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Affiliation Assuré Social - Caisse Nationale

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Caisse Nationale des Assurances Sociales ‫ﺍﻟﺼﻨﺪﻭﻕ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬

des travailleurs salariés


‫ﻟﻠﻌﻤﺎﻝ ﺍﻷﺟﺮﺍﺀ‬
Agence : AIN TEMOUCHENT ‫ﻋﻴﻦ ﺗﻤﻮﺷﻨﺖ‬ ‫ﻭﻛﺎﻟﺔ‬

Déclaration et demande d'affiliation d'un assuré social


N°

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'EMPLOYEUR OU L'ORGANISME ASSIMILE

Numéro de l’employeur :

Nom/Prénom ou Raison sociale ‫ ﺍﻟﻠﻘﺐ ﺃﻭ ﺍﺳﻢ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ‬/ ‫ﺍﻻﺳﻢ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE SOCIAL

Numéro d'immatriculation :
Nom : ‫ﺍﻻﺳﻢ‬
Prénom : ‫ﺍﻟﻠﻘﺐ‬

Date de naissance : Numéro d'acte de naissance :

Sexe : Situation familiale : Groupe sanguin :

Prénom du père : ‫ﺇﺳﻢ ﺍﻷﺏ‬


Nom de la mère : ‫ﻟﻘﺐ ﺍﻷﻡ‬
Prénom de la mère : ‫ﺇﺳﻢ ﺍﻷﻡ‬

Nationalité :
Pays de naissance :
Wilaya de naissance :
Commune de naissance :

Numéro d'identification national : RIP/RIB :

Adresse complète ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﻜﺎﻣﻞ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'AFFILIATION


Date de recrutement : Date de déclaration : Poste occupé :

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