réalités ophtalmologiques # 191_Mars 2012_Cahier 1

Mises au point interactives

Abcès de cornée : que faire

ou ne pas faire en urgence ?

prescrits et la notion d’allergie médi- spondent le plus souvent aux critères

camenteuse. Les signes fonctionnels d’hospitalisation en chambre individu-
associés à l’infection cornéenne sont elle, de réalisation d’un grattage cornéen,
généralement présents (douleur, baisse et de traitement antibiotique / antiinfec-
d’acuité visuelle, photophobie, larmoie- tieux renforcé.
ment, blépharospasme) et leur mode
d’installation sera précisé. Un examen microbiologique devra être
effectué si un ou plusieurs critères de
L’examen biomicroscopique permet gravité locaux sont présents et/ou en
d’établir le diagnostic positif d’infection cas de suspicion de kératite amibienne
cornéenne : cercle périkératique, ulcère ou fongique. Le grattage cornéen est
épithélial prenant la fluorescéine, infil- le prélèvement de référence. Celui-ci
trat stromal localisé (abcès) ou diffus est effectué par un ophtalmologiste, à
(kératite), diamètre de l’infiltrat, régu- la lampe à fente ou au bloc. Le port de
➞ T. Bourcier larité des limites, présence d’œdème, gants stériles sans talc est obligatoire en
Ophtalmologie NHC, atteinte endothéliale, réaction de cas d’utilisation de techniques de biolo-
Université de Strasbourg,
chambre antérieure, sécrétions. Il est gie moléculaire (PCR). L’utilisation d’un
STRASBOURG.
également possible à ce stade de tester kit de prélèvement standardisé compre-

V
la sensibilité cornéenne et préciser le nant l’ensemble des outils nécessaires
diagnostic étiologique (pathologie de au grattage et à l’ensemencement est
éritables urgences infectieuses surface oculaire associée, malposition souhaitable. Les prélèvements doivent
survenant environ une fois sur palpébrale, signes d’intolérance chro- effectués si possible avant tout traitement
deux chez un patient porteur nique aux lentilles de contact, etc.) et anti-infectieux ou après fenêtre thérapeu-
de lentilles de contact, les abcès de cor- d’éliminer les diagnostics différentiels : tique de quelques heures. Fluorescéine et
née nécessitent une prise en charge bien infiltrats périphériques stériles, kératites anesthésiant doivent être éliminés par un
standardisée afin d’éviter tout retard dia- immunitaires, kératites virales mimant rinçage abondant des culs de sac conjonc-
gnostique et thérapeutique susceptible un abcès de cornée. tivaux, préalablement au prélèvement.
d’assombrir le pronostic visuel. Les Le grattage concerne la base et les berges
agents pathogènes sont principalement L’orientation du diagnostic micro­ de l’abcès. L’ensemencement précoce et
bactériens [1-3]. Cet article résume les biologique est possible pour le clinicien réalisé par l’ophtalmologiste lui-même.
principales étapes de la prise en charge grâce à certaines caractéristiques et L’ordre des prélèvements est le suivant :
de ces infections graves. sémiologiques résumées à titre indica- – bactériologie (examen direct, gélose
tif dans le tableau suivant. Toutefois, le chocolat, milieu PGY ou équivalent) ;
L’interrogatoire précise l’existence de diagnostic de certitude repose toujours – mycologie (examen direct, milieu de
facteurs favorisants (tableau I) (port en 2012 sur l’examen microbiologique Sabouraud, milieu liquide) ;
de lentilles de contact, traumatisme du produit de grattage cornéen. – recherche d’amibes libres (examen
cornéen, pathologie chronique de sur- direct, culture, PCR)
face oculaire, chirurgie cornéenne), La recherche de critères de gravité est – virologie au moindre doute.
les antécédents ophtalmologiques et essentielle pour déterminer les modali-
généraux du patient, le nom des col- tés de prise en charge (tableau II). L’acheminement au laboratoire de
lyres ou médicaments systémiques déjà Ces critères locaux ou généraux corre- microbiologie doit se faire en moins

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Mises au point interactives

Bactérienne Fongique Amibienne

l 98% des abcès de cornée dans les pays l Rare(quelques dizaines de cas par an en l  are, lentilles de contact, mauvaise
R
occidentaux. France). hygiène d’entretien (eau du robinet, pis-
l Lentilles de contact en cause dans 40-50 % l Traumatisme cornéen végétal ou tellurique, cine, boîtiers sales…), ou traumatisme
des cas. lentilles de contact (champignons filamen- cornéen.

l Autresfacteurs de risques : pathologies teux principalement), antibiocorticoïdes au l Lentilles de contact en cause dans 90 %
chroniques de surface oculaire incluant long cours pour des pathologies chroniques de cas.
pathologies palpébrales, traumatismes surface oculaire, greffes de cornée (Candida et l Tableau initial (premier mois) : atteinte
cornéens, chirurgies cornéennes. autres levures), rôle aggravant des corticoïdes. épithéliale à type de KPS, infiltrats sous-
l Lentilles de contact en cause dans 25 à 40 % épithéliaux, pseudodendrites, kératoné-
l Cocci Gram+ (staphylocoque, streptocoque)
Environ 70 à 80 % des abcès bactériens : des cas. vrite radiaire (signe pathognomonique
pathologies chroniques de surface ocu- l D ébut insidieux, abcès peu douloureux, mais rare) ; douleurs cornéennes dis-
laire ou lentilles de contact, abcès rond ou résistant au traitement antibiotique, rou- proportionnées à l’atteinte cornéenne ;
ovale, blanc gris, à bords nets, ± hypopion, geur conjonctivale variable, peu d’inflam- patients souvent traités pour une kératite
évolution rapide. mation des paupières, bords de l’infiltrat herpétique.

l Bacille Gram- (pseudomonas, Serratia & stromal flous duveteux (moisissures) ou l Tableau après un à deux mois d’évolution :
autres entérobactéries) : porteur de len- crémeux (levures), surface épithéliale infiltrat stromal disciforme, anneau immu-
tilles de contact, abcès plus diffus rapide- gris sale et rugueuse, ou parfois intacte, nitaire, érosions récidivantes, limbite, dou-
ment nécrotique, œdème périlésionnel lésions satellites, plaques endothéliales, leurs intenses, hypertonie, sclérite.
important, sécrétions mucopurulentes fibrine de chambre antérieure ± hypopion.
± hypopion, évolution très rapide. Perforations cornéennes plus fréquentes
(x 5-6) que dans les kératites bactériennes.

Tableau I : Les facteurs favorisants selon la nature de l’infection.

Critères locaux Critères généraux – pour une kératite amibienne : collyre

chlorhexidine ou PHMB 0,02 % + hex-
l Règle des 1-2-3 : abcès ou kératite : l Monophtalme
amidine.
– accompagné d’un tyndall > 1+
l Enfant
– de diamètre > 2 mm
– situé à moins de 3 mm de l’axe optique l Immunodéprimé
Dans tous les cas, les instillations seront
horaires les pendant 24 premières heures.
l Sclérite, endophtalmie associée l Mauvaise observance du traitement Un traitement anti-infectieux systémique
l Perforation imminente ou avérée est indiqué dans les cas les plus sévères
de kératites amibiennes et fongiques. La
l Aggravation malgré un traitement
antibiotique de 24 heures stratégie thérapeutique est ensuite adap-
tée en fonction de l’évolution clinique
l Atteintes bilatérales
et des résultats des examens microbi-
ologiques (isolement du pathogène, anti-
Tableau II : Critères de gravité.
biogramme, antifongigramme).
d’une heure. En cas de port de lentilles, nous utilisons actuellement en première
le boîtier, le liquide de conservation et intention : Des traitements adjuvants sont associés
les lentilles seront également analysés. – pour une kératite bactérienne sans au traitement anti-infectieux : lavages
critères de gravité : collyre quinolone oculaires, cycloplégiques, antalgiques
L’examen de la cornée infectée par un ± aminoside ou azythromycine ou rifa- per os… La corticothérapie topique,
microscope confocal in vivo est utile mycine. agissant sur l’ensemble des composants
pour le diagnostic des kératites notam- – pour une kératite bactérienne avec de la réaction inflammatoire, sera initiée
ment amibiennes et fongiques mais il critère de gravité : collyres antibio- en fonction de l’évolution et du germe
ne doit pas remplacer l’examen micro- tiques renforcés associant vanco- causal :
biologique. mycine (50 mg/mL) + ceftazidime – bactéries Gram+ identifiées : possible
(20 mg/mL). dès 24 à 48 heures d’évolution ;
Le traitement anti-infectieux initial est – pour une kératite fongique : collyre – bactéries Gram- : après 4 à 5 jours
débuté en urgence selon l’orientation amphotéricine B (2,5 mg/mL) et/ou d’évolution en fonction de la taille de
clinique. Il n’existe pas de consensus voriconazole 1 % et/ou fluconazole l’abcès, du contrôle de l’infection et du
international à ce sujet. A titre indicatif, 2 %. degré d’inflammation associée ;

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– amibes : controversé, le délai minimal tiqués avec retard), de la réponse de logiste, microbiologiste, pharmacien,
avant l’initiation de la corticothérapie l’hôte et du facteur de risque impliqué infectiologue).
est de 15 jours ; (lentilles, pathologies chroniques de sur- 6. Le pronostic des infections corné­
– champignons : toute corticothérapie face oculaire, traumatisme, chirurgie). ennes dépend du (des) pathogène(s)
est considérée comme dangereuse, en en cause, du délai diagnostique, de la
particulier lors de la phase aiguë de réponse de l’hôte et de leurs facteurs de
l’infection. [ Que retenir ? risque.
7. Attention aux collyres corticoïdes en
La surveillance des abcès de cornée 1. Les infections liées aux lentilles l’absence de données microbiologiques
est basée sur l’examen clinique de trois de contact demeurent un problème concernant l’(les) agent(s) pathogène(s)
paramètres : infection, inflammation, d’actualité malgré les nouveaux matéri- en cause.
cicatrisation. Elle est bi- ou triquoti- aux (SiOH) et modes de port (jetables, 8. Le traitement des abcès de cornée est
dienne pour les cas les plus graves. La journalières). parfois chirurgical.
fréquence d’instillation des collyres et 2. Le meilleur traitement des infections
la durée de traitement sont adaptées à cornéennes liées aux lentilles de con-
l’évolution clinique et à la nature du tact est préventif : adaptation et éduca-
germe en cause. tion du patient par un médecin ophtal-
mologiste.
Un traitement chirurgical est par- 3. En France, les abcès de cornée sont
Bibliographie
fois indiqué à titre architectonique ou bactériens dans 98 % des cas, fongiques
1. B ourcier T. Kératites bactériennes.
thérapeutique : greffe de cornée (lamel- dans 1 % des cas, amibiens dans 1 % Infections oculaires. Rapport annuel des
laires, transfixiantes bouchons, grands des cas. sociétés d’ophtalmologie de France 2010,
diamètres, séquentielles), greffe de 4. Le diagnostic étiologique dépend de Edition L, 126-135.
2. Bourcier T. Kératites amibiennes. Infections
membrane amniotique, point de colle la sémiologie cornéenne et de la vitesse oculaires. Rapport annuel des sociétés
cyano-acrylate. Injections intrastromales d’évolution du processus infectieux. d’ophtalmologie de France 2010, Edition
d’anti-infectieux et cross-linking sont en 5. En présence de critères de gravité L, 136-140.
cours d’évaluation. (règle des 1-2-3) ou d’éléments sémi- 3. Gaujoux T, Bourcier T. Kératites fongiques.
Infections oculaires. Rapport annuel des
ologiques faisant évoquer une éti- sociétés d’ophtalmologie de France 2010,
Le pronostic des abcès de cornée ologie amibienne ou fongique, un Edition L, 141-148.
dépend du pathogène en cause (bacté- GRATTAGE cornéen pour examen
ries Gram- plus virulentes que Gram+), microbiologique sera réalisé dans le
du délai diagnostique (champignons et cadre d’une prise en charge hospi- L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts
Acanthamoeba sont souvent diagnos- talière multidisciplinaire (ophtalmo­ concernant les données publiées dans cet article.