LES DOCUMENTS MÉDICAUX
LES PRINCIPAUX TYPES DE DOCUMENTS
RÉDIGÉS PAR LE MÉDECIN
La gestion administrative confère à la secrétaire médicale la
saisie des différents documents rédigés par le médecin.
Ce rôle impose à la secrétaire de solides compétences en
matière d’orthographe et de grammaire.
Quels sont ces différents documents à votre avis ?
LA LETTRE
A quoi correspond la lettre ?
=> les courriers de liaison entre médecins,
=> les courriers adressés au patient,
=> les lettres de sorties d'hospitalisation,
=> les expertises.
Elles sont rédigées sur papier à entête du médecin, et
contiennent obligatoirement la date, le lieu et la signature
du médecin.
LE CERTIFICAT
Peux-t-on avoir des exemples ?
Les certificats sont des documents officiels rédigés par le
médecin après examen du patient. Il engage la responsabilité
du médecin.
=> Il doit comporter :
- la date,
- le lieu,
- l’identification
- la signature du médecin.
ATTENTION : Les certificats de dispense d’activité ou
d’obligation de repos ne doivent pas préciser la pathologie.
Pourquoi à votre avis ? Que doit-il contenir ?
Les termes utilisés sont les suivants :
« Je soussigné, docteur X, docteur en médecine, certifie que
l’état de santé de « nom du patient » est contre ou ne contre
indique pas ….
Certificat établi à la demande de l’intéressé (lorsque c’est le cas)
Remis en mains propres pour servir et faire valoir ce que de
droit
LE COMPTE RENDU OPERATOIRE
Le compte rendu opératoire, appelé CRO ou CROP en langage
technique est un document rédigé par le chirurgien à l’issue
d’une intervention.
Ce document fait partie du dossier hospitalier du patient.
Il doit contenir ?
Identification du patient
La date et l’heure de l'intervention
(heure de début et de fin) ou la durée
Le type d'intervention et la cotation
CCAM
Le nom du chirurgien, de l'anesthésiste
et des autres intervenants
Le type d’anesthésie, le cas échéant
Si matériel utilisé, les références aux
fins de traçabilité
Le déroulement de l'intervention
La signature de l'opérateur.
LES ORDONNANCES
Qu’est ce qu’une ordonnance ?
Une ordonnance représente l’ensemble des prescriptions d’un
professionnel de santé.
Il peut s’agir :
=> d’une prescription de médicaments qui permettra au patient
de connaître les détails de son traitement et au pharmacien de
délivrer les produits correspondants.
=> d’une prescription d’examens complémentaires, des
dispositifs médicaux, des règles hygiéno-diététiques et des soins
paramédicaux.
LES DIFFERENTS TYPES D’ ORDONNANCE
ORDONNANCE SIMPLE
C’est la plus répandue, elle est rédigée par le médecin de façon
manuscrite ou informatique.
Elle comporte :
- L’identification du praticien
- L’identification du patient
- La date
- Le traitement (médicament, posologie, durée du traitement)
L’ordonnance doit être utilisée dans les 3 mois qui suivent sa
délivrance. Le traitement prescrit est au maximum d’un an avec des
mentions « à renouveler».
Certaines ordonnances ont une durée de validité différente, 5 ans
par exemple pour les prescriptions de lunettes destinées aux
patients entre 16 et 42 ans.
ORDONNANCE BIZONE
Elle est destinée aux patients atteints d’une affection de longue
durée (ALD).
Elle est divisée en deux parties :
=> une partie supérieure réservée à l’ALD
=> une partie inférieure réservée aux soins sans rapport avec
l’ALD.
ORDONNANCE SECURISEE
=> Elles sont réservées à la prescription de substances spécifiques telles que les
stupéfiants.
- Ces ordonnances répondent à des spécifications techniques précises :
- papier filigrané blanc sans azurant optique
- mentions pré-imprimées en bleu azoté.
* Doivent figurer en toutes lettres sur cette ordonnance :
- le nombre d’unités thérapeutiques par prise
- le nombre de prises
- le dosage des spécialités.
- dans le carré de sécurité, le prescripteur devra indiquer le nombre de spécialités
prescrites.
Ces médicaments sont prescrits sur une ordonnance sécurisée afin de pouvoir en
contrôler la délivrance à la pharmacie. Sa durée de validité est généralement très
courte environ 3 jours.
Ces médicaments sont prescrits sur une ordonnance sécurisée
afin de pouvoir en contrôler la délivrance à la pharmacie.
Sa durée de validité est généralement très courte environ
3 jours.
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[Link]
CD7D12E1472412B29C85CD7D12E1472412&&FORM=VRDGAR
ORDONNANCE DE MEDICMENTS
D’EXCEPTION
Pour qu’un médicament d’exception soit pris en charge par
l’Assurance Maladie, il doit être prescrit sur le CERFA
« ordonnance de médicaments, de produits ou de prestations
d’exception »
qui comprend 4 volets :
=> Volet 1 à conserver par le patient
=> Volets 2 & 3 adressés à l’Assurance Maladie en vue du
remboursement et un des deux volets sera transmis au contrôle
médical
=> Volet 4 à garder et à archiver par le pharmacien ou le fournisseur
Cette prescription concerne les médicaments dont la délivrance
est soumise à des règles strictes, en raison de leur coût élevé ou
des indications thérapeutiques qui doivent être scrupuleusement
respectées.
Afficher ordo
LE VOCABULAIRE PROPRE A LA
REDACTION D’ORDONNANCE
=> On rencontre des acronymes fréquemment utilises pour la rédaction
d’ordonnances tels que :
- QSP : quantité suffisante - AR : a renouveler HN : hors nomenclature - NR
: non rembourse
=> Concernant, les médicaments génériques, de nouveaux acronymes sont
apparus afin d’encadrer la délivrance des médicaments princeps.
=> Depuis le 1er janvier 2020, les règles de délivrance des médicaments
princeps (médicament originel) sont modifiées.
En plus de la mention « non substituable », le médecin doit ajouter un
code pour justifier la délivrance du médicament princeps.
- MTE : marge therapeutique etroite- EFG : enfant de moins de 6 ans-
- CIF : contre-indication formelle
=> Le respect de ces règles permettra au patient de garder le bénéfice du
tiers payant.
=> En dehors de ces règles, le patient peut toujours
insister auprès du pharmacien pour obtenir le
«médicament princeps,
mais il devra faire l’avance des frais et ne sera remboursé
que sur la base du prix du médicament générique
