I.

Généralités :
La pathologie génitoscrotale recouvre l'ensemble des atteintes acquises ou congénitales, et organiques ou fonctionnelles : du
testicule, du scrotum, de la verge, et du prépuce.
Plusieurs tableaux cliniques peuvent être distingués selon le site, le principal signe d'appel et la chronologie d'installation.
On apportera une attention particulière à la reconnaissance des pathologies d'installation brutale car elles impliquent une
prise en charge urgente dans les premières heures.
Tableau 5.1. Présentation clinique et chronologique des principales pathologies génitoscrotales.
Chronologie
Site et signe Acquis
Congénital
Brutal Rapide Progressif
Tumeur testiculaire
Orchi-épididymite Hernie par persistance
Tuméfaction Hydrocèle
Torsion ancienne du canal péritonéo-
de la bourse Hernie simple
surinfectée vaginal
Kyste du cordon
Vacuité de la Ectopie testiculaire
bourse Cryptorchidie
Torsion du cordon
Orchi-épididymite
Fracture testiculaire
Douleur ou Fasciite nécrosante des OGE
Hernie étranglée Varicocèle
gêne scrotale Tumeur testiculaire
Torsion de l'hydatide
compliquée
sessile
Pathologies Fracture des corps Micropénis
Tumeur de la verge
péniennes caverneux Ambiguïté sexuelle
Sténose urétrale Anomalie de la position
Pathologies Infections sexuellement
Fracture de l'urètre Sténose du méat du méat (hypospadias,
urétrales transmissibles
Tumeurs urétrales épispadias)
Pathologies Paraphimosis Phimosis
Balanoposthite Phimosis
préputiales Rupture du frein Brièveté du frein
Troubles de Dysfonction érectile
Priapisme
l'érection Maladie de Lapeyronie
II. Pathologies testiculaires et des annexes :
A. Torsion du cordon spermatique :
1. Généralités :
La torsion du cordon spermatique survient préférentiellement au moment des pics d'activité hormonale (nourrisson et
adolescent entre 12 et 18 ans). Elle est rare après 40 ans (mais possible Q) et elle peut survenir in utéro Q. [Chez l'adolescent
et l'adulte, il s'agit le plus souvent d'une torsion du cordon spermatique dans sa portion intravaginale (torsion intravaginale)
par défaut des moyens de fixation du testicule. Le cordon réalise alors un ou plusieurs tours de spire qui entraînent une
ischémie artérielle du testicule, pouvant devenir irréversible au-delà de 6 heures]. Chez le jeune enfant et le nouveau-né, la
torsion du cordon est plus rare et est extravaginale.
Il s'agit d'une urgence chirurgicale. Toute douleur testiculaire unilatérale brutale est une torsion du cordon spermatique
jusqu'à preuve du contraire chez un enfant, adolescent ou adulte jeune.
Rappel anatomique :
Les moyens de fixités du testicule : 03 points de fixations
- Gubernaculum testis = fixe le bord inférieur : s’insère au bord inférieur qu’il maintien au fond de la bourse
- Cordon spermatique = fixe le pôle supérieur du testicule : au pôle supérieur du bloc épididymo-testiculaire contenant des
éléments vasculaires, lymphatiques, fibres crémastériennes, canal défèrent.
- Mésorchium ou hile testiculaire = la bande postérieure dépourvu de la vaginale sur laquelle s’étalent les éléments
vasculaires Q : qui s’insère au bord postérieur du testicule qu’il fixe à la paroi scrotale
Gubernaculum testis et cordon spermatique sont des points de fixations axiaux et n’empêchent pas à eux seuls la rotation, le
véritable facteur limitant de la torsion est le mésorchium Q+++ [postérieur, le hile]
Physiopathologie :
Formes anatomiques prédisposantes et types de torsions :
- Torsion intra vaginale = adolescent Q++ : résulte d’un défaut de fixation du testicule dans la vaginale soit par absence
du GT (fixe inf) ou du mésorchium et le testicule reste fixé par son pôle sup, disposition dite en battant de cloche, soit
par une disproportion entre le volume testiculaire et les moyens de fixités suite à une augmentation rapide du volume
testiculaire lors de la puberté
- Torsion supra vaginale = périnatal : qui est l’apanage du nourrisson, rare chez l’adulte, résulte d’un défaut
d’accolement de la vaginale aux enveloppe scrotale, le bloc épididymo-testiculaire et la vaginale se vrillent en masse
dans la bourse.
Conséquences de la torsion :
Sur le testicule atteint :
- Strangulation mécanique : obstruction veineuse + ischémie artérielle → nécrose ischémique irréversible si sa dépasse
un délai de 6h
- PC fonctionnel : les tubes séminifères (cellules de Sertoli, cellules séminales) sont sensibles à l’ischémie donc la
fonction exocrine est compromise ; Les cellules de Leydig sont résistantes à l’ischémie et la fonction endocrine peut
être conservée après ischémie prolongée
Sur le testicule controlatéral : des lésions histologiques avec risque d’hypofertilité séquellaire peuvent être expliqués par
plusieurs hypothèses : hypothèse vasculaire, hypothèse auto-immune, et hypothèse congénitale
2. Diagnostic :
L'interrogatoire recherche notamment des facteurs de risque de torsion du cordon spermatique (traumatisme testiculaire Q,
antécédent de torsion du cordon spermatique controlatérale et la radiothérapie externe conformationnelle Q).
Il recherche également des circonstances déclenchantes comme la période du réveil, ou après une douche. Le patient décrit
une douleur aiguë, brutale (il peut souvent en donner l'heure du début), intense, continue, unilatérale, irradiant vers la
région inguinale, sans position antalgique (les patients parfois agités Q), gênant la marche, parfois accompagnée de nausées
ou vomissements Q. Il peut Q exister des épisodes de torsion-détorsion dans les antécédents (épisodes douloureux scrotaux
spontanément résolutifs Q). L'examen physique doit être bilatéral et comparatif.
On débute par le côté sain à la recherche d’une mobilité excessive du testicule dans la bourse : signe d’Angell +++ : en
position debout, une orientation horizontale.
Les signes de la torsion sont unilatéraux mais le tableau est rarement complet :
• Bourse douloureuse (les signes inflammatoires sont présents mais tardifs Q, c’est la douleur qui prime !)
• Signe de gouverneur Q (= inspection pas palpation QX) : testicule ascensionné rétracté Q à l'anneau inguinal Q,
horizontalisé Q
• Abolition du réflexe crémastérien Q
• Parfois, palpation du tour de spire
• Œdème scrotal Q unilatéral (très inconstant).
Il n'existe pas de signe pouvant orienter vers un diagnostic différentiel Q++ :
• Il n'y a pas de fièvre Q, la bandelette urinaire (BU) est négative, pas de troubles mictionnels Q, il n'y a pas d'écoulement
urétral, pas de douleur prostatique au toucher rectal (TR), la douleur n'est pas soulagée par la suspension (signe de
Prehn négatif Q), [TR indolore si torsion Q]
• Les orifices herniaires sont libres
• L’abdomen est souple et non douloureux
• Testicule souple à la palpation Q contrairement à une torsion d’hydatide sessile ou un cancer
• Le testicule controlatéral est normal.
3. Examens complémentaires :
La chirurgie ne doit être retardée par aucune exploration complémentaire dès lors qu'une torsion spermatique est suspectée.
En cas de doute, il faut effectuer une exploration chirurgicale.
L'échographie-Doppler testiculaire peut être faussement rassurante (faible sensibilité et spécificité). Elle est principalement
prescrite pour éliminer les diagnostics différentiels en cas de douleur scrotale évoluant depuis > 24 heures. En urgence, elle
ne doit jamais retarder la prise en charge thérapeutique (si elle est faite, elle objective un arrêt du flux sanguin Q (artériel et
veineux) logique !)
NB : la thermographie peut aider au diagnostic (température diminuée Q)
4. Traitement :
Il s'agit d'une urgence chirurgicale car la nécrose peut devenir irréversible après 6 heures.
Il faut donner une information sur la chirurgie, prévenir du risque d'orchidectomie en cas de testicule nécrosé, et du risque
ultérieur d'atrophie testiculaire et d'hypofertilité.
La chirurgie débute par une incision scrotale : horizontale ou sagittale sur le raphé médian, [chez le nourrisson voie d’abord
inguinale horizontale], puis les principaux temps opératoires sont :
• L'ouverture de la vaginale testiculaire = scrototomie Q [pas d’abord inguinale si torsion QX, inguinale seulement pour
cancer]
• Les prélèvements bactériologiques en cas d'hydrocèle réactionnelle Q
• L'extériorisation du testicule Q
• Le bilan lésionnel : recherche et quantification des tours de spire, appréciation des lésions ischémiques testiculaires
• La détorsion du cordon
• Une coagulation des 2 hydatides de Morgani Q ???
• L'appréciation de la recoloration et de la viabilité du testicule :
- Si le testicule est viable : orchidopexie (fixation du testicule à la vaginale à l'aide de trois points de suture non
résorbables). L'anomalie responsable de la torsion étant bilatérale, il est recommandé de fixer systématiquement le
testicule controlatéral, dans le même temps ou lors d'une seconde intervention ultérieure (l’orchidopexie est
bilatéral Q)
- Si le testicule n'est pas viable : orchidectomie (envoi de la pièce en anatomopathologie).
Pas de pose de prothèse testiculaire dans le même temps QX en raison du risque infectieux : celle-ci pourra être proposée
dans un second temps.
La détorsion par manœuvre externe ne doit pas être utilisée seule. Elle est tentée en salle d'examen afin de réduire le temps
d'ischémie du testicule (sens antihoraire pour le testicule droit, sens horaire pour le testicule gauche). Même en cas de
soulagement par manœuvre de détorsion externe, l'intervention urgente est obligatoire.
NB : la torsion se fait toujours du même sens : Le testicule gauche se tord dans le sens contraire de l’aiguille d’une montre et
le droit dans le sens de l’aiguille.
5. Diagnostics différentiels :
a. Orchi-épididymite aiguë Q :
Si les signes infectieux locaux, urinaires ou généraux et l'apparition moins brutale de la douleur sont évocateurs, l'orchi-
épididymite est parfois difficile à écarter, notamment parce qu'une torsion du cordon vue tardivement a pu évoluer vers la
nécrose puis la surinfection. En cas de doute, il faut explorer chirurgicalement.
b. Hernie inguinoscrotale étranglée :
Des signes digestifs sont généralement associés (syndrome occlusif) et doivent faire évoquer ce diagnostic
c. Torsion de l'hydatide sessile de Morgagni :
L'hydatide sessile est un reliquat embryonnaire situé au pôle supérieur du testicule. Sa torsion survient entre 5 et 10 ans Q et
provoque une douleur scrotale brutale, unilatéral Q, bien que généralement moins vive qu'en cas de torsion du cordon. Un
nodule douloureux au pôle supérieur du testicule peut être palpé Q, ou mis en évidence par transillumination scrotale, une
tuméfaction bleuté du pôle supérieur du testicule Q. Le réflexe crémastérien est en général conservé.
Cliniquement le diagnostic différentiel entre torsion du cordon ou de l'hydatide sessile reste impossible. La scrototomie
exploratrice permettra de faire le diagnostic Q+++ et éliminer une torsion sinon son traitement est médical (anti-
inflammatoire, pas chirurgie systématique QX)
d. Complication locale d'une tumeur testiculaire :
Exceptionnellement, une tumeur testiculaire peut être révélée par une complication locale brutalement douloureuse, telle
une nécrose ou une hémorragie intratumorale. En cas de doute clinique sur une tumeur testiculaire à la palpation, une
échographie-Doppler est demandée.
e. Colique néphrétique :
En cas de douleur irradiant vers le testicule, avec un examen testiculaire normal et une hématurie micro- ou macroscopique, il
faut savoir évoquer un calcul du bas uretère pouvant se révéler par les seules irradiations douloureuses. Cela reste cependant
un diagnostic d'élimination.
f. Traumatisme testiculaire :
En général, le contexte (choc testiculaire direct) est d'emblée évocateur.
6. Formes atypiques :
a. Torsion vue tardivement ou négligée :
Une fois la nécrose installée, les douleurs testiculaires diminuent. Les signes inflammatoires locaux sont parfois au premier
plan (grosse bourse inflammatoire douloureuse, hydrocèle réactionnelle), rendant difficile le diagnostic différentiel avec une
orchi-épididymite simple. Une fébricule est possible. L'évolution se fait ensuite soit vers la nécrose aseptique avec atrophie
progressive du testicule, soit vers la fonte purulente du testicule. L'échographie scrotale est indiquée.
b. Épisodes de torsion-détorsion récidivants :
Il faut les évoquer en cas de douleurs testiculaires unilatérales, spontanément résolutives et récidivantes. Un testicule
indolore et un examen clinique normal en dehors des crises, mais avec un testicule hypermobile doivent faire penser au
diagnostic. Il existe un risque de torsion vraie du cordon spermatique. L'orchidopexie préventive est proposée.
c. Torsion du cordon spermatique sur testicule cryptorchide :
Véritable piège diagnostique, le tableau clinique est dominé par des douleurs inguinales ou abdominales, pouvant faire
évoquer une appendicite aiguë. La bourse homolatérale est vide.
d. Torsion chez le nouveau-né : Le signe le plus spécifique est le contenu scrotal dur Q à la palpation.
B. Orchi-épididymite :
1. Généralités :
L'orchi-épididymite est une inflammation du testicule et de l'épididyme, le plus souvent d'origine infectieuse. La voie de
contamination habituelle est rétrograde déférentielle et l'origine peut être :
• Sexuelle (germes des infections sexuellement transmissible Q, ou IST) : chez l'homme ayant des pratiques sexuelles à
risque (souvent plutôt jeune). Chez le sujet jeune : orchi-épididymite est souvent vénérienne Q
• Urinaire Q (bacilles Gram négatif) : chez l'homme ayant des symptômes du bas appareil urinaire (souvent plutôt âgé).
L'orchite isolée est rare, qu'il s'agisse d'une contamination par voie sanguine (orchite ourlienne, tuberculeuse) ou d'une
orchite inflammatoire sur purpura rhumatoïde (à évoquer en présence d'un purpura cutané chez l'enfant).
Les risques évolutifs de l'orchi-épididymite infectieuse sont l'abcédation, la fonte purulente du testicule, l'atrophie
testiculaire, l'hypofertilité et les douleurs scrotales chroniques résiduelles.
2. Examen clinique :
Il existe une grosse bourse douloureuse inflammatoire (œdémateuse, luisante, chaude), d'apparition rapide mais non brutale
QX (en quelques heures ou dizaines d'heures). Un épididyme inflammatoire et douloureux est perçu à la palpation. Une
infiltration douloureuse du cordon (funiculite Q) peut être palpée. Épididyme et testicule peuvent se confondre en une
masse volumineuse, faisant disparaître le sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu négatif).
Une hydrocèle réactionnelle peut gêner l'examen clinique. Typiquement, soulever le testicule soulage la douleur (signe de
Prehn positif).
Des signes infectieux généraux (fièvre Q), urinaires (brûlures Q, pollakiurie, urines troubles, BU positive), urétraux
(écoulement, urétrite), prostatiques (douleur de prostatite au TR) sont souvent associés. Ils peuvent cependant être minimes
ou faire défaut dans des cas atypiques.
Il faut rechercher les facteurs favorisants :
• Sexuels : rapport à risque, antécédents d'IST
• Urinaires : obstacle sous-vésical, manœuvres endo-urétrales (sondage, cystoscopie).
Un testicule cryptorchide peut aussi s'infecter et être le siège d'une orchi-épididymite. L'examen des bourses chez un homme
avec un tableau abdominal infectieux doit être systématique.
3. Examens complémentaires :
Le diagnostic est avant tout clinique. Il existe le plus souvent un syndrome inflammatoire biologique. L'échographie-Doppler
du testicule peut aider lorsque l'examen clinique est non contributif ou lorsque l'on pense à une complication (abcès).
En cas de doute avec une torsion du cordon, une exploration chirurgicale est réalisée.
Un bilan bactériologique est demandé à visée étiologique : ECBU du premier et du second jet urinaire (examen direct, mise
en culture et PCR à la recherche de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae). Un bilan d'IST (cas index et partenaires)
est à faire le cas échéant.
4. Prise en charge :
Le traitement antibiotique, initialement probabiliste, est celui d'une IST ou d'une infection urinaire masculine. Ce choix se
base donc principalement sur l'anamnèse et le contexte.
En cas de suspicion d'IST, plusieurs schémas sont possibles :
• Ceftriaxone Q 500 mg en 1 injection IM suivie par : doxycycline Q 200 mg/j pendant 10 jours, ou azithromycine Q 1 g
monodose
• Ou ofloxacine 200 mg × 2/j pendant 10 jours.
Dans les formes à point de départ urinaire, les fluoroquinolones sont volontiers de première intention. Le relais se fait en
fonction de l'antibiogramme et pour une durée suffisamment longue (au minimum 14 jours pour une épididymite simple,
jusqu'à 4 à 6 semaines pour une forme localement sévère, chronique ou avec prostatite associée).
Les mesures associées sont : le port d'un suspensoir ou d'un slip serré à visée antalgique, le repos, l'abstinence sexuelle ou
des rapports protégés par préservatif, la recherche d'autres IST chez le patient et le dépistage de ses partenaires.
L'hospitalisation peut être envisagée en cas de signes généraux ou locaux sévères. Rarement, un geste chirurgical peut être
nécessaire pour une forme compliquée (abcès, fonte purulente, nécrose).
C. Cryptorchidie :
1. Introduction :
• Les anomalies de la migration des testicules concernent 2 à 5 % des naissances mais leur prévalence augmente, comme
celle des autres anomalies génitales du garçon (hypospade, micro-pénis).
• Les anomalies de la migration des testicules sont la 1ère cause d’infertilité masculine.
• Le pronostic de cette anomalie est d’autant meilleur que sa prise en charge est précoce
2. Embryologie :
• Chez l’embryon, le testicule apparaît à la 4ème SA, dans la cavité abdominale, au contact du rein.
• Entre le 3ème mois de la grossesse et le terme, sous l’influence des hormones, les testicules descendent, guidés par le
gouvernail du testicule puis sort de l’abdomen par le canal inguinal. [Au 7ème mois de grossesse, le testicule est situé au
niveau du canal inguinal Q]
• Le processus s’achève au cours du 9ème mois, lorsque les testicules se placent dans les bourses.

3. Définition :
Une cryptorchidie est une anomalie de migration embryologique du testicule. Elle correspond à un arrêt de migration sur le
trajet normal (pas pré-pubien QX ectopie), entre l'aire lombaire et le scrotum. Le plus souvent unilatérale (80 % des cas, avec
une fréquence plus importante à gauche), elle peut être bilatérale. Elle est à distinguer de l'ectopie testiculaire (testicule en
dehors du trajet physiologique de migration).
C'est un état congénital, le plus souvent pris en charge par les chirurgiens pédiatriques après dépistage néonatal mais il arrive
d'y être confronté chez un adulte. La localisation la plus fréquente du testicule cryptorchide est à l'orifice inguinal superficiel.
Il existe toujours une dysgénésie gonadique associée. [En cas d’hypospadias associé, il faut rechercher un trouble de
différentiation sexuelle Q]
FDR de cryptorchidie : diabète Q, prématurité Q et perturbateur endocrinien Q
4. Signes cliniques :
Le signe d'appel est la vacuité de la bourse à la palpation. Le testicule est souvent palpable à l'orifice inguinal Q mais ne peut
être réintégré dans la bourse. S'il est palpable, il faut en évaluer le volume (recherche d'atrophie) et rechercher une
hypertrophie controlatérale compensatrice.
Chez l'enfant le diagnostic différentiel est le testicule oscillant, c'est-à-dire pouvant remonter en dehors de la bourse mais être
réintégré dans la bourse sans tension, c’est bénin (pas de risque de cancer Q), l’oscillant peut-être palper dans certaines
positions particulières Q, pas de traitement chirurgical ou hormonal QX car stabilisation dans la bourse de façon spontanée à
la puberté
5. Complications :
Les deux grandes complications sont celles de la dysgénésie gonadique (oligo-asthéno-tératospermie voire azoospermie Q)
associée à la cryptorchidie, et persistent donc même après abaissement chirurgical :
• Cancer du testicule (risque relatif de 30 à 40) : l'abaissement permet cependant le dépistage par autopalpation
• Hypofertilité : le risque n'est réel qu'en cas de cryptorchidie bilatérale et d'autant plus élevé que les testicules sont
abaissés tardivement
• Autres : atrophie testiculaire Q, retard de PEC d’une torsion testiculaire Q, hernie inguinale associée Q
Les pathologies testiculaires classiques (torsion du cordon, orchi-épididymite, traumatisme testiculaire) peuvent aussi
survenir sur testicule cryptorchide, ce qui en complexifie le diagnostic.
D'une manière générale, tout médecin doit savoir examiner les bourses d'un homme ayant un syndrome abdominal.
6. Examens complémentaires :
Le diagnostic est clinique, les examens complémentaires servent à localiser le testicule lorsqu'il n'est pas palpable.
L'échographie et la TDM abdominopelviennes sont les plus utilisées. En cas de négativité, une laparoscopie abdominale
exploratrice est parfois préconisée.
Devant une cryptorchidie bilatérale, il faut rechercher une étiologie endocrinienne Q+++
Le principal diagnostic différentiel est la hernie congénitale, pas hydrocèle QX
7. Prise en charge :
Le traitement chirurgical de la cryptorchidie ne s'envisage pas avant 1 an Q. En cas de cryptorchidie non traitée pendant
l'enfance, l'indication d'abaissement testiculaire reste de mise. Le traitement de référence est chirurgical qui indiqué dès l’âge
de 2 ans Q et plusieurs situations sont possibles :
• Soit le testicule cryptorchide est palpable et on réalise alors un abaissement testiculaire par voie inguinale avec fixation
par voie scrotale
• Soit le testicule cryptorchide [n'est pas palpable, on débute alors l'intervention par une laparoscopie exploratrice à la
recherche du testicule. S'il s'avère que le testicule est retrouvé très atrophique, on peut discuter une orchidectomie. Si le
testicule est de taille satisfaisante et bas situé, il est abaissé en un temps]. [Si le testicule est très haut situé (lombaire par
ex), l'abaissement se déroule en 2 temps : ligature première des vaisseaux spermatiques Q puis abaissement secondaire
par voie inguinale Q].
Il faut informer des risques de récidive, de lésion du conduit déférent et d'atrophie testiculaire.
Il faut aussi informer que même après l'abaissement il existe un risque de cancer du testicule.
Le dépistage par autopalpation s'en trouve cependant facilité.
NB : on peut tenter un traitement médical par l’HCG après l’âge de 4 ans pour les formes inguinales, mais il est efficace que
dans 1/3 des cas [à ne pas cocher QX]
Ectopie testiculaire : moins fréquente que cryptorchidie Q, son traitement ne peut pas être médical QX puisqu’il n’est pas
dans son trajet
III. Pathologies scrotales :
A. Hydrocèle vaginale :
1. Définition :
Il s'agit d'un épanchement liquidien dans la cavité séreuse qu'est la vaginale testiculaire. Cette cavité est une émanation de la
cavité péritonéale, emportée lors de la migration testiculaire à travers le canal inguinal.
Hydrocèle = accumulation du liquide dans une poche cloisonnée intravaginale, extra-testiculaire Q
Chez l'enfant, l'hydrocèle est due à la persistance d'un canal péritonéo-vaginal Q et on parle alors d'hydrocèle communicante
(enfant = hydrocèle communicante Q)
Chez l'adulte ce canal est obturé et l'hydrocèle, non communicante Q (pas de changement en position debout QX, ni à la
pression de bourse QX) est le plus souvent idiopathique Q, par sécrétion liquidienne/défaut de résorption par la vaginale Q.
Elle peut également être réactionnelle à d'autres pathologies comme une orchi-épididymite, une torsion du cordon
spermatique, un traumatisme testiculaire ou un cancer du testicule.
2. Examen clinique :
Elle correspond à une augmentation Q indolore, unilatérale et permanente du volume Q de la bourse, mais avec une gêne à
type de pesanteur et qui est transilluminable Q.
L'hydrocèle peut être très abondante, et c'est généralement la gêne esthétique ou la pesanteur qui amène le patient à
consulter. À l'examen, le testicule est souvent impalpable en raison du volume de liquide qui l'entoure. À l'examen le cordon
spermatique est normal et libre. Les orifices herniaires inguinaux sont libres.
Chez l'enfant et le nouveau-né, l'hydrocèle communicante par persistance du canal péritonéovaginal est intermittente, de
volume variable, réductible et souvent associée à une hernie, à l'inverse de chez l'adulte.
En cas de transillumination négative, il faut évoquer un diagnostic différentiel (tumeur testiculaire, hernie inguinoscrotale,
varicocèle, hématocèle…).
3. Examens complémentaires :
L'échographie scrotale est l'examen de référence Q en cas de doute diagnostique.
Elle met en évidence une collection liquidienne anéchogène autour du testicule.
Elle confirme que les testicules sont normaux et recherche une pathologie sous-jacente en cas d'hydrocèle réactionnelle.
4. Traitement :
L'hydrocèle est bénigne. Son traitement est chirurgical. Une hydrocèle ne doit pas être ponctionnée.
• Chez l'enfant : l'hydrocèle est due à la persistance du canal péritonéo-vaginal. Elle est physiologique à la naissance, et le
canal peut se fermer spontanément jusqu'à l'âge de 12–18 mois. L'intervention s'envisage qu'après cet âge Q [> 19 mois
Q], par voie inguinale pour ligaturer le canal péritonéo-vaginal par voie inguinale Q et traiter une éventuelle hernie
associée. Les parents sont prévenus du risque de lésion du conduit déférent.
• Chez l'adulte : en cas d'hydrocèle idiopathique, l'indication est fonctionnelle : douleur, gêne esthétique ou à l'habillage.
Les temps sont : [incision scrotale, ouverture de la vaginale, évacuation de l'hydrocèle] Q, puis résection OU [plicature
de la vaginale] Q. En cas d'hydrocèle réactionnelle, il est important d'envisager le traitement de la cause.
B. Varicocèle :
1. Définition :
Une varicocèle est une dilatation variqueuse des veines spermatiques (plexus pampiniforme).
Elle survient à gauche dans 90 % des cas, par une insuffisance valvulaire à l'abouchement de la veine spermatique gauche
dans la veine rénale gauche, générant un reflux veineux, vers ou après la puberté. À droite la veine se draine dans la veine
cave inférieure. La varicocèle a une incidence de 20 à 40 % dans la population hypofertile (hyperthermie testiculaire par stase
veineuse).
2. Examen clinique :
L'interrogatoire recherche des douleurs à type de pesanteur, surtout vespérale, une hypotrophie testiculaire, une infertilité,
une gêne esthétique.
L'examen physique est effectué en position debout puis couchée. Cet examen peut mettre en évidence une dilatation
variqueuse du cordon parfois visible sous la peau. Il retrouve une tuméfaction molle située au-dessus et en arrière du
testicule. Cette tuméfaction s'atténue en position couchée et augmente après à l'épreuve de Valsalva (expiration forcée à
glotte fermée augmentant la pression intra-abdominale).
Attention, toute varicocèle d'apparition rapide doit faire éliminer un obstacle sur la veine spermatique (adénopathie,
thrombus), notamment, à gauche, un cancer du rein gauche avec thrombus veineux.
3. Examens complémentaires :
L'échographie-Doppler testiculaire permet d'affirmer le diagnostic. Elle met en évidence une dilatation variqueuse et le
reflux veineux en Doppler lors de la manœuvre de Valsalva
4. Traitement :
Le traitement est d'une part symptomatique par antalgiques simples. Il peut d'autre part être interventionnel en cas de :
• Douleur ou gêne esthétique importante
• Hypotrophie testiculaire
• Hypofertilité (seulement après en avoir éliminé les autres causes).
Il s'agit alors d'empêcher le reflux veineux descendant en obturant la veine spermatique : soit par embolisation
endovasculaire (radiologie interventionnelle) soit par ligature chirurgicale (coelioscopie, ou voie inguinale).
Autres :
Traumatisme testiculaire = Hématocèle :
• = urgence chirurgicale avec risque d’orchidectomie Q (urgence fonctionnelle)
• Epanchement sanguin intéressant les tuniques vaginales ; hématocèle = présence de sang dans la vaginale
• Notion de traumatisme scrotal
• Une échographie scrotale s’impose à la recherche d’une fracture testiculaire Q
• Traitement chirurgical est indiqué en cas :
- Rupture de l’albuginée Q
 - Hématome intra-testiculaire important Q
- Volumineux hématocèle Q compressif (3 fois le volume)
• Complication : atrophie testiculaire, hernie inguinaux-scrotale étranglée : ATCD de hernie inguinale qui devient
douloureuse, irréductible, non impulsive, gargouillement à la palpation/signes digestifs
• ASP : NHA scrotaux,
• Sanction chirurgicale
Œdème allergique scrotal : Causes : piqure d’insecte, idiopathique
• Clinique : apparition brutale d’un œdème scrotal uni ou bilatéral parfois étendu au pelvis, pas de fièvre ni douleur
• Examen des testicules et cordon est normal
• Traitement : antihistaminique
NB : pathologies liées à une mauvaise fermeture du canal péritonéo-vaginal : hydrocèle communicante (ni transudative QX ni
exsudative QX qui sont l’apanage de l’adulte) hernie inguino-scrotal Q et kyste du cordon Q
C. Fasciite nécrosante des organes génitaux externes dite gangrène gazeuse, ou de Fournier :
1. Généralités :
La gangrène de Fournier est une cellulite nécrosante des organes génitaux externes et du périnée. Les germes responsables
sont : anaérobies Q, E. coli, Pseudomonas aeruginosa et streptocoques (pas staphylocoque QX !)
La gangrène est le plus souvent secondaire à une affection locale (fistule anale, abcès périnéal, lésion cutanée …) mais qui
n'est pas toujours identifiée. Elle survient souvent sur terrain fragilisé (diabète, éthylisme chronique, immunodépression…).
Le retard de la prise en charge initiale et/ou la prise d'anti-inflammatoires sont des facteurs aggravants.
C'est une infection grave avec un taux de mortalité de 10–50 %
2. Diagnostic :
Le diagnostic est clinique. L'évolution est brutale et vive avec une gêne scrotale et une fébricule, un œdème et une
inflammation du périnée (1ère phase : inflammatoire), puis des crépitements sous-cutanés apparaissent (en cas de germes
anaérobies) (2ème phase : gazeuse). C'est enfin l'apparition et l'extension de zones de nécrose (3ème phase : nécrotique), de la
fièvre, des frissons et du choc septique.
3. Prise en charge :
Il s'agit d'une urgence médico-chirurgicale Q avec une prise en charge réanimatrice. Des examens complémentaires sont
indispensables : NFS, créatinine, hémostase, groupe/Rhésus/RAI, gaz du sang, lactates, bilan bactériologique
(hémocultures, ECBU, prélèvements locaux).
Il faut mettre en place une triple antibiothérapie parentérale, active sur les germes anaérobies : pénicilline, métronidazole,
aminosides.
Par ailleurs, un traitement chirurgical sous anesthésie générale est requis avec une excision/parage de tous les tissus
nécrotiques, à renouveler tant que les lésions progressent.
Si nécessaire, une colostomie de décharge est confectionnée en cas de lésions proches de l'anus, voire une cystostomie de
décharge. Les testicules sont parfois protégés temporairement par enfouissement au niveau inguinal ou sur la face interne
des cuisses.
Des pansements doivent ensuite être réalisés très régulièrement (toutes les 48 à 72h), nécessitant souvent des anesthésies
générales itératives. À distance, une reconstruction du périnée et une greffe de peau peuvent être envisagées. Un traitement
par oxygène hyperbare est parfois entrepris, au plus tôt. Le pronostic est mauvais avec un taux de mortalité de 10–50 %.
IV. Pathologies péniennes :
A. Tumeurs du pénis :
1. Généralités :
Les tumeurs malignes du pénis sont rares et principalement représentées par le carcinome épidermoïde. Le néoplasie intra-
épithélial est la lésion précancéreuse la plus fréquente : on parle d'érythroplasie de Queyrat lorsqu'elle est localisée au gland
ou au prépuce.
Les principaux facteurs de risque sont :
• Une infection à HPV (Human papilloma virus) ;
• L’inflammation chronique, favorisée par les pathologies préputiales (balanoposthite, lichen scléro-atrophique)
• Un phimosis
• Le tabagisme.
2. Généralités :
Le signe d'appel est une lésion indurée, bourgeonnante ou ulcéro-nécrotique, de la portion distale du pénis (gland, col du
gland, prépuce). Parfois elle peut être cachée sous un phimosis, pouvant alors se révéler par un écoulement ou une
surinfection.
Le diagnostic repose sur la biopsie-exérèse chirurgicale. L'évaluation des aires ganglionnaires inguinales est déterminante car
les tumeurs malignes du pénis sont lymphophiles. Les premiers relais ganglionnaires sont inguinaux, donc accessibles à
l'examen clinique.
3. Prise en charge :
En l'absence d'adénopathie clinique, la prise en charge est la plus conservatrice possible mais doit être adaptée au degré
d'infiltration. On peut citer, par degré d'invasivité : les traitements conservateurs locaux (topiques cytotoxiques, laser,
photothérapie) < la curiethérapie < l'exérèse- resurfacing < la balanectomie < la pénectomie totale. Une posthectomie est
toujours réalisée en cas de traitement conservateur. L'attitude ultérieure (surveillance versus exploration ganglionnaire
invasive par technique du ganglion sentinelle voire curage) dépend du risque oncologique déterminé par l'examen de la pièce
d'exérèse.
En présence d'adénopathie clinique, le bilan d'extension doit être complet et la prise en charge peut associer une
chimiothérapie à des exérèses ou des curages étendus.
B. Sténoses urétrales :
Qu'elle soit d'origine infectieuse, traumatique ou iatrogène (fausse route, post-résection, anastomotique, radique), une
sténose urétrale est un obstacle sous-vésical. Elle peut se manifester par une dysurie, une faiblesse du jet urinaire, une
vidange vésicale incomplète, une vessie de lutte, voire une rétention vésicale. Dans ce dernier cas, le drainage vésical ne peut
se faire que par cathétérisme sus-pubien.
L'évaluation est clinique, débitmétrique et urétrocystographique (nombre, longueur et calibre des sténoses). Sur les données
de ce dernier examen, le traitement décidé pourra être endoscopique (urétrotomie interne) ou d'emblée par résection-
anastomose chirurgicale afin d'éviter le risque de récidive et le recours aux auto- ou hétéro-dilatations d'entretien, délétères
à long terme.
C. Autres :
Les courbures de la verge sont traitées chapitre 9 (« Trouble de l'érection »).
Les priapismes sont traités chapitre 9 (« Trouble de l'érection »).
Les fractures-dysjonctions urétrales seront traitées chapitre 19 (« Traumatismes urogénitaux »).
Les anomalies de position du méat urétral, congénitales, seront étudiées en chirurgie pédiatrique.
V. Pathologies préputiales :
A. Phimosis :
1. Définition :
Un phimosis est une sténose fibreuse de l'anneau préputial. Le décalottage devient alors difficile, douloureux voire
impossible. Le diagnostic est porté devant un aspect rétréci de l'orifice préputial et un prépuce ne pouvant être retroussé en
arrière du gland.
Il est physiologique chez le nourrisson et l'enfant jusqu'à 4 ans, expliqué par l'existence d'adhérences préputiales. Celles-ci se
libèrent généralement spontanément, et les décalottages forcés sont à proscrire chez l'enfant.
Le phimosis peut apparaître à l'âge adulte. Un phimosis acquis, une difficulté au décalottage (douleurs, fissures, impossible)
apparaissant chez un adulte est anormal. [Un phimosis acquis peut apparaître chez les patients diabétiques (diabète non
diagnostiqué ou mal équilibré) ainsi que chez les sujets âgés par insuffisance de décalottage] Q. Il peut être également
secondaire à une lésion précancéreuse (lichen scléro-atrophique) ou à un cancer du pénis.
2. Complications :
Un phimosis peut provoquer :
• Des troubles mictionnels (dysurie, fuites d'urine, jet dévié) ;
• Des infections urinaires récidivantes, lorsqu'il est serré ;
• Voire une poche préputiale se gonflant d'urine lors des mictions, et pouvant se surinfecter ;
• À l'extrême, une rétention vésicale (globe) ;
• Un paraphimosis, notamment en cas d'oubli de recalottage après sondage vésical ;
• Une inflammation chronique du gland [= balanoposthite par défaut de décalottage et accumulation de smegma Q].
À long terme, via la macération et l'inflammation chroniques ou le lichen scléro-atrophique qu'il entretient, un phimosis est
facteur de risque de cancer de la verge. Il peut le révéler (phimosis réactionnel) mais il peut aussi le masquer un certain
temps.
3. Traitement :
Chez l'enfant, il n'y a pas de traitement avant 2–3 ans. La libération des adhérences préputiales peut également se faire sous
anesthésie locale (crème EMLA®) ou par application de dermocorticoïdes. [À partir de 5–6 ans et en cas d'échec des
traitements locaux, un traitement chirurgical est à envisager notamment en cas de complication (infection, dysurie, poche
préputiale). Il peut s'agir d'une plastie de prépuce Q ou d'une résection du prépuce, dite posthectomie Q].
Chez l'adulte, le traitement est d'emblée chirurgical. La chirurgie est indiquée en cas d'infections à répétition ou de gêne
importante. Le traitement peut être conservateur (plastie du prépuce) ou non (posthectomie). Une lésion précancéreuse ou
un cancer de la verge doivent être recherchés par examen anatomopathologique.
B. Paraphimosis :
1. Définition :
Un paraphimosis est une striction de la base du gland par l'anneau préputial, au niveau du sillon balano-préputial. Le gland
est donc décalotté et le recalottage est impossible. Il se forme rapidement un œdème du prépuce, qui entoure le gland telle
une bouée.
Il s'agit une complication du phimosis, secondaire à un décalottage prolongé Q : le gland est en ischémie, douloureux, avec
un risque de nécrose.
Le mécanisme est généralement :
• Chez le petit enfant : un décalottage forcé sur phimosis
• Chez le jeune adulte : un oubli de recalottage notamment après un premier rapport sexuel
• Chez le sujet âgé : un oubli de recalottage après pose de sonde vésicale à demeure (iatrogène).
2. Traitement :
Il faut mettre en œuvre le traitement en urgence, dès que le diagnostic est posé.
Le premier geste, en cas de paraphimosis iatrogène, consiste à retirer la sonde vésicale.
Ensuite une réduction manuelle est effectuée, consistant à :
• Chasser l'œdème balano-préputial par compression (progressive mais lente, à pleine paume) du gland et du prépuce.
• Faire pression sur le gland avec les deux pouces
• Tout en basculant de l'anneau préputial vers l'avant pour recouvrir le gland avec les index et majeurs (mouvement du
piston de la seringue en utilisant les deux mains).
En cas d'échec, il faut envisager une section de l'anneau préputial ou une posthectomie en urgence.
C. Brièveté et rupture du frein :
Le frein court est congénital mais c'est le plus souvent le jeune adulte qui consulte. La gêne est en effet ressentie à l'érection
(mise en tension du frein, douleur, voire angulation du gland à l'érection).
L'événement amenant à consulter en urgence est la rupture du frein lors des premiers rapports ou masturbations. La rupture
provoque un saignement qu'il faut contrôler par compression bidigitale.
En cas de frein court gênant ou s'étant rompu, le traitement est une plastie du frein, sans urgence. Elle est faisable sous
anesthésie locale et consiste à inciser le frein transversalement puis à fermer l'incision longitudinalement, ce qui efface le
relief du frein.