ELECTROCARDIOGRAMME (E.C.G.): ENREGISTREMENT DEFINITION L'électrocardiogramme (E.C.G.) est I’enregistrement des varia- tions de l’activité électrique du myocarde, recueillie dans les dif- férents points du corps. La compréhension des tracés électrocardiographiques implique une connaissance de I’anatomic et de la physiologic cardiaques. L'E.C.G. fait partie de I'examen clinique de base pour un certain nombre de patients dans Je cadre d’un bilan préopératoire, d’hy- pertension artérielle, de douleurs thoraciques, de menaces d’in- farctus du myocarde, d’infarctus du ‘myocarde, d’insuffisance cardiaque, de troubles du rythme, de cardiomyopathies, de perte de connaissance inexpliquée, d’un suivi thérapeutique, d'une sur- veillance aprés pose de pacemaker ou aprés une greffe cardiaque. Acte de soins infirmiers sur prescription médicale. OBJECTIFS + Respecter les conditions techniques nécessaires 4 l'enregistrement d'un tracé correct. *Connaitre le tracé d'un E.C.G. normal pour signaler rapidement une anomalie. MATERIEL Electrocardiographe enregistreur avec cables conducteurs. Electrodes cutanées prégélifiées & usage unique ou électrodes 4 usage multiple avec leurs laniéres en caoutchouc et gel conducteur ou alcool 4 70°. Papier enregistreur. Compresses non stériles. Savon liquide. Ciseaux si besoin.198 SOINS INFIRMIERS TECHNIQUE *Effectuer un lavage simple des mains avec un savon doux. + Prévenir le patient du déroulement de I’examen, de sa durée et de importance d’étre détendu afin déviter un enregistrement de mauvaise qualité risquant d’étre incorrectement interprété. Proposer au patient de vider sa vessie. *Obtenir du patient une décontraction musculaire totale avant de commencer Ienregistrement. Pour cela Je rassurer, Tinstaller confortablement dans une piéce tempérée sur un brancard ov un lit suffisamment large pour que Je corps et les deux bras reposent a plat. * Verifier I’électrocardiographe : —fonctionnement et propreté de Iappareil, —approvisionnement en papier millimétré, —imtégrité des cables et des électrodes. + Demander au patient de se placer en décubitus dorsal ou en posi- tion demi-assise si le patient est géné en position allongée, torse nu et l'aider si nécessaire. + Retirer la montre et tout objet métallique pour éviter les parasites. + Vérifier la propreté du site d’application des électrodes, laver la peau. la sécher parfaitement et Ja dégraisser. couper Ies poils a ras si besoin afin d’assurer une bonne fixation des électrodes. + Dans le cas de I'utilisation d’électrodes 4 usage multiple, déposer Je gel conducteur, sans excés, sur les électrodes pour assurer un contact électrique correct. La pate ou le gel conducteur en excés, notamment au niveau des dérivations précordiales dont les points d’application des électrodes sont proches les uns des autres. for- ment un court-circuit sans danger pour le patient mais susceptible de modifier le tracé. Emplacement des électrodes Dérivations bipolaires des membres Choisir de préférence une zone glabre. Fixer les électrodes des membres au tiers inférieur, sur Jeur face interne. Connecter les électrodes & l'appareil enregistreur par les cables qui ne doivent pas étre inversés en respectant le code couleur suivant: * * rouge au bras droit, + jaune au bras gauche, + vert a la jambe gauche, * noir & Ja jambe droite.EEE EEE ELECTROCARDIOGRAMME : ENREGISTREMENT 199 Les électrodes des membres explorent I’activité électrique dans le plan du corps: c"est-a-dire dans le plan frontal. Cette disposition permet d’obtenir les dérivations bipolaires des membres: D1 = bras droit — bras gauche : D2 = bras droit ~ jambe gauche ; D3 = bras gauche ~ jambe gauche et Jes dérivations uni- polaires des membres : aVR = bras droit: aVL = bras gauche ; aVF = jambe gauche. : En cas d°électrodes & usage multiple, les fixer 4 'extrémité du poi- gnet ou de la cheville 4 l'aide des attaches, sans les serrer ni les laisser op laches. Un contact étroit mais non douloureux est nécessaire. Dérivations unipolaires du thorax Les électrodes précordiales explorent I'activité électrique dans le plan horizontal, perpendiculaire au thorax Placer les électrodes de maniére précise aprés un repérage tho- racique pour obtenir les dérivations précordiales de la fagon suivante: +\'1 au niveau du quatriéme espace intercostal droit, au bord droit du sternum, + V2 au niveau du quatriéme espace intercostal gauche, au bord gauche du sternum, ONE) ale distance de V2 et V4. + V4 sur la ligne verticale médioclaviculaire. + V5 sur Ja ligne axillaire antérieure gauche (4 mi-chemin de V4 et V6). + \'6 au niveau du cinquiéme espace inter-costal gauche sur Ja ligne avillaire moyenne gauche a Ja méme hauteur que V4. Enregistrement + Connecter les électrodes & l'appareil au moyen de fils spécifiques en se repérant grace au code couleur et aux libellés afin d’éviter Vinterversion des fils. *Diriger les cables rattachés aux membres inférieurs vers leur racine pour éviter d’étirer ou de courber les fils. +Raccorder le cordon secteur de I’électrocardiographe & la prise d'alimentation. + Accrocher Ja prise de terre au lit ou au radiateur s‘il s‘agit d'une prose de terre adjointe afin de limiter le risque de courant de fuite. urer que Iaiguille qui inscrit le-tracé est immobile et bien siiuée au milieu du papier avant de débuter |’enregistrement. + Etalonner l'appareil pour avoir une valeur de référence. e d'un cou- + Presser Je bouton de calibrage qui déclenche I'arri200 SOINS INFIRMIERS, rant étalon de | millivolt et se traduit hauteur avec des angles droits nets. + Vérifier la vitesse de déroulement du seconde. *Cadrer la ligne isoélectrique sur le milieu du Papier millimété, + Imprimer les différentes courbes en le bouton sélecteur des dérivations. * Demander au patient de Tespirer superficiellement. * Enregistrer chaque dérivation pendant environ six secondes, + Annoter chaque dérivation sur le Papier millimétré, si besoin. +En fin de tracé désadapter les fils électriques des Electrodes et ter ces derniéres, *Essuyer Je gel avec une compresse. Si besoin, laver Ja peau du patient avec de l'eau savonneuse, Tincer, sécher. * Aider le patient A se rhabiller et lui Temettre montre et bijoux. + Installer confortablement le patient au lit. par une déflexion de 1 cm de Papier & 25 millimetres par tournant ou en appuyant sur trace rythme : Il ; 25mnV/s_ 1cm/mV 0,05-40Hz 14848) Figure 25. ECG, tracé normal, + Débrancher Je cordon secteur de T'appareil. *Noter sur I'électrocardiogramme : les nom et prénom du patient, sa date de naissance, la date et l'heure de l'examen, la nature des dérivations, les signes cliniques qui ont motivés la réalisation de Vexamen (douleur, malaise, essoufflement, «-), le nom de la per- sonne qui a effectué I'examen. srtthbebess wereld iia eal deal.ELECTROCARDIOGRAMME : ENREGISTREMENT 201 +Jeter les électrodes a usage unique. +Si les électrodes sont & usage multiple les décontaminer puis les nettoyer ainsi que les attaches en caouttchouc et les cable: + Nettoyer l'appareil avec un chiffon humide. Ne pas faire couler d'eau dans l'appareil. Ne pas employer de solvant ou de produit abrasif pour nettoyer l'appareil ou ses accessoires. + Réapprovisionner l'appareil en papier ou électrodes si besoin. + Si l'appareil est muni d’une batterie, le remettre en charge. Jeter la batterie usagée dans I’endroit prévu a cet effet pour éviter la pollution de l'environnement. + Effectuer-un lavage simple-des mains. + Noter I’examen et les incidents survenus lors de l’examen sur le dossier de soins. Une contraction cardiaque correspond 4 une série d’ondes élec- tiques témoin de la dépolarisation et de la repolarisation des oreillettes puis des ventricules. L’onde P correspond 4 la dépolarisation des oreillettes, elle traduit activité du nceud de Keith et Flack. TTT TET TR 1 c t I 1 Figure 26. Terminologie de ECG.202 SOINS INFIRMIERS space PR ou PQ correspond i la conduction auriculo-venwiculaire. Le complexe QRS correspond & la dépolarisation ventriculaire. Le segment ST correspond a Ja repolarisation complete des ventricules. L’onde T correspond a la repolarisation des ventricules. Les différentes dérivations de I'ECG permettent de préciser la topo- graphie de I*infarctus du myocarde. INCIDENTS - ACCIDENTS - COMPLICATIONS Déceler les artefacts (tremblements musculaires — séniles ou mala- die de Parkinson ~ interférence du courant alternauf, relachement musculaire insuffisant 4 cause de l’anxiété et/ou du froid). Com- mencer par les dérivations précordiales si le patient est tendu, car celles-ci sont peu influencées par les tremblements et poursuivre par 'enregistrement des dérivations des membres. Demander au patient de respirer superficiellement au moment de Tenregistrement pour limiter les mouvements du thorax. Mauvais contact des électrodes avec Ja peau: attaches de caout- chouc trop laches ou trop serrées, électrodes mal nettoyées, mau- vaise connexion entre les électrodes et le cable. Défauts mécaniques de l'appareil: aiguille ou cable défectueux. Altération du wacé lige & une interférence du courant du secteur: vérifier la bonne fixation des électrodes, repérer un défaut au niveau d’un cAble. rechercher une prise de courant défectueuse ou une mauvaise prise de terre, s*assurer que les électrodes connec- tées au patient sont de méme nature et n’entrent pas en contact avec d'autres parties conducuices, y compris la terre et que Je cordon secteur compone une fiche d‘alimentation & trois broches. Présence de courants parasites liés 4 de nombreux appareillages électriques connectés au patient. Inversion des cables connecteurs des électrodes a l'appareil enre- gisureur. Bourrage ou mauvais placement du papier dans I’appareil. Batterie défectueuse ou déchargée. Les appareils actuels affichent les messages d'erreur, ce qui per- met d'identifier et de pallier rapidement au probléme détecté, INFORMATION — EDUCATION DU MALADE + Informer Je patient de I’examen et lui indiquer qu’il est indolore. * Lui expliquer de respirer calmement pendant l’examen.ELECTROCARDIOGRAMME : ENREGISTREMENT 203 * Insister sur la nécessité de sa coopération pour obtenir un tracé de qualité. * Lui demander de garder la position allongée sur le dos pendant tout examen. ELEMENTS DE SURVEILLANCE Attention! Ne pas accepter un tracé de mauvaise qualité qui risque d’étre d'in- lerprétation difficile ou de conduire a des erreurs d'analyse et de diagnostic. Surveillance visuelle attentive du tracé. Recentrer Je tracé si néces- saire. Avertir le médecin en cas de douleur lors de I’enregistrement ou en présence d'extrasystoles de tachycardie, de bradycardie ou de tracé ischémique. CRITERES DE QUALITE DU SOIN + Appareil en bon état de marche: intégrité des cables, propreté, approvisionnement en papier. + Présence de déflexions en début de tracé prouvant I’étalonnage de Fappareil. + Fixation correcte des électrodes (adhérentes a la peau). + Absence de joint de ge] conducteur enue Jes points d'application des électrodes thoraciques. + Précision du positionnement des électrodes et des fils spécifiques de connexion des €lectrodes 4 l'appareil enregistreur. + Précision du tracé. + Absence d’anefact sur I’ électrocardiogramme. + Annotations completes sur I'électrocardiogramme: nom du patient. date et heure de l’examen, nom de la personne qui a effec- tué "examen. nom des dérivations si non automatique. +Lieu de stockage de l'appareil connu de tous. PREVENTION DES RISQUES PROTECTION DU SOIGNANT + Utiliser de préférence des électrodes 4 usage unique. Décontami- ner et nettoyer Jes cables, les laniéres et les électrodes 4 usage mul-204 tiple entre chaque utilisation avec les produits préc: constructeur pour €viler les infections. Lors d'emploi d°électrodes 4 usage multiple, jeter le gel i impérati- vement en fin de journée et employer du gel siérile en condition- nement individuel en cas d’existence de plaie opératoire récente ou de plaie cutanée (lettre circulaire n° 960479 du 6 février 1996 rela- tive a la sécurité d'utilisation des dispositifs médicaux : recom- mandations relatives a I'usage du gel échographique, Ministére du Travail et des Affaires Sociales, Direction des Hopitaux). 2 +Eviter de trop serrer les laniéres pour éviter fes¢ contractures mus-4 culaires et J'irritation-cutanée. — +Effectuer un lavage simple des faa avant et aprés le soin. = Ne pas toucher le patient durant l’enregistrement pour éviter les © interférences avec I’onde électrique. :