Chapitre

23
Cancer du sein et maladies
mammaires bénignes
Nancy Davidson

(Chapitre 204, extrait de l'ouvrage Goldman's Cecil Medicine, 24th edition)

Le cancer du sein invasif, le cancer non cutané le plus fré- comme une option normale pour les femmes chez qui l'on
quent chez la femme aux États-Unis, a été diagnostiqué suspecte une prédisposition héréditaire au cancer du sein, sur
chez environ 180 000 femmes en 2010 et a entraîné environ la base notamment d'une descendance juive ashkénaze ou de
40 000 décès. L'incidence et la mortalité par cancer du sein l'appartenance à une famille dont plusieurs membres ont eu
semblent baisser aux États-Unis et dans certaines parties un cancer du sein bilatéral ou un cancer précoce du sein ou
de l'Europe occidentale. Cela pourrait être lié à la détection de l'ovaire. Avant de tels tests génétiques, il importe d'expli-
précoce permise par la mammographie de dépistage, à la quer la portée exacte de leurs résultats, en particulier de leurs
généralisation de la thérapie adjuvante systémique ainsi qu'à limites, qu'ils soient positifs ou négatifs.
une diminution de l'hormonothérapie substitutive. D'autres syndromes héréditaires de cancer (chapitre 3)
comprennent le syndrome de Li-Fraumeni, qui est lié à des
mutations germinales dans le gène suppresseur de tumeur
Cancer du sein p53, et le syndrome de Cowden, qui est associé à des muta-
tions dans le gène PTEN. Enfin, en plus de ces syndromes de
● Épidémiologie et physiopathologie susceptibilité génétique à haute pénétrance, des études d'as-
De multiples facteurs de risque ont été identifiés sociations pangénomiques ont identifié un certain nombre
(tableau 23-1). Le principal est le sexe. Le cancer du sein de liaisons génétiques de faible pénétrance, notamment les
touche essentiellement les femmes ; chez les hommes, l'inci- polymorphismes de nucléotides individuels dans divers
dence est d'environ 1 % de celle enregistrée chez les femmes. gènes. Il reste à établir s'il faut intégrer ces traits de faible
Un deuxième facteur de risque essentiel est l'âge. Environ pénétrance dans la pratique clinique et comment le faire.
75 % des cas de cancer du sein aux États-Unis sont diagnos- Les facteurs de risque liés à la reproduction incluent la
tiqués chez des femmes de plus de 50 ans. précocité des premières règles, une ménopause tardive,
Des antécédents familiaux de cancer du sein, qui consti- la nulliparité et une première grossesse tardive. Dans l'en-
tuent un troisième facteur de risque important, se retrouvent semble, ces facteurs se caractérisent par une exposition pro-
chez environ 20 % des patientes touchées ; le risque est par- longée des seins aux estrogènes. L'association de plus en plus
ticulièrement grand lorsque le cancer est survenu chez un évidente entre obésité postménopausique et cancer du sein
parent au premier degré de moins de 50 ans. On estime à reflète probablement aussi l'effet des estrogènes. Certaines
5 à 8 % les cas de cancer du sein qui se développent dans pathologies mammaires, comme l'hyperplasie atypique et
des familles à haut risque. Plusieurs syndromes familiaux de le carcinome lobulaire in situ, augmentent les risques. Il se
cancer du sein associés à des anomalies moléculaires ont été pourrait également que l'augmentation de la densité mam-
identifiés. Le principal d'entre eux est le syndrome du can- maire détectée par la mammographie soit un facteur de
cer du sein et de l'ovaire, qui est lié à des mutations germi- risque. Enfin, des facteurs environnementaux potentiels ont
nales des gènes de susceptibilité au cancer du sein, les gènes suscité beaucoup d'intérêt, notamment les rayonnements
BRCA1 et BRCA2. Ces mutations sont héritées sur un mode ionisants au cours de l'adolescence, l'hormonothérapie subs-
autosomique dominant et peuvent donc être transmises par titutive prolongée, l'utilisation continue de contraceptifs
la lignée maternelle ou paternelle. Des études approfondies oraux et la consommation d'alcool. De vastes études n'ont
suggèrent qu'une mutation germinale de l'un de ces gènes pas démontré de manière convaincante une association à
fait courir un risque à vie de 50 à 85 %. Actuellement, la l'exposition aux pesticides estrogéniques ou à un régime ali-
recherche de mutations dans BRCA1 et BRCA2 est considérée mentaire riche en matières grasses.
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 260 Cecil Medicine Cancérologie

Tableau 23-1 Facteurs de risque de cancer du sein

Facteur de risque Risque relatif
Toute maladie bénigne du sein 1,5
Traitement hormonal substitutif après la ménopause (estrogène avec ou sans progestatif) 1,5
Premières règles à < 12 ans 1,1–1,9
Consommation modérée d'alcool (deux à trois verres/jour) 1,1–1,9
Ménopause à > 55 ans 1,1–1,9
Augmentation de la densité osseuse 1,1–1,9
Sédentarité et manque d'exercice 1,1–1,9
Maladie du sein proliférative sans atypie 2
Âge à la première naissance > 30 ans ou nullipare 2–4
Parente au premier degré atteinte de cancer du sein 2–4
Obésité postménopausique 2–4
Classe socioéconomique plus élevée 2–4
Antécédents personnels de cancer de l'endomètre ou de l'ovaire 2–4
Irradiation thoracique importante 2–4
Densité du sein augmentée à la mammographie 2–4
Âge avancé >4
Antécédent personnel de cancer du sein (in situ ou invasif) >4
Maladie du sein proliférative avec atypie >4
Deux parentes au premier degré atteintes de cancer du sein 5
Hyperplasie atypique et parente au premier degré atteinte de cancer du sein 10

● Manifestations cliniques mographie bilatérale. Si les résultats sont normaux, une écho-
Le cancer du sein se manifeste souvent comme une anoma- graphie ou une imagerie par résonance magnétique (IRM)
lie mammographique, mais aussi comme une masse ou un pourront exclure la faible probabilité de tumeur maligne.
épaississement asymétrique, un écoulement du mamelon
ou des altérations de la peau ou du mamelon. Deux présen- ● Diagnostic
tations cliniques inhabituelles sont la maladie de Paget du La démarche diagnostique est généralement déclenchée par
mamelon et le cancer mammaire inflammatoire. La maladie la mise en évidence d'une image suspecte à une mammo-
de Paget est une forme d'adénocarcinome touchant la peau graphie de dépistage ou par la palpation d'une anomalie
et les conduits lactifères ; elle se manifeste par une excoria- dans le sein par la patiente elle-même ou un professionnel
tion du mamelon. Le cancer inflammatoire se reconnaît à de santé. Que les lésions soient cliniquement occultes ou
la rougeur, la chaleur et l'œdème, qui reflètent souvent une apparentes, l'histopathologie est obligatoire pour confirma-
infiltration cellulaire tumorale des vaisseaux lymphatiques tion du diagnostic. Aujourd'hui, la cytoponction (aspira-
dermiques du sein ; il ne doit pas être confondu avec une tion à l'aiguille fine) et la biopsie au trocart ont remplacé
simple mastite. les prélèvements par incision ou excision comme mesures
Un écoulement du mamelon peut être dû à une tumeur diagnostiques habituelles. Lorsque les lésions suspectes sont
maligne du sein. S'il est d'aspect laiteux, il est rarement palpables, la cytoponction et la biopsie au trocart peuvent
associé à un diagnostic de malignité, mais s'il est clair ou être effectuées au cabinet médical, mais si la lésion est non
contient du sang, un examen des seins avec mammographie palpable, la biopsie doit être guidée par mammographie,
s'impose, à laquelle il faudra souvent ajouter une biopsie- échographie ou IRM. Une revue systématique publiée
exérèse de toute zone suspecte. Une ductographie, et parfois récemment a montré que les biopsies stéréotaxiques ou
une ductoscopie, peut être utilisée pour identifier la lésion échoguidées sont presque aussi précises que la biopsie à ciel
responsable. Un écoulement de sang est souvent causé par ouvert et, surtout, entraînent moins de complications. Ces
un papillome intracanalaire. technologies permettent un diagnostic précis qui peut être
Les douleurs mammaires sont fréquentes, surtout comme suivi d'un plan de traitement définitif. Il est évident, cepen-
symptôme prémenstruel avant la ménopause. Mais elles dant, que l'évaluation doit être approfondie si les résultats de
peuvent également être provoquées par une tumeur maligne la cytoponction ou de la biopsie sont douteux. Enfin, l'ima-
sous-jacente. Les patientes souffrant de douleurs localisées non gerie de l'autre sein est toujours recommandée afin qu'une
cycliques devraient subir un examen des seins et une mam- lésion non suspectée puisse être détectée et analysée.

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 Chapitre 23. Cancer du sein et maladies mammaires bénignes 261

Stadification et marqueurs prédictifs et pronostiques La plupart des patientes atteintes de cancer du sein se
À l'origine, la stadification était fondée sur l'évaluation cli- présentent au stade I ou II de la maladie en l'absence de
nique de la taille de la tumeur, de la présence d'adénopathies symptômes. Chez elles, les analyses de laboratoire peuvent
et des signes de maladie métastatique, mais c'est l'histopatho- être limitées à une numération globulaire, à la biochimie
logie qui fournit les informations les plus précises sur la gra- habituelle, et l'on peut se limiter à une simple radiogra-
vité de la tumeur et le pronostic. Le système de stadification phie thoracique, sans évaluation radiologique plus pous-
du cancer du sein a été révisé en 2002 (tableaux 23-2 et 23-3). sée. En revanche, les patientes avec des signes cliniques

Tableau 23-2 Stadification du cancer du sein : le système TNM

Taille de la tumeur : T (le plus grand diamètre)
TX La tumeur primitive ne peut pas être évaluée
T0 Pas de signe de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ
Tis (CCIS) Carcinome canalaire in situ
Tis (CLIS) Carcinome lobulaire in situ
Tis (Paget) Maladie de Paget du mamelon non associée à un carcinome invasif et/ou carcinome in situ (CCIS et/ou CLIS)
dans le parenchyme mammaire sous-jacent. Les carcinomes dans le parenchyme mammaire associé à la
maladie de Paget sont catégorisés sur la base de la taille et des caractéristiques de la maladie
parenchymateuse, la présence de la maladie de Paget devant encore être mentionnée
T1 Tumeur ≤ 20 mm dans sa plus grande dimension
T1mi Tumeur ≤ 1 mm dans sa plus grande dimension
T1a Tumeur > 1 mm mais ≤ 5 mm dans sa plus grande dimension
T1b Tumeur > 5 mm mais ≤ 10 mm dans sa plus grande dimension
T1c Tumeur > 10 mm mais ≤ 20 mm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur > 20 mm mais non ≤ 50 mm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur > 50 mm dans sa plus grande dimension
T4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau (comprend le carcinome
inflammatoire)
Implications ganglionnaires : N (statut ganglionnaire)
NX Les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent pas être évalués (parce qu'éliminés ou non éliminés)
N0 À l'histologie, pas de métastase dans les ganglions régionaux
N1 Métastases dans des ganglions axillaires de niveaux I, II, homolatéraux et mobilisables
N2 Métastases dans des ganglions axillaires de niveaux I, II, homolatéraux qui sont non mobilisables et
agrégés ; ou ganglions mammaires internes homolatéraux détectés cliniquement* en l'absence de
métastases cliniquement évidentes dans les ganglions axillaires.
N3 Métastases dans les ganglions sous-claviculaires homolatéraux (niveau axillaire III) avec ou sans implication
ganglionnaire axillaire de niveaux I, II ; ou dans des ganglions mammaires internes homolatéraux détectés*
cliniquement avec des métastases ganglionnaires axillaires cliniquement évidentes de niveaux I et II, ou des
métastases dans des ganglions lymphatiques supraclaviculaires homolatéraux avec ou sans envahissement
ganglionnaire mammaire interne ou axillaire
N3a Métastases dans des ganglions sous-claviculaires homolatéraux
N3b Métastases dans des ganglions mammaires internes homolatéraux et dans des ganglions axillaires
N3c Métastases dans les ganglions supraclaviculaires homolatéraux
Métastases : M
M0 Pas de signe clinique ou radiographique de métastases à distance
cM0(i+) Pas de signe clinique ou radiologique de métastases à distance, mais des cellules tumorales sont détec-
tées par des marqueurs moléculaires ou en microscopie dans le sang, la moelle osseuse ou d'autres tissus
ganglionnaires non régionaux qui ne mesurent pas plus de 0,2 mm chez une patiente sans symptômes ou
signes de métastases
M1 Métastases à distance décelables par des moyens cliniques et radiographiques classiques et/ou prouvées
histologiquement, et de taille supérieure à 0,2 mm
* Par détection clinique, on entend une détection, par imagerie (hors lymphoscintigraphie) ou par examen clinique, de signes très suspects
de malignité ou de macrométastase (présence d'amas de cellules néoplasiques de plus de 2 mm [NdT]) présumée sur la base de cytoponction
avec examen cytologique.
Source : AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York : Springer-Verlag ; 2010.

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 262 Cecil Medicine Cancérologie

Tableau 23-3 Stade TNM et survie de charge ganglionnaire importante, de mauvais grade his-
tologique, de tumeur volumineuse, d'absence d'expression
Stade Catégorie TNM* Sans récidive à 10 ans
(sans thérapie
de RE et de PR et de surexpression de HER2.
adjuvante systémique) Récemment, l'accent a été mis sur les marqueurs prédic-
tifs RE, RP et HER2 comme guides dans le choix du traite-
0 TisN0M0 98 %
ment. Ceux-ci devraient être systématiquement évalués dans
I T1N0M0 80 % (toutes les chaque cancer invasif. La plupart des tumeurs qui expri-
patientes au stade I) ment RE ou RP, ou les deux, sont sensibles à l'hormonothé-
T < 1 cm 90 % rapie, tandis que celles qui en sont dépourvues répondent
T > 1–2 cm 80–90 % rarement à une telle thérapie. La surexpression de la pro-
téine HER2 observée par immunohistochimie ou par FISH
IIA T0N1M0 ; T2N0M0 60–80 % annonce une réponse favorable à l'anticorps monoclonal
IIA T1N1M0 50–60 % anti-HER2 qu'est le trastuzumab, ou au lapatinib, une petite
IIB T2 N1M0 5–10 %, plus mauvais molécule qui inhibe l'activité de tyrosine kinase du récep-
que IIA et fondé sur le teur HER2. On manque encore de données concernant les
statut ganglionnaire relations entre l'efficacité de la chimiothérapie et l'expres-
IIB T3N0M0 30–50 % sion des trois marqueurs, RE, RP ou HER2.
Des techniques moléculaires modernes ont permis une
IIIA T0 ou T1 ou T2N2M0 ; 10–40 %
ou T3N1 ou N2M0
classification moléculaire des cancers du sein. Le profil des
transcrits suggère que ces tumeurs peuvent être réparties en
IIIB T4N0 ou N1 ou N2M0 5–30 % au moins cinq sous-types moléculaires : semblable au tissu
IIIC Tout T, N3M0 15–20 % mammaire normal, luminal A et B, HER2 et basal. Le sous-
IV Tout T, tout NM1 <5% type luminal A et le luminal B expriment fréquemment le
RE, mais le luminal A aurait un meilleur pronostic et répon-
* Voir tableau 23-2 pour les définitions TNM.
drait mieux à l'hormonothérapie que le luminal B. Le sous-
type basal est dominé par les tumeurs qui n'expriment pas
de phase III ou IV devraient subir une évaluation plus RE, RP ni HER2 ; celles-ci sont dites triplement négatives et
extensive, tomodensitométrie (TDM) et scintigraphie, à la n'offrent pas de cible moléculaire facilement identifiable.
recherche de métastases dans les sites habituels, les pou- Des tests multigéniques qui évaluent ces profils d'expres-
mons, le foie, les os. sion génique sont encore à l'étude, mais plusieurs sont déjà
Les deux facteurs les plus déterminants du pronostic du disponibles en pratique clinique. Un de ces tests, Oncotype
cancer du sein au stade précoce sont le statut pathologique Dx®, peut contribuer à l'identification, à un stade précoce,
ganglionnaire et la taille de la tumeur. Les autres facteurs d'un cancer du sein positif pour un récepteur de stéroïde et
qui contribuent au pronostic sont : le récepteur α des estro- qui pourrait être mieux neutralisé par l'ajout de la chimio-
gènes (RE), le récepteur de la progestérone (RP) et la pro- thérapie au tamoxifène. Un autre test, Mammaprint®, peut
téine HER2, qui sert de récepteur membranaire du facteur être utile pour l'identification des jeunes femmes atteintes
de croissance épidermique ; ils sont classiquement dosés d'un cancer du sein au pronostic défavorable. Un certain
par immunohistochimie, bien que l'hybridation in situ en nombre d'autres tests sont en cours de développement ;
fluorescence (fluorescence in situ hybridization [FISH]) pour quant aux Oncotype Dx® et au Mammaprint®, ils font l'objet
rechercher l'amplification du gène HER2 soit également uti- de vastes essais randomisés pour que les conditions de leur
lisée. Le pronostic est considéré comme défavorable en cas utilisation soient affinées et deviennent optimales.

Traitement

Traitement local du cancer du sein au stade précoce sein, si la tumeur n'est pas trop étendue et si la patiente le souhaite.
Plusieurs études ont suggéré que la taille et l'étendue des marges
Carcinome in situ chirurgicales de la lésion étaient d'importants déterminants du
La sensibilisation du public au cancer du sein et le dépistage plus résultat local. Il est essentiel que l'excision soit suffisamment large
répandu par mammographie ont permis des diagnostics plus pour que les marges soient libres de tissu cancéreux. Il est crucial
précoces : les carcinomes in situ représentent aujourd'hui 20 à de confirmer que le CCIS a été excisé convenablement par un
25 % des nouveaux cas (tableau 23-4). La plupart de ceux-ci sont des examen mammographique attentif de la tumeur réséquée et une
carcinomes canalaires in situ (CCIS). Environ 30 % de ceux-ci laissés mammographie du sein après exérèse. Un large essai randomisé
sans traitement deviendraient invasifs dans le même sein. Le risque a montré que l'association de la radiothérapie à la tumorectomie
de métastase d'un CCIS est extrêmement faible. En conséquence, les diminuait, mieux que la tumorectomie seule, la probabilité de
choix de traitement sont centrés sur le sein concerné, l'exploration récurrence in situ ou invasive. D'autres séries de données suggèrent
des ganglions axillaires n'étant pas systématique. La mastectomie qu'une exérèse locale seule peut être proposée lorsque l'histologie
totale, la thérapie traditionnelle, aboutit, avec une forte probabilité, à est favorable et lorsque les patientes sont prêtes à se soumettre à
la guérison, mais pour de nombreuses femmes atteintes d'un CCIS, une surveillance étroite. En outre, l'utilisation du tamoxifène pendant
des études suggèrent que le sein peut être conservé. Ce procédé ne 5 ans peut réduire d'environ 50 % la probabilité de récurrence
pourra être choisi que s'il ne déforme pas de manière excessive le homolatérale et le développement d'un cancer dans l'autre sein.

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 Chapitre 23. Cancer du sein et maladies mammaires bénignes 263

Tableau 23-4 Carcinome in situ : canalaire versus lobulaire

Caractéristique Carcinome lobulaire in situ Carcinome canalaire in situ
Âge Plus jeune Plus âgé
Masse palpable Non Rare
Mammographie Non détecté à la mammographie Microcalcifications, masse
Immunophénotype E-cadhérine négative E-cadhérine positive
Manifestation habituelle Découverte fortuite à la biopsie du sein Microcalcifications à la mammographie
ou masse
Implication bilatérale Fréquente Douteuse
Risque et site d'un cancer mammaire 25 % de risque de cancer invasif dans l'un Au site de la tumeur initiale ; 0,5 % risque/
subséquent ou l'autre sein durant le reste de la vie an de cancer invasif dans l'autre sein
Prévention Envisager le tamoxifène ou le raloxifène Envisager le tamoxifène ou le raloxifène
si le récepteur d'estrogène est exprimé
Traitement Mammographie et examen des seins Tumorectomie ± radiation ; mastectomie
annuels en cas de tumeur volumineuse
ou multifocale

La controverse continue quant à savoir si le carcinome lobulaire in les deux, dans la zone qui entoure la tumeur primitive, le traceur
situ (CLIS) est vraiment une lésion maligne. Habituellement, il est est entraîné rapidement dans le ganglion lymphatique axillaire
découvert fortuitement lors d'une biopsie prélevée pour d'autres dominant, le ganglion sentinelle, qui peut ainsi être localisé et
indications. Le risque de développement en cancer invasif dans l'un retiré par le chirurgien. Si le ganglion sentinelle est normal, les
ou l'autre sein semble être de 25 %. En général, en cas de CLIS, autres ganglions sont susceptibles de l'être également, et aucun
l'expectative avec examen régulier des seins et mammographie est curage axillaire n'est nécessaire. Actuellement, celui-ci n'est
de mise. Si d'autres facteurs de risque menacent ou si les patientes conseillé qu'aux patientes ayant des ganglions axillaires palpables
souffrent d'anxiété extrême, c'est alors qu'une mastectomie totale ou un ganglion sentinelle histologiquement impliqué. Pour les
bilatérale pourrait être envisagée. Enfin, plusieurs vastes études de patientes porteuses d'une petite tumeur, sans extension dans les
chimioprévention indiquent que, chez ces patientes, le tamoxifène ganglions axillaires, de vastes études randomisées ont montré
ou le raloxifène réduisent les risques. que la technique du ganglion sentinelle donne des résultats
semblables à ceux du curage axillaire classique.
Cancer du sein invasif
Radiothérapie adjuvante. La radiothérapie s'est avérée essen-
Chirurgie. Depuis de nombreuses années, la mastectomie radi- tielle en cas de TCS, car après tumorectomie seule, le taux de réci-
cale (ablation du sein, des ganglions axillaires et des pectoraux) dive de cancer du sein atteint 40 %, alors qu'il est inférieur à 10 %
était considérée comme le traitement par excellence du cancer après radiothérapie du sein entier 1. Des études en cours tentent
du sein, mais aujourd'hui, elle est rarement pratiquée. Plusieurs d'identifier les patientes dont la tumeur paraît d'un pronostic si
essais randomisés ont montré de façon consistante que, pour les favorable que la radiothérapie pourrait être évitée. Un vaste essai
cancers du sein au stade I ou II, la survie après tumorectomie avec suggère qu'elle s'avère peu utile chez les femmes âgées de plus de
conservation du sein (TCS) et radiothérapie était la même qu'après 70 ans avec de petites tumeurs exprimant le RE et traitées par
mastectomie radicale modifiée (ablation du sein et des ganglions le tamoxifène. La recherche actuelle se concentre également sur
lymphatiques). Les contre-indications médicales à la TCS sont : une radiothérapie plus ciblée ; un plus petit champ serait irradié
la présence de plusieurs tumeurs, une radiothérapie précédente, efficacement et en toute sécurité (radiothérapie partielle du sein)
une grossesse en cours qui exclut le recours à la radiothérapie en ou durant une plus courte période.
temps opportun, la probabilité d'un résultat esthétique médio-
Le rôle de la radiothérapie après mastectomie continue d'être
cre et un refus de la patiente. Le nombre de patientes qui ont
un sujet de débat. Sur la base des résultats de différents essais
subi une TCS a considérablement augmenté, mais à l'intérieur
randomisés ainsi que d'une méta-analyse qui suggèrent un
des États-Unis, de grandes différences géographiques subsistent.
allongement de la survie, les radio-oncologues sont nombreux
Les patientes qui subissent une mastectomie devraient être infor-
à recommander une irradiation après mastectomie pour les
mées sur les possibilités de reconstruction à partir de tissus auto-
patientes ayant plus de trois ganglions envahis et discutent de son
logues ou d'implants ; celle-ci peut avoir lieu au moment de la
bien-fondé pour celles dont un à trois ganglions sont impliqués.
résection ou à tout moment par la suite.
Puisque le risque de propagation micrométastatique à distance
est fortement corrélé avec le nombre de ganglions axillaires Traitement systémique adjuvant du cancer du sein
impliqués, un curage axillaire a été traditionnellement pratiqué ; au stade précoce
cela fournissait des informations pronostiques. Une tendance vers Le traitement systémique adjuvant après résection locale d'un
la restriction de la chirurgie axillaire afin de minimiser l'incidence cancer du sein à un stade précoce consiste en chimiothérapie,
de lymphœdème postopératoire (voir plus loin) a conduit à la mise hormonothérapie, biothérapie ou une combinaison de celles-
au point de techniques dites du « ganglion sentinelle ». Après ci. Le but est de supprimer ou d'éradiquer les micrométastases
injection d'une substance radioactive ou d'un colorant bleu, ou cliniquement occultes. Puisque les tests actuels de dépistage

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 264 Cecil Medicine Cancérologie

ne permettent pas l'identification certaine des patientes personnes qui ont le plus grand risque de récidive qui bénéficient
avec micrométastases, les recommandations d'un traitement le plus, de manière absolue, du traitement systémique adjuvant.
systémique adjuvant sont fondées sur l'état hormonal (ménopause Pour prendre une décision quant au traitement adjuvant, le
ou non), l'infiltration ganglionnaire, la taille de la tumeur, et clinicien et la patiente peuvent s'inspirer des recommandations
l'expression des RE, RP et des protéines HER2 par les cellules fondées sur des données probantes et le consensus d'experts
tumorales. Des résultats de plus de 50 ans d'essais cliniques ont comme les directives du National Comprehensive Care Network
fourni les algorithmes thérapeutiques utilisés actuellement 2 ; (NCCN) et des St. Gallen conférences ; les algorithmes accessibles
les résultats de ces essais ont été compilés à partir de résumés sur la toile comme Adjuvant Online (tableau 23-5) peuvent
d'analyses séquentielles qui ont évalué l'expérience à l'échelle également s'avérer utiles.
mondiale de l'hormonothérapie et de la chimiothérapie. Ces
études ont montré que la thérapie adjuvante réduisait de manière Hormonothérapie adjuvante
proportionnelle, chez toutes les patientes, le risque de récidive, Le tamoxifène (20 mg/jour pendant 5 ans) a été le traitement
quelle qu'ait été son importance au départ ; ce sont donc les hormonal le plus largement utilisé. Il améliore les résultats chez

Tableau 23-5 Directives pour le traitement adjuvant d'un cancer du sein à un stade précoce invasif*
Groupe de patientes* Traitement
Histologie favorable (tubulaire ou colloïde)
Cancer du sein exprimant le RE et/ou le RP
< 1 cm Pas de thérapie adjuvante
1–2,9 cm Envisager une thérapie adjuvante hormonale†
≥ 3 cm ou atteinte ganglionnaire Thérapie adjuvante hormonale ± chimiothérapie adjuvante†
Cancer du sein n'exprimant pas le RE et/ou le RP
< 1 cm Pas de thérapie adjuvante
1–2,9 cm Envisager une chimiothérapie adjuvante
≥ 3 cm ou atteinte ganglionnaire Chimiothérapie adjuvante
Cancer du sein exprimant un récepteur hormonal (RE et/ou RP)
Ganglions négatifs
≤ 0,5 cm Pas de thérapie adjuvante
0,6–1,0 cm bien différencié et pas de Envisager une thérapie adjuvante hormonale
caractéristiques défavorables‡
0,6–1,0 cm modérément ou peu Thérapie adjuvante hormonale ± chimiothérapie adjuvante
différencié ou caractéristiques
défavorables
> 1 cm Thérapie adjuvante hormonale ± chimiothérapie adjuvante
Ganglions positifs
Thérapie adjuvante hormonale + chimiothérapie adjuvante
Cancer du sein n'exprimant pas de récepteur hormonal (RE et/ou RP)
≤ 0,5 cm Pas de thérapie adjuvante
0,6–1,0 cm Envisager une chimiothérapie
> 1 cm ou ganglions positifs Chimiothérapie adjuvante
Cancer du sein exprimant HER2
Le trastuzumab devrait être ajouté au traitement cité plus haut pour toutes les
patientes avec ganglions positifs ; le trastuzumab n'est pas recommandé pour des
tumeurs ≤ 1 cm pour la plupart des patientes sans ganglions positifs ; pour des
tumeurs > 1 cm, le trastuzumab devrait être envisagé pour la plupart des patientes
*
Données insuffisantes pour qu'une chimiothérapie puisse être recommandée chez des patientes de 70 ans et plus. Le traitement devrait
être individualisé pour ces patientes sur la base de l'espérance de vie et des comorbidités.
†
En cas de tumeur exprimant le RE ou le RP, ajouter ou non la chimiothérapie à la thérapie hormonale peut être décidé par une évaluation
précise du bénéfice pour chaque patiente sur la base d'un modèle accessible sur internet : www.adjuvantonline.com ou Oncotype Dx assay.
‡
Les caractéristiques défavorables sont une tumeur de haut grade, une invasion des vaisseaux sanguins ou lymphatiques, et une forte proli-
fération tumorale (phase S élevée en cytométrie de flux ou valeur de Ki-67 élevée en immunohistochimie) ou une tumeur exprimant HER2.

RE = récepteur d'estrogène ; RP = récepteur de progestérone.

Adapté des National Comprehensive Cancer Network Guidelines. Disponible à l'adresse www.nccn.org.

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 Chapitre 23. Cancer du sein et maladies mammaires bénignes 265

les femmes de tout âge atteintes d'un cancer du sein exprimant tamoxifène n'améliore pas les résultats obtenus avec l'inhibiteur
les RE ou les RP. Ses effets secondaires sont un risque accru de l'aromatase seul. Avant la ménopause, la combinaison d'un
d'accidents thrombo-emboliques et le cancer de l'utérus, en agoniste de la LHRH et d'un inhibiteur de l'aromatase n'améliore
particulier chez les femmes ménopausées, en raison de ses pas les résultats d'études antérieures qui portaient sur un
propriétés agonistes des estrogènes. Ses avantages potentiels agoniste de la LHRH associé au tamoxifène.
sont la promotion de la densité osseuse et une diminution du taux La durée de l'hormonothérapie paraît très importante. Des obser-
de cholestérol. Actuellement, les recherches sur le tamoxifène vations directes suggèrent qu'au moins 5 ans d'hormonothérapie
s'intéressent notamment au CYP2D6, l'enzyme responsable de adjuvante procurent de meilleurs résultats que des périodes plus
son catabolisme ; on teste des inhibiteurs pharmacologiques courtes. L'intérêt d'allonger encore davantage la durée du traite-
susceptibles d'atténuer cette activité enzymatique. On essaie ment reste incertain.
également de comprendre les liens qui existent entre le
Thérapie adjuvante anti-HER2
polymorphisme de nucléotides individuels dans le gène CYP2D6
Une meilleure compréhension des voies impliquées dans la
et l'efficacité du tamoxifène.
croissance et la mort des cellules tumorales du sein a permis
Ces dernières années, des études minutieuses ont été consacrées
l'identification de nouvelles cibles thérapeutiques non endocrines.
à la neutralisation de l'activité des estrogènes, que ce soit par
La protéine transmembranaire HER2/neu est surexprimée dans
la suppression ou l'ablation ovarienne avant la ménopause ou
environ 20 % des cancers du sein, généralement en raison d'une
par l'inhibition de l'aromatase après la ménopause. L'ablation
amplification génique. L'efficacité et l'innocuité de l'anticorps
ovarienne par chirurgie ou radiothérapie est la plus ancienne
monoclonal trastuzumab dans le traitement du cancer du sein
forme de thérapie systémique du cancer du sein. Des travaux
métastatique surexprimant HER ont suscité plusieurs essais qui,
plus récents ont porté sur des agonistes de la gonadolibérine
dans l'ensemble, ont montré que l'addition de trastuzumab durant
(luteinizing hormone-releasing hormone [LHRH]) comme agents
1 an à la chimiothérapie réduisait le risque de récidive d'environ
suppresseurs temporaires et réversibles de l'activité ovarienne.
50 % dans des cas de cancer du sein débutant à risque élevé.
Une méta-analyse d'essais a porté sur l'efficacité des agonistes
Aussi, pour de nombreuses patientes dont la tumeur exprime
de la LHRH chez des patientes atteintes d'un cancer du sein à
HER2, le trastuzumab paraît indiqué. Cependant, des questions
un stade précoce et exprimant le RE ; les conclusions ont été
importantes persistent. Quels sont les risques et bénéfices à long
les suivantes : (1) une monothérapie par agoniste de la LHRH
terme ? Quelle est la durée optimale du traitement ? Peut-on
exerce une activité significative ; (2) son efficacité est similaire à
utiliser le trastuzumab en l'absence de chimiothérapie ? Quelle
celle de certaines chimiothérapies ; (3) des agonistes de la LHRH
est la place d'autres agents anti-HER2, comme le lapatinib, en
paraissent amplifier les effets bénéfiques d'une chimiothérapie
supplément ou à la place du trastuzumab ?
adjuvante, en particulier chez les patientes de moins de 40 ans,
qui sont moins susceptibles que les femmes plus âgées d'être Chimiothérapie adjuvante
ménopausées à la suite d'une chimiothérapie adjuvante. Des essais individuels et une méta-analyse du Early Breast
Malheureusement, ces essais n'ont pas inclus systématiquement Cancer Trialists Collaborative Group ont montré le bénéfice
le tamoxifène ; en effet, son efficacité dans le cancer du sein de la chimiothérapie adjuvante. Celui-ci varie avec l'âge et le
avant la ménopause n'a été reconnue qu'après la fin des statut ganglionnaire, de telle sorte que, selon la méta-analyse, le
études de suppression ovarienne. Il semble bien, toutefois, que bénéfice absolu est le plus élevé chez les patientes de moins de
l'ablation ou la suppression ovarienne est une stratégie valable 50 ans, dont la mortalité à 15 ans a diminué de 42 à 32 %, alors
pour les femmes non ménopausées atteintes d'un cancer du sein qu'elle diminuait de 50 à 47 % pour les patientes de 50 à 69 ans.
exprimant le RE. Ces essais ont établi plusieurs principes qui guident l'application
Chez les femmes ménopausées, les estrogènes proviennent de la chimiothérapie. Les traitements combinés semblent
surtout de la conversion des androgènes synthétisés par les plus efficaces que la monothérapie. Les agents efficaces
glandes surrénales sous l'effet de l'aromatase (CYP19) présente comprennent les anthracyclines, les taxanes, les antimétabolites
dans les tissus périphériques comme les tissus mammaire et et le cyclophosphamide 4. Des essais randomisés ont montré qu'un
adipeux. Les inhibiteurs de l'aromatase (anastrozole, létrozole traitement de 3 à 6 mois est préférable aux cures plus longues.
et exémestane) inhibent spécifiquement cette conversion, ce Une réduction de la dose au-dessous du niveau standard donne
qui conduit à une carence en estrogènes chez les femmes plus des résultats inférieurs, mais l'augmentation progressive de la dose
âgées. Des essais randomisés ont montré que l'efficacité des en association avec des facteurs stimulant les colonies ou avec un
inhibiteurs de l'aromatase était similaire ou supérieure à celle du apport de cellules souches autologues s'est avérée trop toxique
tamoxifène et que leurs effets secondaires étaient acceptables 3. sans améliorer les résultats. Les schémas thérapeutiques dans
Des essais multiples ont comparé le tamoxifène et un inhibiteur lesquels des facteurs stimulant les colonies permettent d'accélérer
de l'aromatase en monothérapie ou en thérapie séquentielle ; l'application de la chimiothérapie ont eu plus de succès.
leurs conclusions suggèrent que le recours à un inhibiteur L'utilisation accrue de la chimiothérapie adjuvante et la survie
de l'aromatase doit être envisagé pour la plupart des femmes plus longue ont suscité des inquiétudes concernant la toxicité.
ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif exprimant un Des effets secondaires aigus de la thérapie sont des nausées
récepteur de stéroïde. Les effets secondaires sont les symptômes et des vomissements, une suppression de la moelle osseuse et
de la ménopause, l'ostéoporose et des fractures ainsi que des la perte de cheveux ; tous sont réversibles, et le premier effet
arthralgies. Les inhibiteurs de l'aromatase ne sont pas utiles peut être atténué par le recours à un des récents antiémétiques.
pour les cancers du sein qui n'expriment pas de récepteur et ne Une utilisation prudente des agents stimulant les colonies peut
devraient pas être utilisés en monothérapie avant la ménopause. minimiser les complications de la neutropénie, mais des données
L'administration simultanée d'un inhibiteur de l'aromatase et du actuelles plaident contre l'utilisation d'agent stimulant les cellules

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 266 Cecil Medicine Cancérologie

érythroïdes en cas d'anémie induite par la chimiothérapie. habituelle de la chirurgie suivie de la thérapie systémique
Pour les patientes plus jeunes, l'induction de la ménopause a été testée dans plusieurs essais cliniques. L'ensemble des
est une préoccupation fréquente. Sa probabilité est liée au résultats suggère que, comparativement au traitement adjuvant
type et à la durée de la chimiothérapie ainsi qu'à l'âge de la postopératoire, une thérapie systémique préopératoire (dite
patiente ; la plupart des femmes de plus de 40 ans souffriront néoadjuvante) améliore la conservation mammaire, mais
de ménopause d'origine médicamenteuse. La cardiomyopathie n'allonge pas la survie sans récidive ou la survie globale. Selon
liée à la doxorubicine survient chez environ 1 % des femmes qui certaines études, le traitement préopératoire pourrait fournir
ont subi une chimiothérapie adjuvante contenant cet agent. Une une évaluation in vivo de la réponse tumorale au traitement ;
très faible incidence de leucémie aiguë peut compliquer les cures on observe, en effet, une corrélation entre une réponse
habituelles de chimiothérapie adjuvante, mais il n'existe aucune histopathologique complète (absence de cancer invasif dans la
donnée indiquant une fréquence accrue d'autres tumeurs pièce opératoire) et la survie à long terme sans maladie.
secondaires. De possibles déficiences cognitives sont en cours
Suivi des survivantes d'un cancer du sein précoce
d'évaluation.
Pendant combien de temps les patientes doivent-elles être suivies
Séquence des traitements adjuvants lorsqu'elles ont reçu un traitement approprié, local et systémique,
Les patientes reçoivent souvent plusieurs types de traitement adjuvant, pour un cancer du sein à un stade précoce ? Pour répondre à cette
dont la chimiothérapie, la radiothérapie, l'hormonothérapie ou la question essentielle, des essais randomisés ont évalué l'utilité des
thérapie anti-HER2. Une question logique concerne la séquence de ces séries d'examens radiologiques et de laboratoire ainsi que le rôle
thérapies. Une étude randomisée n'a montré aucune différence claire des soins primaires par rapport à un suivi par un oncologue. Sur
entre le schéma chimiothérapie suivie de radiothérapie et l'inverse. la base de ces études ainsi que d'autres, l'American Society of
La chimioradiothérapie exige que certains médicaments soient omis Clinical Oncology a publié des lignes directrices fondées sur des
pendant la radiothérapie pour limiter la toxicité. Un algorithme courant données probantes pour le suivi des patientes asymptomatiques
est la chirurgie suivie de la chimiothérapie, puis de la radiothérapie. La ayant survécu à un cancer du sein traité à un stade précoce. Le
radiothérapie peut être administrée en toute sécurité en même temps tableau 23-6 résume ces lignes directrices.
qu'une thérapie endocrinienne ou anti-HER2.
Puisqu'un vaste essai randomisé a montré que la chimiothérapie Cancer du sein de stade III
associée au tamoxifène donnait de moins bons résultats que la Environ 10 % des cancers du sein sont localement avancés ou
chimiothérapie suivie du tamoxifène, la plupart des praticiens au stade III et inopérables ; ils sont de grande taille, adhèrent
reportent l'administration des thérapies endocriniennes après la aux tissus sains, s'étendent aux ganglions lymphatiques, à la
fin de la chimiothérapie. En revanche, le bénéfice du trastuzumab peau ou à la paroi thoracique. Dans cette catégorie, le cancer
semble être plus grand quand il est administré en même temps inflammatoire se manifeste par un gonflement du sein, qui est
que la chimiothérapie à base de taxane plutôt qu'après la fin de chaud et rouge, et dans lequel une masse peut être, ou non,
la cure au taxane. palpable. Jusqu'à un tiers des cas de cancer localement avancé
L'administration d'un traitement systémique avant la chirurgie ont déjà métastasé à distance au moment du diagnostic ; aussi,
dans le but d'améliorer les résultats par rapport à la séquence de nombreux oncologues recherchent ces métastases même chez

Tableau 23-6 Directives pour le suivi des patientes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce :
directives de l'American Society of Clinical Oncology*

Procédé ou test Fréquence

Antécédents et examen physique* (évoquer Tous les 3–6 mois durant les 3 premières années, tous les 6–12 mois l'année
les symptômes du cancer du sein) suivante, ensuite annuellement
Mammographie
Patientes après mastectomie Annuellement
Patientes après tumorectomie Annuellement
Examen pelvien Annuellement
Auto-examen des seins Mensuellement
Hémogramme et analyses biochimiques La littérature ne recommande pas l'utilisation de ces tests
Radiographie thoracique, scintigraphie Non recommandés pour un suivi de routine chez
osseuse, TEP, IRM mammaire, imagerie du des patientes asymptomatiques
foie et dosage des marqueurs tumoraux
Décrire à la patiente les symptômes et signes À chaque visite
de récidive
* Évaluation limitée : douleur, dyspnée, perte de poids et autres altérations fonctionnelles importantes. L'examen limité doit porter sur
les aires ganglionnaires, les aisselles, le site de tumorectomie ou de mastectomie, le thorax et l'abdomen. Les symptômes de récidive doivent
être décrits aux patientes.
Adapté de Khatcheressian JL, Wolff AC, Smith TJ, et al. American Society of Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and
management guidelines in the adjuvant setting. J Clin Oncol. 2006 ; 24 : 5091–5097.

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 Chapitre 23. Cancer du sein et maladies mammaires bénignes 267

les patientes asymptomatiques. Le diagnostic est habituellement Thérapie endocrinienne

posé par cytoponction ou biopsie au trocart. Pour contrôler au Contre un cancer du sein métastatique, la première intervention,
mieux la tumeur locale et la dispersion des micrométastases, chaque fois que c'est possible, devrait être l'hormonothérapie
il faut recourir à un traitement multimodal. Chez la plupart en raison de son index thérapeutique favorable. Son activité sera
des patientes, plusieurs mois d'hormonothérapie ou de favorisée par l'expression tumorale des récepteurs hormonaux,
chimiothérapie préopératoire font régresser la tumeur, ce qui un long intervalle sans maladie et l'absence de symptômes ou de
permet alors une résection chirurgicale de n'importe quel type. maladie viscérale. Plus de la moitié des patientes qui répondent
La radiothérapie postopératoire est généralement appliquée à ces critères répondent à une première cure hormonale, avec
pour améliorer le contrôle local, et certaines études suggèrent une durée médiane de réponse de 9 à 12 mois. La longueur de la
que l'ajout d'une chimiothérapie, d'une hormonothérapie, réponse est un signe favorable quant à la probabilité de réponse
d'une thérapie anti-HER2, ou une combinaison de celles-ci (en à une deuxième cure endocrinienne lorsque le premier agent
fonction des caractéristiques du cancer) est souhaitable. Après a échoué. Une deuxième cure d'hormonothérapie est moins
un traitement multimodal, le taux de survie à 5 ans sans maladie susceptible de réussir, et la durée de réponse est plus courte ; de
est d'environ 50 %. nouveau, la durée de réponse prédit la probabilité de succès d'un
traitement de troisième intention. L'application réussie de cet
Cancer du sein stade IV ou métastatique algorithme peut aboutir, chez certaines patientes, à un contrôle
Bien que rarement curable, le cancer du sein avancé est satisfaisant de la maladie avec une faible toxicité et pour une
une maladie dont les symptômes peuvent être soulagés durée de plusieurs années.
efficacement ; leur prévention sans toxicité excessive et les soins Divers types d'hormonothérapie sont actuellement disponibles :
palliatifs constituent l'objectif principal du traitement. La survie les modulateurs sélectifs des récepteurs d'estrogènes (MSRE),
médiane après un diagnostic de cancer du sein métastatique est dont le tamoxifène ; le fulvestrant, un agent dégradant
de 2 à 3 ans, mais les résultats sont très dispersés ; c'est ainsi sélectivement le RE ; les inhibiteurs de l'aromatase ; les agonistes
qu'un groupe restreint de survivantes à long terme a été décrit. de la LHRH qui suppriment l'activité ovarienne ; l'ovariectomie.
Plusieurs essais cliniques récents ont montré que de nouveaux L'efficacité, la toxicité et le statut ménopausique sont les critères
traitements amélioraient quelque peu la survie. de sélection. Les combinaisons n'améliorant pas les résultats (sauf
La plupart des femmes atteintes d'un cancer du sein métastatique peut-être celle du tamoxifène avec la suppression ovarienne),
se présentent avec des symptômes ou des anomalies à l'examen l'administration séquentielle est la norme.
physique. Moins de 10 % des femmes se présentent avec des Plusieurs mois sont nécessaires avant que l'efficacité d'un
métastases ; en général, les patientes atteintes d'un cancer assez traitement hormonal introduit récemment puisse être évaluée.
avancé ont déjà été traitées après un diagnostic de cancer du Les patientes et les cliniciens doivent être conscients de la
sein précoce. Les métastases se développent le plus souvent possibilité d'une flambée tumorale liée au traitement. Il
dans les os, les tissus mous, les poumons, le foie et le cerveau ; s'agit d'une aggravation soudaine des symptômes et d'une
si elles sont suspectées, divers examens, hématologiques, augmentation des marqueurs tumoraux circulants. Elle peut
biochimiques et radiographiques seront nécessaires pour leur survenir dans les premières semaines du traitement. Cette
repérage et l'évaluation de leur gravité. En raison de l'impact du réaction est généralement de courte durée et ne doit pas être
diagnostic, la confirmation histopathologique est recommandée. confondue avec la progression de la maladie.
Elle permet la confirmation de récidive de la maladie, l'exclusion
d'autres diagnostics et la réévaluation des caractéristiques Chimiothérapie
biologiques telles que l'expression du RE, du RP et de HER2. La plupart des patientes atteintes d'un cancer du sein avancé
Une augmentation de marqueurs tumoraux (par exemple le atteignent un stade où la maladie ne répond plus à la thérapie
CA-2729, l'antigène carcino-embryonnaire) ou la présence de endocrinienne ; elles deviennent alors candidates à une
cellules tumorales circulantes ne contribuent pas au diagnostic chimiothérapie palliative. La chimiothérapie séquentielle est la
de récidive de la maladie, mais ces marqueurs peuvent être des norme. Après deux à quatre cures, on contrôle si la maladie
compléments utiles à l'évaluation des effets de la thérapie. est stabilisée ou améliorée. Pour les patientes qui évoluent
La chirurgie dans le cancer du sein métastatique est peu favorablement, la durée du traitement varie. Plusieurs essais
utile. Elle peut l'être dans certaines circonstances, comme la ont comparé les effets d'une thérapie continue jusqu'à
résection d'un nodule de la paroi thoracique ou d'une métastase progression de la maladie à ceux d'une thérapie interrompue
solitaire cérébrale, ou encore une stabilisation orthopédique par un « congé thérapeutique », puis reprise au moment de
pour traiter ou prévenir une fracture d'un os long. Dans la la progression de la maladie. En bref, ces études suggèrent
prise en charge d'un cancer avancé, c'est la radiothérapie qui que la survie est la même avec ces deux modalités, mais que
prévaut ; elle peut être appliquée à tout moment au cours de la qualité de la vie, selon l'avis des patientes, est meilleure
l'évolution de la maladie pour traiter une extension à la paroi avec un traitement continu. Aussi, les décisions concernant
thoracique, des métastases cérébrales ou osseuses, ces dernières la poursuite ou l'arrêt d'un traitement doivent être prises en
pouvant être particulièrement douloureuses. En cas de cancer fonction de la perception, par la patiente et le clinicien, des
généralisé, un traitement systémique s'impose. Il sera choisi effets secondaires et des avantages.
sur la base des principes suivants : soulager au maximum les De nombreux agents actifs contre le cancer du sein sont
symptômes, minimiser la toxicité liée au traitement et prévenir maintenant disponibles. Il s'agit notamment de médicaments
les complications. L'algorithme de la figure 23-1 décrit la prise en bien établis : cyclophosphamide, doxorubicine et méthotrexate,
charge d'un cancer du sein de stade IV. ainsi que de nouveaux agents : paclitaxel, docétaxel, vinorelbine,

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 268 Cecil Medicine Cancérologie

Diagnostic du cancer du sein métastatique

Évaluation des sites des métastases, de leur étendue,

des récepteurs hormonaux, de l’intervalle sans maladie et des symptômes*

Sensible aux hormones, Insensible aux hormones

ne menace pas la vie ou menace la vie**

Traitement endocrinien de 1re ligne Chimiothérapie de 1re ligne***

Sensible ou stable Progression Sensible ou stable Progression

Continuer Commencer la Continuer Chimiothérapie

chimiothérapie de 2e ligne***
Progression
Progression Sensible ou Progression
stable
Traitement endocrinien de 2e ligne
Continuer Chimiothérapie
de 3e ligne***
Sensible ou stable Progression
Progression
Continuer Commencer la
chimiothérapie Progression
Sensible ou stable
Progression

Continuer Arrêter la chimiothérapie

Traitement endocrinien de 3e ligne

Sensible ou stable Progression

Continuer Commencer la
chimiothérapie

Fig. 23-1. Algorithme utilisé pour le traitement systémique du cancer du sein au stade IV. *Envisager le recours à un biphos-
phonate en cas de métastase osseuse. * * Envisager l'ajout d'une thérapie anti-HER2 si la tumeur surexprime HER2. * * * Envisager des
injections de bevacizumab.

gemcitabine, capécitabine, carboplatine, doxorubicine pégylée, souches autologues ou un soutien de l'hématopoïèse n'a pas
ixabépilone et nanoparticules de paclitaxel lié à l'albumine. Tous amélioré les résultats. Autre question difficile pour la patiente
ces agents sont actifs individuellement ou en combinaison. En et le médecin : quand faut-il arrêter la chimiothérapie ? Aucune
cas de cancer du sein métastatique, vaut-il mieux recourir à une règle fixe n'est disponible, mais de nombreuses patientes et
combinaison de certains de ces médicaments ou les utiliser en médecins préfèrent commencer un programme de soins de
monothérapie et de manière séquentielle ? Cette question reste soutien si deux protocoles de chimiothérapie successifs n'ont pas
très controversée. Le schéma d'administration suscite également réussi à induire une attrition de la tumeur ou une stabilisation de
une grande attention. Par exemple, chez de nombreuses la maladie.
patientes, les administrations hebdomadaires de paclitaxel
semblent être plus efficaces et mieux tolérées que des injections Agents biologiques
toutes les 3 semaines. Comme avec l'hormonothérapie, le taux Une meilleure compréhension de la biologie du cancer du sein
et la durée des réponses diminuent avec chaque changement de a conduit à l'identification de nouvelles cibles thérapeutiques
médicament. Comme pour le cancer du sein au stade précoce, la autres que la voie du récepteur d'estrogène. Le premier agent mis
chimiothérapie à haute dose combinée avec l'apport de cellules en pratique clinique a été l'anticorps monoclonal trastuzumab

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 Chapitre 23. Cancer du sein et maladies mammaires bénignes 269

(Herceptin®), qui est actif contre la protéine transmembranaire BRCA muté. En outre, des informations précoces indiquent
HER2/neu. L'administration de trastuzumab en monothérapie que les cancers au stade IV et triple négatifs répondent mieux
chez les patientes atteintes d'un cancer métastatique du sein à l'association d'un inhibiteur de PARP et d'une chimiothérapie
surexprimant HER2 a fait régresser la tumeur, partiellement qu'à la seule chimiothérapie. Des essais plus vastes sont en cours.
ou complètement, chez environ 30 % des femmes non
Soins de soutien
préalablement traitées. Chez des patientes atteintes d'un cancer
du sein métastatique nouvellement diagnostiqué, la combinaison Santé des os
du trastuzumab avec le paclitaxel a augmenté le taux et la durée
Puisque soulager les symptômes et prévenir les complications de la
des réponses et prolongé la survie par rapport au paclitaxel seul.
maladie métastatique sont les principaux objectifs du traitement
Des résultats similaires ont été obtenus par l'administration
d'un cancer du sein avancé, les soins de soutien doivent faire
concomitante de trastuzumab et de doxorubicine, mais cette
l'objet d'une attention particulière. L'os est le site le plus fréquent
association a été suivie d'une incidence de 20 % d'insuffisance
des métastases du cancer du sein, et la maladie osseuse peut être
cardiaque. Cette découverte inattendue démontre la nécessité
une cause de morbidité importante. Plusieurs études ont montré
d'une évaluation minutieuse des nouveaux agents biologiques
que l'administration régulière d'un biphosphonate comme le
quand ils entrent dans la pratique clinique. Les études de la
zolédronate ou le pamidronate, en plus de l'hormonothérapie
posologie et du calendrier d'administration du trastuzumab
ou de la chimiothérapie, pouvait atténuer la douleur et diminuer
suggèrent qu'une injection toutes les 3 semaines est le schéma
l'incidence des complications osseuses de la maladie. Même si
le plus actif et le moins gênant pour la patiente. En général,
une telle thérapie est maintenant la norme, plusieurs questions
un traitement est arrêté au moment où le cancer se remet à
restent sans réponse, notamment l'intervalle optimal des cures et
progresser ; dans le cas du trastuzumab, la question concernant
la durée du traitement.
la durée du traitement d'un cancer avancé est toujours sans
La thérapie du cancer du sein tend à priver d'estrogènes les
réponse. Une petite étude provocatrice suggère que les patientes
patientes et donc à favoriser l'ostéopénie ou l'ostéoporose.
qui développent une maladie progressive sous traitement par le
Aussi, l'utilisation des biphosphonates dans le traitement
paclitaxel et le trastuzumab vont mieux si l'anticorps est associé à
adjuvant est en cours d'évaluation. De petits essais ont suggéré
la capécitabine, cette nouvelle combinaison étant plus active que
que ces agents pourraient empêcher ou retarder l'apparition de
la capécitabine seule.
métastases chez les patientes atteintes d'un cancer du sein à un
Une autre cible moléculaire intéressante est le récepteur du
stade précoce, et les résultats de grands essais randomisés sont
facteur de croissance épidermique (epidermal growth factor
attendus avec intérêt.
receptor [EGFR] ou HER1). Les petites molécules qui ciblent
l'activité de tyrosine kinase de l'EGFR, le géfitinib et l'erlotinib Symptômes de la postménopause
ou le cétuximab, anticorps monoclonal dirigé contre l'EGFR, ont Les symptômes de ménopause comme conséquences de la
montré peu d'activité en monothérapie contre les cancers du sein thérapie ou du vieillissement naturel sont fréquents chez les
avancés. Mais l'inhibiteur des deux récepteurs HER1 et HER2, le patientes qui survivent à un cancer du sein. En général, le
lapatinib, ajouté à la capécitabine, a donné de meilleurs résultats traitement hormonal substitutif doit être évité chez les femmes
chez les patientes atteintes d'un cancer avancé surexprimant ayant des antécédents de cancer du sein. Un traitement de
HER2. En outre, des essais cliniques ont suggéré que l'addition du courte durée peut être envisagé chez les patientes atteints de
lapatinib au trastuzumab lors de progressions sous trastuzumab cancer du sein à un stade précoce et qui souffrent de symptômes
donne de meilleurs résultats que le lapatinib seul. Les études de vraiment invalidants. Pour les femmes se plaignant de sécheresse
ces deux agents suggèrent que leur avantage est plus évident vaginale résistant aux lubrifiants, il faut penser aux estrogènes
lorsque les tumeurs surexpriment la protéine HER2. D'autres topiques. Les symptômes vasomoteurs peuvent être atténués
agents qui ciblent les membres de sa famille HER sont en essais par certains antidépresseurs de la famille des inhibiteurs sélectifs
cliniques. de la recapture de la sérotonine. De multiples études consacrées
Des agents qui bloquent l'angiogenèse tumorale sont à de nombreuses thérapies alternatives n'ont pas montré de
également utilisés. Par exemple, le bevacizumab est un bénéfice consistant.
anticorps monoclonal dirigé contre le facteur de croissance des
Lymphœdème
endothéliums vasculaires. Cet agent n'est que faiblement actif
Un lymphœdème se développe dans le bras homolatéral chez
en monothérapie dans le cancer du sein métastatique, mais son
près de 15 % des femmes après résection d'un cancer du
ajout à la chimiothérapie à base de taxanes en cas de cancer au
sein précoce. Son incidence est plus faible lorsque le procédé
stade IV nouvellement diagnostiqué semble améliorer la survie
du ganglion sentinelle est appliqué avec une planification
sans progression, mais sans impact majeur sur la survie globale.
méticuleuse de la radiothérapie. Comme mesure préventive, il
D'autres études suggèrent que des effets similaires sont obtenus
faut éviter les traumatismes et, si possible, certains exercices. Il
lorsqu'il est ajouté à des cures de chimiothérapie subséquentes.
est essentiel de reconnaître les symptômes très tôt. Les patientes
Son utilisation en association aux chimiothérapies adjuvantes
affectées devraient être adressées à des spécialistes qui pourront
habituelles est en cours d'évaluation.
traiter les patientes par drainage manuel ou l'utilisation d'un
Plusieurs autres agents sont en cours de développement. On
manchon de contention ou des pompes.
s'intéresse actuellement aux inhibiteurs de l'enzyme PARP (poly-
ADP-ribose polymerase). Dans de premières études, ces petites Circonstances particulières
molécules inhibitrices de la réparation de l'ADN montrent Le risque de cancer du sein est légèrement augmenté pendant et
une activité particulière en cas de cancer du sein avec le gène juste après la grossesse. Tout signe mammaire suspect pendant

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 270 Cecil Medicine Cancérologie

la grossesse doit faire l'objet d'investigations poussées. Le de cancer du sein de stade précoce ne semble pas augmenter le
traitement chirurgical du cancer du sein peut être effectué en risque de maladie métastatique. Pour les patientes qui envisagent
toute sécurité après le premier trimestre, mais la radiothérapie une grossesse, il faut tenir compte du fait qu'une cure complète
ne peut être appliquée qu'après l'accouchement. Les données d'hormonothérapie peut prendre 5 ans, ou plus, ainsi que du
actuelles suggèrent que certaines chimiothérapies adjuvantes risque sous-jacent d'une récidive de la tumeur.
peuvent être appliquées en toute sécurité durant les deuxième Seulement 1 % des cancers mammaires touche les hommes.
et troisième trimestres de la grossesse, le développement étant Cela explique que cette tumeur peut être diagnostiquée
normal chez les enfants de mères qui ont reçu l'une de ces à un stade tardif, car le patient ou le personnel de santé
chimiothérapies. Les antimétabolites doivent être évités en raison n'y prête pas attention. Chez les hommes, ce type de
du risque d'atteinte de la barrière placentaire. L'hormonothérapie cancer exprime en général le RE et les recommandations
est généralement retardée jusqu'à après l'accouchement. Des thérapeutiques sont généralement les mêmes que pour les
études limitées suggèrent qu'une grossesse après un diagnostic femmes ménopausées.

● Prévention et dépistage du sein 5. Dans un essai, le raloxifène a réduit l'incidence

Le développement de stratégies de prévention du cancer chez des femmes ménopausées à risque moyen de cancer
du sein suscite actuellement beaucoup d'intérêt. Il s'agit de du sein, mais à risque cardiovasculaire élevé. Un deuxième
mesures chirurgicales, de chimioprévention et de modifica- essai a montré que le raloxifène était aussi efficace que le
tions du mode de vie. tamoxifène dans la prévention du cancer du sein invasif
chez les femmes ménopausées à risque élevé. Le raloxifène
a été associé à moins de cancers de l'utérus que le tamoxi-
Mastectomie et ovariectomie prophylactiques fène, mais il prédispose de la même manière aux accidents
Chez les personnes à risque élevé en raison de mutation du thrombo-emboliques. Il est approuvé aux États-Unis par
gène BRCA1 ou BRCA2 ou encore d'antécédents familiaux la Food and Drug Administration (FDA) comme agent
inquiétants, une mastectomie prophylactique réduirait le préventif chez les femmes ménopausées à haut risque. Un
risque de cancer du sein d'environ 90 %. Une ovariectomie dérivé de la vitamine A, le fenrétinide, s'est montré efficace
prophylactique chez les patientes porteuses d'une mutation en prévention secondaire chez des patientes ayant survécu
de BRCA s'est également avérée capable de réduire l'inci- à un cancer du sein survenu avant la ménopause, mais
dence du cancer du sein d'environ 50 %, probablement en il n'a pas trouvé sa place en pratique générale. Enfin, de
raison de la réduction des stéroïdes ovariens. Il importe que grandes études épidémiologiques ont évoqué la possibilité
les femmes qui optent pour une mastectomie prophylac- que l'aspirine ou certaines statines pourraient aussi dimi-
tique soient informées de la possibilité d'un développement nuer le risque de cancer du sein, mais ces agents n'ont pas
tumoral à partir du tissu résiduel. été testés de manière prospective.

Chimioprévention Modification du mode de vie

L'observation que l'hormonothérapie adjuvante par un Des stratégies de prévention qui impliquent des modifica-
MSRE comme le tamoxifène diminuait également le risque tions du mode de vie ont été proposées. Une étude appelée
de cancer du sein controlatéral a conduit à l'évaluation de The Women's Health Initiative n'a pas montré d'effet évident
l'effet préventif du tamoxifène chez les femmes à haut risque. d'un régime alimentaire faible en graisses comme moyen de
Une méta-analyse de quatre essais randomisés du tamoxi- prévention du cancer du sein. En revanche, le risque serait
fène versus placebo chez des femmes à haut risque a mon- réduit par l'exercice régulier, surtout pendant l'adolescence ;
tré une réduction de 38 % des cancers invasifs. Dans le plus il le serait aussi, mais légèrement, par l'abstinence d'alcool
grand essai, NSABP P01, 13 388 femmes à haut risque ont selon les études épidémiologiques mentionnées au début de
été randomisées et ont reçu du tamoxifène ou un placebo ce chapitre.
pendant 5 ans. Les facteurs de risque utilisés pour détermi-
ner l'admissibilité étaient l'âge ≥ 60 ans, un diagnostic de Dépistage
CLIS, ou un âge de 35 à 59 ans avec divers facteurs de risque Les stratégies de dépistage du cancer du sein ont tradition-
qui, lorsqu'ils étaient combinés, entraînaient un risque de nellement inclus la triade : auto-examen des seins (AES),
1,67 % ou plus de développement de cancer du sein dans examen clinique des seins (ECS) par un professionnel de la
les 5 ans. Cette étude a montré une diminution de 50 % des santé, et mammographie de dépistage chez les femmes en
diagnostics de cancer du sein dans tous les groupes d'âge, bonne santé. Bien que largement promu comme un geste
mais au prix d'un risque accru de cancer de l'endomètre et important pour une détection précoce, l'AES classique com-
d'accidents thrombo-emboliques chez les femmes âgées de paré dans deux grands essais randomisés à la simple obser-
plus de 50 ans. Ces données ont conduit à l'approbation du vation n'a montré aucun avantage clinique. En conséquence,
tamoxifène pour la diminution de l'incidence du cancer du plusieurs experts recommandent la prise de conscience du
sein chez les femmes dont le risque répondait aux critères risque plutôt que l'AES régulier. La valeur indépendante de
d'admissibilité dans l'essai de prévention. l'ECS n'a pas été rigoureusement évaluée, mais celui-ci a été
D'autres MSRE ont été étudiés comme agents de étudié en association avec la mammographie de dépistage.
chimioprévention. Deux essais ont mis en évidence l'uti- Dans ce cas, les deux interventions semblent diminuer la
lité du raloxifène dans la réduction du risque de cancer mortalité par cancer du sein de 25 à 30 % chez les femmes

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 Chapitre 23. Cancer du sein et maladies mammaires bénignes 271

de plus de 50 ans. L'utilité de la mammographie de dépistage tion bénigne et autolimitée. Si l'on suspecte une origine hor-
chez les femmes de 40 à 50 ans et celles de plus de 70 ans monale, il faut interroger la patiente sur le caractère cyclique
ainsi que l'intervalle optimal entre les mammographies chez éventuel de la douleur ; des mastalgies peuvent se manifester
les femmes âgées de 50 à 70 ans restent très controversés. À chez des femmes ménopausées, même en l'absence de traite-
l'heure actuelle, pour les femmes de plus de 40 ans dont le ment hormonal substitutif.
risque est normal, l'American Cancer Society et le National La mastite est due à une inflammation ou à une infection
Cancer Institute recommandent une mammographie du sein chez des femmes qui allaitent ou non. Typiquement,
annuelle. En revanche, la U.S. Preventive Services Task Force, chez la femme non allaitante, elle se manifeste dans la qua-
qui conseille le Department of Health and Human Services, rantaine par le déclenchement soudain de fortes douleurs
a recommandé en 2009 que les risques et les avantages de la mammaires avec sensibilité, puis par le développement
mammographie de dépistage soient expliqués aux femmes d'érythème et de gonflement localisés surtout dans la région
entre 40 et 50 ans et que l'examen radiologique soit appliqué de l'aréole du mamelon. Dans la plupart des cas, la cause
tous les 2 ans chez les femmes de 50 à 75 ans (tableau 23-7). est attribuée à une rupture de conduits sous-aréolaires dila-
Une étude a comparé la mammographie numérique au film tés, ce qui entraîne une réaction inflammatoire au contenu
conventionnel ; elle n'a pas montré d'avantage global pour libéré dans le tissu péricanalaire. L'infection est difficile à
la technique numérique, si ce n'est qu'elle pourrait s'avérer exclure, et, en pratique, les patientes sont souvent traitées
plus utile lorsque les seins sont denses. par des antibiotiques de manière empirique ; si l'antibio-
Puisque 10 à 15 % des cancers du sein échappent à la thérapie n'a pas fait disparaître les symptômes dans les 7 à
mammographie de dépistage, on teste d'autres techniques 10 jours, une échographie est nécessaire pour écarter un
d'imagerie. Parmi celles-ci, l'IRM est la plus prometteuse. abcès. Si celui-ci est confirmé, il doit être incisé et drainé.
Elle a été préconisée comme outil de dépistage pour les Comme vu précédemment, le diagnostic différentiel le plus
femmes à haut risque en raison de mutation du gène important est le carcinome inflammatoire. Par conséquent,
BRCA. L'American Cancer Society a recommandé l'exa- l'absence d'abcès ou d'amélioration avec des antibiotiques
men de dépistage par IRM chez les femmes dont le risque doit conduire à un examen par un chirurgien spécialisé. La
de cancer du sein dépasse 20 %. Chez des femmes atteintes mastite chez les femmes allaitantes est souvent due à une
d'un cancer du sein nouvellement diagnostiqué, alors que infection causée par une lésion cutanée du mamelon ou une
la mammographie n'avait révélé aucune anomalie dans le stase du lait. Staphylococcus aureus, Staphylococcus albus et
sein controlatéral, l'IRM y a détecté un cancer dans 3 % des parfois Escherichia coli ou des streptocoques sont les patho-
cas. L'utilisation de l'IRM dans la population générale est gènes les plus communs. Le traitement nécessite des antibio-
limitée par le fait que cette technique est très sensible, mais tiques et l'élimination du lait.
manque de spécificité. On manque encore d'informations
sur les autres procédés d'imagerie, comme l'échographie Lésions mammaires bénignes
et l'imagerie par radionucléides, pour recommander un
de ceux-ci comme moyen de dépistage chez des femmes prolifératives et non prolifératives
asymptomatiques. Les lésions mammaires bénignes non prolifératives com-
prennent : (1) la nécrose inflammatoire du tissu adipeux
(cytostéatonécrose), qui survient à la suite d'un traumatisme
contondant ou chirurgical, et disparaît généralement sponta-
Lésions mammaires bénignes nément ; (2) la mastite lymphocytaire, qui peut être observée
Les maladies bénignes du sein comprennent la mastalgie chez les patientes diabétiques ; (3) la mastite granulomateuse,
(douleur et sensibilité), la mastite (infections et affections associée à des réactions à un corps étrangers (par exemple le
inflammatoires non infectieuses), les traumatismes et les silicone et la paraffine utilisée pour l'augmentation du volume
tumeurs bénignes. En outre, la mastalgie peut relever de mammaire et la reconstruction après résection chirurgicale
causes extramammaires : ischémie myocardique, pneumo- d'une tumeur), la sarcoïdose, ou certaines infections. D'autres
nie, irritation pleurale, spasme œsophagien, costochondrite, lésions mammaires bénignes non prolifératives se manifestent
fracture costale et zona (avant l'éruption cutanée). Ces diag- comme des processus de type tumoral : (4) le fibroadénome
nostics écartés, la mastalgie est considérée comme une affec- est très fréquent (environ 25 % des femmes) ; il s'agit d'une

Tableau 23-7 Dépistage du cancer du sein

Test ACS USPSTF
Mammographie
40–49 ans Annuelle Données insuffisantes pour promouvoir
cette stratégie
> 49 ans Annuelle si en bonne santé Tous les 2 ans, 50–75 ans
Examen clinique des seins Tous les 3 ans, 20–39 ans Données insuffisantes pour promouvoir
Annuellement, ≥ 40 ans cette stratégie
Auto-examen des seins Optionnel Non recommandé
ACS = American Cancer Society ; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.

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 272 Cecil Medicine Cancérologie

lésion lisse, nettement démarquée et habituellement solitaire, faveur de la seconde hypothèse est le constat que près de la
survenant chez les plus jeunes ; (5) la tumeur phyllode (appe- moitié des cancers de ces patientes se développent dans le
lée auparavant cystosarcoma phyllodes) ; (6) le papillome sein controlatéral.
intracanalaire, qui est une lésion solitaire pouvant provoquer
un écoulement mamelonnaire sanglant ; (7) la maladie fibro-
kystique du sein, appelée maintenant, de manière plus appro- Références
priée, « changements fibrokystiques » ; elle est observée clini- 1. Clarke M, Collins R, Darby S, Early Breast Cancer Trialists' Collaborative
quement chez 50 % des femmes et histologiquement chez Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of
90 % ; on observe de la fibrose et des kystes en proportion surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival : an
overview of the randomised trials. Lancet 2005 ; 366 : 2087–106.
variable et parfois des calcifications et de l'inflammation ; 2. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of
(8) des kystes simples ou complexes, qui doivent être ponc- chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence
tionnés sous échographie ; si le liquide n'est pas clair, il doit and 15-year survival : an overview of the randomised trials. Lancet 2005 ;
être envoyé pour examen cytologique. 365 : 1687–717.
Les lésions mammaires bénignes prolifératives com- 3. Dowsett M, Cuzick J, Ingle J, et al. Meta-analysis of breast cancer outcomes
in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus tamoxifen. J Clin Oncol
prennent l'hyperplasie canalaire ou lobulaire ; les hyper- 2010 ; 28 : 509–18.
plasies atypiques sont associées à un risque accru de cancer 4. Swain SM, Jeong JH, Geyer Jr. CE, et al. Longer therapy, iatrogenic amenor-
du sein. rhea, and survival in early breast cancer. N Engl J Med 2010 ; 362 : 2053–65.
5. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Update of the National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and
Risque de cancer du sein Raloxifene (STAR) P-2 Trial : preventing breast cancer. Cancer Prev Res
2010 ; 3 : 696–706.
L'utilisation croissante de la mammographie a haussé la fré-
quence des biopsies du sein, qui, à leur tour, ont augmenté
la détection de lésions mammaires bénignes, qui consti- Lectures suggérées
tuent les observations les plus courantes en cas de biop-
sie. L'histologie permet de répartir les lésions mammaires Bruening W, Fontanarosa J, Tipton K, et al. Systematic review : comparative
effectiveness of core-needle and open surgical biopsy to diagnose breast
bénignes énumérées dans la section précédente en trois lesions. Ann Intern Med 2010 ; 152 : 238–46. Les biopsies stéréotaxiques et
groupes distincts par leur propension à une transformation écho-guidées sont presque aussi précises que des biopsies chirurgicales.
cancéreuse ; en ordre croissant de risque, on trouve : (1) les Burstein HJ, Prestrud AA, Seidenfeld J, et al. American Society of Clinical
lésions non prolifératives, (2) les lésions prolifératives sans Oncology clinical practice guideline : update on adjuvant endocrine ther-
apy for women with hormone receptor–positive breast cancer. J Clin Oncol
atypie, et (3) les lésions hyperplasiques atypiques. Un grand 2010 ; 28 : 3784–96. Lignes directrices de consensus.
nombre d'études rétrospectives et prospectives ont montré Carlson RW, Allred DC, Anderson BO, et al. Invasive breast cancer. J Natl Compr
que le risque relatif global de cancer du sein était de 1,5 à 1,6 Canc Netw 2011 ; 9 : 136–222. Revue exhaustive.
pour les femmes chez qui une biopsie a révélé une maladie Henderson TO, Amsterdam A, Bhatia S, et al. Systematic review : surveillance for
mammaire bénigne par rapport aux femmes de la popula- breast cancer in women treated with chest radiation for childhood, adoles-
cent, or young adult cancer. Ann Intern Med 2010 ; 152 : 444–55. W144–54.
tion générale. Parmi 9087 femmes atteintes d'une lésion his- Les femmes traitées par radiothérapie thoracique pour un cancer quand elles
tologique bénigne de tout type, suivies pendant une durée étaient enfants, adolescentes ou jeunes adultes courent un risque plus élevé
médiane de 15 ans à la Mayo Clinic, 707 ont développé un de développer un cancer du sein à un plus jeune âge et peuvent probablement
cancer du sein. Le risque accru de cancer a persisté pen- bénéficier d'un dépistage précoce.
Kabat GC, Jones JG, Olson N, et al. A multi-center prospective cohort study of
dant au moins 25 ans après la biopsie initiale. Parmi les trois benign breast disease and risk of subsequent breast cancer. Cancer Causes
grandes catégories histologiques, le risque relatif de dévelop- Control 2010 ; 21 : 821–82. Les femmes atteintes d'une maladie proliférative
pement d'un cancer était de 4,24 pour les atypies, 1,88 pour sans atypie ont un risque légèrement accru de cancer du sein, alors que les
les modifications prolifératives sans atypie et 1,27 pour les femmes atteintes d'hyperplasie atypique courent un risque nettement plus
lésions non prolifératives. On ignore si une lésion bénigne élevé.
Meissner HI, Klabunde CN, Han PK, et al. Breast cancer screening beliefs, rec-
du sein dont l'histologie est atypique constitue un réel état ommendations and practices : primary care physicians in the United States.
précurseur du cancer ou un marqueur de la tendance géné- Cancer 2011 ; 117 : 3101–11. Les recommandations faites par les praticiens de
rale au développement d'un cancer du sein. Un argument en première ligne suivent généralement les directives nationales.

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