Rapport d’enquête

Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

POUR la protection de LA VIE humaine

concernant le décès de

Lyndia Hamel
2018-00252

Me Andrée Kronström

Édifice Le Delta 2
2875, boulevard Laurier, bureau 390
Québec (Québec) G1V 5B1
Téléphone : 1 888 CORONER (1 888 267 6637)
Télécopieur : 418 643 6174
[Link]
 RAPPORT AMENDÉ

ATTENDU QU’en date du 1er juin 2020, j’ai produit un rapport d’enquête concernant le
décès de Mme Lyndia Hamel;
ATTENDU QU’une erreur matérielle doit être corrigée au dernier paragraphe de la page 6
du rapport, on doit lire « Mme Lampron » et non « Mme Lamperon »;
ATTENDU QU’une erreur matérielle répétée à deux reprises doit être corrigée au troisième
paragraphe de la page 14 du rapport, on doit lire « Mme Sylvie Garceau » et non
« Mme Sylvie Marceau »;
ATTENDU QUE le dernier paragraphe de la page 17 du rapport doit se lire comme suit :
« Elle a fait une rechute et elle s’est intoxiquée sans que les intervenants de La Maison
Carignan puissent en déceler adéquatement les signes et puissent ainsi prendre les actions
appropriées » et non ainsi « Elle a fait une rechute et elle s’est intoxiquée sans que les
intervenants de La Maison Carignan puissent en déceler les signes »;
ATTENDU QUE le premier paragraphe de la page 18 du rapport doit se lire comme suit :
« Mme Hamel présentait des signes d’intoxication au moins à partir de 18 h,
le 26 décembre 2016. Les intervenants de La Maison Carignan auraient dû la surveiller
étroitement et contacter les services d’urgence. Pour ce faire, ils auraient dû posséder de
plus grandes connaissances pour saisir la dangerosité des signes d’intoxication décelés,
avoir un meilleur encadrement (support clinique et procédures claires) et avoir en leur
possession de la naloxone. Des précautions additionnelles auraient dû être prises lors de
l’autorisation de sortie afin qu’un véritable filet de sécurité soit tissé. On aurait pu penser à
être proactif lors du retour de sortie afin de s’assurer que Mme Hamel ne transporte pas des
substances interdites » et non ainsi « Mme Hamel présentait des signes d’intoxication au
moins à partir de 18 h, le 26 décembre 2016. Les intervenants de La Maison Carignan
auraient dû la surveiller étroitement et contacter les services d’urgence. Pour ce faire, ils
auraient dû posséder de plus grandes connaissances pour déceler les signes d’intoxication,
avoir un meilleur encadrement (support clinique et procédures claires) et avoir en leur
possession de la naloxone. Des précautions additionnelles auraient dû être prises lors de
l’autorisation de sortie afin qu’un véritable filet de sécurité soit tissé. On aurait pu penser à
être proactif lors du retour de sortie afin de s’assurer que Mme Hamel ne transporte pas des
substances interdites;

EN CONSÉQUENCE, la soussignée produit le présent rapport amendé, lequel remplace le

rapport émis le 1er juin 2020.
 Table des matières
INTRODUCTION .......................................................................................................... 4
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DÉCÉDÉE ...................................................... 4

CIRCONSTANCES DU DÉCÈS ................................................................................... 4

L’admission de Mme Hamel à La Maison Carignan ...................................................... 4
La sortie du 24 au 25 décembre 2016 ......................................................................... 6
La rechute du 26 décembre 2016 et le décès.............................................................. 6

EXAMEN EXTERNE, AUTOPSIE ET ANALYSES TOXICOLOGIQUES ..................... 8

ANALYSE ..................................................................................................................... 9
La cause du décès ....................................................................................................... 9
L’absence d’intention suicidaire ..................................................................................11

Les troubles d’abus de Mme Hamel et les traitements dont elle a bénéficié ...............11
Les lacunes de La Maison Carignan en 2016............................................................ 12
PISTES DE SOLUTION ............................................................................................. 14
Les nouveaux traitements pour les troubles d’usage et intoxication aux opioïdes ... 14
La certification : implication accrue du CIUSSS MCQ envers La Maison Carignan . 15
Des efforts supplémentaires pour La Maison Carignan ............................................. 16
CONCLUSION............................................................................................................ 17
RECOMMANDATIONS .............................................................................................. 18

PROCÉDURE............................................................................................................. 20
LISTE DES PIECES ................................................................................................... 22
INTRODUCTION

Le 1er mai 2018, la coroner en chef du Québec, Me Pascale Descary, ordonnait la tenue
d’une enquête publique relativement au décès de Mme Lyndia Hamel, survenu à
Trois-Rivières, le 27 décembre 2016. J’ai alors été désignée pour présider cette enquête et
ainsi faire la lumière sur les causes et les circonstances entourant ce décès, en identifier les
facteurs contributifs et formuler, s’il y a lieu, des recommandations.

Il faut rappeler que Mme Hamel a été trouvée inanimée à La Maison Carignan, un centre de
thérapie venant en aide aux alcooliques et aux toxicomanes où elle suivait une cure
ordonnée par le tribunal pour tenter de contrôler son assuétude à certaines substances.
Mme Hamel a fait une rechute alors qu’elle était au centre en consommant notamment de la
cocaïne et de l’hydromorphone.

J’ai d’abord entendu des témoins pour préciser les circonstances entourant l’admission de
Mme Hamel à La Maison Carignan, le suivi thérapeutique, la sortie temporaire du
24 au 25 décembre 2016, l’intoxication du 26 décembre 2016 et le décès du
27 décembre 2016. J’ai ainsi pu comprendre le fonctionnement de La Maison Carignan
avant et après le décès de Mme Hamel. J’ai aussi entendu des témoins qui ont nourri mes
réflexions et m’ont permis de formuler des recommandations.

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DÉCÉDÉE

Mme Lyndia Hamel a été identifiée visuellement par un employé et des résidents aussi
désignés bénéficiaires à La Maison Carignan. Elle avait 21 ans au moment de son décès.

CIRCONSTANCES DU DÉCÈS

L’admission de Mme Hamel à La Maison Carignan

Alors que Mme Hamel est sous le coup d’accusations criminelles (possession de stupéfiants
et introduction par infraction), la Cour du Québec du district de Québec consent, le
8 novembre 2016, à la libérer sous réserve de respecter plusieurs engagements1. Elle doit
notamment suivre une thérapie à La Maison Carignan de Trois-Rivières et s’abstenir de
consommer de l’alcool et des drogues. Elle a toujours le statut de prévenue et n’a pas plaidé
coupable. Elle doit revenir devant le tribunal à Québec le 16 janvier 2017.

Mme Hamel est admise à La Maison Carignan le 10 novembre 2016. Lors de l’accueil, on
remplit une demande visant à procéder à son évaluation dans le but de circonscrire
essentiellement son profil de consommation. Cette évaluation doit, selon les témoignages
entendus, être réalisée dans un maximum de sept jours. Le 10 novembre, on collige des
renseignements généraux concernant la nouvelle résidente. On peut lire au dossier qu’elle
prend habituellement de la cocaïne et de l’hydromorphone (analgésique narcotique), soit
« 90 à 180 par jour IV (injection intraveineuse), cocaïne 1 gr 2 x sem. i.v. »2. Elle habite la
ville de Québec. Ses attentes sont de cesser de consommer. Elle se serait injectée pour la
dernière fois le 30 octobre 2016 et elle n’aurait pas ressenti de symptômes de sevrage. Elle

1
Renseignements qui se trouvent aux pages 74 à 76 de la pièce déposée en preuve sous la cote
C-12.
2
Renseignements qui se trouvent à partir de la page 6 de la pièce déposée en preuve sous la cote
C-12.

Page 4 de 25
prend des médicaments pour des problèmes psychologiques ou émotionnels : « lyrica
150 mg au coucher depuis 2014, histantil 50 mg au coucher depuis 5 jours, rivotril 2 mg au
coucher depuis 5 jours et rivotril 5 mg et 1 mg au diner et au souper pour respectivement
5 jours et depuis 2014 »3. Cette même journée, Mme Fannie Lampron, une intervenante,
évalue le risque suicidaire en rencontrant Mme Hamel. Le résultat est élevé, mais s’explique,
selon elle, par le diagnostic de personnalité limite et des montées d’impulsivité4.

Le 16 novembre 2016, Mme Hamel est évaluée par M. Jean-Pierre Vézina, intervenant à
La Maison Carignan. L’évaluation sert à déterminer l’échelle de sévérité de la
consommation. On s’assure alors de transférer la médication à une pharmacie locale5 et de
faire le pont avec le médecin qui vient une demi-journée par semaine à La Maison
Carignan6. Au terme de l’entrevue, qui dure environ 50 minutes, M. Vézina attribue à
Mme Hamel une note de 9 sur 157 sur l’échelle de sévérité des dépendances. Selon lui, ce
résultat ne serait pas alarmant, car il signifie que la bénéficiaire n’est pas en sevrage. Cette
dernière commence alors une thérapie qui se décline normalement en cinq étapes. Le
programme régulier dure 25 semaines. Lors du séjour, elle doit notamment participer à des
rencontres de groupe et individuelles.

J’ai centré mon analyse sur la deuxième étape, soit celle qui s’amorce le 5 décembre 20168
et qui couvre les événements entourant le décès. M. Vincent Belle est l’intervenant
responsable de cette étape qui consiste à amener les personnes à mieux se connaître et à
s’outiller pour tenter de contrer la rechute : « C’est l’étape des mécanismes de défense »,
selon M. Belle.

Apprenant que sa mère est hospitalisée, Mme Hamel obtient une autorisation de sortie
entérinée par le tribunal9 pour les 24 et 25 décembre 2016. On peut y lire que le tribunal s’en
remet à la maison de thérapie pour fixer les conditions de la sortie. Dans la fiche évolutive,
on peut lire : « elle a réussi à obtenir sa sortie, elle est super contente toutefois elle est
consciente du danger »10. Lors de son témoignage, M. Belle explique que cela sous-entend
le risque de rechute et de ne pas revenir au centre. Je comprends qu’en vue de la sortie, on
confronte Mme Hamel au scénario de la possession de stupéfiants. Mme Hamel affirme qu’elle
jetterait les substances. La simulation semble concluante et on est confiant que Mme Hamel
ne rechutera pas.

3
Ibid.
4
Renseignements qui se trouvent à la page 34 de la pièce déposée en preuve sous la cote
C-12.
5
Document déposé en preuve sous la cote C-10.
6
Document déposé en preuve sous la cote C-39.
7
Renseignements qui se trouvent à la page 24 de la pièce déposée en preuve sous la cote
C-12.
8
Renseignements qui se trouvent à partir de la page 49 du document déposé en preuve sous la
cote C-12.
9
À la page 80, du document déposé en preuve sous la cote C-12, on peut lire : «Thème Autres
conditions/theme : others conditions 5.-Suivre une thérapie à La Maison Carignan située
au 7515, boul. Parent, Trois-Rivières et suivre les directives de la Maison. Y demeurer
24 sur 24 sauf pour visiter sa mère à l’hôpital avec la permission et aux conditions de La
Maison Carignan ».
10
Citation qui se trouve à la page 50 du document déposé en preuve sous la cote C-12.

Page 5 de 25
La sortie du 24 au 25 décembre 2016

La feuille d’autorisation de sortie11 est remplie le 24 décembre 2016. Elle fait mention que
Mme Hamel est autorisée à être à l’extérieur « du 24 décembre 9 heures au 25 décembre
20 heures ». En dessous, on peut lire : « De plus, il lui est strictement défendu de fréquenter
les débits de boissons et les personnes qui ont des activités illicites. Pour toutes autres
informations, n’hésitez pas à communiquer avec l’un des responsables de
La Maison Carignan inc., au numéro (819) 373-9435 ».

Le 24 décembre 2016, M. Carl Labonté, le père d’un bénéficiaire, vient chercher son fils pour
qu’il passe la fin de semaine à Québec. Étant donné que Mme Hamel doit se rendre
également à Québec, elle covoiture avec MM. Labonté, père et fils. M. Labonté la dépose à
son appartement. Un avis d’expulsion étant apposé sur la porte, Mme Hamel va s’enquérir de
la situation auprès du concierge. Elle revient et rassure M. Labonté en lui disant qu’elle peut
intégrer son logis.

Au cours de son congé, Mme Hamel va rendre visite à sa mère hospitalisée. Elle y croise son
oncle qui la décrit comme étant optimiste. Elle est remplie de bonnes intentions et ne tient
pas de propos suicidaires. Mme Hamel appelle le fils de M. Labonté pour l’informer que le
point de rencontre pour le retour à La Maison Carignan est changé; il doit aller la chercher
au domicile de sa mère et non à l’endroit où elle a été déposée la veille. Le
25 décembre 2016, vers 17 h, M. Labonté fait monter Mme Hamel dans son véhicule. Il
remarque qu’elle transporte beaucoup d’effets personnels. Elle précise alors qu’elle a dû
quitter son logement. Ils arrivent à La Maison Carignan entre 19 h et 20 h. Les bagages sont
fouillés à l’arrivée et on fait déchausser les résidents qui reviennent de sortie. Les
téléphones portables sont confisqués et remisés. On ne palpe pas le corps des résidents.

La rechute du 26 décembre 2016 et le décès

Le 26 décembre 2016, deux intervenants travaillent à La Maison Carignan à partir de 8 h. Il

s’agit de Mme Fannie Lampron et de M. Anthony Dessureault. Les événements de cette
journée ont été consignés dans un journal de bord12. Certaines nuances et précisions ont
cependant été apportées par les principaux acteurs lors de leur témoignage. Je retiens que
Mme Hamel a été sélectionnée pour subir un test urinaire de contrôle à certaines substances
le 26 décembre 2016. Mme Hamel se soumet au test de dépistage à une heure qui demeure
imprécise, mais dont la fenêtre de temps se situe entre 14 h 30 et 16 h 15.

Vers 18 h, un bénéficiaire alerte Mme Lampron, car Mme Hamel lui a avoué s’être injecté de la
drogue ou fait un « hit » après le test urinaire en après-midi. Le bénéficiaire dit avoir constaté
des signes d’intoxication, dont de la somnolence et des propos incohérents. Mme Lampron se
rappelle avoir constaté qu’environ une heure avant, Mme Hamel semblait fatiguée et qu’elle
avait les traits du visage affaissés. Vers 19 h, Mme Lampron tente d’obtenir des aveux sur la
consommation d’une substance illicite. Elle est très insistante auprès de Mme Hamel, qui se
trouve à la buanderie. Elle dénote alors que Mme Hamel parle lentement, répond peu aux
questions et dessine sans cesse des mandalas. Mme Lampron exhorte à plusieurs reprises
l’autre intervenant, M. Dessureault, de venir la rejoindre afin qu’ils interviennent

11
Page 83 du document déposé en preuve sous la cote C-12.
12
Le document a été déposé en preuve sous la cote C-13. Il a été fait vers minuit le
27 décembre 2016. Compte tenu de la contemporanéité du document et du récit sans filtre
(hors la présence de la directrice clinique) qui y est fait, j’accorde plus de crédibilité à ce document
qu’au rapport d’événement, pages 1 et 2, du document déposé sous la cote C-12.

Page 6 de 25
conjointement auprès de Mme Hamel. Malgré les nombreuses relances, ce dernier tarde à
venir. En fait, il ne rencontrera Mme Hamel qu’en fin de soirée.

Entre-temps, Mme Hamel est mise « en conscience » avec Mme Karine Dallaire, une autre
résidente. Cela signifie qu’elle ne peut parler qu’à Mme Dallaire. Elle se confie et dit vouloir
mourir plutôt que de retourner en prison. Mme Dallaire constate qu’elle a les yeux rouges et
de l’écume à la bouche. Vers 21 h 15, Mme Lampron donne à Mme Hamel sa médication
prescrite, soit deux comprimés d’un anxiolytique (clonazépam 0,5 mg), un comprimé de
prométhazine (antihistaminique aussi utilisé pour son effet secondaire consistant à induire la
somnolence) et un comprimé de prégabaline (analgésique).

Vers 21 h 45, Mme Hamel est rencontrée par Mme Lampron et M. Dessureault, à qui elle
avoue, après un bon moment, avoir consommé de l’Hydromorph Contin 18 mg. Elle s’est
procuré cette substance lors de sa sortie à Québec. Elle précise s’être injectée après le test
urinaire. La seringue souillée se trouve dans sa chambre. Mme Hamel semble bouleversée,
elle pleure et craint d’être expulsée et de devoir retourner en prison. Mme Lampron
accompagne Mme Hamel à sa chambre afin de récupérer la seringue et d’en disposer.

Pendant ce temps, vers 22 h 25, M. Dessureault appelle la directrice clinique,

Mme Audrey Alarie. Il lui relate que Mme Hamel a avoué avoir consommé de l’Hydromorph
Contin 18 mg en après-midi, après son test urinaire. À la question si elle semble intoxiquée,
il répond qu’elle semble amorphe et fatiguée. M. Dessureault se veut rassurant. Pour
Mme Alarie, les intervenants sont ses yeux sur le plancher. Elle propose que Mme Hamel
passe la nuit dans la chambre d’une autre bénéficiaire pour qu’elle ne soit pas seule.
L’information est relayée à Mme Lampron qui demande plutôt à Mme Julie Austin, infirmière de
formation et nouvellement arrivée au centre comme bénéficiaire, de déménager son matelas
dans la chambre de Mme Hamel. Mme Austin est avisée que Mme Hamel a fait une rechute. On
lui demande de se mettre en « conscience ». Pour Mme Austin, il est évident que sa présence
n’est pas requise pour prendre soin de Mme Hamel. Elle est convaincue que tout a été fait.
Mme Austin réconforte Mme Hamel et se tient à ses côtés. Lorsqu’elle semble dormir, vers 1 h,
Mme Austin regagne son lit dans la même chambre.

À son domicile, l’adjointe clinique, Mme Marie-Danielle Vézina, regarde à 23 h 50 les rapports
journaliers de La Maison Carignan qui ont été mis en ligne. Le contenu du document déposé
sous la cote C-13 l’inquiète. Elle y lit : « dans l’optique de protéger autant Lyndia que la
nouvelle bénéficiaire, un changement de matelas a été vite fait pour l’envoyer dans la
chambre de Julie Austin (mise au courant) qui gardera un œil ouvert pour s’assurer qu’elle
ne convulse pas (ou autre).... elle nomme être extrêmement fatiguée et avoir besoin de
dormir ». Elle envoie un message texte à M. Dessureault notamment pour s’assurer que la
directrice clinique, Mme Alarie, a été avisée de la situation. Voici une partie des échanges
entre Mme Vézina et M. Dessureault13 :

Mme Vézina : je ne comprends pas, mais si Audrey vous a dit de faire ça.
Anthony : PKK? Elle a dit : on n’appellera pas la police à soir
Mme Vézina : On a qqn en conso dans le centre et elle n’a pas été évalué... c’est
dangereux selon moi pas légal de la faire checker par une résidente. Mais vous a dit
que c’était o.k.
Anthony : Mais elle a dégelée
Mme Vézina : je voulais juste m’assurer que vous étiez backés
Anthony : Mais t’aurais voulu qu’on évalue comment
Mme Vézina : justement c’est ça le problème on check ça demain Bonne nuit

13
Extraits du document déposé en preuve sous la cote C-52.

Page 7 de 25
Peu après 1 h, Mme Hamel se lève pour aller à la salle de bain. Mme Karine Dallaire, voisine
de chambre de Mme Hamel, mise aux aguets par tous les événements en lien avec la rechute
de la bénéficiaire, l’entend marcher et décide de la suivre jusqu’à la salle de bain. Pour
préserver l’intimité, elle demeure en retrait, mais elle peut quand même percevoir les pleurs
de Mme Hamel et l’entendre dire qu’elle ne veut pas retourner en prison. Elle ne décèle pas
d’indice qui laisse présager une consommation au cabinet.

Le gardien à qui on a demandé de surveiller Mme Hamel ne remarque rien de particulier

pendant la nuit. Il est seul pour les quelque 90 résidents et il ne patrouille pas l’aile dédiée à
la clientèle féminine. Il observe les allées et venues, posté à sa console, grâce aux images
transmises par des caméras installées dans les aires communes.

Vers 6 h, le 27 décembre 2016, Mme Austin constate que Mme Hamel est couchée sur le
ventre, un bras au-dessus de la tête, et qu’elle est cyanosée. En retournant Mme Hamel, elle
remarque la présence dans le lit d’une seringue, d’un objet métallique et d’un sac plastifié.
Mme Austin débute le massage cardiaque. Le corps de Mme Hamel est froid et la rigidité est
débutante. Alertée, Mme Dallaire vient prêter main-forte à Mme Austin. La Maison Carignan est
équipée d’un défibrillateur externe automatique (DEA). L’appareil est mis en place, mais
aucun choc n’est recommandé.

La centrale 9-1-1 est avisée, puis les ambulanciers14 arrivent auprès de la patiente à 6 h 35.
Ils notent l’absence de pouls et de respiration. Constatant « un sachet et deux pilules », ils
administrent par précaution à la patiente de la naloxone (antidote des opioïdes) intranasale.
Ils installent une canule oropharyngée pour assister la respiration et poursuivre le massage
cardiaque15. Ils transportent en urgence Mme Hamel au centre hospitalier où un médecin ne
peut cependant que constater le décès.

Les policiers fouillent la chambre de Mme Hamel et y trouvent du matériel de consommation

qui est saisi et envoyé pour analyse au laboratoire de Santé Canada. Les résultats16 font état
que le sachet contient de la cocaïne et du lévamisole (produit de coupe), que la poudre
laissée sur le contenant de métal est de la cocaïne et du lévamisole et que la pilule blanche
et la pilule jaune correspondent respectivement à du lorazépam (anxiolytique) 0,1 mg et de
l’hydromorphone. Aucun résultat ne peut être obtenu sur la seringue, car il n’y a pas assez
de substance ni de particules.

EXAMEN EXTERNE, AUTOPSIE ET ANALYSES TOXICOLOGIQUES

Une autopsie17 a été pratiquée le 28 décembre 2016 au Laboratoire de sciences judiciaires

et de médecine légale à Montréal (LSJML). Dans son rapport, le pathologiste a décrit
l’absence de lésion traumatique et de lésion anatomique pouvant expliquer le décès. Il note
cependant « la présence d’un cordon cicatriciel au pli de chaque coude (sites d’injections
anciennes probables). De plus, trois piqûres récentes sont retrouvées sur le membre
supérieur gauche ».Comme il a obtenu les résultats des analyses toxicologiques, il a attribué
le décès à une possible polyintoxication aux drogues.

14
Les notes des soins préhospitaliers et des soins prodigués au centre hospitalier font partie du
document portant la cote C-6.
15
Page 5 du document déposé en preuve sous la cote C-6.
16
Document déposé en preuve sous la cote C-30.
17
Document déposé en preuve sous la cote C-2.

Page 8 de 25
Des analyses toxicologiques ont été pratiquées au LSJML18. L’éthanol n’était pas décelable.
De la cocaïne, de l’hydromorphone, de l’amphétamine, du clonazépam (métabolite) et de la
prométhazine ont été décelés en concentration thérapeutique dans le sang. Également, la
présence de prégabaline a été détectée dans le sang.

En avril 2020, j’ai contacté Mme Édith Viel, chimiste et toxicologue judiciaire du LSJML, afin
d’obtenir des précisions concernant la présence possible du métabolite de la cocaïne,
principalement la benzoylecgonine, puisque les résultats figurant au rapport déposé sous la
cote C-3 ne mentionnaient que la présence de la substance mère (cocaïne). Mme Viel a
mentionné par courriel19 que la benzoylecgonine sanguine a pu être décelée mais que par
contre le lévamisole sanguin était non-détectable.

ANALYSE

La cause du décès

À la lumière de ces résultats, j’ai voulu obtenir des précisions sur la cause du décès et sur le
moment où avaient été consommées les substances décelées grâce aux analyses
toxicologiques post mortem. J’ai donc consulté un expert toxicologue20, Dr Martin Laliberté,
qui a rédigé une opinion et a témoigné en juin 2019. Il s’est de plus prononcé par courriel en
avril 202021 sur les résultats complémentaires concernant le métabolite de la cocaïne et le
lévamisole. Pour ce faire, il a consulté plusieurs pièces, dont les rapports d’autopsie et de
toxicologie, ainsi que les profils pharmaceutiques et les dossiers médicaux. Il a aussi pu
discuter avec la chimiste, Mme Viel, pour obtenir les résultats quantitatifs des substances
trouvées dans le sang.

L’expert met en relief qu’au moment du décès, on avait prescrit à Mme Hamel de
l’amphétamine à libération prolongée, probablement en lien avec un trouble du déficit de
l’attention. Elle avait également des ordonnances de prométhazine (antihistaminique aussi
utilisé pour son effet secondaire consistant à induire la somnolence) et un comprimé de
prégabaline (analgésique).et de clonazépam (anxiolytique), des molécules qui ont diverses
indications thérapeutiques, mais qui devaient l’aider à s’apaiser et ainsi favoriser le
traitement de sa dépendance aux drogues. Il précise22 que :

La concentration de cocaïne est compatible à un usage récréatif de cette substance.

Le résultat est inférieur aux concentrations rapportées dans les cas de décès par
intoxication. La concentration sanguine mesurée d’hydromorphone est compatible
avec un usage thérapeutique de cette substance. Le résultat est inférieur aux
concentrations rapportées dans les cas de décès par intoxication. Cependant,
l’interprétation du résultat doit prendre en considération la tolérance de la victime aux
effets du médicament. La concentration sanguine mesurée d’amphétamine est
compatible avec un usage thérapeutique de ce médicament. Le résultat est inférieur
aux concentrations rapportées dans les cas de décès par intoxication. La

18
Document déposé en preuve sous la cote C-3.
19
Les échanges courriels avec Mme Viel contenant la présence du métabolite de la cocaïne et
l’absence du lévamisole ont étés distribués à toutes les personnes intéressées en avril 2020
et portent la cote C-75.
20
Curriculum vitae déposé sous la cote C-37.
21
Les échanges courriels avec le Dr Laliberté et Mme Viel contenant la présence du métabolite
de la cocaïne et l’absence du lévamisole ont étés distribués à toutes les personnes
intéressées en avril 2020 et portent la cote C-76.
22
Document déposé en preuve sous la cote C-36.

Page 9 de 25
 concentration sanguine mesurée de clonazépam est compatible avec un usage
thérapeutique de ce médicament. Le résultat est inférieur aux concentrations
rapportées dans les cas de décès par intoxication. La concentration sanguine
mesurée de prométhazine est compatible avec un usage thérapeutique de ce
médicament. Le résultat est inférieur aux concentrations rapportées dans les cas de
décès par intoxication.

Ainsi, selon l’expert, il est possible que le décès soit secondaire à une intoxication à
l’hydromorphone même si la concentration sanguine mesurée n’est pas élevée. Il est
probable que la tolérance de Mme Hamel aux effets de la substance a diminué compte tenu
de son séjour dans un milieu où la consommation n’est pas permise. De plus, il est possible
que l’usage simultané de clonazépam et de prométhazine, deux dépresseurs du système
nerveux central, ait pu contribuer au décès. Il écarte la possibilité que le décès soit en lien
avec l’usage de cocaïne, car l’hypothèse d’une dépression respiratoire est plus plausible
qu’un décès d’origine cardiaque. Il précise que la consommation de cocaïne est relativement
contemporaine au décès : « La concentration sanguine mesurée de benzoylecgonine, le
métabolite de la cocaïne, est compatible avec un usage récréatif de cette substance au
cours des heures précédant le décès. Le résultat est compatible avec la concentration
sanguine de cocaïne mesurée auparavant et il est logique de retrouver les deux dans le
sang de la victime en post mortem. En ce qui concerne le lévamisole, son absence dans le
sang de la victime en post mortem peut être explicable de plusieurs façons. »23 Les résultats
complémentaires reçus en avril 2020 ne changent rien à son opinion initiale.

L’Hydromorph Contin (hydromorphone à libération prolongée) est un médicament qui a la

particularité de produire des effets de façon constante sur une longue période. La longue
action constitue un risque accru pour les utilisateurs. L’aveu de consommation de 18 mg
d’Hydromorph Contin dans un centre de thérapie où les personnes ont perdu leur tolérance
constitue une urgence médicale qui nécessite une démarche clinique, au minimum un appel
au Centre antipoison. En plus de la durée d’action, la dose de 18 mg d’Hydromorph Contin
est considérable et équivaut à 90 mg de morphine. Le Dr Laliberté ne peut cependant pas
préciser le moment de la consommation d’hydromorphone ni son mode (par injection ou par
la bouche). Il situe le moment de la consommation au 26 décembre 2016, sans toutefois
éliminer un usage au cours de la nuit.

Les symptômes d’une telle intoxication, dont un ralentissement moteur, sont faciles à
détecter pour un œil averti, mais moins perceptibles pour les profanes. Les personnes
formées et aussi les consommateurs de substances psychoactives sont très habiles pour en
déceler les signes. On peut voir une gradation des symptômes dans ce qu’on appelle la
triade des opioïdes : la personne intoxiquée est plus lente, puis graduellement, elle peut
perdre conscience et faire des pauses respiratoires pour arrêter complètement de respirer et
ainsi décéder.

Depuis la crise des opioïdes, qui ne cesse de s’intensifier depuis 2016, on a accru et facilité
la distribution d’un antidote, la naloxone, qui s’administre le plus souvent par voie
intranasale. Selon l’expert, actuellement, il n’y aurait aucune limitation pour répandre
l’utilisation de l’antidote partout, y compris dans les centres de thérapie. Le
27 décembre 2016, l’administration de cette substance par les ambulanciers n’a pas été
utile, car Mme Hamel était déjà décédée. Pour être efficace, cet antidote aurait dû lui être
administré beaucoup plus tôt, dès le moment où les signes d’intoxication ont été perçus.

23
Citation tirée de la pièce portant la cote C-76.

Page 10 de 25
L’absence d’intention suicidaire

Afin de dissiper certaines interrogations quant aux motifs pouvant expliquer cette
intoxication, je me suis penchée sur ce qui pouvait animer Mme Hamel les 26 et
27 décembre 2016. Les analyses toxicologiques démontrent qu’elle a consommé plusieurs
substances en concentration thérapeutique et non en concentration toxique. Elle a pris
volontairement de la cocaïne et de l’hydromorphone d’une manière qui demeure imprécise et
a reçu la médication qui lui était prescrite.

On a découvert deux comprimés qui auraient pu être facilement ingérés pour augmenter la
létalité. Mme Hamel ne les a pas consommés, préférant plutôt la cocaïne. Ce stimulant est
rarement rapporté comme une substance de prédilection pour se suicider et, de toute façon,
la concentration sanguine de la substance mère était très peu élevée. Mme Hamel était en
détresse les 26 et 27 décembre 2016 et elle a invoqué à certaines personnes vouloir mourir
pour ne pas retourner en prison, mais elle n’avait pas pour autant de plan précis.
L’intoxication est la conséquence accidentelle d’une rechute associée à la prise de
médication prescrite et usuelle. Ainsi, la thèse que Mme Hamel voulait se suicider est peu
probable.

Les troubles d’abus de Mme Hamel et les traitements dont elle a bénéficié

Mme Hamel éprouvait des problèmes de dépendance depuis longtemps. Elle a commencé
par le cannabis, puis a continué avec la cocaïne et l’hydromorphone qu’elle s’injectait
régulièrement. Elle avait déjà fréquenté un centre de thérapie, mais avait fait des rechutes.
Avec son admission à La Maison Carignan, elle voulait se donner une seconde chance.

Afin de connaître l’offre de service pour soigner les troubles d’usage, j’ai entendu la
Dre Suzanne Brissette, qui possède une impressionnante expérience clinique24 auprès de
patients éprouvant des problèmes de dépendance. Depuis 30 ans, elle s’investit également
dans la recherche et est l’auteure de nombreuses publications. Elle précise que, selon la
littérature, la toxicomanie est une maladie chronique : « La toxicomanie est une maladie du
cerveau chronique, qui touche les circuits de récompense, de motivation de mémoire et les
circuits associés»25. Il existe différents traitements pharmacologiques et
psychothérapeutiques en lien avec l’intoxication aiguë, le sevrage et le maintien de la
sobriété.

Parmi ces traitements, ceux par agonistes des opioïdes (TAO) avec la méthadone et la
buprénorphine sont les plus prometteurs. Ils permettent de réduire le risque de rechute (qui
n’est jamais nul) ainsi que de diminuer les conséquences néfastes d’une rechute, dont le
décès par surdose, en plus d’améliorer le maintien de la sobriété. Cette approche
constituerait un traitement de premier choix selon les lignes directrices canadiennes. Les
thérapies sans TAO augmentent les risques de rechute et de décès.

Je constate que, selon les renseignements concernant les services médicaux assurés de la
Régie de l’assurance maladie du Québec26, Mme Hamel était suivie par un médecin à

24
Le curriculum vitae a été déposé en preuve sous la cote C-64.
25
Document déposé en preuve sous la cote C-71.
26
Document déposé en preuve sous la cote C-4 : la période visée par la recherche débutait en
2013.

Page 11 de 25
Québec depuis 2015. Elle recevait une médication27 qu’elle semblait prendre assidûment28.
Elle ne suivait cependant pas un traitement avec un agoniste aux opioïdes. Au début de sa
thérapie en novembre 2016, elle a rencontré le médecin dédié à La Maison Carignan et une
discussion s’est amorcée concernant la possibilité d’introduire ce type de traitement. Selon la
Dre Brissette, cette approche aurait permis d’augmenter les chances du maintien de la
sobriété et de diminuer les possibilités de la survenance de la rechute du 26 décembre 2016.

La Dre Brissette précise qu’une intoxication aiguë à un opioïde se manifeste par des
symptômes variés qui vont de la somnolence et du ralentissement psychomoteur au coma,
du ralentissement de la respiration à l’arrêt de la respiration et du ralentissement du pouls à
l’arrêt cardiaque. Il faut surveiller étroitement la personne intoxiquée. Depuis la crise des
opioïdes, un antidote connu sous le nom de naloxone est largement distribué. Le fait d’avoir
facilité son administration permet de sauver des vies. Cependant, l’intoxication aiguë
demeure une urgence médicale et même si on possède de la naloxone, on doit quand même
obtenir du support des professionnels de la santé. À la lumière des faits, Dre Brissette n’est
pas en mesure de se prononcer sur l’évolution de l’intoxication de Mme Hamel et elle ne peut
pas affirmer quel était son degré d’intoxication (intoxication aiguë ou non) en fin de soirée le
26 décembre 2016.

Avec la preuve factuelle entendue, je peux cependant conclure que Mme Hamel présentait
des signes d’intoxication au moins à partir de 18 h le 26 décembre. D’ailleurs, elle a admis
peu de temps avant son décès avoir consommé de l’Hydromorph Contin 18 mg après le test
de contrôle urinaire. Avec le témoignage de la Dre Brissette et du Dr Laliberté, je peux
affirmer qu’on aurait dû la surveiller étroitement et contacter les services d’urgence. Il aurait
été salutaire que La Maison Carignan ait eu l’antidote (la naloxone) en sa possession.

Les lacunes de La Maison Carignan en 2016

Mme Piché est la directrice générale de La Maison Carignan depuis juin 2018. Elle a succédé
à M. Alain Poitras. Elle a participé activement aux travaux de l’enquête. Elle a pu me fournir
la liste comparative29 des protocoles et des règles de vie lors du décès et après. C’est grâce
à son témoignage que j’ai pu avoir accès aux procédures et aux protocoles en vigueur lors
du séjour de Mme Hamel et connaître les améliorations qui ont été apportées par la suite.

En 2016, La Maison Carignan était un centre certifié à vocation communautaire pour offrir
des traitements et de l’hébergement aux personnes ayant des problèmes de dépendance. Il
faut connaître succinctement l’historique30 de ces nombreuses ressources communautaires
ou privées offrant de l’hébergement en dépendance, aussi désignées RHD, et du contrôle
gouvernemental qui s’est accru depuis presque vingt ans. En 2001, en marge de deux
enquêtes publiques concernant les décès de M. Gélinas et M. Pereira, le ministère de la
Santé et des Services sociaux (MSSS) a publié le document Certification des organismes
privés ou communautaires intervenant en toxicomanie et offrant de l’hébergement cadre
normatif et a proposé une démarche volontaire de certification. En novembre 2009, la loi

27
Document déposé en preuve sous la cote C-8. Le médecin a préconisé un traitement
pharmacologique avec « lyrica 150 mg au coucher depuis 2014, Histantil 50 mg au coucher
depuis 5 jours Rivotril 2 mg au coucher depuis 5 jours et rivotril 5 ».
28
Lors du dernier rendez-vous, le 13 septembre 2016, il a noté au dossier que sa patiente suivait
régulièrement sa médication.
29
Document déposé en preuve sous la cote C-58.
30
Manuel d’application du règlement sur la certification des ressources communautaires ou
privées offrant de l’hébergement en dépendance (2016), document déposé en preuve sous la
cote C-65.

Page 12 de 25
modifiant la Loi sur la santé et les services sociaux a rendu la certification obligatoire et un
règlement précisant les modalités a été adopté en 2010. Le gouvernement a ensuite adopté
un règlement en 2016 afin d’assurer une prestation de services de qualité et sécuritaire aux
personnes aux prises avec des problèmes liés à l’alcool, aux drogues ou aux jeux de hasard.
Puisque le nouveau règlement a été adopté en août 2016, je comprends que
La Maison Carignan satisfait aux exigences de 2009, soit celles en lien avec une certification
obligatoire uniquement.

En 2016, M. Alain Poitras était le directeur général de la Maison Carignan. Lors de son
témoignage31, il me précise qu’il vient du milieu; il a travaillé comme agent de liaison, puis
comme animateur dans des maisons de thérapie. Il a obtenu trois certificats, dont un en
toxicomanie. En 2016, La Maison Carignan accueillait de 85 à 90 résidents et la résidence
n’atteignait pas sa capacité maximale fixée à environ 110. Il y avait majoritairement des
hommes et on comptait approximativement 26 femmes. La Maison Carignan embauchait
34 employés, dont une quinzaine d’intervenants. En semaine, entre 8 h et 16 h, on
dénombrait 7 à 8 intervenants sur le plancher. Le soir, jusqu’à 22 h 30, le nombre diminuait à
deux. Les fins de semaine et les jours fériés, tels les 24, 25 et 26 décembre 2016, il y avait
deux intervenants de 8 h à 23 h. La nuit, de 22 h à 8 h, la maison était gardée par une
personne dont le rôle consistait principalement à empêcher les résidents de se sauver,
surtout la clientèle carcérale. Pour M. Poitras, La Maison Carignan constituait un milieu
ouvert; les gens n’y étaient pas enfermés. Le gardien de nuit pouvait, semble-t-il aller dans
l’aile des femmes, mais ne pouvait pas entrer dans les chambres. Il pouvait accompagner
les résidents qui désiraient fumer à l’extérieur. La majorité de la surveillance se faisait grâce
aux caméras (les enregistrements du 26 décembre 2016 n’ont pas été conservés). La
consommation due à une rechute était passible d’expulsion32. M. Poitras avait exigé que
toutes situations devant conduire à l’expulsion d’un bénéficiaire lui soient soumises pour
prise de décision. Il a admis n’être jamais contacté le soir, les discussions étant reportées au
lendemain matin. Ainsi, il n’a pas été avisé de la rechute de Mme Hamel. De toute façon, il
faisait entièrement confiance à sa directrice clinique et à son adjointe.

J’ai constaté que le directeur général n’avait pas outillé adéquatement ses employés. Il les a
laissés à eux-mêmes. La procédure concernant les urgences médicales33 ne visait pas
l’intoxication, mais uniquement des situations d’urgence mineure ou majeure, tels qu’une
entorse, un AVC, un infarctus, un étouffement, etc. Les personnes qui sont intervenues le
26 décembre 2016 possédaient peu de connaissances sur les signes d’intoxication. Leur
formation de base consistait en des études collégiales ou universitaires principalement en
psychoéducation ou en éducation spécialisée, qui comporte très peu de notions en
toxicomanie. Elles ne semblaient pas connaître les effets potentiellement délétères de
l’hydromorphone ni les interactions de cet opioïde avec d’autres substances. Elles étaient
peu habiles à déceler les signes d’intoxication. Elles n’ont pas été en mesure de surveiller
étroitement Mme Hamel et ont sous-évalué l’urgence de la situation. M. Dessureault a
contacté la directrice clinique en lui brossant un portrait erroné. Elle n’a notamment pas su
que Mme Lampron avait remis la médication habituelle, selon le registre. On a laissé
Mme Hamel dans sa chambre avec une autre résidente alors que le plan initial prévoyait le
contraire. On n’a pas fait les vérifications pour s’assurer que tout le matériel de
consommation avait été détruit. Je note de plus que seulement deux intervenants étaient
présents à La Maison Carignan le 26 décembre 2016 pour environ 90 résidents et qu’ils ont
travaillé de 8 h à plus de 23 h, soit plus de 15 heures. S’ils avaient donné les
renseignements justes à la directrice clinique, possédé les connaissances requises, pu

31
Témoin auquel j’ai accordé peu de crédibilité.
32
Document déposé en preuve sous la cote C-34.
33
Document déposé en preuve sous la cote C-48.

Page 13 de 25
compter sur des protocoles précis et été en nombre suffisant, ils auraient pu agir
efficacement devant l’intoxication. De plus, si elle avait été disponible, la naloxone aurait pu
être administrée au bon moment. Cependant, La Maison Carignan n’en possédait pas et on
n’a pas appelé la centrale 9-1-1, ni la ligne Info-Santé, ni le Centre antipoison.

Mme Hamel a obtenu aisément sa permission de sortie pour les 24 et 25 décembre 2016.
Certes, sa mère était malade, mais des précautions additionnelles auraient dû être prises.
On aurait dû prévoir un transport. On aurait dû s’enquérir de l’endroit où elle allait dormir et
des personnes qu’elle pouvait potentiellement fréquenter, outre sa mère. On aurait dû mieux
la préparer au risque potentiel de rechute et la mettre en lien 24 heures sur 24 avec un
intervenant. La procédure34 en vigueur n’était pas assez précise pour créer un véritable filet
de sécurité.

Lors de son retour de sortie le 25 décembre 2016, Mme Sylvie Garceau a fouillé Mme Hamel
en se conformant au cadre légal, dans le respect des chartes. Les résidents pouvaient donc
aisément dissimuler du matériel de consommation sous leurs vêtements. Je note que
Mme Garceau n’a pris aucune note et n’a produit aucun rapport. En 2016, il n’y avait pas de
procédure encadrant les retours de sortie.

PISTES DE SOLUTION

Dans une approche de santé publique, il faut regarder tous les facteurs contributifs du
décès, y compris ceux qui sont en amont, tel le traitement des troubles d’usage liés aux
opioïdes. L’analyse a mis en lumière des lacunes lors du séjour de Mme Hamel à
La Maison Carignan. La gestion de l’intoxication du 26 décembre 2016 a été sous-optimale
en raison de l’absence de procédures claires, du nombre insuffisant d’intervenants et de leur
méconnaissance des signes d’intoxication à l’hydromorphone. Également, on aurait dû
mieux préparer Mme Hamel au risque potentiel de rechute et créer un véritable filet de
sécurité lors de la sortie des 24 et 25 décembre 2016. On aurait pu ainsi éviter qu’elle se
procure notamment de l’Hydromorph Contin et de la cocaïne. Lors de son retour au centre
de thérapie le 25 décembre 2016, on aurait dû prendre des précautions additionnelles pour
déceler qu’elle transportait de telles substances.

Les nouveaux traitements pour les troubles d’usage et intoxication aux opioïdes

Je me suis questionnée à savoir pourquoi Mme Hamel n’a pas pu recevoir un traitement par
agonistes (TAO) pour lequel les chances de rechutes sont plus faibles. Au cours de ses
années de pratique, la Dre Brissette a constaté que peu de médecins se spécialisent dans
les troubles d’abus et sont donc peu habiles à prescrire un traitement par agonistes. À son
avis, il faut travailler à accroître l’offre de service en matière de TAO. Une piste de solution
serait d’intéresser davantage de médecins à ce type de pratique. De plus, le Centre intégré
universitaire de santé et de services sociaux de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec
(CIUSSS MCQ) devrait assurer la pérennité de l’entente afin que les médecins ayant des
compétences dans le traitement des personnes aux prises avec des troubles d’abus
puissent être disponibles pour suivre les résidents des centres de thérapie pour
toxicomanes.

La représentante du MSSS, Mme Marie-Louise Beaulieu-Bourgeois, s’est montrée ouverte à

ce qu’une recommandation soit adressée en ce sens au MSSS. Celui-ci pourrait jouer un
rôle d’influenceur en prenant des mesures afin d’intéresser les médecins à la pratique à la
toxicomanie. Le CIUSSS MCQ se dit également prêt à accroître l’offre de service pour la
34
Document déposé en preuve sous la cote C-21.

Page 14 de 25
prise en charge des personnes aux prises avec un trouble d’usage ainsi qu’à coordonner la
dispensation des soins pour les personnes dépendantes.

De l’autre côté du spectre, j’ai tout de suite saisi que l’administration d’un antidote (naloxone)
aurait permis de faire une différence. Le MSSS a manifesté une volonté claire de déployer
largement ce médicament dans la communauté. Dans une lettre35 du 25 octobre 2019
adressée aux directeurs généraux des établissements publics de santé et de services
sociaux, le sous-ministre du MSSS les invitait à rendre la naloxone accessible aux
personnes résidant en RHD. Les contraintes pour obtenir ce médicament36 étant aplanies, il
ne reste plus pour La Maison Carignan qu’à prendre les mesures concrètes pour
s’approvisionner en naloxone. Il faut également que l’administration de l’antidote en cas
d’intoxication soit détaillée dans une procédure claire. La Maison Carignan s’est s’engagée
publiquement à poser les actions pour obtenir des trousses de naloxone.

La certification : implication accrue du CIUSSS MCQ envers La Maison Carignan

Je rappelle que le Québec s’est doté d’un cadre légal pour les organismes privés ou
communautaires intervenant en toxicomanie et offrant de l’hébergement. D’abord volontaire
en 2001, le processus de certification est devenu obligatoire en 2010. Puis, en 2016, un
règlement37 est entré en vigueur pour répondre aux nouvelles exigences législatives. Pour
aider à comprendre tout ce qui a été fait et les perspectives d’avenir pour venir en aide aux
personnes dépendantes ainsi que pour assurer la prestation sécuritaire des services, un
PowerPoint38 a été préparé par le MSSS. Je retiens de cette présentation très théorique que
les exigences réglementaires quant aux critères sociosanitaires (évaluation, plan
d’intervention, formation des intervenants, ratio d’intervenants, médicaments, traitement de
substitution, réanimation cardio-respiratoire (RCR), coordination clinique, troubles
concomitants) constitueraient des mécanismes pour assurer des services de qualité et
permettre la prise en charge sécuritaire de cette clientèle vulnérable. Succinctement, le
règlement (article 25) prévoit uniquement la nécessité d’une formation de base, soit
l’obtention d’un diplôme d’études collégiales ou universitaires mentionné à l’annexe 11 ou
d’un certificat en toxicomanie. Je n’ai pas remarqué d’exigences quant à la formation
continue. Les articles 26 et suivants encadrent le ratio d’intervenants. En règle générale, ce
ratio est d’un intervenant pour 15 personnes hébergées, et ce, pour chaque quart de travail.
Le règlement prévoit aussi, entre autres choses, la gestion des médicaments et
l’établissement par l’exploitant d’un protocole en situation de crise. Plus récemment, le Plan
d’action interministériel en dépendance 2018-2028 (ci-après le Plan) a été élaboré afin de
« prévenir, réduire et traiter les conséquences associées à la consommation de substances
psychoactives, à la pratique des jeux de hasard et d’argent et à l’utilisation d’Internet »39.

La responsabilité de veiller à l’application des normes conduisant à la certification a été

dévolue aux centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS) et aux
centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS). Ainsi, tous les exploitants
devraient être visités une fois tous les quatre ans. Les CIUSSS et CISSS doivent
accompagner et supporter les RHD. Le MSSS m’exhorte à ne pas recommander une

35
Document déposé en preuve sous la cote C-72.
36
On m’a mentionné que l’obtention de la naloxone devait faire l’objet d’une prescription dans le
dossier d’un employé de La Maison Carignan, c’est-à-dire qu’il faut se la procurer à titre individuel à
la pharmacie.
37
Règlement sur la certification des ressources communautaires offrant de l’hébergement en
dépendance.
38
Document déposé en preuve sous la cote C-62.
39
Citation qui se trouve à la page 2 du document déposé en preuve sous la cote C-62.

Page 15 de 25
modification du cadre actuel. Le Plan, tout comme le règlement, est jeune. Avant de modifier
quoi que ce soit, il serait préférable d’en suivre l’évolution. On me suggère ce qui suit :

Considérant que la réglementation prévoit un processus d’évaluation avec des outils

reconnus par le MSSS et, au besoin, de référence vers des établissements ou des
professionnels ayant les compétences nécessaires; la formation à l’utilisation de ces
outils est offerte à toutes les RHD afin que leurs intervenants soient en mesure de les
utiliser adéquatement; les services pouvant être offerts par les RHD sont balisés selon
quatre catégories ainsi que les pratiques reconnues qui y sont associées; le MSSS
recommande de poursuivre les travaux de sélection et de bonification des outils
reconnus en matière d’estimation et d’évaluation; favoriser une application et un
encadrement uniformes de la législation et de la réglementation40.

Je crois que le MSSS doit cependant dès maintenant adopter une approche proactive dans
la mise à jour du Plan d’action interministériel en dépendance 2018-2028, d’identifier de
nouvelles stratégies et de diversifier ses actions en lien avec les problèmes de dépendance.

Le CIUSSS MCQ a présenté41 ses pistes de solution. Ces dernières sont essentiellement en
lien avec un accompagnement étroit de La Maison Carignan. Le CIUSSS MCQ veut aider le
centre, notamment, à bonifier la procédure relative aux fouilles et à élaborer une procédure
sur la survenance d’une intoxication (déceler les signes d’intoxication, établir un arbre
décisionnel, etc.). Du même souffle, le CIUSSS MCQ s’est engagé à prendre les mesures
pour que l’ensemble du personnel de La Maison Carignan soit apte à reconnaître les indices
d’intoxication. L’une des approches serait de parfaire les connaissances des intervenants par
de la formation continue. Je crois que l’accompagnement devrait également viser la
procédure de traitement des demandes de sortie. On m’a également souligné que des
visites des lieux devraient se faire de façon plus rapprochée pour le maintien de la
certification.

Des efforts supplémentaires pour La Maison Carignan

Depuis le décès de Mme Hamel en 2016 et l’arrivée de Mme Piché comme directrice générale
en 2018, des « modalités supplémentaires ont été mises en place afin de soutenir le
développement du programme et l’amélioration continue de la qualité des services »42. On a
abaissé le nombre de lits permis à 98 en 2016, puis à 96 en 2018. On consigne maintenant
des notes individuelles, ce qui a permis de colliger davantage de renseignements sur les
résidents. Le soir, il y a trois intervenants et, à certains moments de la fin semaine, ils sont
aussi trois. Il y a actuellement deux gardiens de nuit. Récemment, Mme Piché a eu recours
au service des chiens renifleurs pour détecter les drogues lors des retours de sortie.
Certaines procédures ont été bonifiées, dont celle visant les demandes de sortie43. On peut
lire au résumé préparé par Mme Piché44 que « le document a été précisé afin de fournir à la
personne hébergée des consignes plus claires pour le compléter. Nous avons également
retiré la notion de mérite et de démérite pour la remplacer par l’identification des situations à
risque et les stratégies en place pour y faire face. »

Il reste cependant des efforts supplémentaires à fournir par La Maison Carignan pour
prévenir les rechutes, pour éviter qu’un résident rapporte des substances après une sortie et

40
Citation qui se trouve à la page 63 du document déposé en preuve sous la cote C-62.
41
Document déposé en preuve sous la cote C-61.
42
Document déposé en preuve sous la cote C-63.
43
Nouveau formulaire de sortie déposé sous la cote C-17.
44
Document déposé en preuve sous la cote C-58.

Page 16 de 25
pour intervenir efficacement lorsqu’un résident présente des signes d’intoxication. Ce travail
devra se faire de façon concertée, notamment avec le CIUSSS MCQ. La Maison Carignan
devra donc travailler en priorité à revoir les modalités entourant l’attribution des sorties afin
de mieux accompagner les résidents et de diminuer les risques de rechute. Le mécanisme
de fouille au retour d’une sortie devra, de concert avec le CIUSSS, être plus contraignant. Il
est également essentiel de définir ce qui constitue une urgence médicale lors d’une possible
intoxication. La Maison Carignan doit outiller son personnel afin qu’il soit habile à déceler les
signes d’intoxication et qu’il soit en mesure d’exercer une surveillance étroite de la personne
intoxiquée. Il doit connaître la marche à suivre en fonction de l’évolution de l’intoxication et,
au besoin, il doit avoir accès à la naloxone. Dans l’optique de l’accroissement des
connaissances, La Maison Carignan se montre ouverte à permettre à ses employés de
suivre des formations continues dispensées par le CIUSSS MCQ ou par des associations,
dont l’Association des intervenants en dépendance du Québec (AIDQ). Tant Mme Piché que
Me Matos, avocat de La Maison Carignan, lors des représentations, se sont montrés
réceptifs à participer à l’élaboration de procédures concernant la fouille, les sorties et les
possibles intoxications aux médicaments et aux drogues des résidents.

La Maison Carignan fait partie du réseau communautaire, qui est un acteur incontournable
pour la prestation de services en dépendance. Ce réseau est complémentaire à l’offre
publique. Il y aurait 84 RHD au Québec dans 12 régions. En 2017-2018, il y aurait eu près
de 21 000 personnes hébergées pour un taux d’occupation de 71 %. Il serait souhaitable
que La Maison Carignan participe aux différentes tables de concertation et aux autres
activités parrainées par le CIUSSS MCQ. Afin de mieux cerner les besoins des intervenants,
l’AIQD mène actuellement un sondage auprès de ces derniers. Le fait de partager les
résultats de ce sondage permettrait de mieux cibler les actions prioritaires et de conduire, s’il
y a lieu, à des modifications réglementaires.

J’ai cru bon d’obtenir la position des représentants l’Association québécoise des centres
d’intervention en dépendance (AQCID)45 et de l’AIDQ46. La Maison Carignan est membre de
ces deux associations. Le document conçu par l’AQCID dans le cadre de la présente
enquête présente plusieurs pistes de solution qui visent une augmentation de l’enveloppe
budgétaire gouvernementale. Il prévoit aussi des modifications au règlement sur la
certification des ressources communautaires ou privées offrant de l’hébergement en
dépendance, dont d’augmentation du ratio d’intervenants et l’imposition d’un ratio de
surveillants durant la nuit. Tel que précédemment exprimé, je crois qu’il serait préférable
d’attendre avant de modifier la cadre réglementaire, l’exercice ayant été réalisé en 2016. De
plus, comme l’a spécifié l’AIDQ, il est primordial de considérer les besoins et les acquis. Il
serait possible de faire autrement sans pour autant accroître les ressources.

CONCLUSION

Mme Hamel est décédée après avoir consommé de l’hydromorphone et avoir reçu sa
médication prescrite. En revenant d’un congé temporaire, elle a rapporté au centre de
thérapie des substances (Hydromorph Contin et cocaïne) qu’elle a consommées le
26 décembre 2016. Elle a fait une rechute et elle s’est intoxiquée sans que les intervenants
de La Maison Carignan puissent en déceler adéquatement les signes et puissent ainsi
prendre les actions appropriées.

45
Document déposé en preuve sous la cote C-60.
46
Document déposé en preuve sous la cote C-59.

Page 17 de 25
Mme Hamel présentait des signes d’intoxication au moins à partir de 18 h,
le 26 décembre 2016. Les intervenants de La Maison Carignan auraient dû la surveiller
étroitement et contacter les services d’urgence. Pour ce faire, ils auraient dû posséder de
plus grandes connaissances pour saisir la dangerosité des signes d’intoxication décelés,
avoir un meilleur encadrement (support clinique et procédures claires) et avoir en leur
possession de la naloxone. Des précautions additionnelles auraient dû être prises lors de
l’autorisation de sortie afin qu’un véritable filet de sécurité soit tissé. On aurait pu penser à
être proactif lors du retour de sortie afin de s’assurer que Mme Hamel ne transporte pas des
substances interdites.

Je crois que tous les acteurs ont compris que la rechute fait partie de cette maladie
chronique qu’est la toxicomanie et qu’ils doivent travailler ensemble pour fournir une prise en
charge plus sécuritaire. Lors des représentations, on m’a suggéré plusieurs pistes de
solution : attirer davantage de médecins au suivi des patients aux troubles de l’usage,
accroître les compétences des intervenants aux signes d’intoxication, mieux intégrer les
services, aider La Maison Carignan à établir des protocoles précis, notamment en ce qui
concerne la survenance d’une intoxication d’un résident, l’attribution d’une sortie et la
bonification des fouilles.

RECOMMANDATIONS

Pour diminuer les risques de rechute en lien avec les problèmes de toxicomanie :

 Je recommande au ministère de la Santé et des Services sociaux, de concert avec

l’Association des intervenants en dépendance du Québec et l’Association
québécoise des centres d’intervention en dépendance, d’adopter une approche
proactive dans la mise à jour du Plan d’action interministériel en dépendance 2018-
2028, d’identifier de nouvelles stratégies et de diversifier ses actions en lien avec les
problèmes de dépendance;

 Je recommande au ministère de la Santé et des Services sociaux de poursuivre ses

démarches afin d’inciter les médecins à suivre des personnes aux prises avec des
problèmes de dépendance et à déployer les traitements par agonistes des opioïdes
(TAO);

 Je recommande au ministère de la Santé et des Services sociaux de prendre des

mesures pour favoriser une application uniforme par tous les CIUSSS/CISSS des
normes conduisant à la certification des ressources communautaires ou privées
offrant de l’hébergement en dépendance;

 Je recommande au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la

Mauricie-et-du-Centre-du-Québec d’accroître l’offre de service et de coordonner les
soins pour la prise en charge des personnes aux prises avec une dépendance à
l’alcool et aux drogues;

 Je recommande à l’Association des intervenants en dépendance du Québec de

poursuivre son sondage auprès des intervenants sur leurs besoins de formation en
dépendances et en troubles concomitants et d’en partager les résultats avec le
ministère de la Santé et des Services sociaux ainsi qu’avec les CIUSSS et les
CISSS.

Page 18 de 25
Afin d’assurer une prise en charge optimale lors d’un séjour dans une ressource
communautaire ou privée offrant de l’hébergement en dépendance (RHD), telle
La Maison Carignan :

 Je recommande au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux

de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec d’offrir davantage de formation continue
concernant la toxicomanie et les signes d’intoxication;

 Je recommande à La Maison Carignan, de concert avec le Centre intégré

universitaire de santé et de services sociaux de la Mauricie-et-du-Centre-du-
Québec :

 de revoir le ratio intervenants/bénéficiaires les soirs et les jours fériés;

 de réviser les modalités entourant les sorties temporaires des résidents

afin de créer un filet de sécurité et de minimiser les risques de rechute;

 de bonifier sa procédure en matière de fouille pour éviter que les

personnes revenant de sortie rapportent avec elles des substances et
du matériel de consommation;

 d’élaborer une procédure indiquant la marche à suivre lorsqu’un

résident présente des signes d’intoxication. Cette procédure devrait
notamment préciser les situations qui constituent des urgences
médicales ainsi que les actions à poser dans de tels cas (administration
de naloxone, contact d’un centre antipoison ou des services d’urgence,
etc.).

 Je recommande à La Maison Carignan de prendre des mesures pour

s’approvisionner en naloxone, de baliser l’administration de ce médicament dans
une procédure claire et de former son personnel à ce sujet.

Québec, le 10 juin 2020.

Me Andrée Kronström, coroner

Page 19 de 25
 ANNEXE I

PROCÉDURE

Le 1er mai 2018, la coroner en chef du Québec, Me Pascale Descary, ordonnait la tenue
d’une enquête publique relativement au décès de Mme Lyndia Hamel.

Les audiences publiques ont duré huit jours et se sont déroulées au palais de justice de
Trois-Rivières du 25 juin au 28 juin 2019 ainsi que du 3 au 6 novembre 2019.

J’ai été assistée, tout au long de ces journées d’audition, par le procureur aux enquêtes
publiques du Bureau du coroner, Me Dave Kimpton.

Dès le début de l’enquête, j’ai reconnu comme personnes intéressées celles qui m’en
avaient fait la demande. Il s’agit de :

- M. Étienne Fréchette, ami de Mme Lyndia Hamel

- Mme Céline Hamel, mère de Mme Lyndia Hamel

- La Maison Carignan (directrice générale, Mme Valérie Piché), représentée par Me Patrick
Matos

- Le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Mauricie-et-du-

Centre-du-Québec (CIUSSS MCQ), représenté par Me Richard-Alexandre Grenier

- Ministère de la Santé et des Services sociaux, représenté par Me Marie-Ève Pelletier

J’ai aussi reconnu, uniquement pour le volet recommandations :

- L’Association québécoise des centres d’intervention en dépendance (directeur général,

M. Vincent Marcoux)

Vingt-sept témoins ont été entendus, dont quatre ont témoigné à deux reprises
(Mme Valérie Piché, M. Dessureault, Mme Beaulieu-Bourgeois et M. Carl-Olivier Dubé). De
plus, 74 pièces ont été déposées sous les cotes C-1 à C-74.

Au cours de l’enquête, j’ai émis une ordonnance de non-publication pour les pièces C-2, C-3,
C-4, C-5, C-6, C-7, C-8, C-9, C-10, C-12, C-13, C-35, C-36, C-39, C-40 et C-53, soit celles
indiquées dans la liste de pièces par un astérisque. J’ai retiré, à la demande de
M. Étienne Fréchette, la pièce C-67 puisqu’il a préféré faire des représentations verbales
plutôt qu’écrites. Les échanges courriels avec Mme Édith Viel, chimiste au Laboratoire de
sciences judiciaires et de médecine légale et avec le Dr Martin Laliberté concernant la
présence du métabolite de la cocaïne et l’absence du lévamisole ont été distribués à toutes
les personnes intéressées en mai 2020 et ont été annexés à la liste des pièces sous les
cotes C-75 et C-76.

J’ai rendu des ordonnances en vertu de l’article 151 de la LRCCD (exclusion des témoins
factuels) et en vertu de l’article 146 (ordonnances de non-publication). Ces dernières visaient
tous les renseignements personnels de la mère de Mme Lyndia Hamel, Mme Céline Hamel,
ainsi que les renseignements personnels de M. Étienne Fréchette.

Page 20 de 25
J’ai refusé certaines des demandes de M. Étienne Fréchette, dont assigner un expert en
dermatologie, assigner pour une troisième fois M. Anthony Dessureault et assigner
Mme Doris Johnson, car la présence de ces témoins n’était pas utile aux fins de mon mandat.

Lors de la dernière journée d’audience, soit le 6 novembre 2019, Me Patrick Matos,

Me Richard-Alexandre Grenier, Me Marie-Ève Pelletier, M. Vincent Marcoux, M. Étienne
Fréchette et Mme Céline Hamel ont fait des représentations.

Page 21 de 25
 ANNEXE II

LISTE DES PIÈCES

Cote Description

C-1 Ordonnance d’enquête et désignation d’un coroner

C-2 * Rapport final d’autopsie

C-3 * Rapport d’expertise en toxicologie

Renseignements concernant les services médicaux assurés (Régie de

C-4 *
l’assurance maladie du Québec)

Renseignements concernant les services pharmaceutiques assurés (Régie

C-5 *
de l’assurance maladie du Québec)

Dossier médical – Centre intégré universitaire de santé et de services

C-6 *
sociaux de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec

Dossier médical – Cliniques médicales ProActive Santé La Cité-Limoilou

C-7 *
(Saint-Roch)

C-8 * Dossier Centre de santé et des services sociaux de la Vieille-Capitale

Profil pharmaceutique – Gilles Fleury, Vincent Blanchet, Mélanie Plante

C-9 *
pharmaciens (Brunet) (Québec)

Profil pharmaceutique – Pharmacie K. Deschambault et É. Benoît

C-10 *
(Jean Coutu) (Trois-Rivières)

C-11 Feuilles (2) trouvées à proximité de Mme Lyndia Hamel

C-12 * Dossier clinique de Mme Lyndia Hamel (La Maison Carignan)

C-13 * Rapport du lundi 26 décembre 2016 (La Maison Carignan)

Droits, responsabilités et règles de vie des personnes hébergées (2017)

C-14
(La Maison Carignan)

Droits, responsabilités et règles de vie des personnes hébergées (2019)

C-15
(La Maison Carignan)

C-16 Protocole de gestion des médicaments (2015) (La Maison Carignan)

C-17 Demande de sortie (2018) (La Maison Carignan)

Procédure de prise en charge de la personne hébergée (2017)

C-18
(La Maison Carignan)

Page 22 de 25
Cote Description

Procédure de prise en charge de la personne hébergée (2018)

C-19
(La Maison Carignan)

Protocole d’intervention en matière de consommation et possession de

C-20
substances interdites dans le centre (2018) (La Maison Carignan)

Procédure de traitement des demandes de sortie (2017)

C-21
(La Maison Carignan)

Procédure de traitement des demandes de sortie (2018)

C-22
(La Maison Carignan)

C-23 Retour de sortie (2018) (La Maison Carignan)

Procédure de départ d’une personne hébergée (2017) (La Maison

C-24
Carignan)

Procédure de départ d’une personne hébergée (2018) (La Maison

C-25
Carignan)

Départs ou expulsions des personnes hébergées (2017)

C-26
(La Maison Carignan)

C-27 Dépositions de M. Claude Bergevin (en liasse)

C-28 Déposition de Mme Karine Dallaire

C-29 Déposition de M. Alexis Guay Labonté

C-30 Analyses de substances

C-31 Avis d’audience

C-32 Photos de la chambre où a été trouvée Mme Lyndia Hamel

C-33 Protocole de gestion des médicaments - 2018-12-10 (La Maison Carignan)

C-34 Protocole d'intervention consommation (La Maison Carignan)

C-35 * Registre de distribution des médicaments (La Maison Carignan)

C-36 * Analyse des résultats toxicologiques (Dr Martin Laliberté)

C-37 Curriculum vitae Dr Martin Laliberté

C-38 Déclaration Zacharie Bouffard

C-39 * Rapport médical – Clinique St-Philippe, Trois-Rivières – Dr Marcel Déziel

Page 23 de 25
Cote Description

C-40 * Visite médicale CISSS Trois-Rivières (22-11-2016)

C-41 Droits, responsabilités et règlements de l’usager

C-42 Procédure d’accueil et d’intégration nouveaux employés

Attestation écrite codes et procédures (Fannie Lampron et Anthony

C-43
Dessureault)

C-44 Procédure d’accueil nouveau bénéficiaire

Procédure d’accueil et intégration nouvelles personnes hébergées

C-45
(27-06-2019)

C-46 Procédure relative aux fouilles (27-11-2017)

C-47 Procédure relative aux inspections (15-05-2019)

C-48 Procédure en cas d’urgence médicale (06-08-2015)

C-49 Procédure en cas d’urgence médicale (18-10-2018)

C-50 Code d’éthique affirmation d’office et discrétion (18-09-2013)

C-51 Code d’éthique (22-05-2019)

C-52 Registre téléphonique Audrey Alarie (26-12-2016)

C-53 * Rapport d’évènement Fannie Lampron (10-2017)

C-54 Photos échange texto entre M. Dessureault et Mme Vézina (26-12-2016)

C-55 Visite virtuelle de La Maison Carignan

C-56 Organigramme de La Maison Carignan (2019)

C-57 Rapport d'activité de La Maison Carignan 2018-2019 (types de thérapie)

Transcription des notes de Mme Piché relativement à l’étude comparative

C-58
des protocoles et règles avant le décès versus aujourd’hui

Présentation PPT de l'Association des intervenants en dépendance du

C-59
Québec (volet recommandations)

Présentation PPT de l'Association québécoise des centres d'intervention

C-60
en dépendance (volet recommandations)

Page 24 de 25
Cote Description

C-61 Présentation PPT du CIUSSS MCQ (volet recommandations)

Présentation PPT du ministère de la Santé et des Services sociaux (volet

C-62
recommandations)

C-63 Présentation PPT de La Maison Carignan inc. (volet recommandations)

C-64 Curriculum vitae Dre Suzanne Brissette (volet recommandations)

Manuel d'application du Règlement sur la certification des ressources

C-65 communautaires ou privées offrant de l'hébergement en dépendance
(2016)

Correspondance du CIUSSS MCQ concernant Mme Doris Johnston

C-66
(30 octobre 2019)

C-67 Représentations M. Étienne Fréchette (1) (retirée le 5 novembre 2019)

C-68 Représentations M. Étienne Fréchette (2)

C-69 Représentations M. Étienne Fréchette (3)

C-70 Représentations M. Étienne Fréchette (4)

C-71 Présentation PPT Dre Suzanne Brissette

Correspondances du MSSS datées du 19 avril 2018 et du 25 octobre 2019

C-72
en liasse concernant la naloxone

C-73 Plan d'action interministériel en dépendance 2018-2028

C-74 Ventilation de la certification des RHD (provincial vs MCQ)

C-75 Échange de courriels avec Mme Édith Viel chimiste (LSJML)

C-76 Échange de courriels avec Dr Martin Laliberté

Page 25 de 25