COURS DE

GYNECOLOGIE

Spécialités :

SIN2, SF2

Enseignante :

Mme DEHALE Carlène

 PLAN DU COURS

1. Les organes de l’appareil génital féminin : vulve, clitoris, grandes lèvres, petites
lèvres, vagin, utérus, trompes de Fallope, ovaires, glandes de Skene, glande de
Bartholin…

2. Physiologie de l’appareil génital de la femme : crise génitale néonatale, enfance

impubère, cycle menstruel normal, puberté, femme adulte, ménopause,

3. Consultation en gynécologie : Interrogatoire et Examen clinique général

4. Examen gynécologique proprement dit

5. Les examens complémentaires : VIA/VILI (dépistage du cancer du col) -Échographie-

Coelioscopie- Frottis cervico-vaginal - Colposcopie Ŕ Hystérosalpingographie - Scanner
- Imagerie par résonnance magnétique - Hystéroscopie - Dosages hormonaux
 ORGANES DE
L’APPAREIL
GENITAL FEMININ
ET MASCULIN

RAPPEL SUR L’APPAREIL GENITAL MASCULIN ET FEMININ

A- L’APPAREIL GENITAL MASCULIN

Il assure la production, le stockage et le transport du matériel génétique contenu dans les

gamètes males ou spermatozoïdes.
Ces organes sont regroupés en 2 entités qui sont :
▪ Organes génitaux externes
▪ Organes génitaux internes
Ces organes servent à la reproduction

1- LES ORGANES GENITAUX EXTERNES

- Le pénis ou verge : c’est l’organe de la copulation. Il se compose d’une racine fixe et

d’un corps mobile se terminant par renflement appelé gland de pénis. Il est composé de
l’urètre pénien, de 3 corps de tissus érectiles et d’un réseau de tissus conjonctifs criblés
d’espaces vasculaires. Ce sont ces espaces qui, au cours de l’excitation se remplissent
du sang et donnent une rigidité au pénis appelée érection.
- Le scrotum : c’est une couche cutanée protectrice qui contient les testicules. A la
puberté, le scrotum et la peau autours de celui-ci se couvre progressivement de poils.

2- LES ORGANES GENITAUX INTERNES

- les testicules : ce sont les principaux organes de reproduction de l’organisme masculin.

Ils sont au nombre de deux. Pendant la vie fœtale, ils sont localisés sur la paroi
supérieure de l’abdomen et descendent dans le scrotum vers le 7è et 8è mois entraînant
un repli du péritoine qui constitue une tunique sérieuse.

Cette tunique protège le testicule en le laissant mobile à l’intérieur de scrotum.

Cette position extra abdominale leur permettra de rester à une température légère (34 à 35°c)
inférieure à celle du corps condition indispensable à la formation des spermatozoïdes viables.
Les testicules sont les glandes génitales mâles; ils exercent une double fonction :

EXOCRINE (formation des spermatozoïdes)

ENDOCRINE (sécrétion des hormones mâles : la testostérone et l’androgène)

La cryptorchidie est l’absence congénitale des testicules dans les bourses par défaut de la
migration depuis l’abdomen.

- L’épididyme : petit organe allongé constitué par le canal épididymaire pelotonné sur
lui-même dont la fonction est le stockage et la maturation des spermatozoïdes en
provenance des testicules et se prolonge par le canal déférent.
 - le canal déférent : Il sert à conduire les spermatozoïdes de l’épididyme au canal
inguinal jusqu’à l’urètre. C’est lui que le Chirurgien sectionne ou ligature au cours de
la vasectomie (méthode de contraception chez l’homme).

- Le canal éjaculateur : c’est un petit tube situe juste au- dessus de la prostate. Il assure
le transport des spermatozoïdes à travers la prostate vers l’urètre.

- L’urètre qui transporte à la fois l’urine et le sperme selon les circonstances

- Les vésicules séminales : elles assurent la sécrétion d’un liquide entrant dans la
composition du sperme.

- La prostate : elle secrète un liquide clair qu’elle déverse dans l’urètre au moment de
l’excitation sexuelle. Ce liquide alcalin réduit l’acidité de sécrétion vaginale.

A la puberté, sous l’action de l’hypophyse, les testicules vont se mettre en action pour assurer
un double rôle : fabriquer les hormones mâles (testostérone et l’androgène) et joue un rôle
exocrine qui est la production des spermatozoïdes.

B – L’APPAREIL GENITAL FEMININ

1) Les organes génitaux externes ou vulve

La vulve est un repli cutané, érogène comprenant le mont du pubis, les grandes lèvres, les petites
lèvres, le vestibule et le clitoris.

- Le mont du pubis : C’est elle qui est couverte de poils et située devant la symphyse
pubienne.
- Les grandes lèvres : Elles limitent la fente vulvaire. Leur face externe est couverte de
poils.
- Les petites lèvres : Elles limitent le vestibule et tendent à s’atrophier après la
ménopause.
- Le vestibule : C’est un espace virtuel d’environ 7 cm de profondeur qui présente en
avant l’orifice urétral externe situé au-dessus du clitoris.

- Les seins : destinés à la sécrétion du lait, les seins tiennent chez la femme un rôle
plastique et un rôle important (production ou sécrétion du lait maternel).

2) Les organes génitaux internes

- Le vagin
C’est un conduit musculeux membraneux de 8 cm de long présentant une direction oblique en
bas et en avant qui constitue la structure fondamentale de la statique des vicaires pelviennes.

- L’utérus
C’est un muscle creux destiné à contenir l’œuf fécondé présentant dans son tiers inférieur un
rétrécissement de l’isthme utérin, qui sépare le corps de l’utérus et du col de l’utérus.

- Les annexes
Elles sont constituées chacune d’un ovaire et d’une trompe unis par le ligament large.

- L’ovaire
C’est la glande sexuelle femelle. Il a la forme d’une amende mesurant 4 cm de long, 2 cm de
large et 1 cm d’épaisseur. L’ovaire a comme fonction essentielle de fournir un ovocyte à chaque
cycle.
- Les trompes
Elles prolongent les cornes utérines et font communiquer la cavité utérine et la cavité
péritonéale ou abdominale. Chaque trompe, longue de 10 à 12 cm présente 4 parties : la partie
intra-utérine ou interstitielle, l’isthme, l’ampoule et le pavillon; la fécondation a lieu au niveau
de l’ampoule.
 PHYSIOLOGIE DE
L’APPAREIL GENITAL
FEMININ

1. CYCLE MENSTRUEL NORMAL

C’est la période qui s’étend du premier jour des règles au premier jour des règles
prochaines. Il varie de 21 à 35 jours. (26-28 = moyen ; 28-35= long ; 21-25 = court).

Description du cycle menstruel

L’activité génitale de la femme pendant sa vie active est caractérisée par des manifestations
cycliques : c’est le cycle menstruel. Ce cycle concerne plusieurs organes. Le saignement
menstruel (règles) est la seule manifestation sanitaire qui inaugure le cycle, tout le reste est
silencieux. On divise le cycle en 2 phases séparées par l’ovulation :

-La phase pré-ovulatoire ou ostrogénique ou prolifération : les ovaires se préparent à la

maturation folliculaire sous l’effet de la FSH sécrétée par l’hypophyse. L’endomètre se
prépare à recevoir l’œuf (l’ovocyte II fécondé) et c’est pendant la même période que la
glaire devient progressivement filante et translucide permettant le passage des
spermatozoïdes.

-l’ovulation : elle est marquée par la libération de l’ovocyte II et une élévation de la

température basale.

- post-ovulatoire ou lutéal : elle a une durée constante de 14 jours après la libération de

l’ovocyte. Après la libération de l’ovocyte, le follicule se transforme en corps jaune qui
sécrète surtout la progestérone sous l’effet de la LH.
Si l’ovocyte II est fécondé, l’endomètre s’épaissit afin de permettre la nidation ou
l’implantation. Dans le cas contraire, le corps jaune dégénère, l’endomètre se détache et
tombe : ce sont les règles et le cycle recommence.

L’ovocyte II a une durée de vie de 48h et les spermatozoïdes une durée de 72h. Donc la
femme n’est fécondée que pendant 2 jours mais le moment de l’ovulation varie d’une
femme à l’autre.

2. LA PUBERTÉ

Définition : c’est l’ensemble des manifestations cliniques et biologiques qui mènent de la

quiescence infantile à la capacité reproductive.

A. Aspects cliniques de la puberté

Cette période comporte plusieurs types de modifications :
– génitales : acquisition de la maturation sexuelle ;
– corporelles : poussée de croissance, modification de la silhouette et des proportions du
corps ;
– psychiques : modifications de la personnalité et du comportement.
Le début se situe en moyenne vers l’âge de :
– 9-10 ans pour les filles ;
– 12 ans pour les garçons.
Le processus dure environ 6 ans et est achevé en moyenne vers 16 ans chez la fille, vers 18
ans chez le garçon.

B. Évaluation du développement pubertaire en pratique courante

Elle est obtenue par des moyens simples (observation et mesure) :
– un orchidomètre, un double décimètre, une toise ;
– les stades de TANNER.
À cette évaluation clinique est associée une évaluation para clinique pouvant comporter :
– l’évaluation de la maturation squelettique avec la radiographie de la main et du poignet
gauches (par convention internationale) ;
– l’étude de l’aspect des organes génitaux internes chez la fille par l’échographie pelvienne ;
– enfin, mais surtout pour l’étude d’anomalies, les examens biologiques sont d’une grande
utilité.

II. PUBERTÉ PATHOLOGIQUE

A. Absence et retards pubertaires
Il existe une difficulté à distinguer le retard pubertaire « simple » de l’hypogonadisme.
Le problème survient plus souvent chez le garçon, il est le plus souvent intriqué avec un retard
de croissance.
On parle de retard lorsque la puberté n’a pas débuté 2 ans après les limites habituelles, c’est-à-
dire 14 ans chez le garçon et 12 ans chez la fille. Cette définition est d’ordre statistique (âge
dépassant 2 écarts types au-dessus de la moyenne) et on y englobe donc 3 % de sujets
normaux situés au-delà du 2e écart type de la répartition gaussienne.
Les premiers éléments d’orientation sont le rapport entre l’âge statural (AS) et l’âge osseux
(AO), et la réponse des gonadostimulines (FSH et LH) à la stimulation par la LHRH.
1. Hypogonadisme hypergonadotrophique : réponse très élevée au test à la LHRH
a. Chez la fille
Le syndrome de Turner sera recherché en priorité (réalisation du caryotype).
La dysgénésie gonadique pure ne comporte pas d’anomalie chromosomique.
Toute destruction ou lésion des ovaires peut être connue par l’analyse des antécédents :
torsion, traumatisme, radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie.

b. Chez le garçon
L’anorchidie congénitale ou acquise : un examen clinique et un interrogatoire
permettent de retenir ce diagnostic.
Une lésion de radiothérapie ou de chimiothérapie est recherchée au niveau des gonades.
Un syndrome de Klinefelter : puberté non retardée mais incomplète.

c. Dans les deux sexes

Syndromes poly malformatifs variés.

2. Retards pubertaires secondaires à une cause connue

Ce contexte pathologique domine. C’est-à-dire association du retard pubertaire à un
retard staturo-pondéral, à un retard de la maturation osseuse et à une maladie causale
(viscérale, métabolique ou endocrinienne) :
– toute maladie chronique grave de l’enfance (ex. : insuffisance rénale, asthme) ;
– malnutrition par maladie cœliaque ou anorexie mentale ;
– maladies endocriniennes : déficit en GH très souvent associé à une maturation et donc une
puberté retardée, hypothyroïdie, maladie de
Cushing, hyperprolactinémie, et toute intervention sur l’hypophyse.

3. Retard simple et insuffisance gonadotrope

Réponse absente ou basse à la LHRH.

a. Retard simple (ou adolescence différée)

La puberté se développe après 15 ans chez le garçon, 13 ans chez la fille.
Ce retard est beaucoup plus fréquent chez le garçon et souvent mal toléré psychiquement à
des degrés divers.
Dans ce cas, il existe une cohérence dans l’état de développement : âge statural = âge osseux
= développement pubertaire.
Il existe souvent d’autres cas dans la famille : parents, fratrie.
Chez le garçon, le volume testiculaire (environ 4 mL) est supérieur à celui d’un enfant.

b. Insuffisance gonadotrope
Âge statural et âge osseux sont en moyenne moins retardés.
Le volume testiculaire est faible (< 4 mL).
On retrouve souvent un micropénis (taille de la verge inférieure à 4,5 cm) et ou une
cryptorchidie traitée ou opérée uni- ou surtout bilatérale.
Quand s’y associe une anosmie, cette entité constitue le syndrome de Kalman-
De Morsier ou dysplasie olfacto-génitale. Il existe souvent des cas familiaux
d’hypogonadisme ou d’anosmie.

c. Traitement
Dans le retard pubertaire simple du garçon, problème le plus fréquent, la mise en route d’un
traitement dépend des circonstances et en particulier de la tolérance psychologique :
traitement par androgènes à faible dose, testostérone ou
oxandrolone sur 3 à 6 mois.
Substitution hormonale : testostérone chez le garçon, oestroprogestatifs chez la fille.
Les traitements séquentiels HMG- β hCG et LHRH par pompe en injections sous-cutanées
sont, en fait, décevants et plutôt réservés à l’âge adulte pour traiter les problèmes de stérilité
souvent associés.

Conduite à tenir devant un retard pubertaire

Interrogatoire
– On recherchera les antécédents personnels périnataux et familiaux : taille et notions de
retard pubertaire chez les parents et dans la fratrie.
– On recherchera les antécédents pathologiques notables : cryptorchidie, pathologies
tumorales et leur traitement.
– Le carnet de santé permettra également d’établir une courbe de croissance.
Examen clinique
– Établir les stades de Tanner et examiner les organes génitaux externes.
– Rechercher des signes associés : dysmorphie, anosmie, autres anomalies endocriniennes,
anomalies neurologiques, ophtalmologiques, etc.
Examens complémentaires
– Faire systématiquement une radiographie poignet et main gauches pour l’âge osseux et une
échographie pelvienne chez la fille.
– Faire un test au LHRH mais peu discriminatif s’il est négatif.
– Faire un test aux β hCG chez le garçon (il donne la valeur fonctionnelle du tissu
testiculaire).
– Recherche de déficits hypophysaires associés en GH, TSH, etc.
– Le taux de SDHA peut aider : haut dans l’insuffisance gonadotrope, bas dans le retard
simple.
– En fonction de l’orientation : neuroradiologie et caryotype pourront établir le diagnostic
étiologique

B. Précocités pubertaires
Définition : survenue de la puberté avant 8 ans chez la fille, avant 10 ans chez le garçon.
Définition statistique qui englobe les 3 % de sujets normaux.
On doit distinguer la puberté précoce vraie des pseudo-pubertés précoces et des pubertés
précoces partielles.

1. Puberté précoce vraie ou centrale

Elles sont dues à une activation précoce de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique.
a. Clinique
Elles sont plus fréquentes dans le sexe féminin.
Le premier pic de fréquence est à 3 ans et le 2e pic à 5 ans.
Apparition de caractères sexuels secondaires, le plus souvent développement des seins et/ou
de la pilosité pubienne.
Chez le garçon : apparition des caractères sexuels secondaires (CSS) dont l’augmentation
bilatérale et symétrique du volume testiculaire.
On constate :
– une accélération de la vitesse de croissance ;
– une accélération de la maturation osseuse.
b. Étiologies
Idiopathique :
– dans 80 % des cas chez la fille ;
– dans 20 % des cas chez le garçon.
Dans un contexte connu :
– gliome du chiasma (Recklinghausen) ;
– radiothérapie de l’encéphale ;
– hydrocéphalie.

Dans un contexte facilement repérable :

– anomalies cutanées, neurologiques ou ophtalmologiques ;
– anomalies osseuses (à part, car « périphérique », le syndrome de Mac-Cune Albright).
Dans un contexte où elle paraît isolée :
– recherche d’une tumeur (gliome, hamartomes, autres tumeurs intracrâniennes,
astrocytomes, dysgerminomes sécrétant des β hCG) ;
– radiographie de crâne ;
– examen ophtalmologique (champ visuel) ;
– scanner-IRM ;
– marqueurs tumoraux : les tumeurs sécrétant des β hCG se présentent comme une puberté
centrale mais les β HCG remplacent la LH effondrée au test au LHRH comme la FSH.

c. Traitement
En dehors du traitement éventuel de la pathologie causale.
Deux motivations :
– petite taille finale ;
– tolérance psychologique.
Il se fait par Décapeptyl en injections IM mensuelles. La première injection chez la fille est
entourée d’un traitement oral par anti estrogènes (Androcur) pour éviter les effets d’une
privation ostrogénique (hémorragie génitale).

2. Pseudo-puberté précoce
Elles sont beaucoup plus rares, souvent faciles à repérer.
Elles peuvent être iso sexuelles ou hétérosexuelles.
Le test au Synacthène constitue un outil diagnostic de base.
Étiologies :
– hyperplasie congénitale des surrénales (forme à révélation tardive) :
• virilisation chez la fille,
• virilisation chez le garçon avec testicules de petit volume ;
– origine tumorale :
• l’enquête étiologique vise alors à repérer l’origine de la sécrétion des androgènes ou des
œstrogènes,
• tumeur surrénalienne (sécrétion d’androgènes, rarement d’œstrogènes),
• tumeur ovarienne (sécrétion d’œstrogènes et parfois d’androgènes),
• tumeur testiculaire (l’un reste de petit volume, sécrétion de β hCG),
• tumeur secrétant des β hCG.

3. Puberté précoce dissociée

Elle se traduit par l’apparition d’un caractère sexuel isolé (à différencier du début d’une
puberté précoce vraie) :
– prémature thélarche = seins chez la fillette : entre 1 et 3 ans, faisant parfois suite à
l’intumescence mammaire postnatale qui peut persister jusqu’à 18 mois. L’évolution se fait
vers la régression spontanée ;
– prémature pubarche ou ardrénarche = pilosité pubienne, par élévation des androgènes
surrénaliens, à différencier d’une forme rare d’hyperplasie congénitale ;
– prémature ménarche = hémorragie génitale isolée.

Conduite à tenir devant une suspicion de puberté précoce

Le problème le plus fréquent sera, chez la fille d’établir la réalité du caractère précoce de cette
puberté, chez le garçon d’établir le diagnostic étiologique. Il faut garder à l’esprit que tout
facteur accélérant la maturation peut secondairement aboutir à un état de maturation avancée
qui peut comporter une puberté précoce vraie.

Interrogatoire
– On recherchera les antécédents personnels périnataux et familiaux : taille et notion d’une
puberté avancée chez les parents et dans la fratrie. On recherchera les antécédents
pathologiques notables : pathologies tumorales et leur traitement.
– Le carnet de santé permettra également d’établir une courbe de croissance.

Examen clinique
– Établir les stades de Tanner.
– Établir le caractère central ou non de ce développement pubertaire.
– Rechercher des signes associés : dysmorphie, autres anomalies endocriniennes, anomalies
neurologiques, ophtalmologiques…
Examens complémentaires
– Faire systématiquement une radiographie poignet et main gauches pour l’âge osseux et une
échographie pelvienne chez la fille.
– Faire un test au LHRH, testostérone.
– Le taux sérique d’œstradiol est peu fiable, on lui préfère l’urocytogramme ou le frottis
vaginal (réalisation plus délicate chez la petite fille).
– Test au Synactène, en particulier si orientation vers une pseudo-puberté précoce.
– Marqueurs tumoraux : β hCG et alpha-foeto-protéines.
– En fonction de l’orientation : imageries cérébrale, abdominale, gonadique pourront établir le
diagnostic étiologique.
Points clés
• La puberté comporte plusieurs types de modifications : génitales (acquisition de la
maturation sexuelle), corporelles (poussée de croissance, modification de la silhouette et des
proportions du corps) et psychiques (modifications de la personnalité et du comportement).
• Retard pubertaire : puberté survenant plus de 2 ans après les limites habituelles, c’est-à-dire
14 ans chez le garçon et 12 ans chez la fille.
• Puberté précoce : survenue de la puberté avant 8 ans chez la fille, avant 10 ans chez le
garçon.
• Le problème le plus fréquent sera chez la fille d’établir la réalité du caractère précoce de
cette puberté, chez le garçon d’établir le diagnostic étiologique.
• En cas de puberté précoce, il faudra établir les stades de Tanner, rechercher des signes
associés, apprécier le degré de maturation osseuse et réaliser des dosages hormonaux
(testostérone, œstradiol) et un test au LHRH puis en fonction des orientations.

ANNEXE : DÉVELOPPEMENT PUBERTAIRE SELON TANNER

Pilosité pubienne
P1 : absence de pilosité.
P2 : quelques poils longs pigmentés surtout sur les grandes lèvres.
P3 : poils plus denses, plus épais, dépassant la symphyse pubienne.
P4 : pilosité de type adulte n’atteignant pas les cuisses.
P5 : pilosité de type adulte atteignant la partie interne des cuisses.
Pilosité axillaire
A1 : absence.
A2 : quelques poils.
A3 : nombre de poils > 10.
A4 : pilosité assez fournie.
A5 : pilosité fournie.
Seins
S1 : saillie simple du mamelon.
S2 : bourgeon mammaire, élargissement de l’aréole, la glande ne dépassant pas l’aréole.
S3 : élargissement de la saillie du sein et de l’aréole, avec des contours peu distincts, la glande
dépassant l’aréole.
S4 : seins bien développés, œdème de l’aréole qui se projette en avant du plan du sein.
S5 : sein adulte avec œdème de l’aréole ayant disparu (il se confond avec le plan du sein) et
seul le mamelon fait saillie.
Vulve
G1 : vulve verticale.
G2 : début d’horizontalisation de la vulve.
G3 : développement des grandes et des petites lèvres.G4-5 : vulve de type adulte.
 3. MENOPAUSE

On désigne par ménopause le moment où les règles s’arrêtent définitivement.

Cependant, il n’est pas toujours aisé de déterminer cet instant puisqu’une ou plusieurs
menstruations sporadiques peuvent encore survenir après une période d’aménorrhée de
quelques mois.
Le diagnostic de ménopause est donc rétrospectif devant la constatation d’une durée
supérieure ou égale à 12 mois.
Elle survient vers 50-52 ans en France. Dix millions de femmes sont concernées.
L’espérance de vie des femmes est actuellement de 85 ans ; une femme vivra un tiers de sa
vie pendant cette période. Il est donc important d’apprécier les manifestations présentes dans
cette période afin de juger de l’opportunité d’un traitement préventif et/ou d’explorations
particulières.
Aujourd’hui, 15-20 % des femmes prennent un traitement hormonal substitutif de la
ménopause (THM), 40 % entre 50 et 55 ans mais 50 % abandonnent dans les 2 ans. Il est donc
essentiel de bien identifier les avantages et les inconvénients du THM afin d’adapter nos
conseils vis-à-vis des femmes ménopausées.

I. DIAGNOSTIC

Classiquement les signes d’appel associent une aménorrhée vers l’âge de

50 ans à des signes climatériques :
– bouffées de chaleur ;
– crises de sueur nocturne ;
– sécheresse vaginale.
D’autres signes seront recherchés : troubles du sommeil, céphalées, douleurs articulaires,
troubles de l’humeur et du caractère.
Il est théoriquement nécessaire d’attendre 12 mois d’aménorrhée pour parler de ménopause.
En fait la prise en charge se justifie si les signes climatériques gênent la qualité de vie.

II. EXAMEN CLINIQUE

L’interrogatoire :
– aborde les antécédents familiaux et personnels (phlébite, cancers, fractures,
HTA, diabète, dyslipidémie) ;
– vérifie l’existence d’une aménorrhée ;
– apprécie l’importance des troubles climatériques.
L’examen général comprend : le poids, la TA, l’état veineux, etc. La mesure de
la taille est nécessaire. Une perte de plus de 3 cm est une indication à l’ostéo-densitométrie.
L’examen gynécologique contrôle :
– les seins ;
– la vulve (trophicité) ;
– le col utérin : la présence de glaire témoigne de l’imprégnation oestrogénique (vérification
du FCV) ;
– un toucher pelvien : recherche de pathologies utérines et annexielles.
Les examens complémentaires sont réalisés :
– pour confirmer le diagnostic de ménopause :
• s’il existe des difficultés pour diagnostiquer l’aménorrhée (hystérectomie),
• si ce tableau est incomplet ou survient à un âge inhabituel (< 40 ans)
• éventuellement chez une femme prenant encore une contraception orale (prélèvement au 7e
jour après la dernière prise de pilule),
• dans ces cas, on pourra doser : FSH > 30 UI/L et E2 < 30 pg/L ;
– pour évaluer les risques et les bénéfices du traitement éventuel :
• biologique : cholestérol, triglycérides, glycémie,
• mammographie (si non réalisée depuis plus de 2 ans),
• frottis à faire si non réalisé depuis plus de 3 ans,
• la densitométrie minérale osseuse par technique biphotonique est demandée devant des
facteurs de risque d’ostéoporose ou systématiquement pour évaluer la DMO pour certains,
• l’échographie pelvienne devant des signes d’appel.
Une information sur les conséquences de la ménopause et sur le THM doit être dispensée.

Remarque
En cas d’aménorrhée de moins de 12 mois ou si l’examen clinique révèle une imprégnation
ostrogénique (présence de glaire cervicale), on pourra pratiquer un test aux progestatifs. S’il
est négatif (pas d’hémorragies de privation après la prise de 10 à 12 jours de progestérone ou
d’un progestatif), ce test permet de vérifier qu’il existe bien une hypo-oestrogénie
(ménopause). Au contraire, la survenue de règles témoigne d’une persistance d’un
fonctionnement ovarien avec sécrétion d’œstrogènes.

[Link]ÉQUENCES DE LA MÉNOPAUSE
A. Syndrome climatérique
Il correspond aux conséquences de l’hypo-oestrogénie. Ces manifestations sont très variables
d’une femme à l’autre, dans leur fréquence, intensité, moment d’apparition et durée.

1. Bouffées de chaleur
Elles sont constatées dans plus de 65 % des cas vers 50-55 ans. Leur intensité est variable
depuis la simple rougeur de la face jusqu’à la grande bouffée de chaleur vasomotrice
défigurant la femme : la rougeur monte du tronc vers la face et s’accompagne de sueurs
profuses. Elles cèdent à une oestrogéno thérapie modérée. Les bouffées de chaleur traduisent
vraisemblablement un désordre au niveau des amines cérébrales, désordre spécifiquement
induit par la carence ostrogénique ménopausique. Elles durent en général quelques mois mais
peuvent se poursuivre pendant des années : 15 % des femmes de 75 ans peuvent encore se
plaindre de bouffées de chaleur.

2. Autres troubles climatériques

D’autres troubles sont parfois ressentis par les femmes en période ménopausique.
Ces troubles ne sont pas toujours liés à la carence ostrogénique. Il s’agit de troubles de
l’humeur (irritabilité, état dépressif, anxiété, tristesse) chez 40 % des femmes, d’une
insomnie, de pertes de mémoire, de sécheresse vaginale pouvant être à l’origine de
dyspareunie, de modifications de la libido, de modifications de la voix, etc.

3. Vulve, vagin, utérus

L’atrophie de la vulve et du vagin survient plus ou moins rapidement après la ménopause.
Grandes et petites lèvres s’amincissent, se dépigmentent, deviennent moins saillantes, le repli
des petites lèvres pouvant disparaître totalement.
L’orifice vulvaire se rétrécit, la lumière vaginale se réduit également, la muqueuse devenant
sèche, fragile, saignant facilement au moindre contact.
Les cul-de-sac vaginaux s’estompent, le col utérin ne se remarquant, dans les cas extrêmes,
que par un orifice punctiforme au fond de la cavité vaginale.
La flore de protection vaginale diminue, entraînant une sensibilité plus grande de l’épithélium
(aminci) aux infections.
L’atrophie du col utérin est marquée par une diminution de la taille du col. Les lèvres du col
se rapprochent et l’orifice cervical tend à se fermer, voire à disparaître.
La jonction épithélium cylindrique-épithélium pavimenteux recule à l’intérieur du canal
cervical, devenant en général inaccessible à la colposcopie, rendant parfois difficile la
pratique d’un frottis au niveau de la zone de jonction

4. Autres conséquences
a. Troubles urinaires
Sur le plan urinaire, l’atrophie peut favoriser les troubles urinaires, dysurie, incontinence
urinaire, impériosité mictionnelle.

b. Poils et cheveux
Ils tendent à se clairsemer dans les zones dépendant des œstrogènes. Subcontraire peut
apparaître une pilosité de type androgénique (lèvre supérieure, joues).

c. Peau
Au niveau de la peau, la carence ostrogénique est responsable d’un amincissement de la peau.

d. Poids
L’index de masse corporelle augmente après 50 ans ; ses causes sont multiples : diminution
des dépenses énergétiques, augmentation de l’apport calorique, redistribution de la masse
corporelle (augmentation de la masse grasse abdominale et diminution de la masse maigre).

B. Risques de la ménopause

1. Ostéoporose post-ménopausique
Elle se définit par un état du squelette caractérisé par une diminution de la solidité osseuse
exposant la femme à un risque accru de fracture.
L’ostéoporose par déminéralisation osseuse est un phénomène physiologique lié au
vieillissement mais dont le processus s’accélère à la ménopause. La perte osseuse est de 1 à 2
% par an à cette période contre 0,3 % à 30 ans.
Elle constitue un réel problème de santé publique. Elle atteint une femme sur quatre.
L’ostéoporose post-ménopausique constitue la complication la plus grave de la carence
ostrogénique responsable d’une accélération brutale de la perte osseuse. Elle se manifeste 7 à
10 ans après l’arrêt des règles. Sur les 10 millions de femmes françaises ménopausées, 2,5
millions seront donc atteintes de cette maladie.
L’importance de l’ostéoporose dépend de deux éléments : la vitesse de résorption osseuse et
la masse osseuse initiale atteinte à la puberté. Ces deux éléments sont dépendants de facteurs
génétiques et de facteurs comportementaux (apport calcique, exercice physique).
D’autres facteurs aggravent l’ostéoporose : la malnutrition, le tabac et l’alcool.
L’ostéoporose favorise la survenue de fractures pour des traumatismes minimes.
Les fractures sont la conséquence d’une diminution de la solidité osseuse. Cette solidité doit
intégrer la masse osseuse et la qualité osseuse (micro-architecture, remodelage,
minéralisation). Les fractures les plus fréquentes siègent au niveau des vertèbres et des
poignets (os trabéculaire, spongieux) alors que les fractures liées à l’âge sont celles des os
longs (os cortical). Par ordre de fréquence, ce sont les fractures du rachis puis du poignet et
enfin du col fémoral.
Ces fractures grèveront lourdement l’avenir des femmes concernées par ce problème avec 40
% de complications et une mortalité de 25 %.
Le nombre de fractures du col du fémur double tous les 5 ans après 60 ans chez la femme,
contre tous les 7 ans chez l’homme. Quarante pour cent des femmes âgées de 80 ans ou plus
ont été victimes d’une fracture uni- ou bilatérale du col du fémur.
Le risque fracturaire est apprécié par l’analyse :
– de l’âge ;
– des antécédents : fractures ostéoporotiques dans la famille, antécédents de fractures
personnelles ;
– des risques de chute ;
– et par un examen : la densitométrie osseuse.
L’ostéoporose densitométrique se définit par un T-score inférieur a – 2,5.
Toute diminution d’un écart type de la densité minérale osseuse est associée à doublement du
risque de fracture ostéoporotique.

2. Athérosclérose coronarienne
Avant la ménopause, les maladies coronariennes sont beaucoup plus fréquentes chez l’homme
que chez la femme. Après la ménopause, progressivement la fréquence des coronaropathies
féminines va rejoindre celles des hommes. Le rôle respectif de l’âge et de la carence
oestrogénique est controversé. Les autres facteurs sont :
– les modifications du métabolisme lipidique (cholestérol total, LDL cholestérol)
– les modifications de certains facteurs de coagulation (facteur VII, fibrinogène) ; la glycémie
ne varie pas physiologiquement à cette période.
Il existe un doublement de la fréquence des accidents coronariens après la ménopause.
Actuellement, les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité chez la
femme en France. Un certain nombre d’études semble confirmer l’effet favorable des
traitements oestrogéniques chez la femme ménopausée sur le risque cardiovasculaire si ce
traitement est administré précocement en prévention de l’athérosclérose (données de l’étude
française E3N) avec l’oestradiol par voie transdermique (patch) et des molécules
progestatives non thrombogènes (progestérone orale micronisée). L’étude WHI (Women
Health Initiative 2002) a montré que l’administration orale d’une association œstrogènes
conjugués équins et acétate de médroxy progestérone entraînait une augmentation
significative des accidents cardiovasculaires et cérébro vasculaires (mais âge moyen des
femmes traitées : 63 ans, plus de 10 ans après l’installation de la ménopause

IV. CONDITIONS POUR ENVISAGER UN THM

A. Qui traiter ?
B. Contre-indications
Les principales contre-indications sont réparties en :
– contre-indications absolues : cancer du sein, maladies thromboemboliques (antécédents de
phlébite profonde inexpliquée, d’embolie pulmonaire, d’accidents emboligènes inexpliqués
pour la voie orale du THM) et des maladies plus rares (lupus, tumeur hypophysaire,
porphyrie, affections hépatiques graves et évolutives, hyperlipidémies sévères, HTA grave) ;
– contre-indications relatives : elles nécessitent une discussion en fonction de leur sévérité et
du contexte (désir de THM, possibilités de surveillance).
Ce sont : fibrome, endométriose, mastopathies bénignes,
HTA, diabète insulinodépendant, antécédents familiaux de cancer du sein, de l’endomètre,
cholestase, etc.
C. Traitement
Parmi les principaux traitements de la ménopause, on distingue le THM (traitement hormonal
de la ménopause) et les traitements non hormonaux.
Le traitement a pour objet d’éviter les effets secondaires de la carence hormonale.
Le THM simule l’imprégnation hormonale de l’âge de procréation et comporte donc un
traitement substitutif associant un œstrogène naturel à un traitement progestatif. Le schéma
thérapeutique peut être :
– séquentiel (il induit des hémorragies de privation) ;
– ou combiné dit « sans règles ».
Le choix de la durée optimale du traitement n’est pas clairement établi. Elle doit être ajustée
aux objectifs du traitement. Il est cependant recommandé de le limiter à 5 ans et d’évaluer
tous les ans la balance bénéfices/risques.
La voie d’administration doit privilégier les formes non orales pour diminuer les risques
thrombotiques.

1. Principales molécules
a. Œstrogènes
Des œstrogènes naturels ou des œstrogènes de synthèse (estérifiés ou conjugués) utilisés par
voie orale ou par voie cutanée (patch, gel).
Les principaux composés sont :
– par voie orale : 17 β œstradiol (Estrofem, Progynova, Oromone, Provames,
Estréva) ;
– par voie cutanée :
• patch de : Estraderm TTS, Dermestril, Oesclim, Systen, Thaïs, Climara,
Femsept, Menorest,
• gel : Oestrogel, Estréva.
La voie d’administration transdermique pourrait avoir un intérêt dans la mesure où elle permet
d’éviter le premier passage hépatique ; ceci entraîne une augmentation plus modérée de la
synthèse des VLDL et HDL-cholestérol, l’augmentation des TG, de l’angiotensinogène et des
facteurs de coagulation et surtout l’absence de modification de l’hémostase.
La dose d’œstrogènes efficace sur la prévention de l’ostéoporose est de 1 à
2 mg de 17 β œstradiol ou de 25 à 50 μg par voie transdermique. L’effet sur l’ostéoporose est
prédominant au niveau du rachis, plus incertain au niveau du col fémoral. La prévention des
fractures a été démontrée (WHI 2002).
b. Progestatifs
Sont utilisés la progestérone naturelle (Utrogestan, Estima, Menaelle) et les progestatifs de
synthèse.
Le progestatif est ajouté au traitement oestrogénique pour éviter le risque de cancer de
l’endomètre (12 j/mois au minimum).
Chez la femme hystérectomisée, il n’est pas nécessaire d’ajouter au traitement
oestrogénique de la progestérone micronisée ou un progestatif.

2. Voie et durée d’administration

La principale voie d’administration est orale ou intra-utérine pour le progestatif par
l’intermédiaire d’un DIU (Miréna).
Les modalités de prise dépendent du désir de persistance de règles par la femme :
– si elle ne souhaite pas de règles, la prise sera combinée ;
– si elle désire conserver des règles, la prise sera séquentielle : œstrogènes puis association
œstrogènes et progestatifs.
Le traitement est dit continu lorsqu’il n’y a aucun arrêt.
Il est dit discontinu en cas de période d’arrêt (ex. : 25 j/mois, ou 4 semaines/5).

3. Éléments de surveillance
La surveillance comporte :
– la recherche d’un sur- ou sous-dosage :
• en cas de sous-dosage, les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale peuvent
réapparaître. Dans cette situation, on augmentera la dose d’œstrogènes,
• en cas de surdosage en œstrogènes, les seins sont tendus et les règles sont abondantes. Dans
cette situation, on diminuera la dose d’œstrogènes. Les progestatifs peuvent être également
responsables de mastodynies ;

– un examen clinique est réalisé à 3 mois puis tous les 6 à 12 mois. La pratique des frottis, des
dosages de cholestérol, TG, glycémie peuvent être réalisés tous les 3 ans en l’absence de
risque particulier. Le dépistage organisé recommande une mammographie tous les 2 ans. La
DMO ne doit pas être répétée avant 2 à 3 ans.

4. Principales complications
Les principales complications sont :

– les maladies thromboemboliques : le risque est multiplié par 2 à 4 lorsque le THM comporte
l’administration des œstrogènes par voie orale et en fonction du type de progestatif
(progestérone micronisée et acétate de chlormadinone ont peu d’effets sur l’hémostase) ;

– les cancers hormono-dépendants :

• cancer du sein. La WHI a montré une augmentation de 8/10 000 AF
(Années Femmes) du risque de cancer du sein. En 1997, la méta analyse d’Oxford avait mis
en évidence une augmentation du risque de cancer du sein de 2,3 % par an chez des femmes
sous THS, soit 2 cancers pour 1 000 femmes traitées pendant 5 ans, 6 cancers pour
1 000 femmes traitées pendant 10 ans et 12 pour 15 ans de traitement.
Ce risque se normalise 5 ans après arrêt du traitement. De plus, une oestrogéno thérapie
pouvant aggraver l’évolution du cancer du sein lorsqu’il existe déjà, il importe donc
d’examiner soigneusement les seins de toute candidate à un éventuel traitement et de discuter
l’utilité de certaines investigations complémentaires. Compte tenu du risque, l’Afssaps a
demandé de limiter le traitement à la posologie active la plus faible possible (dose minimale
efficace) et de limiter la durée du THM avec une réévaluation annuelle de son intérêt,
• cancer de l’endomètre. Le cancer de l’endomètre est relativement fréquent en période post-
ménopausique. Rappelons simplement qu’une imprégnation oestrogénique isolée et
persistante, endogène ou exogène, favorise incontestablement l’apparition d’une hyperplasie
de l’endomètre et peut-être de cancer. L’adjonction d’un progestatif empêche de toute façon
toute prolifération intempestive de la muqueuse utérine. Il semble admis aujourd’hui que la
durée d’administration du progestatif constitue un facteur important : 12 jours semblent le
minimum indispensable au cours d’un cycle comportant
25 jours d’œstrogènes et 10 jours pour un cycle de 21 jours ;
– les cancers non hormono-dépendants (col utérin et ovaires) font l’objet
De discussions.
 Les enseignements à tirer des différentes études réalisées et publiées dans la dernière
décennie sont :
– respect des contre-indications à la prescription du THM ;
– utilisation des doses minimales efficaces ;
– instauration d’un traitement court (5 ans) et débuté au plus près de l’installation de la
ménopause ;
– préférer un THM comportant des œstrogènes par voie transdermique et de la progestérone
naturelle selon un schéma séquentiel.

5. Alternatives thérapeutiques
Dans tous les cas, il faut recommander une bonne hygiène de vie :
– activités physiques (30 à 45 min de marche rapide par jour) pour la prévention des risques
cardiovasculaires et osseux ;
– hygiène alimentaire : calcium 1 200 à 1 500 mg/j et vitamine D (correction de
l’hypovitaminose D) ;
– les phyto-oestrogènes (ex. : isoflavone) sont des compléments alimentaires (n’ont pas
l’AMM des médicaments : vigilance et information !).
Leur efficacité est discutée, tout est question de dose. Des réserves ont été émises par
l’Afssaps. D’autres alternatives doivent être connues :
– oestrogènes à action locale pour traiter la sécheresse vaginale : Trophigil, Colpotrophine,
Trophicrème ;
– traitements pour les bouffées de chaleur (Abufène, Agréal) ;
– les SERM (modulateur sélectif des récepteurs des oestrogènes) :
Evista, Optruma (raloxifène) : actifs sur l’ostéoporose et ayant une action préventive sur la
survenue d’un cancer du sein ; ils n’ont pas d’action sur les bouffées de chaleur ni la
sécheresse vaginale, ils ne sont pas remboursés sauf en cas d’ostéoporose confirmée (dose :
60 mg/j) ;
– biphosphonates (Actonel et Fosamax) : actifs sur la minéralisation. Le remboursement est
obtenu en cas d’antécédents de fractures ;
– d’autres traitements sont disponibles pour l’ostéoporose (en général
fracturaire) : la parathormone (Forsteo), le ranelate de stromtium (Protelos) ;
– le tibolone (Livial) est un stéroïde actif sur l’ostéoporose, le vagin, les bouffées de chaleur,
dont les actions sur les seins et l’endomètre sont en cours d’évaluation ;
– les androgènes : pour améliorer le bien-être et la libido. Pas d’AMM en France ;
– parfois des lubrifiants vaginaux pour les rapports (Taido, Replens, Sensilube).

V. MÉNOPAUSE PRÉCOCE
Certaines formes cliniques sont particulières telle que la « Ménopause précoce », ou
l’insuffisance ovarienne primitive.
Définition : c’est une ménopause survenant avant 40 ans.
Les causes sont multiples : iatrogène (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) ou génétique.
La symptomatologie et les complications sont plus sévères, justifiant un THM.
Le traitement hormonal est dans ce cas authentiquement substitutif. Il doit être le plus souvent
prolongé et est bien accepté dans ce contexte.
 CONSULTATION ET EXAMENS
GYNECOLOGIQUES

Deux situations vont amener une patiente à « subir » un examen gynécologique :

La patiente présente une pathologie qui nécessite un examen gynécologique, il s’agit donc
d’une consultation dans le cadre d’une démarche diagnostique, s’adressant a une patiente ne
présentant pas à priori de pathologie.

Bien que le suivi gynécologique systématique des patientes soit recommandé, il n’est
pas obligatoire dans notre pays (comme le suivi de grossesse par exemple), ainsi beaucoup de
patientes ne consulteront leur gynécologue qu’en cas de problème.

Quoi qu’il en soit, l’examen gynécologique obéit à des règles simples qui doivent etre
toujours appliquées. La première de ces règles est que l’examen ne doit pas etre une corvée
douloureuse pour la [Link] appartient donc au professionnel de rendre cette consultation
peu traumatisante que possible pour la patiente et de s’adapter à la situation et à son
psychisme.

I. LA CONSULTATION GYNECOLOGIQUE
A. L’interrogatoire

Il s’agit d’un temps capital et indispensable. Il doit dans un premier temps être l’occasion de
« détendre l’atmosphère », de mettre la patiente en confiance pour qu’elle puisse se confié en
toute quiétude son traitant.

L’interrogatoire à trois objectifs principaux :

• Déterminer le ou les motifs de consultations

• Répertorier les antécédents personnels et familiaux de la patiente
• Faire décrire la symptomatologie fonctionnelle de la patiente

A.1. le motif de la consultation

Parfois il s’agit d’une simple visite de surveillance dans le cadre d’un suivi gynécologique
systématique, il n’ya donc pas de motif précis de consultation.

Parfois il s’agit d’une pathologie précise qui amène la patiente à consulter.

Ailleurs enfin, le motif est complexe, difficile à exprimer pour la patiente : c’est alors que
l’expérience, le tact, l’intuition et la personnalité prennent toutes leurs importances.

A.2. les antécédents

Il faut tout d’abord préciser le milieu socio-économique, l’âge et le contexte familiale de la
patiente.

A.2.1 les antécédents personnels

➢ Les antécédents gynécologiques :

- Puberté : ménarche, trouble éventuel, traitement reçu.
- Description des cycles : régularité, abondance des règles, syndrome prémenstruel
- Contraception : nature, durée, tolérance.
- Pré ménopause ou ménopause : date, modalité, traitement.
➢ Les antécédents obstétricaux :
- Nombre de grossesse, gestité, parité, date des accouchements,
- IVG, GEU
- Pathologies des grossesses, des accouchements et des suites de couches.
➢ Les antécédents médicaux :

La recherche doit être guidée par le motif de consultation. Noter la prise des médicaments,
l’existence de maladies de grands appareils : cœur, poumons, système nerveux, tube
digestif, glandes endocrines. Noter la prise de médicament, l’existence d’allergie… on
fera une mention pour :(antécédents phébitiques ou thromboemboliques ;la notion
d’ictère ;l’existence d’une HTA ;les maladies infectieuses acquises telles que la rubéole,
toxoplasmose mais aussi VIH ; VHB, VHC.

➢ Les antécédents chirurgicaux :

Plus particulièrement les antécédents de chirurgie gynécologique et digestive (césarienne,

hystérectomie, ligature des trompes, myomectomie, appendicectomie et toute autre
intervention au niveau du pelvis)

➢ Habitudes toxiques :

Tabac (actif ; passif ; sevré) ; alcool (quantité, fréquence) ; drogue

➢ Vaccination
➢ La symptomatologie fonctionnelle :
❖ Troubles du cycle et hémorragie génitales :
Aménorrhée : se définit comme l’absence de règles. Elle est dite primaire s4il
n’ya jamais eu de menstruation et secondaire quand elle survient chez une
femme antérieurement réglée (une fois éliminée la grossesse, elle se définit
comme un arrêt des règles depuis au moins 3 mois)
❖ Douleurs pelviennes :
Les algies pelviennes sont fréquemment exprimées comme principal motif de
consultation. Elles peuvent être aigues chroniques. Il s’agit d’une situation ou
se cache très souvent, derrière le masque organique, une souffrance
psychosociale ou sexuelle qu’il faut pouvoir entendre.
 L’interrogatoire précise les caractères de la douleur(, les signes
fonctionnels associés et apprécie le contexte psychosexuel, familial et
social. On se souviendra que les femmes qui ont subi des abus sexuels,
en particulier dans l’enfance, souffrent beaucoup plus fréquemment que
les autres de douleurs gynécologiques et que la plus part des douleurs
chroniques sont multifactorielles.

❖ Trouble de la sexualité :
L’interrogatoire permet de distinguer la dyspareunie, le vaginisme, les troubles
de la libido. Il peut orienter vers une éventuelle dimension psycho
pathologique.
❖ Troubles de la fécondité.

B. L’examen clinique

Touchant l’intimité même de la femme, il est souhaitable de commencer l’examen

gynécologique par un examen général avant d’aborder l’examen gynécologique lui-même. Ce
dernier sera réalisé tout en expliquant et en commentant, pour permettre à la patiente de se
détendre. Un bon relâchement étant indispensable à la réalisation d’un examen complet.
Rappelons que l’examen gynécologique doit être réalisé vessie vide et au mieux rectum vide
également.

C. Examen général

L’état général de la patiente doit être rapidement apprécié, notamment sa

morphologie (poids, taille), l’existence d’une éventuelle altération de l’état général ou
de pathologie des autres appareils.

C.1. l’examen gynécologique

➢ Examen abdominal

En décubitus dorsal, jambe allongés, cuisses semi fléchis, paroi abdominale bien relâché.

L’inspection fait un inventaire des cicatrices faisant préciser à nouveau les interventions
correspondantes. L’orifice ombilical, la région sus pubienne et les orifices herniaires seront
étudiés avec minuties, la palpation comporte notamment la rechercher d’un syndrome tumoral
abdomino-pelvienne, d’une douleur abdomino-pelvienne et d’une anomalie des fausses
lombaires. La percussion à moins d’intérêt.
 ➢ l’examen périnéal

C’est le premier temps de l’examen gynécologique proprement dit, il est réalisé en position
gynécologique, d’abord au repos, puis éventuellement lors d’efforts de poussées on notera :

• Les signes d’imprégnation hormonale réglant l’atrophicité des organes génitaux

externes et le développement des caractères sexuels secondaire : la pilosité,
pigmentation, développement des grandes lèvres et du clitoris (sous la dépendance des
androgènes) et des petites lèvres (sous la dépendance des œstrogènes).
• La présence d’une pathologie infectieuse du revêtement cutanéo-muqueux ou des
glandes de Skene et de Bartholin.
• L’existence des séquelles obstétricale à type de déchirure, d’épisiotomie ou de fistule.
• La distance ano-vulvaire est également un élément important à noté.
➢ examen pelvien

Il commence par l’examen du spéculum et ensuite par le toucher vaginal

➢ Examen au spéculum

Préalablement lubrifier de sérum physiologique (jamais d’antiseptiques ni de corps gras),

le spéculum est introduit de façon atraumatique. Les bords des lames fermés prennent appuis
sur la fourchette vulvaire après ouverture de la vulve par écartement des petites lèvres. Les
valves sont donc placées verticalement dans l’axe de la fente vulvaire ; puis en poussant le
spéculum, on fait une rotation de 90 degré sur l’horizontale en visant une direction à 45 degré
du plan de la table vers la pointe du. Arrivé au contact du col, le spéculum est ouvert, le col
doit être bien visible. Si le col n’est pas vu, il faut prendre un spéculum plus long.

L’examen au spéculum doit souvent être précédé d’un nettoyage à la compresse sèche (au
bout d’une pince), des sécrétions vaginales on peut alors observer :

• Le col utérin : il est petit conique avec un orifice punctiforme chez la nullipare, plus
ou moins gros et déchiré chez la multipare.
• Examen de la glaire cervicale : c’est un examen simple, et fournissant des
renseignements important en particulier dans les explorations de stérilité. Le moment
privilégié de l’examen de la glaire cervicale se situ au point le plus bas de la courbe
thermique, dans les 24H précédent l’ovulation. c’est alors que l’on peut apprécier ses
caractères physiologiques. La glaire cervicale est une sécrétion : abondante, claire,
transparente comme de l’eau de roche, filante, se laisse écarter sans se rompre entre le
mors d’une pince longuette. Son PH est supérieure à 7 alcalin, au microscope, elle est
acellulaire, elle cristallise en feuille de fougère a la dessiccation lente.
• L’hystérométrie : doit être réalisé en première partie du cycle en l’absence de
grossesse et d’infection en cours. On saisi le col à l’aide d’une pince de pozzi et on
monte doucement dans la cavité utérine, un hystéromètre rigide ou souple. La cavité
utérine normale mesure de 70-85mm
 • Le vagin : il est examiné en retirant le spéculum. On note sa throphycité, on recherche
des leucorrhées, des irrégularités voire des mal formations du vagin. L’étude du vagin
est également capitale dans les prolapsus.

➢ La touche vaginale :

Définition : c’est l’introduction de deux doigts dans le vagin : il permet couplé au palpé
abdominal, d’explorer la cavité pelvienne

Technique : on utilise deux doigts (index et médius) ou un seul en cas d’atrophie vaginale
(l’index), protégé par un doigtier stérile à usage unique. Pour que l’exploration soit la plus
profonde possible, il faut que le maximum de longueur digitale soit utilisable

Résultat : le TV permet d’apprécier les éléments suivant :

- La face postérieure de la vessie et l’urètre terminal,

- Le col utérin dans sa consistance, son volume, sa forme, sa mobilité, sa longueur, son
ouverture,
- Le vagin et son cul de sac postérieur répondant au cul de sac de Douglass
- Le corps utérin dans sa taille, sa position, sa forme, sa consistance, sa mobilité et sa
sensibilité
- Les annexes et notamment ls ovaires sont palpables à travers les culs de sac vaginaux
latéraux.

Limites : le TV est limité par :

- Le fait qu’un droitier explore mieux le coté droit du vagin, il peut être utile de répéter
le touché avec la main gauche
- Les patients obèses sont également difficiles à examiner car la main abdominale ne
peut ramener correctement le fond utérin, la paroi étant trop épaisse
- En ca d’atrophie vaginale, l’examen doit être fait à un seul droit, il sera de toute façon
pénible pour la patiente.
- Enfin, chez une patiente vierge, il convient d’éviter l’examen au spéculum et au TV.

➢ Le toucher rectal

Il n’est pas systématique, il peut être utile de le combiner au TV dans certaines situations
(prolapsus, endométriose). Il pet également rendre des services quand l’examen vaginal
est peu performant (vierge, femme âgée).

D. L’examen sinologique

Il peut faire suite ou précédé l’examen pelvien.

D.1. inspection :

- Les dissymétries : on recherchera dès l’inspection une dissymétrie des deux seins dans
leur taille et leurs formes.
- Les anomalies de forme du sein : certaines tumeurs déforment les seins,
- Les anomalies cutanées : il peut exister des phénomènes dit « de peau d’orange » ou
des zones inflammatoires rougeâtres.
- Les anomalies de l’aréole : l’existence d’un mamelon ombiliqué, d’un aspect d’exéma
du mamelon.

D.2. la palpation

Elle doit être réalisée main réchauffé, bien à plat en faisant rouler la glande sur la grille
costale. Elle doit être méthodique, cadrant par cadrant, la topographie des éventuelles
anomalies doit être précisé. On recherchera les nodules, les zones empâté correspondant à
de la mastose. Les zones douloureuses seront également répertoriées.

Il est parfois utile de rechercher un écoulement mamelonnaire par pression du sein. La

palpation des seins doit être accompagnée de la palpation des aires ganglionnaires
axillaire et sus claviculaire.

E. le rythme des examens gynécologiques

Il faut distinguer les suivis systématiques sur le plan gynécologique et les

consultations motivés par une pathologie.

Un examen gynécologique systématique doit être réalisé tout les ans à partir du début
de l’activité sexuel. Ces examens devraient être poursuivis tout au long de la vie de la
[Link] frottis doivent également commencer avec la vie sexuelle, la plus part des
auteurs considèrent qu’il est inutile de réaliser des frottis au delà de 65 ans (sauf si la
patiente n’a jamais eu de frottis avant)

L’examen des seins doit commencé de manière annuelle vers la trentaine, (voir plus
jeune chez les femmes à risque de cancer familiale) et poursuivi toute la vie, le cancer du
sein étant très fréquent chez les femmes âgées.

En plus de ces examens systématiques qui correspondent souvent au renouvellement

d’une pilule, à une surveillance de stérilet ou d’un traitement substitutif de ménopause, il
faut apprendre aux patientes à consulter en cas de problème. Cette notion n’est pas
toujours bien perçue par les patientes qui ne s’inquiètent pas pour une métrorragie post
ménopausique, une boule dans le sein ou une incontinence urinaire d’effort…

Le rôle du médecin est donc fondamental dans l’éducation de la patiente à ce qui doit
l’amener à consulter.
 F. Les examens cytohistologiques

F.1. les frottis cervico-vaginaux

Le FCV à un but essentiel : le dépistage des cancers du col de l’utérus. Plus

accessoirement, il apportera des enseignements d’ordre hormonal et il peut également
permettre de retrouver certains agents infectieux.

➢ Technique : il doit être réalisé avant le TV lors de l’examen au spéculum. Il est

préférable qu’il soit pratiqué en début du cycle, en dehors des règles et de tout épisode
infectieux, quand la glaire cervicale est abondante et claire. La présence de
leucorrhées sales accompagnées d’irritation muqueuse doit faire reporter la réalisation
du FCV. Le prélèvement doit être précédé d’un essuyage doux du col à l’aide d’une
compresse monté à l’extrémité d’une pince longuette. Cette exposition du col doit
permettre de réaliser un frottis étagé à trois niveaux
➢ Prélèvement vaginal : il est réalisé à l’aide de l’extrémité arrondie de la spatule
d’Ayre, on balaie le cul de sac vaginal postérieur en remontant dans les culs de sacs
latéraux. Le matériel cellulaire recueilli à l’extrémité de la spatule est ensuite étalé sur
une lame de verre, en évitant de repasser au même endroit, pour obtenir un étalement
régulier des cellules. La fixation se fait immédiatement à l’aide d’un spray, projeté
perpendiculairement à la lame, à une vingtaine de centimètres de distance pour éviter
le décollement des cellules.
➢ Indication, contre indication : la réalisation systématique des FCV a permis de faire
régresser la fréquence du cancer du col de l’utérus qui est le 4e cancer de la femme en
France alors qu’il reste le premier dans les pays sous-développés qui n’ont pas mis en
place de politique de dépistage.
Il faut commencer à réaliser les FCV au moment du début de la vie sexuelle. A
cette période, les frottis doivent être réalisés tous les ans pendant 3 ans, puis, s’ils sont
normaux, on peut espacer les frottis touts les 2 à3 ans (en fonction des facteurs de
risque). Toute anomalie à type de dysplasie, découverte au frottis, doit être confirmée
par une biopsie, au mieux réalisée sous coloscopie.
Le frottis n’est pas un bon examen en présence d’une lésion végétant du col, il vaut
mieux alors réaliser une biopsie.
Il faut éviter de réaliser le frottis dans certaines circonstances : infection
vaginale et hémorragie génitale. Il ya des moments ou le frottis est plus difficile à
interpréter : grossesse, la deuxième moitié du cycle et la ménopause

F.2. les biopsies

Si les examens cytologiques comme le FCV est des examens de dépistage, se sont les
biopsies qui vont permettent des diagnostique histologiques précis. Ainsi, si le frottis de
dépistage est du ressort de médecin praticien, les biopsies doivent être pratiquées par le
spécialiste de gynécologie.
 F.2.1. biopsie du col

On la fait avec une pince spéciale, dite pince à biopsie de col, après épreuve au lugol
su le col, et, au mieux sous repérage colposcopique. Le prélèvement est fait au niveau d’une
zone iodo négative, à la jonction entre les deux épithéliums pavimenteux et cylindriques (zone
de jonction squamo-cylindrique), à réponse fourni par l’anatomo-pathologiste est plus précise
que celle du cytologiste. En fonction de la hauteur de l’épithélium concerné par les anomalies
cellulaires, on parlera de CIN1 (cervical intra epithéliale néoplasie) de CIN2, de CIN3, ou de
CIS (carcinome in situ). L’une des limites de la biopsie est cependant qu’elle peut ne pas
avoir porté sur la zone la plus anormal, et donc sous estimé le stade de la lésion.

F.2.2. biopsie de l’endomètre

La biopsie de l’endomètre fait 10 jours après l’ovulation, renseigne sur la fonction

lutéale et l’imprégnation progestative est très aisément reconnue par l’anatomopathologiste
qui juge de la qualité de l’endomètre en fonction de la date de la biopsie dans le cycle.

Diagnostic d’une hyperplasie ou au contraire d’une atrophie de l’endomètre les deux pouvant
être responsable de métrorragie.

Diagnostics d’un adénocarcinome de l’endomètre : la biopsie ramène des débits dont

l’abondance même et l’aspect macroscopique sont déjà suspect. L’examen par
l’anatomopathologiste confirme le diagnostique.

Beaucoup plus rarement le diagnostique d’une tuberculose de l’endomètre : il faut que la

biopsie soit faite en fin de cycle car, pour être identifiable, un follicule tuberculeux doit avoir
évolué 25 jours au moins.

➢ Indication : la biopsie de l’endomètre peut être réalisée en présence de métrorragie,

chez la femme ménopausée ou non. Elle est également utilise dans le cadre d’un bilan
d’infertilité pour apprécier la maturation endométriale en cours de cycle.
➢ Contre indication : la suspicion de grossesse : on pourrait en effet interrompre une
grossesse. La suspicion d’infection génitale haute : la biopsie de l’endomètre sur une
endométrite risque de faire flamber l’infection pelvienne

F.2.3. biopsie vulvaire et vaginale

On les réalise habituellement sous anesthésie locale, a la pince à biopsie. La biopsie

vulvaire doit être réalisée devant toutes lésions vulvaires dont le diagnostic est incertain et
surtout chez la femme âgée chez laquelle le cancer d e la vulve est plus fréquent.

La biopsie vaginale est également à réaliser devant une lésion visible non étiqueté, elle peut
également se faire sous colposcopie après test à l’acide acétique et au Lugo
 G. Les examens endoscopiques

Ils ont connus en gynécologie le même essor que dans les autres spécialités; ceci
essentiellement grâce au développement ethnologique qui permettent l’exploration de toutes
les cavités de l’organisme à l’aide d’endoscope souple ou rigide couplé à des cameras et des
moniteurs de télévision, rendant la visualisation du travail bien plus facile pou l’opérateur.

G.1. la vulvoscopie

C’est la visualisation de la région vulvaire à l’aide d’une loupe binoculaire grossissante. Ceci
permet de mieux repérer les lésions de petites tailles et d’orienter de manière optimale les
éventuelles biopsies. Cet examen reste ce pendant peu employé en pratique quotidienne

G.2. la colposcopie

C’est l’étude la muqueuse cervicale grâce à une loupe binoculaire grossissant 10 fois

➢ Technique : les examens ne nécessite aucune anesthésie, le col doit être réalisé avant
l’examen. Une imprégnation d’acide acétique permet de repéré les zone acidophile
suspecte. Une imprégnation de lugol permet ensuite de localiser les lésions à biopsier.
Il existe tout une sémiologie colposcopique décrite qui permet à un operateur entrainer
de présumer avec une bonne corrélation les résultats histologiques
➢ Indication : son intérêt essentiel est le repérage des zones suspectes permettant de
guider la biopsie. Examen sans danger, mais nécessitante une grande habitude. La
colposcopie a une grande importance dans le dépistage et le diagnostic précoce des
cancers du col. Pour être utile, le colposcopie doit permettre de bien visualise la zone
de jonction squamo cylindrique ; si cette dernier n’est pas bien vu, la colposcopie doit
être considéré comme non satisfaisant

G.3. l’hystéroscopie

C’est l’exploration endocoscopique de la cavité utérine réalisé grâce à un hystéroscope relié à

une source de lumière froide. Il en existe plusieurs type (HSC) cette examen peut être réalisé
dans un but diagnostique, on se contente de visualiser l’intérieure de la cavité utérine, aucunes
anesthésie n’es nécessaire. L’ HSC peut également permettre les gestes chirurgicaux, il s’agit
alors de l’HSC opératoire qui est habituellement réaliser sous anesthésie général.

➢ Incident et accident :
- l’orifice interne du col ne peut être franchi. Ceci est plus fréquent chez la
femme ménopausée. Il est possible sous anesthésie locale de pratiquer une
dilatation douce du col avec des bougies de 2-5mm.
- La fausse route : elle est liée à la non observance des différents temps de la
procédure. Il est indispensable de prendre du recul avec l’endoscope, et l’on
peut en général retrouver l’orifice cervical interne. Si la fausse route est
importante avec un saignement, il est préférable d’interrompre la procédure.
 - L’hémorragie. Liés à un traumatisme de la muqueuse avec la pointe bisoté de
l’endoscope. Il faut nettoyer l’endoscope, mais si le saignement est trop
important il faut interrompre la procédure
➢ Indications de l’examen :
Saignements gynécologues inexpliqués, bilan d’infertilité, bilan de fausses couches
répétées, aide lors de l’ablation du stérilet dont les fils ne sont pas visibles au niveau
de l’orifice externe du col ; control après myomectomie

G.4. la cœlioscopie
C’est une technique d’exploration de l’intérieur de l’abdomen et en particulier
des organes génitaux féminins (utérus, ovaires, trompes).
On distingue la cœlioscopie diagnostique utile pour contrôler le bon fonctionnement
des organes de la reproduction en cas de difficultés à procréer ou la cœlioscopie
opératoire :
➢ Contre-indication : l’inexpérience de l’opérateur est la principale contre indication à
la cœlioscopie. En effet un opérateur expérimenté et prudent pourrait réaliser des
cœlioscopies des situations réputés à risque tel que sur les grosse masse pelvienne ou
les ventres multi opérer. L’existence d’une tare cardiaque ou respiration grave peut
faire reculer l’anesthésiste. L’existence d’un cancer abdominale ou pelvien connu reste
égale ment une contre indication a la cœlioscopie du fait du risque d’essaimage des
cellules néoplasique vers les orifices des trocarts.
➢ Indications principales : elle a de nombreuse indication en gynécologie, la suspicion
de GEU ou si le diagnostique est confirmer, l’acte opératoire doit suivre aussi tôt
l’exploration endoscopique
Le diagnostic de l’origine génitale d’une infection pelvienne : cet ainsi que la
découverte dune pelvipéritonite d’origine génital conduira au traitement médical alors
que la découverte d’une appendicite ou d’une diverticulite de Meckel impose le
traitement chirurgical,
Le bilan d’une stérilité tubaire avec étude de la perméabilité tubaire au bleu de
méthylène, permettant de fixer les indications opératoires,
Le diagnostic étiologique de douleurs pelviennes à la recherche d’une endométriose en
particulier,
Le diagnostic d’une tumeur pelvienne de nature indéterminée, notamment des masses
latéro-utérines.

H. Les examens radiologiques

H.1. l’hystérosalpingographie

C’est la radiographie des cavités utérines et tubaires rendues opaques par l’injection à
l’intérieur de la cavité d’un produit de contraste.

➢ Incidents et accidents : les classiques complications sont très rares si l’on respecte les
contre indications.
 • Incidents liés à la technique : l’hémorragie du col est lié à la préhension du col
à la pince, c’est pourquoi on utilise plus volontiers la tulipe de Bommelaer,
Les troubles neuro végétatif à type d e lipothymies (malaise sans perte de
connaissance, ou perte de connaissance incomplète), progressif. La lipothymie
se caractérise par la survenue brutale d’une sensation d’évanouissement
imminent avec impression d’un »vide », perte d’équilibre, bouffées de chaleur,
chams de vision qui se rétrécit, oppression respiratoire, apparition « d’étoiles »
devant les yeux, grandes faiblesse et angoisse brutale. Ou de malaise vagal se
rencontrent plus souvent sur les terrains anxieux,
Les douleurs en cours d’examen sont liées à la dilatation utérine et tubaire. A
distance il faut se méfier d’un processus infectieux,
La perforation utérine est très rare
• L’extravasation (passage anormal) du produit de contraste : elle se traduit par
l’apparition dune image arboraissante péri utérine. Elle est liée à une effraction
muqueuse interstitielle, lymphatique ou vasculaire. Elle est due à une trop forte
pression d’injection ou à une atrophie muqueuse
• Les accidents lies aux produits de contraste : en France seul les produits
hydrosolubles à 25 pourcent sont utilisés. Les produits iodés sont tous
potentiellement allergisant, on observe 0,5 pourcent d’effet secondaire
• Les accidents infectieux : la physiopathologie des accidents infectieux fit appel
à deux mécanismes : soit un foyer d’endométrite « acheminer » par le produit
de contraste dans les trompes et la cavité péritonéale
Soir le réveil par le produit de contraste d’une salpingite latente au sein d’un
hydro salpinx. Certaines règles simples diminuent ce risque si les images de l’
HSG évoquent les lésions affectueuses, une antibiothérapie et du repos seront
prescrits. Après une endométrite il faut se donner au moins 2 mois de délai, et
après une salpingite au moins 3 mois avant de faire une HSG.

➢ contre indications : la grossesse (et l’examen sera pratiqué aux 5 e ou 6 e jours du

cycle dès la fin des règles),
L’infection pelvienne et génitale évolutive ou l’hystérographie risque de provoquer
une flambée,
L’intolérance au produit iodée d’ailleurs exceptionnel,
Les hémorragies abondante d’origine utérine : les caillots accumulées dans la cavité
rendraient impossible l’interprétation des clichés. Il faut avant de pratiquer HSG tarir
l’hémorragie (par la prescription des progestatifs par exemple),
La réalisation récente d’une opacification digestive (lavement baryté empêcherait
l’analyse correcte des images)
➢ les indications : la stérilité. L’HSG fait partir du bilan d’infertilité, elle permet de juger
de l’aspect et de la perméabilité tubaire. Elle montre également des anomalies de la
cavité utérine.
 Les antécédents d’avortement à répétition (recherche d’une anomalie utérine portant
sur le corps, ou d’une béance cervico-isthmique).
Les ménométrorragie, l’examen sera fait après avoir tarir l’hémorragie. L’HSG à
cependant perdu beau de sa place dans cette indication
H.2. le scanner pelvien
Il n’a pas révolutionné l’imagerie en gynécologie comme dans d’autres spécialité.
Autre fois intéressant dans le bilan des masses pelviennes et dans l’évaluation de
l’envahissement ganglionnaire iliaque, le scanner est désormais sup planté dans ces
deux indications par l’IRM

H.3. l’imagerie par résonnance magnétique nucléaire.

Seule la faible disponibilité des appareils d’IRM limite l’utilisation de ce procédé en

gynécologie.

L’IRM est devenue irremplaçable en cancérologie gynécologique, notamment dans les bilans
pré thérapeutiques des cancers du col utérin et de l’endomètre. Moins performante dans les
cancers ovariens, elle est néanmoins l’examen le moins décevant avec l’échographie.

Il est également un excellent moyen d’évaluation des pathologies bénigne du myomètre,

adénomiose. Il est également doté d’une bonne spécificité pour évaluer les lésions
endométriosiques. Plus récemment des indications dans l’évaluation des prolapsus ont
également été proposées.

H.4. l’échographie

➢ technique : l’échographie à en gynécologie, un intérêt plus limité qu’en obstétrique,

cependant, dans de nombreuses situation elle est indiquée. L’échographie par voie
vaginale à constitué un progrès considérable, il reste cependant licite dans certaine
situation de compléter l’examen par voie vaginale par l’échographie par voie sus
pubienne
➢ indication :
• pathologie ovarienne, il permet surtout de bien visualiser les ovaires qui, par
leur situation profondes ont difficiles à explore cliniquement. Toutes les
pathologies ovariennes seraient donc une indication potentielle à
l’échographie. On peut utiliser l’échographie dans le bilan d’une tumeur
pelvienne à fin de reconnaitre la nature de la masse : liquidienne, on évoquera
un kyste ovarien, solide on évoquera une tumeur ovarienne (parfois maligne)
ou un fibromyome
• en cas de douleurs au niveau du bas-ventre ou de saignement inexpliqués
• pour dépister d’éventuelles malformations utérines
• pour vérifier la position d’un stérilet
 • aide à un bilan d’infertilité en visualisant l’activité folliculaire (présence d’une
ovulation)
• visualiser les organes du système urinaire, sa forme, ses contours

Chez l’homme elle permet surtout :

• de regarder la prostate et apprécier sa taille, ses contours, sa texture et la présence

éventuelle de masses
• observer l’organe du système urinaire, sa forme et ses contours

➢ déroulement

L’échographie pelvienne peut se pratiquer par plusieurs voies différentes :

•par voie sus-pubienne et l’écho doppler :

Une fois la patiente couché sur le dos avec le ventre découvert, l’opérateur
induit sur la peau du pubis et du pelvis un lubrifiant médical pour faciliter le
passage des ultrasons à travers la barrière cutanée et jusqu’aux tissus organiques
intra pelviens ainsi que le glissement de la sonde émettrice reliée à l’appareil qui
capte les images.
• Par la voie intra vaginale :
La personne est placée allongée sur le dos en position gynécologique.
L’instrument, dont le bout est plus petit qu’un spéculum vaginal est inséré dans
l’orifice vaginal.
➢ Précautions
• Vessie pleine (n’allez pas uriner 2h qui précèdent l’examen, ou buvez de l’eau
avant l’examen
• Certains seront faits à une période précise du cycle
• Pas nécessaire d’être à jeun

I. Les examens complémentaires en sinologie

Comme en gynécologie « pelvienne », les examens complémentaires en sinologie doivent etre

utilisés avec discernement.

I.1. la mammographie

Est un examen d’imagerie permettant d’obtenir des images de l’intérieur du sein.

➢ Technique : la valeur de la mammographie est d’autant plus grande que la patiente est
plus âgée et notamment ménopausée. En effet, le sein devient moins dense après la
ménopause, ce qui se traduit sur le plan radiologique par une meilleure visualisation
de sa trame, et donc une meilleure visualisation des éventuelles anomalies de cette
trame. Pour la femme plus jeune et non ménopause, elle doit être faite en début du
cycle.
 La mammographie standard prend trois clichés par sein : une face, un profil et un
oblique. La mammographie réalisée dans le cadre des campagnes de dépistage ne
comprend qu’un seul cliché par sein, en général une oblique. Il ne s’agit donc que d’un
test de dépistage qui sera confirmé par une mammographie normal en cas d’anomalie.

➢ Indication : dépister le cancer du sein (mammographie de dépistage), soit en présence

de symptôme (mammographie diagnostic).
➢ Interprétation : selon la classification ACR (American college of radiology)
• ACR0 : classification d’attente, quand les investigations supplémentaires sont
nécessaires
• ACR1 mammographie normal
• ACR2 : il existe une anomalie probablement bénigne
• ACR3 : il existe une anomalie pour laquelle la surveillance est conseillée (3-6
mois)
• ACR4 : anomalie indéterminé ou suspecte
• ACR5 : anomalie évocatrice d’un cancer

En cas d’ACR 4 et 5, la biopsie est nécessaire.

J. Dosage hormonale
➢ Indications :
• Retard pubertaire
• Trouble du cycle
• Infertilité
➢ Anamnèse :
• Analyse sémiologie du cycle
• Symptômes
• Apparition des signes cliniques
• Antécédents gynécologiques et obstétricaux
• Antécédents médicaux chirurgicaux et familiaux
• Traitement en cours, contraception

Ces dosages doivent être pratiqués par un laboratoire très spécialisé ayant la preuve de la
validité des résultats qu’il rend,

Ces dosages doivent souvent être répétés : en effet, ils constituent un instantané de l’état
hormonal à un moment donné du cycle. Or l’état hormonal de la femme est éminemment
changeant d’un jour à l’autre… se fonder sur un seul dosage statique pour apprécier l’état
hormonal expose à de lourdes erreurs,
Enfin, ces dosages doivent être lus par un gynécologue averti qui les appréciera en fonction de
la clinique, en particulier en fonction de leur date dans le cycle, donnée par la courbe
thermique et les dates des règles précédentes et suivantes.