urines des 24 heures (+ créatininurie).

Électrophorèse des protides urinaires (pour déterminer les protéines à l’origine de la
protéinurie qui sont souvent de l’albumine, cependant les chaînes légère d’Immunoglobulines
monotypiques échappant au test à la bandelette cela justifie l’électrophorèse) : si l’Albumine
représente plus de 60% et la Protéinurie qui est supérieure à 2g/j alors on a une origine
glomérulaire (anomalie de la barrière de filtration glomérulaire), si l’albumine représente
plus de 80% de la protéinurie alors on a une anomalie de la barrière de filtration
glomérulaire sélective à l’albumine.

On réalise aussi une numération des hématies dans les urines (recherche d’une
hématurie), une créatinine sérique (pour détecter une insuffisance rénale) et l’on fait
une échographie rénale et/ou urographie intraveineuse (UIV).

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Quels sont les quatre différents types de protéinurie ?

 Les protéinuries intermittentes (ou fonctionelles)

 Les protéinuries pré-rénales
 Les protéinuries glomérulaires
 Les protéinuries tubulaires

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Définir de manière détailler les protéinurie intermittentes ou fonctionelles:

Les protéinuries pour être intermittentes et fonctionnelle doivent être inférieure à 2g/j, elles
ne sont pas dues à des pathologies rénales ou générales mais simplement à des modalités
particulièrement du fonctionnement rénal et de l’hémodynamique, elles disparaissent
très rapidement avec leur cause. Ainsi une fièvre élevée ou un exercice physique intense,
donnent très volontiers une protéinurie ponctuelle. De même l’insuffisance cardiaque
congestive donne des protéinuries qui disparaissent dès que cette insuffisance cardiaque
est traitée. Ou encore suite à un repas riche en viande on risque d’avoir une protéinurie
postprandiale. Il existe de plus une protéinurie orthostatique (fait d’emmètre des
protéines qu’en position debout), et cela se montre en montrant que le patient a une
protéinurie quand il est debout, mais surtout qu’il n’y a pas de protéinurie quand il est
couché, pour déterminer si la protéinurie est orthostatique le patient doit se réveiller à 5
h uriner dans un bocal et boire trois verres d’eau puis se rendormir et se réveiller à 8 h
et de nouveau uriner, seul le flacon d’urine récolté à 8 h sera analysé.

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Résumer sur les protéinuries intermittentes :

En résumé on parte de protéinurie intermittente pour une protéinurie inférieure à 2 g/j.

Cette protéinurie peut avoir pour cause : une fièvre, un exercice physique, une insuffisance
cardiaque ou être postprandiale. Il existe une protéinurie dite orthostatique (protéinurie
uniquement si le patient est debout) qui se détecte par la récolte de deux urine, un flacon à
5 heure (non analysé) et un flacon après trois heures de sommeil à 8 heure (analysé).

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Définir les protéinuries pré-rénales:

Les protéinuries prérénales sont faites de protéines filtrables normalement absentes du

sérum. Le rein n’est pas en cause. Si une protéine a un poids moléculaire inférieur à 60 kDa
et est anormalement présent dans le sérum on la retrouvera dans les urines car elle passe
librement la barrière de filtration glomérulaire (ces protéines ne sont pas présentes en temps
normale), cela concerne : l’hémoglobine (libérée des hématies suite à une hémolyse), la
myoglobine (libérée en cas de nécrose musculaire), plus rarement les lysozymes (libérées par
des cellules hématologiques malignes) et les chaines légères d’immunoglobuline
monotypique (libérées en cas de myélome).

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Définir les protéinuries glomérulaires:

Les protéines glomérulaires sont liées à une anomalie de la barrière de filtration

glomérulaire, cette dernière laisse passer des protéines de poids moléculaires supérieur à
60 kDa, si la proportion d’albumine est supérieure à 80% on dira que la protéinurie est
sélective.

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37

Les protéinuries tubulaires :

Les protéinuries tubulaires :

Les protéinuries tubulaires sont faites de protéines d’un poids moléculaire inférieur à 60
kDa. Ces protéines sont donc librement filtrées par la barrière de filtration glomérulaire
non présente en temps normal dans les urines car réabsorbées par les tubules. Ainsi en
cas d’anomalie tubulaire ces protéines ne seront pas réabsorbées et donc retrouvées dans les
urines. Ces petites protéines peuvent être – à retenir – de la transferrine, de la β-2-
microglobuline, de la Retinol Binding Protein (RBP). Une protéinurie tubulaire est
pratiquement toujours de faible débit : inférieur à 1 ou 2 g/j.

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38

Quand est ce que l'on dit qu'une infection urinaire est certaine, possible ou absente ?

Une infection urinaire est dite certaine s’il y a plus de 105 germes (d’une seule espèce) par
mL d’urine. L’infection urinaire est dite possible si le nombre de germes est compris entre 1
000 et 105. Il n’y a certainement pas d’infection urinaire s’il y a moins de 1 000 germes par
mL d’urine.

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39

Comment réalise-t-on un bon examen cytobactériologique des urines (ECBU).

Un examen cytologique bactérien des urines (ECBU) sur deux est ininterprétable (car la
préparation et la toilette locale sont males faites). Les urines doivent être prélevées en
milieu de miction (milieu de jet car les premiers mL d’urines sont contaminés par les germes
de l’urètre), ensuite le pot doit être analysé dans les 20 min ou mis au frigidaire à 4°.

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40

Quelles sont les causes d'erreurs des ECBU :

Causes d’erreurs :
Antiseptiques tombant dans le bocal, prise d’antibiotiques, polyurie (nécessitant de revoir les
concentrations seuil pathologique à la baisse), les cystites à urines claires (dont les germes ne
poussent pas dans les milieux habituels). En général, l’infection urinaire s’accompagne d’une
leucocyturie pathologique. Pour les germes habituels, les bandelettes réactives ont une très
forte valeur prédictive négative.

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41

Quelles sont les différents types d'infections urinaires :

 Les infections urinaires basse (cystite)

 Les infections urinaires parenchymateuse : polynéphrite aigue ou prostatite.
 Infections urinaires simple
 Infections urinaires compliquées

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42

Définition d'une infection urinaire basse :

Infection urinaire basse (cystite) :

Ne concerne presque que la femme. Une cystite se manifeste par une douleur
hypogastrique, une pollakiurie, des brulures mictionnelles, un possible ténesme (fausse
envie d’uriner) et une possible hématurie (souvent macroscopique, mais qui est banale).
La température doit être inférieure à 38° (pas de fièvre), il ne doit pas y avoir de signes
généraux et surtout pas de douleurs lombaires spontanées ou provoquées (pas de signes
en faveur d’une infection du parenchyme rénal). La cystite est une infection bénigne
uniquement vésicale.

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43

Définitions des infections urinaires parenchymateuse :

Elles touchent soient le rein (pyélonéphrite) soit la prostate (prostatite). Elles donnent de la
fièvre et des frissons et souvent le germe passe dans le sang, on a des hémocultures
positives.

 Pyélonéphrite aigüe :

Elle s’accompagne d’une douleur lombaire spontanée ou provoquée.

 Prostatite aigüe :
 Elle est banale chez l’homme et s’accompagne parfois d’une douleur périnéale
avec un ténesme rectal ou vésical et d’une douleur au toucher rectal. Cependant
quelques fois elle peut n’entrainer aucun signe en dehors de la fièvre.

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44

Définition d'une infection urinaie simple :

Infection urinaire compliquée :

Elle survient soit au cours de diabètes compliqués, soit en cas d’immunosuppression soit
en cas d’uropathie soit pendant une grossesse soit quand il y a des signes de gravité (des
signes infectieux ou un choc septique).

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45

Conduite diagnostic devant une infection urinaire :

 Interrogatoire :

Antécédents (infections urinaires, maladies urologique, trubles mictionnels…) et

fièvre.

 Examen clinique :

Douleur lombaire provoquée (éventuel signe d’une infection urinaire

parenchymateuse), toucher pelvien (prostatite), température, altération de l’état
général, signes de chocs (grande fatigue…).

 Examens complémentaires :

Si l’on obtient le tableau clinique de la cystite simple, pas d’examens

complémentaires, on donne simplement des antibiotiques. Si c’est une
pyélonéphrite aigüe non compliquée non récidivante chez une femme, un ECBU
(examen cytobactériologique des urines) et une échographie rénale.

Chez l’homme une infection urinaire nécessite obligatoirement un ECBU, une

échographie et éventuellement un scanner ou une IRM (ces précautions sont dues
au fait que l’homme à moins de raison de faire des infections urinaires car l’urètre est
particulièrement et confère une grande protection).

Si ces infections urinaire sont compliquées ou récidivante (chez l’homme ou la

femme) il faut obligatoirement demander des hémocultures, une échographie et
presque toujours un uroscanner.

 Cas particuliers :
 Dans l’infection urinaire sur obstacle : les voies urinaires sont obstruées par un
obstacle au-dessus duquel se développe une infection. L’infection, le pus et les
microbes ne pourront dès lors plus se drainer et c’est un risque majeur de
septicémie et de choc septique, c’est une URGENCE.

Dans un cas de pyurie aseptique (leucocyte dans l’urine sans germes dans l’urine) : il
faut chercher le BK (tuberculose), a chlamydia et le mycoplasme.

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46

Principaux tableaux cliniques et infections urinaires:

Principaux tableaux cliniques et infections urinaires :

Cystite aiguë simple de la femme, banale.

Pyélonéphrite aiguë non compliquée/ Pyélonéphrite aiguë avec état de choc avec ou sans
obstacle/ Si la pyélonéphrite aiguë a été traitée tardivement (ou s’il y a eu un obstacle) : abcès
du rein possible/ Parfois l’infection du rein déborde de la capsule du rein et passe dans le
tissu adipeux qui est autour du rein (loge rénale), une infection de ce type est un phlegmon
périnéphrétique (grave)/ Encore pire : chez les diabétiques, certains colibacilles adorent le
sucre et tout en en consommant, ils produisent du méthane ce qui forme du gaz autour du rein
: c’est une pyélonéphrite emphysémateuse. L’échographie tout comme le scanner le mettent
en évidence. Cette infection urinaire nécessite un traitement antibiotique extrêmement rapide
et une hospitalisation en milieu de réanimation (état de choc septique mortel)/ Les
pyélonéphrites chroniques (infection urinaire parenchymateuse chronique), habituellement
sans fièvre, détruisent le rein à bas bruit. Il va rapetisser jusqu’à devenir non fonctionnel. Ce
n’est pas fréquent mais ça existe, avec ou sans obstacle sous-jacent.

Prostatite aiguë : grands frissons, fièvre, douleur dans le petit bassin, ténesme rectal ou
vésical/ Prostatite chronique : on a très souvent avec des germes hospitaliers et ces infections
nosocomiales sont assez résistantes aux antibiotiques. Par ailleurs, les prostatites chroniques
sont très difficiles à traiter car la prostate est peu accessible aux antibiotiques (peu y
pénètrent).

L’urétrite aiguë est une infection urétrale, pouvant toucher l’homme ou la femme, beaucoup
de germes peuvent en être à l’origine et il s’agit habituellement de MST.

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47

Quels sont les grands syndromes néphrologiques :

 Syndromes glomérulaires (maladie des glomérules)

 Syndromes de néphropathie tubulo-interstitielle (maladie des tubes et de
l'interstitium du rein)
 Syndrome de néphropathie vasculaire (maladie des vaisseaux du rein)
--

48

Quels sont les différents syndromes glomérulaires ?

Syndrome néphrotique
 Syndrome néphritique aigue
 Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive
 Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante
 Syndrome de glomérulonéphrite chronique
 Toxémie gravidique

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49

Quels sont les différents syndromes de néphropathie vasculaire ?

Néphroangiosclérose

 Néphroangiosclérose maligne
 Syndromes hémolytiques et urémique

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50

Quels sont les 5 signes permettant de diagnostiquer et définir les syndromes néphrologiques ?

Tous les syndromes néphrologiques peuvent être définis, et retrouvés, en manipulant cinq
signes que voici : Débit de protéinurie (ou d’albuminurie), Albuminémie (concentration en
albumine dans le sérum), Hématurie, Hypertension artérielle, Insuffisance rénale.

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51

Description des oedèmes présents dans les grands syndromes néphrologiques :

Ils sont blancs, mous, indolores et déclives (mou différents s’ils sont vieux). S’ils sont très
volumineux, ils peuvent aussi intéresser les séreuses (liquide dans la plèvre, dans la cavité
péritonéale (ascite), certains viscères : œdèmes pulmonaires ou cérébraux…).

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52

Description de l'hypertension artérielle dans les grands syndromes néphrologiques :

Une hypertension artérielle (HTA) suppose une pression artérielle systolique supérieure à 139
mmHg et une pression artérielle diastolique supérieure à 89 mmHg.

Hypertension artérielle maligne :

L’HTA pourra avoir des conséquences graves sur les parois vasculaires : on parle alors
du syndrome d’HTA maligne, c’est une urgence thérapeutique qui provoque : une
pression artérielle très élevée, des anomalies rétiniennes (avec hémorragies et
exsudats dans la rétine, œdème papillaire), une insuffisance ventriculaire gauche
avec œdème pulmonaire, des lésions rénales (se traduisant au minimum par des
protéines dans l’urine, du sang dans l’urine ou une insuffisance rénale) des
céphalées insomniantes, une hypertension intracrânienne, une altération de l’état
général et bien souvent un amaigrissement.

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53

Parmi les syndromes glomérulaires, décrire le syndrome néphotique :

Syndrome néphrotique :

Le syndrome néphrotique correspond à une protéinurie supérieure à 3 g/j, faite

essentiellement d’albumine (proportion supérieure à 60 %) et est associé à une
hypoalbuminémie (albumine sérique < 30 g/l). Il se manifeste dans l’immense majorité des
cas par des œdèmes, habituellement volumineux (entre 5 et 30 kg). Un syndrome
néphrotique est grave car il expose à un certain nombre de complications : dont des
thromboses veineuses et artérielles, des phlébites, une ischémie de membre ou cérébrale,
une embolie pulmonaire, mais aussi à une dénutrition, des infections et à des anomalies
lipidiques dont une hypercholestérolémie énorme.

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54

Dans les syndromes glomérulaires, décrire les syndromes néphrotiques pur :

Syndrome néphrotique pur :

Le syndrome néphrotique pur est caractérisé par une protéinurie sélective (plus de 80 %
d’albumine), mais strictement isolée, sans hématurie, sans insuffisance rénale et sans
HTA (hypertension artérielle). Il y a une maladie qui est l’archétype du syndrome
néphrotique pur : la néphrose lipoïdique par lésions glomérulaires minimes.

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55

Dans les syndromes glomérulaires, décire le syndrome néphritique aigüe :

Syndrome néphritique aigüe :

Le syndrome néphritique aigu comprend des œdèmes modérés qui apparaissent assez
brutalement, une HTA, une hématurie macroscopique (urines « bouillon sale ») ou
microscopique abondante et puis pratiquement toujours de l’insuffisance rénale.

La plupart du temps, il y a un facteur déclenchant classique : les angines à streptocoque ou

une infection souvent cutanée (l’impétigo). Il y a un délai de 4 jours a plusieurs semaines
entre l’apparition de l’infection bactérienne et le syndrome néphritique.

Le syndrome néphritique aigu traduit une prolifération endocapillaire : trop de cellules

dans les capillaires glomérulaires. L’archétype (maladie) est la glomérulonéphrite
proliférative endocapillaire pure (post-streptococcique).

Au cours d’un syndrome néphritique aigu, il est possible que la protéinurie soit >3g/j et
l’albuminémie <30g/l, dans ce cas il y a association d’un syndrome néphritique et d’un
syndrome néphrotique impur.

Différence entre syndrome néphrotique et syndrome néphritique : le syndrome néphrotique

est la résultante d'une atteinte des capillaires glomérulaires qui voient augmenter leur
perméabilité à l'égard des protéines alors que le syndrome néphritique causé par
l'inflammation des glomérules, entraînant un passage des protéines et d’hématies du
sang dans les urines…

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56

Parmi les syndromes glomérulaires, décrire le syndrome de glomérulonéphrite rapidement

progressive :

Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive :

Le syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive est l’une des rares urgences

néphrologiques. Il se compose d’une protéinurie d’abondance variable, d’une hématurie
microscopique abondante ou très souvent macroscopique (urines « bouillon sale » ou
rouges), et surtout d’une insuffisance rénale qui s‘aggrave très vite (en quelques jours ou
quelques semaines). C’est un syndrome traduisant une maladie grave : la nécrose
glomérulaire qui s’ensuit souvent une prolifération extracapillaire.

Ce syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive s’intègre, dans l’immense

majorité des cas, dans une maladie de systèmes, maladie inflammatoire : l’angéite
nécrosante qui est une grande urgence exigeant tout de suite une biopsie rénale et une
hospitalisation en soins intensifs de néphrologie.

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57

Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante :

Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante :

Dans le syndrome d’hématurie macroscopique récidivante, il n’y a jamais de caillots et

aucune anomalie morphologique macroscopique. Ce syndrome se rencontre surtout dans
la maladie de Berger, au cours de cette maladie, dans 50% des cas, les hématuries
macroscopiques sont déclenchées par une infection ORL virale dont elles sont
contemporaines (elles se manifestent dans les 36 premières heures suivant l’infection virale).

La maladie des membranes basales fines (ou hématurie familiale bénigne) n’est quant à elle
pas accompagnée de protéinurie. Le syndrome d’Alport, maladie héréditaire rare, peut
comporter des hématuries macroscopiques.

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58

Parmi les syndromes glomérulaires, décrire le syndrome de glomérulonéphrite chronique :

Syndrome de glomérulonéphrite chronique :

Se caractérise par une protéinurie, une Hématurie microscopique, souvent des œdèmes,
souvent de l’HTA et de l’insuffisance rénale chronique (IRC). Correspond à l’évolution
naturelle de beaucoup glomérulopathies quand on ne les traite pas.

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59

Parmi les syndromes glomérulaires, décrire la toxémie gravidique :

Survient dans les trois derniers mois de la grossesse, avec : une protéinurie, l’apparition
d’une HTA, des Œdèmes (prise de poids anormalement rapide), une Hyperuricémie, un
retard de croissance fœtale, des anomalies hémodynamiques de l’unité fœto-placentaire.
Représente un danger pour la mère et pour l’enfant, une césarienne, si elle est possible
résous une toxémie gravidique dans l’immense majorité des cas.

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60

Décrire le syndrome de néphropathie tubulo-intertielle :

Dans les syndromes de néphropathie tubulo-interstitielle (NTI), le tube est malade (et non la
barrière de filtration glomérulaire ou les vaisseaux). Protéinurie absente ou de type
tubulaire, habituellement pas d’hématurie, pas d’HTA (les tubes sont malades, le sel est
évacué), Insuffisance rénale, très souvent on a une perte de sel, on a une acidose
métabolique (c’est dans le tube que l’on régénère les tampons qui ont servi à tamponner
toute la production d’acides de l’organisme),
  En cas de néphropathie tubulo-interstitielle aiguë : les reins sont de taille normale,
et on a absence d’anémie.
 En cas de néphropathie tubulo-interstitielle chronique : les reins sont détruits et on
a une anémie précoce (car la production d’érythropoïétine entravée).
 En cas de néphropathie tubulo-interstitielle aiguë et grave : anurie dans 40 % des
cas (c’est-à-dire suspension complète de la diurèse (paroxysme de l’insuffisance
rénale) : plus d’émission d’urine).

Les causes des néphropathies tubulo-interstitielles aiguës sont les lithiases (calculs bloquant
les deux uretères), les tumeurs pouvant comprimer les voies excrétrices, les états de choc
(si le rein n’est plus perfusé, il devient ischémique et la souffrance tubulaire engendre une
néphropathie tubulo-inertielle), les toxiques médicamenteux ou industriels et enfin
quelques maladies de systèmes pouvant en être à l’origine.

Les causes des néphropathies tubulo-interstitielles chroniques sont en premier lieu les
obstacles chroniques, les uropathies et les infections à répétition (néphropathies
interstitielles « chroniques »), les toxiques (comme le lithium, certains anticancéreux,…) et
enfin quelques maladies héréditaires (comme la polykystose rénale.

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61

Définition générale des syndromes de néphropathie vasculaire :

Les vaisseaux du rein sont pathologiques et le parenchyme rénal est ischémique. Le rein
répond à toute ischémie par entre autres la production de rénine qui elle-même va stimuler
la production d’angiotensine, et donc ça va augmenter la pression artérielle. Il va y avoir
une HTA. Comme la barrière de filtration glomérulaire, en tout cas au début, est relativement
préservée, il n’y aura pas de protéinurie, ou une protéinurie de faible débit. Il n’y a pas
de raison qu’il y ait une hématurie et il y a très souvent une insuffisance rénale.

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62

Dans les syndromes de néphropathies vasculaires, définir la néphroangiosclérose :

Néphroangioslérose :

La néphroangiosclérose est la sclérose des vaisseaux du rein. Dans la majorité des cas, elle
est secondaire à une HTA ancienne insuffisamment (ou pas) traitée. C’est l’une des très
grandes causes d’insuffisance rénale.

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63

Dans les syndromes de néphropathies vasculaires, définir les néphroangioscléroses malignes :

Néphroangioslérose maligne :

Beaucoup plus rare : la néphroangiosclérose maligne est la lésion anatomique qui se

manifeste par un tableau d’HTA maligne. La néphroangiosclérose maligne est souvent
sans cause particulière autre qu’une HTA. La néphroangiosclérose maligne peut être
primitive ou secondaire (via l’HTA induite) à une sténose des artères rénales. Aussi, elle
peut être due à une glomérulonéphrite chronique (qui donne une HTA éventuellement
maligne, là encore). Enfin, une maladie de systèmes peut en être la cause : la sclérodermie
(qui donne des HTA malignes).

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64

Dans les syndromes de néphropathies vasculaires, définir les syndromes hémolytiques et

urémique :

Syndromes hémolytiques et urémique :

Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) est une maladie très sévère, aux causes
potentiellement multiples. L’agent responsable le plus répandu dans le monde est le
colibacille sécrétant une vérotoxine, mais aussi les shigelles.

 L’infection à colibacille sécrétant la vérotoxine est responsable de lésions

vasculaires dans le rein, éventuellement dans le cerveau et dans le tube digestif. Ces
lésions vont provoquer un syndrome hémolytique et urémique. Les hématies vont
se « casser » dans la circulation et vont donner de l’hémolyse. Concomitamment,
lorsqu’il y a des lésions vasculaires au niveau du rein, il va y avoir une insuffisance
rénale. Et puis de temps en temps, à cause des lésions vasculaires dans le cerveau, on
aura une encéphalopathie. C’est le syndrome hémolytique et urémique associant
une hémolyse et une insuffisance rénale.

2. Sémiologie urologique

Définir les principaux symptomes du bas appareil urinaire (SBAU) :

Dysurie

 Pollakiurie
Impériosité
 Brulures mictionnelles
 Incontinence urinaire

Set
confidence
level:

--

2
 Dysurie :

Est définit par 4 symptomes, dit synptomes de PERL :

 Pause mictionnelles : arrêts non volontaires du jet en pleine miction

 Effort : souvent caractérisé par une poussée abdominale, chez l’homme il peut
traduire un problème prostatique et chez la femme la présence d’un prolapsus, où une
manœuvre endovaginale est caractéristique de cet effort : la femme doit mettre son
doigt dans son vagin pour uriner
 Retard : le patient doit attendre quelque secondes avant d’uriner
 Lenteur : le jet mictionnel est à faible débit

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Quelles sont les deux causes principales des dysuries ?

On a soit un obstacle à l’écoulement urinaire soit un trouble de la contractilité vésicale.

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Définir les 4 anomalies pouvant aboutir à la présence d'obstacle dans les voies urinaires :

Quatre anomalies peuvent conduire à la formation d’obstacles :

 Une prostate hypertrophiée peut comprimer l’urètre/

 Une maladie du col = sclérose du col : le col vésical est trop fibreux, trop serré, donc
il se forme un petit étranglement à son niveau entrainant une difficulté d’ouverture du
col vésical. Si on ouvre le col, on lève l’obstacle/
 Une sténose de l’urètre : peut apparaitre suite à un traumatisme, une urétrite ou une
infection urinaire/
 Un prépuce serré = phimosis : cela entraine une obstruction de l’urètre qui a donc du
mal à se vider.

--

Décrire les troubles de contractibilité de la vessie qui peuvent aboutir à des dysuries :

Soit on a une hypocontractilité (la vessie se contracte mal), soit on a une dysynergie vésico-
sphinctérienne : normalement le col de la vessie et le corps de la prostate se relâchent quand
la vessie se contracte pour uriner. Ici, il n’y a pas de synergie entre la vessie et l’appareil
sous-vésical sphinctérien. Ainsi quand la vessie se contracte, le tonus au niveau du col de la
vessie et de l’urètre augmente.
On rappelle que la contraction de la vessie se fait par le système parasympathique, alors que
la contraction du col vésical est sous contrôle sympathique, permettant l’alternance des
contractions et que la miction normale est volontaire, rapide, complète et sans effort.

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Traduction clinique des dysuries :

Dans les cas extrêmes, la traduction clinique de la dysurie par obstacle à l’écoulement est le
globe vésical. Il peut s’agir d’une rétention vésicale complète, c’est-à-dire une rétention
aiguë d’urine, la vessie reste remplie et le patient n’urine pas du tout (la seule façon de
corriger ce problème est le drainage) ou bien une rétention d’urine incomplète, entrainant
des mictions par regorgement (le patient vide sa vessie par « trop plein »).

Le globe vésical est senti à la palpation : masse hypogastrique, arrondie, régulière et à la

percussion : on a une matité liquidienne. Les diagnostics différentiels du globe vésical
sont les tumeurs pelviennes et vésicales, mais la percussion est différente (matité et plus
solide).

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Définir la débimétrie, et décrire les trois courbes présentées ci-dessous. La débimétrie est-elle
toujours utilisée aujourdh'ui en uroogie ?

Pour définir une dysurie, on mesure la Débimétrie (on va mesurer le débit de la miction en
fonction du temps).

 La première courbe montre une miction normale (le débit monte rapidement à
40mL/min puis redescend également rapidement).
 La seconde courbe montre une dysurie : la courbe ne monte pas très haut et forme un
plateau, elle traduit une miction lente.
 La troisième courbe est également une dysurie, mais avec des efforts de poussées
(petits mouvements ascendants de la courbe), cette dysurie est plus avancée que celle
de la seconde courbe.

La Débimétrie ne permet pas de savoir si la miction est complète mais d’objectiver la

miction.
Elle n’est cependant plus utilisée aujourd’hui, l’interrogatoire donne toutes les
informations nécessaires et le par exemple le diagnostic de l’hypertrophie de la prostate se
fait par un score de symptômes.

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Définition d'une Polakiurie :

Il faut bien différencier la pollakiurie et la polyurie. Normalement, on urine environ 1L par

24h, en 3 à 5 fois par jour. Polyurie : uriner en grande quantité (1er symptôme du
diabète). La polyurie est définie par une miction > 2L par 24h (Oligurie : < 500mL/j).

Pollakiurie : on urine une quantité normale (800mL à 1,5L par 24h) mais en beaucoup
trop de fois.

On distingue : La pollakiurie nocturne qui est forcément pathologique car normalement

on ne se lève pas la nuit pour uriner.

La pollakiurie diurne, définie par une miction répétée sur un délai inférieur à 3h (pour
6h en temps normal).

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Définir les causes possibles d'une pollakyurie :

La pollakiurie peut être causée par :

 Une vessie irritée : s’il y a un corps étranger dans la vessie, ou qu’elle est sujette à
une infection ou une irritation, la vessie peut se contractée de façon aberrante.
L’irritation peut être due à une hypertrophie de la prostate, un corps étranger,
un calcul…
 Une dysynergie : on parle alors de vessie neurologique (secondaire à une Sclérose
en plaque, un AVC…). Ce sont alors des troubles de la contraction.
 Un trouble de la vidange vésicale : lorsqu’il y a un résidu post-mictionnel dans la
vessie, elle se remplie plus vite et donc on va uriner souvent en petites quantités. On
mesure le résidu post-mictionnel en échographie.

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10

Pour une Pollakyurie, définir l'évolution du catalogue mictionnel :

Evaluation : catalogue mictionnel :

Le patient note dans un catalogue mictionnel l’heure où il a uriné et à quelle quantité, et ce
pendant 24h, cette évaluation est faite sur 3 jours espacés dans le temps.

Le volume uriné permet de différencier une polyurie et une pollakiurie.

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11

Définition des impériosités :

Ce sont des urgenturies = Installation brutale et pénible d’un besoin d’uriner pressant,
avec ou sans fuites.

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12

Définition de brulures mictionnelles :

Elles sont définies par une sensation de brûlure à la miction.

Il faut distinguer :

 Les cystalgies : chaleur et douleur dans la vessie, brûlure profonde

 Les brûlures urétrales : brûlure au niveau du méat (plus facilement décrit chez
l’homme car le méat est à distance de la vessie).

Elles définissent différentes pathologies selon qu’il s’agit d’un homme (plutôt dans le cas
des urétrites) ou d’une femme (plutôt les cystites). La brûlure est aggravée par la miction
et se prolonge après la miction.

Les brûlures mictionnelles sont le signe des infections urinaires :

1. Les infections urinaires fébriles : présence d’une bactériurie et de SBAU avec de la

fièvre. Par exemple la pyélonéphrite, la prostatite
2. Les infections urinaires NON fébriles : présence de SBAU et d’une bactériurie SANS
fièvre (cystite…).

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13

Définition de l'incontinence urinaire et des différentes types d'incontinence urinaire existant :

L’incontinence urinaire traduit des fuites urinaires ne survenant ni au repos, ni la nuit et

n’étant pas précédé d’un besoin.

 A l’effort :
 Ne survient ni le jour, ni la nuit et n’est pas précédé d’un besoin.

Elle peut survenir au moindre effort (passage à la position orthostatique, rire…), ou à des
efforts importants (port de charges lourdes, toux, orgasmes…).

L’incontinence à l’effort est traduite par l’importance de l’effort et l’importance de la fuite.

Au repos :

L’incontinence de repos peut survenir de jour comme de nuit (incontinence nocturne =

Enurésie), sans mouvement, et sans que le patient s’en rende compte. Elle peut survenir en
position assise ou allongée, elle traduit un trouble neurologique.

Autres incontinences :

Mixtes : à l’effort et au repos

Par impériosités : ce n’est pas une réelle incontinence, mais les fuites sont l’expression de
l’impériosité. On la différencie de l’incontinence d’effort car il y a une envie d’uriner avant la
fuite. Elle est la résultante d’un stimulus exogène : le bruit de l’eau…

Post-mictionnelles : chez l’homme uniquement. Elle n’est pas entièrement pathologique car
elle est due à la présence d’un espace mort dans l’urètre qui, après la miction, se vide
spontanément (dans la majorité des cas elle est physiologique).

Par regorgement : il faut rechercher le globe vésical. Elle est due à la présence d’un résidu
post-mictionnel qui entraine des fuites par « débordement » de la vessie. En gériatrie, 50%
des incontinences urinaires sont par regorgement.

Fausse incontinences urinaires : après un traumatisme, un accouchement, une chirurgie, il y a

une fuite continue (le jour et la nuit) au repos, sans besoin d’uriner. Cela traduit la présence
d’une fistule urinaire.

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14

Présenter la réalisation et tous les élémets apportés par un bilan urodynamique :

On introduit une sonde dans la vessie du patient, et on remplit la vessie grâce à la sonde
de façon à simuler les conditions de remplissage de la vessie et les conditions de miction.
On dispose d’un capteur de pression au niveau de l’urètre et de la prostate, au niveau du
sphincter, et dans la vessie.

Ensuite on va se poser différentes questions :

1 - La vessie est-elle stable ?

Une vessie stable est une vessie qui ne va pas se contracter pendant le remplissage,
mais seulement au moment de la miction (étirement du détrusor, ça étire les fibres et
 les mécanorécepteurs vont déclencher une contraction, avant on a une inhibition de la
contraction du détrusor pendant le remplissage). La pression vésicale va augmenter de
manière linéaire en fonction du remplissage, car il n’y a pas de contraction du
détrusor. On peut observer une hyperactivité de la vessie, OAB (Over Activ Bladder),
due à absence d’inhibition du détrusor pendant le remplissage.

2 - La vessie est-elle hypersensible ?

La sensibilité est la vitesse d’apparition de l’envie d’uriner. L’hypersensibilité est l’envie

d’uriner dès le début du remplissage qui peut être opposée à L’hyposensibilité.

3 - La vessie est-elle de capacité normale ?

La capacité normale de la vessie est 300 mL. Si l’on peut mettre plus de volume, il y a un
problème de compliance de la vessie, qui est trop importante. Cela peut se voir après le
remplacement de la vessie par un morceau d’intestin, dans le cadre d’un cancer de la
vessie.On peut aussi observer des vessies trop rétractiles, par exemple chez un patient
récemment greffé du rein après plusieurs années de dialyse : la vessie a perdu l’habitude de
recevoir du liquide.

4 - Quelle est la contractilité et la compliance de la vessie ?

On mesure la résistance du détrusor pour évaluer la compliance. On utilise le rapport

“différence de Volume/ différence de Pression”. On mesure de la contraction du muscle
détrusorien pour évaluer la contractilité.

5 - Le sphincter joue-t-il son rôle ?

On mesure la pression de clôture du sphincter d’une part, et d’autre part la longueur

fonctionnelle de l’urètre. La pression de clôture du sphincter se mesure en cmH2O.

En résumé, deux forces de pression s’exercent dans la vessie : la pression exercée par le
volume de liquide qui remplit la vessie et la pression exercée par la résistance et la
contraction de la paroi vésicale

Quand la pression à l’intérieur de la vessie atteint un certain seuil, le sphincter s’ouvre et il y

a une miction : ce seuil est la pression de clôture du sphincter. Plus la pression de clôture
est faible, plus il y a un risque d’incontinence. Une pression de clôture normale commence à
partir de 60 cmH2O.

Courbe de cystomanométrie :

En pratique, lorsqu’on remplit la vessie par 300 mL de liquide, on augmente la pression de 10

cmH20. Cette pression est fonction du Volume et de la Résistance (Loi de Laplace). Donc au-
delà de 300 mL, la pression dans la vessie va augmenter très rapidement du fait de la
résistance de la paroi, ce qui va déclencher rapidement la miction quand la pression de clôture
du sphincter sera atteinte.

C’est ce que l’on observe sur la courbe ci-dessus : d’abord la pression augmente de façon
linéaire avec le remplissage jusqu’en B2, puis la pression augmente brutalement, ce qui
correspond à la résistance à l’étirement qu’exerce la paroi vésicale à partir de ce volume,
parce que la vessie n’a plus la capacité de s’étendre, enfin la pression baisse tout aussi
brutalement, ce qui correspond à l’ouverture du sphincter et à la miction. En P, la pression de
clôture du sphincter est atteinte, il s’ouvre donc pour permettre la miction. A noter qu’en cas
d’une vessie hyperactive on aurait plusieurs similaire à celui créé par la patient qui tousse
(sauf que le patient qui ne tousse pas).

B1 et B2 correspond à l’envie d’uriner du patient : B1 : Premier besoin, B2 : Besoin normal,

B3 : Besoin Impérieux, B4 : Besoin douloureux.

La longueur fonctionnelle de l’urètre est la longueur sur laquelle la pression du sphincter

s’exerce (Exemple pour comprendre la longueur fonctionnelle : c’est plus facile de couper
l’eau d’un tuyau d’arrosage en le serrant avec tout le poing, que en le serrant juste avec deux
doigts. Donc la continence est plus efficace quand la longueur fonctionnelle est importante).

Cas de l’hypermobilité du col de la vessie chez la femme : la vessie tombe un peu. C’est dû a
une insuffisance sphinctérienne et en plus l’urètre féminine est court et la longueur
fonctionnelle est donc trop faible pour donner une continence.

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15

Définition d'une hématurie macroscopique et d'une hématurie microscopique :

Une hématurie microscopique est une concentration d’hématie supérieure à 10 000

GR/mL.

En pratique, plus de 5000 GR/mL ce n’est pas normal, et plus de 10000 GR/mL c’est une
hématurie avérée. L’hématurie macroscopique est la présence de sang visible dans
l’urine.

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16

Diagnostic différentiel des hématurie :

La fausse hématurie est la coloration rouge/rosée de l’urine mais qui n’est pas due à une
présence de sang. Cela peut être dû à des colorants naturels (betterave), à des
médicaments (antituberculeux, antibiotiques), à une myoglobinurie (pathologies
hématologiques), à une métrorragie (saignement du vagin). On vérifie par examen
microscopique et ECBU pour confirmer l’hématurie.
--

17

Informations apportées par la présence ou non de caillos lors d'une hématurie :

Certains patients ne savent pas ce qu’est un caillot, il faut donc trouver une analogie :
bouchons, grumeaux à l’interrogatoire. Il faut retenir qu’une hématurie d’origine rénale
fait rarement des caillots, au contraire d’une hématurie d’origine urothéliale.

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18

Définir l'épreuve des trois verres :

Permet de savoir si l’hématurie est initiale (saignement de l’urètre prostatique ou de la

prostate) terminale (saignement d’origine vésical) ou totale (saignement d’origine
rénale). Dans cette épreuve le patient urine dans trois verres constitutivement et on regarde si
‘est plus le premier qui est rouge (initiale), le dernier (terminale) ou les trois (totale). En
pratique cette épreuve ne se fait pas car ce caractère initiale, terminale ou totale de
l’hématurie doit être déterminé à l’interrogatoire. Si l’hématurie est trop abondante, on ne
peut pas caractériser son origine.

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19

Etiologie des hématuries :

L’HBP (hypertrophie bégnigne de la prostate) est un diagnostic d’élimination, on ne peut

pas se contenter de déduire que c’est l’origine de l’hématurie, il faut chercher d’autres causes
qui peuvent être plus graves, comme le cancer de la vessie ou le cancer du rein. Cela peut
être du aussi à un calcul dans le rein, une angiodysplasie artériel (malformation
vasculaire), ou une endométriose (une endométriose est la présence de nodules d’endomètre
au niveau de l’appareil urinaire, qui donne une hématurie au moment des règles).

Il n’y a pas d’indication à faire une fibroscopie dans une hématurie microscopique (sauf
facteurs de risques). Mais une hématurie macroscopique est toujours une indication à
faire une fibroscopie sauf en cas d’infection urinaire contemporaine.

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20

Définir les autres éléments pathologiques que l'on peut retrouver dans les urines :

Pneumaturie :
  Présence d’air dans les urines au moment de la miction. Cela s’observe après un
sondage vésical, dans le cas d’une fistule digestive, ou enfin dans le cas d’une
cystite emphysémateuse (des germes produisent de l’air, cependant ce dernier cas est
rare).

Fécalurie :

 C’est la présence de matières fécales dans l’urine, due à une fistule digestive entre le
sigmoïde et la vessie le plus souvent.

Chylurie :

 C’est la présence de lymphe dans l’urine, ça donne une urine laiteuse. Cela se voit en
post-opératoire après chirurgie rénale, ce qui peut perturber transitoirement le
retour lymphatique et donner cette Chylurie, cela se voit aussi dans les filarioses,
dues à la filaire de Bancroft (un parasite urinaire qui entraine une grande
collatéralité de vaisseaux lymphatiques qui se drainent dans l’urine).

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21

Définir les éléments sémiologiques mis en évidence par la bandelette urinaire :

Bandelette urinaire :

Elle permet de détecter : le sang (hématurie)/ les leucocytes (permet de détecter les infections
bactérienne, il peut y avoir des leucocytes sans qu’il y ait de germes dans le cas de calculs,
tumeurs, tuberculose, néphropathie tubulo-interstitielle chronique, schistosome et également
après un sondage ou une opération de la voie urinaire. Tous ces mécanismes qui vont irriter
l’épithélium urinaire entrainent la cicatrisation et donc une arrivée de leucocytes)/ les
nitrites (les germes qui possèdent une uréase réduisent le nitrate urinaire (NH4) en nitrite, ce
qui permet de les détecter, certains germes ne possèdent pas d’uréase ce qui ne permet donc
pas de les détecter et ils sont à connaître : staphylocoque, entérocoque, bacille
pyocyanique, acinetobacter, tuberculose.)/ les protéines/le glucose/ les cétones.

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22

Définir les éléments sémiologiques apportés par le toucher rectal :

Permet de palper la prostate pour en évaluer le volume (et donc le poids) et la consistance
(savoir si elle est souple ou dure (une prostate dure est signe de cancer, infection
chronique ou calcification) et l’on peut détecter la présence de nodules. Le toucher rectal
permet de différencier deux pathologies :

 Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP) :

 Il y a deux lobes sur une prostate, qui se réunissent en formant un sillon médian. Ce
sillon disparait dans l’HBP à cause de l’augmentation de volume de la prostate, et
la prostate est souple et régulière au toucher.

 Cancer de la prostate :

Il n’y a pas forcément d’augmentation du volume de la prostate, mais il y a un nodule

d’un coté qui est dur et irrégulier à la palpation.

 Autres signes à la palpation :

Une douleur à la palpation fera penser à une prostatite. On peut aussi chercher au
toucher rectal des signes de pathologies digestives (fécalome, rectorragie, tonus
sphinctérien, cul de sac de douglas, etc…).

--

23

Récapitulatif de l'interrogatoire en urologie :

 Recherche d’antécédents personnels :

Il faut rechercher des antécédents de vessies neurologiques, des antécédents

gynécologiques (de nombreux accouchements par voie basse peuvent favoriser une
descente d’organe et une incontinence urinaire).

Recherche également d’exposition professionnelle, le tabac (facteur de risque très

important pour les tumeurs de vessie et les cancers du rein).

 Recherche d’antécédents familiaux :

Tumeur du rein, cancer de la prostate, cancer de la vessie et cancer colorectal.

 Prise de médicaments :

Si le malade prend des antituberculeux, cela peut expliquer une fausse hématurie.

SBAU (syndrome du bas appareil urinaire) :

La dysurie : PERLE/ La pollakiurie nocturne et diurne/ Les brulures

mictionnelles/Les impériosités/ La survenue de fuites ou d’incontinences : au
repos, à l’effort, mixte, besoin qui précède ou pas la fuite urinaire, miction
normale ou pas. Il faut demander si il y a un retentissement sur la vie quotidienne, et
quelle est le nombre de garniture utilisé pour empêcher ces fuites/ La consistance de
l’urine.

--

24
Récapitulatif de l’examen clinique en urologie :

 Prise de la température
 Etat général : cancer
 Inspection : Cicatrices/ Déformation abdominale/ Hernie/ Organes génitaux
externe : phimosis, paraphimosis, chancre (maladies vénériennes), condylomes
 Palpation : Aires ganglionnaires/ Fosses lombaires/ Globe vésical/ Orifice
herniaire/ toucher rectal/ pouls périphériques/ Testicules, recherche du signe de
Chevassu : permet de savoir si une boule présente dans le scrotum est développée au
dépend de l’épididyme (kyste bénin, épididymite infectieuse, jamais cancer!), ou
développée au dépend du testicule (cancer du testicule dans la majorité des cas).
 Percussion : matité des fosses lombaires/ matité du globe vésicale : sus-pubienne,
convexe, dur, douloureux, peut être confondue avec une tumeur pelvienne.

3. Annales sémiologie

Septembre 2014 :

Sémiologie Néphrologique :

Quels éléments vous font évoquer la chronicité lors de la découverte d’une insuffisance
rénale :

Sémiologie urologique :

Mme R, 63 ans, consulte pour hématurie macroscopique.

Elle rapporte plusieurs épisodes (environ 6) au cours des 3 derniers mois. Chaque épisode
était de résolution spontanée et durait environ 24 à 36h

Ses antécédents sont :

Une caesarienne (P1G1)

Une hypertension artérielle contrôlée par des règles hygiéno-diététiques

Un tabagisme évalué à 21 paquets – année

Elle ne rapporte aucune prise d’anticoagulant ni d’antiagrégant plaquettaire.

Concernant l’hématurie macroscopique, quelles caractéristiques sémiologiques devez-vous

recherchez à l’interrogatoire ?

Sémiologie Néphrologique :
Quels éléments vous font évoquer la chronicité lors de la découverte d’une insuffisance
rénale :

-Reins petits et atrophiques

-Anémie normochrome normocytaire agénérative

-Hypocalcémie, hyperphosphorémie

-Antécédents de fonction rénale antérieure anormale

-Antécédents personnels ou familiaux d’HTA, diabète, uropathie ou néphropathie.

Sémiologie urologique :

Mme R, 63 ans, consulte pour hématurie macroscopique.

Elle rapporte plusieurs épisodes (environ 6) au cours des 3 derniers mois. Chaque épisode
était de résolution spontanée et durait environ 24 à 36h

Ses antécédents sont :

Une caesarienne (P1G1)

Une hypertension artérielle contrôlée par des règles hygiéno-diététiques

Un tabagisme évalué à 21 paquets – année

Elle ne rapporte aucune prise d’anticoagulant ni d’antiagrégant plaquettaire.

Concernant l’hématurie macroscopique, quelles caractéristiques sémiologiques devez-vous

recherchez à l’interrogatoire ?

A l’interrogatoire on recherche les critères en faveur d’une fausse hématurie : betterave

// medicaments (antituberculeux, etc.) colorant l’urine // pertes gynécologiques,
métrorragies // Uréthrorragie.

On recherche l’abondance de l’hématurie en demandant la teinte des urines : foncé vs

claire.

Caractéristiques de l’hématurie : Initiale, totale ou terminale.

On recherche la présence de caillots.

On recherche s’il y a une dysurie, et la présence de symptômes du bas appareil urinaire

évocateurs d’une infection urinaire basse: brulures mictionnelles // pollakiurie.
Set
confidence
level:
--

Mars 2014 :

Sémiologie néphrologique :
Devant une insuffisance rénale aiguë (IRA), citez les signes cliniques et biologiques en
faveur d’une IR fonctionnelle (ou prérénale) :

Sémiologie urologique :

Mme R, 63 ans, consulte pour hématurie macroscopique.

Elle rapporte plusieurs épisodes (environ 6) au cours des 3 derniers mois. Chaque épisode
était de résolution spontanée et durait environ 24 à 36h

Ses antécédents sont :

Une caesarienne (P1G1)

Une hypertension artérielle contrôlée par des règles hygiéno-diététiques

Un tabagisme évalué à 21 paquets – année

Elle ne rapporte aucune prise d’anticoagulant ni d’antiagrégant plaquettaire.

Concernant l’hématurie macroscopique, quelles caractéristiques sémiologiques devez-vous

recherchez à l’interrogatoire ?

Sémiologie néphrologique :
Devant une insuffisance rénale aiguë (IRA), citez les signes cliniques et biologiques en
faveur d’une IR fonctionnelle (ou prérénale) :

Insuffisance rénale : incapacité du rein à assurer ses fonctions d'épuration des déchets
azotés, d'homéostasie du milieu intérieur, de ses fonctions endocrines.

Insuffisance rénale pré- rénale : c'est une insuffisance rénale fonctionnelle, secondaire à
une hypoperfusion rénale. Les principales causes sont une déshydratation, un choc, une
hypovolémie efficace ou un médicament interférant avec l'hémodynamique intrarénale.

Une hypoperfusion rénale, une déshydratation, une hypotension, une insuffisance rénale
prérénales.

Une absence d’obstacle ou de causes organique (protéinurie, hématurie).

Na+/ K+ inférieur à 1
Na+ urinaire inférieur à 10 mmol/L

Urée urinaire/ Urée sanguine supérieur à 10

Créatine urinaire/ Créatine sanguine supérieur à 20

Sémiologie urologique :

Mme R, 63 ans, consulte pour hématurie macroscopique.

Elle rapporte plusieurs épisodes (environ 6) au cours des 3 derniers mois. Chaque épisode
était de résolution spontanée et durait environ 24 à 36h

Ses antécédents sont :

Une caesarienne (P1G1)

Une hypertension artérielle contrôlée par des règles hygiéno-diététiques

Un tabagisme évalué à 21 paquets – année

Elle ne rapporte aucune prise d’anticoagulant ni d’antiagrégant plaquettaire.

Concernant l’hématurie macroscopique, quelles caractéristiques sémiologiques devez-vous

recherchez à l’interrogatoire ?

A l’interrogatoire on recherche les critères en faveur d’une fausse hématurie : betterave

// medicaments (antituberculeux, etc.) colorant l’urine // pertes gynécologiques,
métrorragies // Uréthrorragie.

On recherche l’abondance de l’hématurie en demandant la teinte des urines : foncé vs

claire.

Caractéristiques de l’hématurie : Initiale, totale ou terminale.

On recherche la présence de caillots.

On recherche enfin s’il y a une dysurie.

--

Septembre 2013 :

Est-ce qu’un simple dosage de la créatinine suffit pour définir une insuffisance rénale :

Une patiente de 50 ans consulte pour brulures mictionnelles urgenturies pollakiurie et

cystalgie. A l’examen clinique, l’urine est trouble et malodorante, la miction douloureuse, et
la bandelette montre : sang+/ Leuco+++/ Nitrites -/ Protéines -/ Glucose -.
Citez 5 germes pouvant expliquer l’ensemble des éléments sémiologiques de ce tableau de
cystite aigüe :

Est-ce qu’un simple dosage de la créatinine suffit pour définir une insuffisance rénale :

Lorsque la fonction rénale est normale la créatinine est éliminée presqu’exclusivement

par le rein grâce à la filtration glomérulaire, cela peut donc être un marqueur de la
fonction rénale et de l’insuffisance rénale cependant son taux stérique dépend de du
sexe, de la mase musculaire et d’autres facteurs physiologiques qui rendent ce
marqueur imparfait et donc insuffisant pour déclarer une insuffisance rénale.

Une patiente de 50 ans consulte pour brulures mictionnelles urgenturies pollakiurie et

cystalgie. A l’examen clinique, l’urine est trouble et malodorante, la miction douloureuse, et
la bandelette montre : sang+/ Leuco+++/ Nitrites -/ Protéines -/ Glucose -.

Citez 5 germes pouvant expliquer l’ensemble des éléments sémiologiques de ce tableau de

cystite aigüe :

Escherichia Coli // Klebsiella, Enterobacter, Serratia // Proteus // Pseudomonas

aéroginosa.

--

Mars 2013 :

Un homme de 64 ans consulte dans le cadre du suivi d’une hyperplasie bénigne de la prostate
(adénome) :

1)Citez les quatre éléments clefs de l’interrogatoire qui permettent de définir une dysurie :

2)Quels sont les deux mécanismes principaux pouvant être responsable d’une dysurie ?

3)Devant un obstacle prostatique, que traduit le plus souvent une incontinence urinaire
mixte ?

Mars 2013 :

Un homme de 64 ans consulte dans le cadre du suivi d’une hyperplasie bénigne de la prostate
(adénome) :

1)Citez les quatre éléments clefs de l’interrogatoire qui permettent de définir une dysurie :

PERLE : Pause, Effort, Retard, LEnteur.

2)Quels sont les deux mécanismes principaux pouvant être responsable d’une dysurie ?

Obstacle sous vésical et hypocontractilité détrusorienne.

3)Devant un obstacle prostatique, que traduit le plus souvent une incontinence urinaire
mixte ?

Une rétention vésicale incomplète avec fuites par regorgement.

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Septembre 2012:
Hématurie macroscopique : définition, caractéristique sémiologiques à rechercher et
étiologie :

Septembre 2012:
Hématurie macroscopique : définition, caractéristique sémiologiques à rechercher et
étiologie :

Définition :

Une hématurie macroscopique se caractérise par la présence de plus d’un million

d’hématies par mL d’urine. L’hématurie macroscopique se voit à l’œil nu surtout
lorsque les urines sont rouges (elles peuvent aussi avoir une couleur brunâtre dite
« bouillon sale »).

A l’interrogatoire on va chercher à déterminer :

La présence de caillots (signe d’une hématurie d’origine vésicale) ou non (signe

d’une hématurie d’origine rénale).

Le niveau de saignement grâce à l’épreuve des trois verres : hématurie initiale

(origine urétrale), terminale (origine vésicale) ou totale (origine rénale). A noter
que si le saignement est trop abondant on ne pourra pas déterminer l’origine de
l’hématurie.

Si l’hématurie est permanente ou intermittente.

La présence d’un facteur déclenchant (traumatisme, infection ORL), de douleurs,

de troubles mictionnels, d’une altération de l’état général ou de fièvre).

Les antécédents personnels ou familiaux d’hématurie (recherche de la maladie de

Berger).

Etiologie :

Infections urinaires (pyrogènes, BK, bilharziose).

 Lithiases calcique, urique (colique néphritique, douleurs lombaires).

Cancer du rein, de la prostate, des voies excrétrices.

Infarctus rénaux, malformations vasculaires.

Néphrites.

Causes héréditaire : polykystose rénale, maladie des membranes basales fines,

syndrome d’Alport…

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Mars 2012 :
Définissez l’insuffisance rénale fonctionnelle et l’insuffisance rénale obstructive. Quels sont
les examens paracliniques nécessaires pour éliminer ces diagnostics lors de la découverte
d’une insuffisance rénale :

Signes cliniques et causes des coliques néphrétiques :

Définissez l’insuffisance rénale fonctionnelle et l’insuffisance rénale obstructive. Quels sont

les examens paracliniques nécessaires pour éliminer ces diagnostics lors de la découverte
d’une insuffisance rénale :

Insuffisance rénale fonctionnelle (ou pré-rénale) :

Défaut de perfusion rénale secondaire à une hypovolémie réelle (déshydratation,

état de choc), une hypovolémie efficace (insuffisance cardiaque ou hépatique) ou
un médicament interférant avec l’hémodynamique intrarénale.

Le diagnostic repose sur l’analyse du ionogramme urinaire (natriurèse basse,

augmentation du rapport U/P créatine, ou urée), sur la normalité de la bandelette
urinaire.

Insuffisance rénale obstructive ou post-rénale :

Obstacle sur les voies urinaires donnant une insuffisance rénale seulement si cela
survient sur un rein unique ou si on a un obstacle bilatéral.

On a des causes multiples (tumeur, calcul, compression extrinsèque…).

Le diagnostic repose sur une imagerie rénale (échographie ou scanner) montrant

une dilatation des cavités pyélocalicielles.

Signes cliniques et causes des coliques néphrétiques :

L’intensité de la douleur dépend du degré d’obstruction, elle provoque des lombalgies
aigües unilatérales souvent violentes, avec irradiations basses vers les organes génitaux
externes. Elle est classiquement sans position antalgique. Nausées, vomissements,
agitations sont des signes d’accompagnement.

Etiologies de la colique néphrétique :

 Obstruction endoluminale :

Calcul (80%)

Caillots

Nécrose papillaire

 Obstruction pariétale :

Jonction

Tumeur

Tuberculose, bilharziose

 Obstruction extrinsèque :

Tumeur de voisinage.

FRP (fibrose rétro-péritonéale) ;

Endométriose.

GG (développement de ganglions dans le cadre de pathologies de types

lymphomes).

--

Septembre 2011 :
Devant une insuffisance rénale aigüe, quelles sont les principales données qui permettent de
suspecter son caractère fonctionnel ?

Quels sont les signes de gravités d’une colique néphrétique :

Devant une insuffisance rénale aigüe, quelles sont les principales données qui permettent de
suspecter son caractère fonctionnel ?

Une hypoperfusion rénale, une déshydratation, une hypotension, une insuffisance rénale
prérénales.
Une absence d’obstacle ou de causes organique (protéinurie, hématurie).

Na+/ K+ inférieure à 1

Na+ urinaire inférieure à 10 mmol/L

Urée urinaire/ Urée sanguine supérieure à 10

Créatine urinaire/ Créatine sanguine supérieure à 20

Quels sont les signes de gravités d’une colique néphrétique :

Fièvre : signe d’infection provoquée provoqué par un retour de l’urine vers le rein voire
dans le sang, entrainant une septicémie.

Anurie.

La présence de ces signes témoigne d’une urgence chirurgicale.

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Mars 2011 :

A/ Néphrologie :

1/ Devant des urines rouges quel examen est indispensable pour affirmer qu’il s’agit d’une
hématurie :

2/Définition chiffrée de l’hématurie microscopique :

3/Définition chiffrée de l’hématurie macroscopique :

4/Diagnostics différentiels des hématuries macroscopiques :

5/Citer 3 des principales causes d’hématurie macroscopique :

B / Urologie :

1 – Compléter le tableau ci-dessous (la réponse peut être la même dans deux cases :

2 – Dans la rétention aiguë ou chronique d’urine, où se trouve le siège de l’obstacle à

l’évacuation des urines ?

3 – Expliquer ce qu’est une fécalurie. Donner une cause possible :

A/ Néphrologie

1/ Devant des urines rouges quel examen est indispensable pour affirmer qu’il s’agit d’une
hématurie :

Examen microscopique des urines

2/Définition chiffrée de l’hématurie microscopique :

Hématies supérieur à 10000/ml

3/Définition chiffrée de l’hématurie macroscopique :

Hématies supérieur à 1 000 000/ml

4/Diagnostics différentiels des hématuries macroscopiques :

Contamination des urines par sang d’origine génitale ou anorectale

Pigments : hémoglobine, myoglobine

Médicaments (rifampicine), Bétadine, cristaux d’acide urique, porphyrine

5/Citer 3 des principales causes d’hématurie macroscopique :

Cancer du rein ou des voies urinaires

Infection urinaire

Lithiase

Glomérulonéphrite à IgA ou maladie de Berger ou maladie des membranes basales fines

ou syndrome d’Alport ou Polykystose rénale

B / Urologie :

1 – Compléter le tableau suivant (la réponse peut être la même dans deux cases :

2 – Dans la rétention aiguë ou chronique d’urine, où se trouve le siège de l’obstacle à

l’évacuation des urines ?

Ce syndrome, souvent dû à une prostatite chez l’homme, siège dans l’urètre.

3 – Expliquer ce qu’est une fécalurie. Donner une cause possible :

La fécalurie est la présence de selles dans les urines. La cause la plus fréquente est la
fistule digestive qui entraine une jonction non physiologique entre le sigmoïde et la
vessie.

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Septembre 2010 :

A / Sémiologie néphrologique :

Définitions chiffrées de l’hématurie :

Diagnostics positif et différentiels des hématuries macroscopiques :

Principaux examens complémentaires à demander devant une hématurie macroscopique :

Citer trois causes d’hématurie macroscopique parmi les plus fréquentes :

B / Sémiologie urologique :

Quel élément de l’interrogatoire oriente vers l’origine urologique d’une hématurie ?

Quels sont les trois éléments du syndrome de cystite ?

Quelles sont les signes de gravité d’une colique néphrétique ?

A / Sémiologie néphrologique

Définitions chiffrées de l’hématurie :

- microscopique. Hématies > 10 000/ml

- macroscopique Hématies > 1 000 000/ml

Diagnostics positif et différentiels des hématuries macroscopiques :

Contamination des urines par sang d’origine génitale ou anorectale.

Pigments : hémoglobine, myoglobine

Médicaments (rifampicine), bétadine, cristaux d’acide urique, porphyrine.

Principaux examens complémentaires à demander devant une hématurie

macroscopique :

Examen Cyto-Bactériologique des Urines

Protéinurie/24h

Echographie +/- UIV et scanner

Si age supérieur à 40 ans + tabac => cytologie urinaire et fibroscopie vésicale

Citer trois causes d’hématurie macroscopique parmi les plus fréquentes :

Cancer du rein ou des voies urinaires

Infection urinaire

Lithiase

Glomérulonéphrite à IgA ou maladie de Berger, maladie des membranes basales fines

ou syndrome d’Alport ou Polykystose rénale

B / Sémiologie urologique :

Quel élément de l’interrogatoire oriente vers l’origine urologique d’une hématurie ?

Une hématurie avec des caillots est une hématurie urologique.

Quels sont les trois éléments du syndrome de cystite ?

- pollakiuries

- brulures mictionnelles

- pyuries

3. Quelles sont les signes de gravité d’une colique néphrétique ?

- fièvre : signe d'infection provoquée par un retour de l'urine vers le rein voire dans le
sang, entraînant une septicémie

- anurie

Ces signes entrainent une urgence chirurgicale

--

10

Mars 2010 :

A/ Néphrologie:

1. Que signifient les termes d’insuffisance rénale « pré-rénale » et « post-rénale » ?

B/ Urologie :

Décrire les signes de la rétention aiguë d’urine. Quel est le siège de l’obstacle ?

Donner la définition du paraphimosis :

Décrire la prostate normale au toucher rectal. Donner deux exemples de sa modification de

volume ou de consistance :

A/ Néphrologie :

1. Que signifient les termes d’insuffisance rénale « pré-rénale » et « post-rénale » ?

Insuffisance rénale : incapacité du rein à assurer ses fonctions d'épuration des déchets
azotés, d'homéostasie du milieu intérieur, de ses fonctions endocrines.

Insuffisance rénale pré-rénale : c'est une insuffisance rénale fonctionnelle, secondaire à

une hypoperfusion rénale. Les principales causes sont une déshydratation, un choc, une
hypovolémie efficace ou un médicament interférant avec l'hémodynamique intrarénale.

Insuffisance rénale post-rénale : résulte d'un obstacle sur les voies urinaires, survenant
soit de façon bilatérale, soit sur un rein fonctionnellement unique. Ses principales causes
sont une lithiase, une tumeur, un caillot, une compression extrinsèque, une sténose.

B/ Urologie :

Décrire les signes de la rétention aiguë d’urine. Quel est le siège de l’obstacle ?

• Urgence urologique

• Douleur hypogastrique violente avec irradiation descendante urèthrale et/ou

irradiation ascendante lombaire

• Envie impérieuse d’uriner

• Pas de miction possible

• Globe vésical (voussure hypogastrique quelquefois visible à l’inspection, matité sus

pubienne convexe en haut à la percussion) dur et douloureux
Obstacle sous vésical : col vésical, prostate, sphincter, urèthre.

Donner la définition du paraphimosis :

Paraphimosis : impossibilité de re-calotter un patient.

Décrire la prostate normale au toucher rectal. Donner deux exemples de sa modification de

volume ou de consistance :

Consistance homogène et sans nodule. Elle est élastique et indolore et la taille varie avec
l’âge (poids augmente avec le temps).

On ne doit pas sentir les ampoules différentielles ni les vésicules séminales.

Exemples:

- Elle est juste augmentée de taille dans l'adénome et change de consistance lors du
cancer (nodules)

- Elle est molle et extrêmement douloureuse lors d'une prostatite.

--

11

Septembre 2009 :
Sémiologie néphrologique :
Définition d’une hématurie macroscopique :

Principaux examens complémentaires à demander devant une hématurie macroscopique de

l’adulte :

Citer 3 causes d’hématurie macroscopique parmi les plus fréquentes :

Sémiologie urologique :
Quel élément de l’interrogatoire oriente vers l’origine urologique d’une hématurie ?

Quels sont les trois éléments du syndrome de cystite ?

Quels sont les signes de gravité d’une colique néphrétique ?

Septembre 2009 :
Sémiologie néphrologique :
Définition d’une hématurie macroscopique :

Présence de sang dans les urines : 1 000 000 d’hématies/mL.

Visible à l’œil nu.

Principaux examens complémentaires à demander devant une hématurie macroscopique de
l’adulte :

- Examens complémentaires : ECBU, protéinurie/24h, créatinine sérique, échographie

+/- UIV et scanner. Si protéinurie >1g/j, alors PBR (car néphrite).

Citer 3 causes d’hématurie macroscopique parmi les plus fréquentes :

Cancer du rein ou des voies urinaires

Infection urinaire

Lithiase

Sémiologie urologique :
Quel élément de l’interrogatoire oriente vers l’origine urologique d’une hématurie ?

Une hématurie avec des caillots est une hématurie urologique.

Quels sont les trois éléments du syndrome de cystite ?

Pollakiuries // Brûlures mictionnelles // Pyuries.

Quels sont les signes de gravité d’une colique néphrétique ?

Fièvre : signe d’infection provoquée par un retour de l’urine vers le rein voire dans le
sang, entraînant une septicémie

Anurie

Ces deux signes entraînent une urgence chirurgicale.

--

12

Mars 2009 :
Sémiologie néphrologique :
Comment définissez-vous l'insuffisance rénale aigue fonctionnelle et quels signes cliniques et
biologiques peuvent vous faire évoquer ce diagnostic ?

Sémiologie urologique :
Quelle est l’explication physiopathologique d’une douleur lombaire de type colique
néphrétique ? Quels sont les éléments de l’interrogatoire qui permettent de faire le diagnostic
d’une douleur lombaire de type colique néphrétique ?

Citez 3 éléments de l’interrogatoire permettant de différencier une incontinence urinaire

d’effort d’une incontinence par impériosités (urgenturie) ?
Sémiologie néphrologique :
Comment définissez-vous l'insuffisance rénale aigue fonctionnelle et quels signes cliniques et
biologiques peuvent vous faire évoquer ce diagnostic ?

Insuffisance rénale fonctionnelle (pré-rénale) : Défaut de perfusion rénale secondaire à

une hypovolémie réelle (déshydratation, état de choc), une hypovolémie efficace
(insuffisance cardiaque ou hépatique) ou un médicament interférant avec
l’hémodynamique intrarénale.

Signes cliniques d’une insuffisance rénale fonctionnelle : hypertension, choc,

marbrures, oligurie.

Signes biologiques d’une insuffisance rénale fonctionnelle : Na / K inférieur à 1 //

Natriurèse inférieur à 10 // U / p urée supérieur à 10

Sémiologie urologique :
Quelle est l’explication physiopathologique d’une douleur lombaire de type colique
néphrétique ? Quels sont les éléments de l’interrogatoire qui permettent de faire le diagnostic
d’une douleur lombaire de type colique néphrétique ?

Douleur de localisation lombaire, brutale, unilatérale et intense, avec une irradiation

antérieure et descendante vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes, sans
position soulageante, sans facteur déclenchant ou aggravant.

Elle peut être associée à des signes digestifs (nausées et vomissements, ballonnements et
arrêt du transit), des signes urinaires (envie plus fréquente d'uriner (pollakiurie),
difficulté à uriner, évacuer la vessie (dysurie), douleur vésicale), une agitation, une
anxiété.

Dans une hématurie initiale, quel est le siège probable de la lésion qui saigne ? Comment ne
pas confondre avec une uréthrorragie ?

Le siège est urethro-prostatique.

Citez 3 éléments de l’interrogatoire permettant de différencier une incontinence urinaire

d’effort d’une incontinence par impériosités (urgenturie) ?

On différencie l’impériosité de l’incontinence d’effort car il y a une envie d’uriner avant

la fuite. Elle est la résultante d’un stimulus exogène : le bruit de l’eau…

L’incontinence d’effort ne survient qu’à l’effort (pas la nuit par exemple).

--

13

Septembre 2008 :
Sémiologie néphrologique :
Quels sont les arguments qui peuvent orienter vers le caractère chronique lors de la
découverte d’une insuffisance rénale ?
Sémiologie urologique :
Donner les caractéristiques de la douleur de colique néphrétique :

Sémiologie néphrologique :
Quels sont les arguments qui peuvent orienter vers le caractère chronique lors de la
découverte d’une insuffisance rénale ?

-Reins petits et atrophiques

- Anémie normochrome normocytaire agénérative

- Hypocalcémie, hyperphosphorémie

- Antécédents de fonction rénale antérieure anormale

- Antécédents personnels ou familiaux d’HTA, diabète, uropathie ou néphropathie.

Sémiologie urologique :
Donner les caractéristiques de la douleur de colique néphrétique :

Début brutal

Siège lombaire, unilatéral

Irradiation : des lombes contourne le flanc, vers la vessie puis les OGE (bourse chez
l’homme, grande lèvre chez la femme)

Evolution paroxystique

(Signes associés : agitation, signes digestifs ou urinaires)

(Signes de gravité : fièvre, anurie)

--

14

Mars 2008 :
Sémiologie néphrologique :
Définition et principales caractéristiques d’une protéinurie fonctionnelle (ou intermittente) ?
En citer 4 causes :

Devant une protéinurie, comment établir en pratique qu’il ne s’agit que d’une protéinurie
orthostatique ?

Sémiologie urologique :
Donner la définition de la dysurie ? Citer des éléments de l’interrogatoire en faveur de ce
symptôme :

Qu’est-ce qu’une vraie incontinence ? Citer trois exemples :

Décrivez la prostate normale au toucher rectal :

Sémiologie néphrologique :
Définition et principales caractéristiques d’une protéinurie fonctionnelle (ou intermittente) ?
En citer 4 causes :

Barrière de filtration glomérulaire normale (ou absence de lésion anatomique rénale).

La protéinurie coïncide avec un facteur déclenchant et disparait avec celui-ci. Faible
débit (inférieur à 2g/j).

- Causes: exercice physique intense, fièvre élevée, insuffisance cardiaque globale, repas
abondant, station debout (protéinurie orthostatique).

Devant une protéinurie, comment établir en pratique qu’il ne s’agit que d’une protéinurie
orthostatique ?

Terrain: adolescent, adulte jeune, longiligne, hyperlordose. Examen clinique dont la PA,
créatinine sérique, sédiment urinaire, échographie rénale et des voies urinaires
normaux.

Technique de recherche: Repos au lit strict jusqu'à 8 heure du matin. A 5 heure du

matin, miction avec vidange vésicale complète pour éliminer les urines élaborées en fin
de soirée et en début de nuit qui sont jetées. Recueil des urines émises entre 5 et 8 heure
du matin. Dosage des protides sur cet échantillon d'urine. La protéinurie doit être
inférieur à 150 mg/l.

Sémiologie urologique :
Donner la définition de la dysurie ? Citer des éléments de l’interrogatoire en faveur de ce
symptôme :

La dysurie témoigne d’un obstacle à l’écoulement de l’urine ou de troubles de la

contractilité vésicale ou encore d’une dysynergie vésico-sphinctérienne.

La dysurie est définie par 4 symptômes : Pause : arrêt puis reprise pendant la miction //
Effort : nécessite de forer // Retard : le début de la miction est retardé d’environ 30
secondes // Lenteur : jet diminué.

Qu’est-ce qu’une vraie incontinence ? Citer trois exemples :

Les vraies incontinences sont toujours non précédées d’un besoin.

Exemples : Incontinence urinaire à l’effort // Incontinence urinaire au repos //

Incontinence urinaire mixte.

Décrivez la prostate normale au toucher rectal :

Consistance homogène et sans nodule. Elle est élastique et indolore et la taille varie avec
l'âge (poids augmente avec le temps).

On ne doit pas sentir les ampoules déférentielles ni les vésicules séminales.

Exemples: elle est juste augmentée de taille dans l'adénome et change de consistance
lors du cancer (nodules) // elle est molle et extrêmement douloureuse lors d'une
prostatite.

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15

Mars 2007 :
Sémiologie néphrologique :
Définition d’une hématurie pathologique :

Comment la dépister ? Comment l’affirmer ?

Principaux diagnostics différentiels ?

Citer 3 causes d’hématurie macroscopique totale :

Sémiologie urologique :
Décrire les signes de la rétention vésicale chronique :

Décrire les signes de la rétention aiguë d’urine :

Donner la définition du paraphimosis :

Donner les caractéristiques de la douleur de colique néphrétique :

Sémiologie néphrologique :
Définition d’une hématurie pathologique :

Plus de 10 000 hématies par ml/d’urine

Comment la dépister ? Comment l’affirmer ?

Analyse microscopique des urines.

Principaux diagnostics différentiels ?

Contamination des urines par sang d’origine génitale ou anorectale

Pigments : hémoglobine, myoglobine

Médicaments (rifampicine), Bétadine, cristaux d’acide urique, porphyrine

Citer 3 causes d’hématurie macroscopique totale :

Infection urinaire

Lithiase
Cancer des voies excrétrices

Sémiologie urologique :
Décrire les signes de la rétention vésicale chronique :

Inspection : déformation hypogastrique, si la rétention est importante

Palpation : Globe vésical mou et indolore.

Percussion : matité sus-pubienne convexe vers le haut

Décrire les signes de la rétention aiguë d’urine :

Inspection : déformation hypogastrique, si la rétention est importante

Palpation : Globe vésical dur et douloureux.

Percussion : matité sus-pubienne convexe vers le haut

Donner la définition du paraphimosis :

Impossibilité de recalloter le patient.

Donner les caractéristiques de la douleur de colique néphrétique :

L’intensité de la douleur dépend du degré d’obstruction, elle provoque des lombalgies

aigües unilatérales souvent violentes, avec irradiations basses vers les organes génitaux
externes. Elle est classiquement sans position antalgique. Nausées, vomissements,
agitations sont des signes d’accompagnement.

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16

Mars 2015 :

Quelles sont les différents types de protéinurie ? Comment les différencier ?

1. Les protéinuries fonctionnelles (au cours d’une fièvre, d’un effort physique, d’une
insuffisance cardiaque, d’une protéinurie orthostatique) : Il n’y a pas d’anomalies
structurelles ou anatomiques du rein.
2. Protéinuries glomérulaires : Elles comportent essentiellement de l’albumine (plus
de 60%). Elles témoignent d’une altération de la barrière de filtration
glomérulaire (cellules endothéliales, membrane basale glomérulaire, podocytes) au
cours des glomérulopathies. Elles peuvent être très abondante et donner un syndrome
néphrotique.
3. Protéinurie tubulaires : Elles comportent des protéines de faible poids moléculaire
qui passent à travers le glomérule et qui ne peuvent pas être réabsorbées par les
tubules lésés. Elles se rencontrent dans les nécroses tubulaires et les néphropathies
interstitielles.
 4. Protéinurie pré-rénale (ou de surcharge) : Elles sont secondaires au passage à
travers le glomérule de grandes quantités de protéines de faible poids
moléculaire (chaine légères d’immunoglobulines, myoglobine…) qui dépassent les
capacités de réabsorption du tubule proximal.

Pour distinguer ces différents types de protéinurie, il faut faire une électrophorèse des
protéines urinaires et parfois doser les protéines spécifiques dans les urines (chaines
légères d’immunoglobulines, myoglobines…). La bandelette urinaire permet de doser de
façon semi-quantitative l’albumine.

5. Insuffisance rénale

Définition générale d'une insuffisance rénale :

Les reins reçoivent ¼ du débit cardiaque.

L’insuffisance rénale correspond donc à l’altération de la fonction rénale qui provoque :

- Une accumulation, dans le sang, de déchets azotés, tels l’urée et la créatinine.

- Des perturbations hydro-électrolytiques (hyperkaliémie, acidose,

hyperphosphorémie…)

- Des anomalies de la fonction endocrine du rein (sécrétion d’EPO, de rénine…)

On ne parle pas de dégradation organique du rein mais plutôt d’une altération du DFG (débit
de filtration glomérulaire).

La filtration glomérulaire est un phénomène important. Au sein des reins, les glomérules
reçoivent 600ml de sang par minute ; Un cinquième est filtré et passe dans la chambre
urinaire du glomérule. Le DFG est donc d’environ 180L/j soit 120ml par min. L’urine
primitive émise par les glomérules est retravaillée dans le tube rénal jusqu’à obtention d’un
débit urinaire de 1 à 2 mL par min (environ 1,5L par jour dépendant des entrées).
Set
confidence
level:

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Comment mesurer la fonction rénale :

 Dosage des déchets azotés cumulés :

Le rein étant l’organe de l’élimination des produits du catabolisme azoté, le dosage de

ces déchets dans le sérum ou le plasma est la méthode d’évaluation de la fonction
rénale la plus simple : lorsque des produits comme l’urée ou la créatinine sont
 insuffisamment éliminés dans l’urine, on observe une augmentation de leurs
concentrations dans le sang. Cependant cette technique n’est pas la plus fiable car
d’autres variants physiologiques modulent la concentration en déchets azotés.

 L’urée plasmatique :

Sa concentration dépend énormément du régime alimentaire, de l’état d’hydratation

(l’urée plasmatique augmente lors d’une déshydratation), du catabolisme protéique,
c’est donc un très mauvais marqueur, ses normes sont : 3 à 8.5 mmol/L.

 La créatinine sérique :

Lorsque la fonction rénale est normale, la créatinine est éliminée

presqu’exclusivement par le rein grâce à la filtration glomérulaire. Son taux sérique
dépend du sexe, de la masse musculaire, de la filtration glomérulaire mais aussi
de la sécrétion tubulaire. Les femmes, (moins musclées) synthétisent moins de
créatinine que les hommes. Normes : 50 à 120 µmol/L. Ce marqueur est encore une
fois imparfait.

 Mesure du DFG :

C’est la solution la plus fiable (« Gold standard ») puisqu’elle utilise un produit

exogène, d’élimination exclusivement rénale, administré par voie intraveineuse, filtré
par les glomérules et non réabsorbé par le tubule, dont on étudie la décroissance
progressive des taux sériques et l’évolution des taux urinaires par dosages
itératifs. Les produits utilisés sont l’iohexol, l’inuline ou des produits radioactifs tels
que le 31Cr-EDTA. Technique cependant contraignante difficilement compatible avec
la pratique clinique.

 Estimation du DFG à partir de formules :

Formule de Cockcroft et Gault : A été abandonnée car ne prenais pas assez en compte
les variations en fonction de l’âge et des ethnies.

Formule MDRD : C’est la formule plus utilisée car beaucoup plus fiable pour les sujets
obèses, âgés ou atteint d’IRC avancée.

Clairance de la créatinine : Clairance : Unité de volume plasmatique entièrement épuré

d’une substance par unité de temps. La clairance de la créatinine se mesure à partir des
concentrations plasmatiques (P) et urinaires (U) de créatinine ainsi que du débit
urinaire (V) en ml/min. ClCr (ml/min)= [U x V] / P. Examen cependant peu utilisé.

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Distinguer une insuffisance rénale aigüe d’une insuffisance rénale chronique :

Distinguer une insuffisance rénale aigüe d’une insuffisance rénale chronique :

L’insuffisance rénale aigüe est une insuffisance rénale qui s’installe de façon brutale ou
rapide (quelques jours jours ou semaines) et qui peut menacer le pronostic vital. Le
diagnostic doit donc être établi en urgence. Pour s’assurer du caractère aigu de l’insuffisance
rénale, le médecin doit recueillir rapidement un certain nombre d’informations.

Rechercher des arguments en faveur d’une insuffisance rénale aigüe :

- Enquêter sur la fonction rénale antérieure du patient (dosage de la créatinine dans les
mois ou années précédentes).

- Rechercher des arguments en faveur d’une insuffisance rénale aigüe fonctionnelle :

un patient âgé, déshydraté ou prenant des AINS/diurétiques/IEC peuvent orienter vers ce
diagnostic.

- Concernant les insuffisances rénales aigües obstructives, un antécédent de lithiase ou

de colique néphrétique est un argument en faveur, mais le diagnostic nécessite au minimum
une échographie rénale.

Rechercher des signes en faveur d’une insuffisance rénale chronique :

• Atrophie rénale bilatérale : le grand axe des reins mesure moins de 9 cm alors qu’il
est normalement de 11cm.

• Présence d’une anémie normochrome normocytaire (carence en EPO), d’une

hypocalcémie ou d’une hyperparathyroïdie.

• Antécédents uro-néphrologiques personnels et/ou familiaux.

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Détecter des signes de mauvaise tolérance d'une insuffisance rénale imposant une prise en
charge urgente :

Dans l’insuffisance rénale aigüe le rein arrête brutalement de remplir ses fonctions, on
observe donc un retentissement sur l’état du patient.

Signes cliniques :

Anorexie, grande asthénie, tendance aux hémorragies : tableau de l’urémie

Accumulation d’H2O et de Na+ provoquant une surcharge hydrosodée accompagnée

d’œdèmes, d’hypertension artérielle et dans les cas les plus graves on peut observer
une OAP (œdème pulmonaire), de l’ascite ainsi que des épanchements pleuraux ou
péricardiques (risque de tamponnade). Les troubles hémodynamiques menacent alors
immédiatement le pronostic vital.

Signes biologiques :
On parle d’urémie grave, lorsque l’urée plasmatique supérieure à 40 mmol/l, que le
patient présente une hyperkaliémie supérieure à 6 mmol/l avec des troubles de l’ECG,
une acidose métabolique et une anémie pouvant nécessiter une transfusion. Le DFG est
alors inférieur à 15 ml/min.

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Bilan étiologique à réaliser devant un patient dont on suspect une insuffisance rénale sévère,
nécessitant une prise en charge urgente :

La 1ère urgence lorsqu’on reçoit le patient est de repérer les symptômes pouvant mettre en
jeu le pronostic vital afin de le mettre en sécurité. L’enquête étiologique doit être menée en
parallèle.

Examen clinique :

Les symptômes hémodynamiques sont rapidement détectés lors de l’examen

clinique :

- au niveau cardiovasculaire, l’hypotension orthostatique, la tachycardie, des

palpitations sont des témoins d’une diminution du volume sanguin (volémie). Les
mêmes signes accompagnés d’une fièvre élevée et/ou de frissons évoquent un choc
septique. A l’opposé un bruit de galop, une orthopnée, une hypertension artérielle
et un reflux hépato-jugulaire peuvent témoigner d’une Hypervolémie.

- A la percussion des poumons, un bruit mat prévient de l’encombrement

des alvéoles ou des plèvres par du liquide. Si en plus les vibrations vocales sont
abolies il s’agit d’un épanchement pleural. En cas de conservation de ces vibrations,
il s’agira plus probablement d’un œdème pulmonaire (OAP) qui devra être traité
d’urgence.

- Les œdèmes sont également très révélateurs. Un patient qui n’urine pas ou
peu mais qui continue de boire et de s’alimenter va se gorger d’eau. Les œdèmes
de surcharge sont blancs, mous, indolores, déclives et symétriques, ils prennent le
godet s’ils sont récents. Ils se traduisent obligatoirement par une prise de poids,
parfois très importante.

- Palper les lombes

- Palper la vessie permet de détecter un globe vésical très douloureux

(rétention aiguë d’urine). A la percussion un globe vésical donne une matité sus-
pubienne médiane et convexe en haut. Une miction par regorgement peut être
déclenchée par une pression de la vessie alors même que le patient n’éprouve pas
le besoin d’uriner (rétention chronique d’urines).

- Les touchers pelviens orientent vers les tumeurs prostatiques ou utérines

qui peuvent obstruer les voies urinaires et empêcher l’élimination correcte des
urines.
 - Examiner l’ensemble du corps est indispensable et peut permettre de déceler
des signes extrarénaux d’une maladie générale qui touche également le rein.

Analyses biologiques :

Les 1ères analyses demandées sont

Dans le sérum :

- Ionogramme sanguin : mesure les taux de Na+, K+, Cl- et bicarbonates.

- Créatininémie.

- Calcémie.

Dans les urines (échantillon ou urines des 24h):

- Na+, K+.

- Protéinurie par 24h ou par litre ou par mmol de créatinine urinaire.

- Urée et créatinine.

- ECBU : recherche de bactéries avec une numération des globules rouges.

On peut également doser la glycémie, les CPK et faire un bilan hépatique.

Examens complémentaires :

Une échographie rénale et vésico-prostatique est systématiquement effectuée qui

mesure la grand axe des reins (normal si entre 10,5 et 13 cm, atrophie rénale si
inférieur à 9cm), précise si les cavités excrétrices sont dilatées ou non et si la vessie
se vidange complètement ou non.

Le bilan sera éventuellement complété selon le contexte, par une IEPP, un écho
doppler des artères rénales, des examens immunologiques, un scanner ou une
IRM, et/ou une ponction-biopsie rénale.

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Signes cliniques d'une insuffisance rénale aigue :

La fonction rénale doit être altérée depuis moins de 3 mois (mais il n’y a pas de limite
tranchée entre aiguë et chronique) et le patient ne doit pas présenter de symptômes
propres à l’insuffisance rénale chronique.
- Oligo-anurie (diurèse inférieur à 500 ml/j) : c’est un marqueur inconstant (moins de
30% des cas d’insuffisance rénale) mais il rend les autres symptômes plus fréquents et
marqués.

- Surcharge hydrosodée : prise de poids, œdèmes, hypertension artérielle,

insuffisance cardiaque généralisée, OAP, pleurésie, ascite…

- Signes d’urémie : nausées, vomissements, AEG, douleur thoracique,

hémorragie digestive, troubles neurologiques ainsi que des signes d’hyperkaliémie ou
d’acidose métabolique.

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Signes biologiques d'une insuffisance rénale aigue :

Troubles ioniques et métaboliques secondaires à l’insuffisance rénale :

Hyperkaliémie si K+supérieur à 5 mmol/L, une acidose métabolique si RA inférieur à 21

mmol/L et une augmentation de l’urée ou de l’uricémie plasmatiques.

Orientations étiologiques :

Les analyses biologiques sont destinées à déceler et quantifier une protéinurie, une
hématurie, une leucocyturie ou infection urinaire (ECBU), doser le Na+, le K+, l’urée et
la créatinine urinaires mais aussi des anomalies immunologiques sériques, allergiques,
ou encore une anémie hémolytique mécanique (fragmentation des hématies par leur
passage sous forte pression dans des artérioles de calibre réduit au cours de diverses maladies
rares : Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU)).

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Définition, causes, physiopathologie et diagnostic d'une insuffisance rénale pré-rénal :

 Définition :

Le rein est anatomiquement normal mais fonctionne dans des conditions

anormales : l’hypoperfusion rénale.

 Causes :

-Déshydratation provoquée par la prise de diurétiques, des pertes digestives

(diarrhées, vomissements…), une hypercalcémie (fuite de Na+), une insuffisance
surrénalienne (manque d’aldostérone) ou des pertes cutanées (plaies suintantes et
brûlures étendues)
 - Etat de choc avec hypovolémie par hémorragie brutale et massive (ulcère digestif,
grossesse extra-utérine…), sepsis, choc anaphylactique.

Hypovolémies efficaces : la volémie est normale voire élevée mais on observe une
hypoperfusion rénale, insuffisance hépatique (cirrhose du foie décompensée),
syndrome néphrotique lors de la phase d’installation des œdèmes

-Médicaments interférant avec l’hémodynamique intra-rénale : AINS, IEC, ARA2

(Sartans).

Physiopathologie :

Une baisse de débit dans l’artère rénale signale une hypovolémie. Le tube distal retient
alors du Na+ mais élimine aussi du H+ et du K+, une alcalose hypokaliémique s’installe.

Diagnostic :

Il se base encore une fois sur un examen clinique complet avec la recherche d’une prise de
médicaments par l’interrogatoire. Les examens cardiovasculaires, digestifs et
biologiques permettent de mettre en évidence des troubles hémodynamiques, des
infections et autres troubles physiologiques.

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Comparaison chiffrée insuffisance rénale fonctionnelle vs insuffisance rénale organique :

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Définition, diagnostic et étiologie d'une insuffisance rénale aigüe post-rénale (obstructive) :

Un obstacle bilatéral sur, ou dans les voies urinaire entraine une altération de la
fonction rénale. Une anurie ne s’observe que si l’obstacle est bilatéral ou si il survient
sur un rein fonctionnellement unique. Elle est inconstante puisque l’obstacle est souvent
asymétrique et incomplet. Il faut retenir qu’il est fréquent de détruire définitivement ses
deux reins sur un obstacle alors que la diurèse a toujours été abondante.

Diagnostics :
- Interrogatoire : antécédent de lithiase, de néoplasie du petit bassin, de
prostatisme.

- Examen : recherche de globe, touchers pelviens.

- Radiologie : échographie rénale à la recherche d’une dilatation des cavités

pyélocalicielles. Le scanner est très utile, il permet de confirmer la dilatation des cavités
excrétrices et, bien souvent, d’en déterminer la cause.

Etiologie :

- Adénome ou cancer prostatique

- Lithiase urinaire

- Tumeur urothéliale

- Tumeur pelvienne (gynécologique, intestinale)

- Sténose urétérale (tuberculose, radiothérapie, blessure chirurgicale, ...)

- Fibrose rétropéritonéal (primitive, tumorale, ou médicamenteuse -

méthysergide)

- Caillot urinaire ou nécrose papillaire

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Définition clinique et étiologies d'une insuffisance rénale aigüe intrarénale (organique) :

C’est le rein lui-même qui est malade. Eléments d’orientation :

1. Contexte clinique (choc, médicaments néphrotoxiques, maladie systémique,

maladie thromboembolique….)

2. Recherche d’œdème, d’hypertension artérielle, de douleur rénale, d’hématurie

macroscopique, de signes extra-rénaux révélant une maladie de système ne touchant pas
que le rein

3. Biologie : Bandelette urinaire, protéinurie, leucocyturie, hématurie, NFS-plt, sd.

inflammatoire, bilan immunologique, hémocultures,…

4. PBR : réalisée dans 10-15% des IRA

5. Imagerie : Doppler des art/veines rénales (voire angio-TDM ou IRM).

Etiologie :
- Nécrose tubulaire aigue (75%)

- Glomérulonéphrites (rapidement progressives IRA)

- Néphropathies interstitielles aigues

- Atteintes microvasculaires (MAT, embols)

- Atteintes macro-vasculaires (artérielle ou veineuse) : survient surtout lorsqu’un

patient n’a qu’un seul rein puisqu’il est rare d’avoir les deux artères bouchées