Disponible en ligne sur www.sciencedirect.
com
ScienceDirect
Droit Déontologie & Soin 14 (2014) 340–346
Chronique
Sages-femmes : rien de bien neuf, il faut repartir sur des
bonnes bases
Sylvia Dubois Sterling
23, rue des Belles-Feuilles, 75116 Paris, France
Disponible sur Internet le 16 septembre 2014
Résumé
Faisant suite à un large mouvement de protestation, la circulaire no DGOS/RH4/2014/92 du 10 avril 2014
a été présentée comme la réponse du gouvernent à un mouvement revendicatif, général et profond. En réalité,
il s’agit essentiellement d’un rappel du caractère médical de la profession de sage-femme, à droit constant.
© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.
Répondant à un large mouvement de protestation, la circulaire no DGOS/RH4/2014/92 du
10 avril 20141 a été présentée comme la réponse du gouvernent à un mouvement revendicatif,
général et profond. En fait, il s’agit essentiellement d’un rappel du caractère médical de la pro-
fession de sage-femme, à droit constant2 , alors que les demandes formées d’accès au statut de
praticien hospitalier, qui ne concernerait que les sages-femmes du secteur privé, sont loin des
possibilités réalistes.
1. Une profession médicale. . . au sens du CSP
Le Code de la Santé Publique repose sur une distinction, dépassée mais peu contestée,
entre « professions médicales » et « auxiliaires médicaux », et la profession de sage-femme a
de longue date été répertoriée en tant que profession médicale, comme les médecins et les
1 Circulaire relative à la mise en œuvre des mesures prises en faveur de la reconnaissance des sages-femmes hospitalières
et à l’application de certaines dispositions du décret no 2013-841 du 20 septembre 2013 modifiant les dispositions relatives
à la commission médicale d’établissement et aux transformations des établissements publics de santé et à la politique du
médicament dans les établissements de santé.
2 Textes :
http://dx.doi.org/10.1016/j.ddes.2014.07.009
1629-6583/© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.
S. Dubois Sterling / Droit Déontologie & Soin 14 (2014) 340–346 341
chirurgiens-dentistes. Il n’existe pas d’ambiguïté sur la nature juridique de la profession et les
actes que les sages-femmes sont autorisées à pratiquer, et qui sont définis par la loi3 .
Si la base est le suivi de grossesse et à l’accouchement, l’exercice de la profession inclut
la réalisation de consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous
réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique. Rien
de neuf donc, car c’est exactement ce que dit la loi, à savoir l’article L.4151-1 du Code de la
Santé Publique. D’ailleurs, ce champ de compétence ne pourrait évoluer que par une modification
législative, qui n’est pas à l’ordre du jour.
Art. L. 4151-1
L’exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au
diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à
l’accouchement, ainsi qu’à la surveillance et à la pratique de l’accouchement et des soins
postnataux en ce qui concerne la mère et l’enfant, sous réserve des dispositions des articles
L. 4151-2 à L. 4151-4 et suivant les modalités fixées par le code de déontologie de la
profession, mentionné à l’article L. 4127-1.
L’examen postnatal peut être pratiqué par une sage-femme si la grossesse a été normale et
si l’accouchement a été eutocique.
L’exercice de la profession de sage-femme peut comporter également la réalisation de
consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous réserve que la
sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique.
Les sages-femmes sont autorisées à concourir aux activités d’assistance médicale à la
procréation, dans des conditions fixées par décret.
Dans ce cadre légal constant, les modalités ont été redéfinies par le décret no 2012-881 du
17 juillet 2012 portant modification du code de déontologie des sages-femmes4 , et ce texte est
devenu la référence.
Art. R. 4127-318.-I.
Pour l’exercice des compétences qui lui sont dévolues par l’article L. 4151-1 :
« 1o La sage-femme est autorisée à pratiquer l’ensemble des actes cliniques et techniques
nécessaires au suivi et à la surveillance des situations non pathologiques et au dépistage de
pathologie, concernant :
« a) Les femmes à l’occasion du suivi gynécologique de prévention et de la réalisation de
consultations de contraception ;
– Code de la santé publique (articles L. 4111-1 à L. 4111-4, L. 4151-1 à L. 4151-4, L. 5134-1, L. 6146-1, L. 6146-7,
R. 4127-307, R. 4127-318, R. 6144-1, R. 6144-3-2, R. 6144-6 ;
– Décret no 89-611 du 1 septembre 1989 modifié portant statut particulier des sages-femmes de la fonction publique
hospitalière ;
– Décret no 2013-841 du 20 septembre 2013 modifiant les dispositions relatives à la commission médicale d’établissement
et aux transformations des établissements publics de santé et à la politique du médicament dans les établissements de
santé.
Ouvrages généraux :
– Dorothée Dibie-Krajcman, Marguerite Merger-Pélier, Manuel juridique de la sage-femme, nouvelles compétences,
nouvelles responsabilités, LEH Édition, 2012 ;
– Carène Ponte, Marie-Agnès Poulain, Françoise Nguyen, 50 questions sur le métier de sage-femme, 2e édition, Elsevier
Masson, Coll. Législation et exercice professionnel, 2011.
3 CSP, articles L. 4151-1 à L. 4151-4, L. 5134-1et R. 4127-318.
4 Inclu dans le Code de la Santé publique à l’article R. 4127-318.-I.
342 S. Dubois Sterling / Droit Déontologie & Soin 14 (2014) 340–346
« b) Les femmes pendant la grossesse, l’accouchement et durant la période postnatale ;
« c) Le fœtus ;
« d) Le nouveau-né ;
« 2o La sage-femme est notamment autorisée à pratiquer :
« a) L’échographie gynéco-obstétricale ;
« b) L’anesthésie locale au cours de l’accouchement ;
« c) L’épisiotomie, la réfection de l’épisiotomie non compliquée et la restauration immédiate
des déchirures superficielles du périnée ;
« d) La délivrance artificielle et la révision utérine ; en cas de besoin, la demande d’anesthésie
auprès du médecin anesthésiste-réanimateur peut être faite par la sage-femme ;
« e) La réanimation du nouveau-né dans l’attente du médecin ;
« f) Le dépistage des troubles neuro-sensoriels du nouveau-né ;
« g) L’insertion, le suivi et le retrait des dispositifs intra-utérins et des implants contraceptifs ;
« h) La rééducation périnéo-sphinctérienne en cas de troubles consécutifs à un accouche-
ment ;
« i) Des actes d’acupuncture, sous réserve que la sage-femme possède un diplôme
d’acupuncture délivré par une université de médecine et figurant sur une liste arrêtée par les
ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur, ou un titre de formation équi-
valent l’autorisant à pratiquer ces actes dans un État membre de la Communauté européenne
ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen.
« II. – La sage-femme est également autorisée, au cours du travail, à effectuer la demande
d’analgésie loco-régionale auprès du médecin anesthésiste-réanimateur. La première injec-
tion doit être réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur. La sage-femme peut, sous
réserve que ce médecin puisse intervenir immédiatement, pratiquer les réinjections par la
voie du dispositif mis en place par le médecin anesthésiste-réanimateur et procéder au retrait
de ce dispositif.
« III. – Dans le cadre des dispositions de l’article L. 4151-3, la sage-femme est autorisée à
réaliser les examens cliniques et techniques prescrits par un médecin en cas de pathologie
maternelle ou fœtale identifiée. »
2. Les précisions de la circulaire de 2014
2.1. Les sages-femmes hospitalières
Elles ne relèvent ni du corps médical, ni de la direction des soins, mais de l’autorité hiérarchique
du directeur de l’établissement dans le respect des règles déontologiques qui s’imposent à leur
profession et qui leur garantissent une indépendance professionnelle. Au sein des établissements
publics de santé, les sages-femmes doivent être rattachées pour la gestion de leur affectation et
de leur carrière à la direction chargée de la gestion du personnel médical.
S’ajoute, et au même titre que les autres professions médicales de l’hôpital, les sages-femmes
relèvent de l’autorité fonctionnelle des chefs de pôle et/ou des responsables de structures internes
où elles sont affectées.
Dans ce cadre, elles bénéficient d’une large part d’autonomie, garantie par l’article L. 6146-7 du
Code de la Santé Publique : « les sages-femmes sont responsables de l’organisation générale des
soins et des actes obstétricaux relevant de leurs compétences. Elles participent à leur évaluation
S. Dubois Sterling / Droit Déontologie & Soin 14 (2014) 340–346 343
et aux activités de recherche en collaboration avec les praticiens du pôle d’activité clinique ou
médico-technique ».
2.2. Représentation à la Commission médicale d’établissement
Cette question a été réformée par le décret no 2013-841 du 20 septembre 2013, qui avait
pour objet de faire évoluer la gouvernance des établissements de santé. Leur représentation des
sages-femmes est renforcée et la représentation des étudiants en maïeutique doit être organisée.
Toutefois, ce texte est assez faible. Il prévoit que au 5o du I de l’article R. 6144-3 du Code de la
Santé Publique relatif à la composition de la CME, les mots : « Un représentant élu des sages-
femmes » sont remplacés par les mots : « Des représentants élus des sages-femmes ». On doit donc
passer du singulier au pluriel, mais il aurait été préférable que le texte soit plus précis.
2.3. Unités physiologiques
La circulaire se veut ici incitatrice, en soutenant ce projet qui ne repose pas sur une disposition
législative spécifique, mais la structure du projet médical d’établissement.
« En fonction du projet médical de l’établissement, et avec l’avis favorable des équipes
concernées, des unités fonctionnelles consacrées au suivi des grossesses à bas risque et des accou-
chements eutociques peuvent être créées dans les établissements autorisés à l’activité de soins de
gynécologie obstétrique. L’organisation de ces unités physiologiques, rattachées à un pôle, doit
respecter, d’une part, le projet de naissance formulé, le cas échéant, par les couples et notamment
le libre choix des femmes d’être suivies par une sage-femme ou un médecin et, d’autre part, la
possibilité pour les médecins concernés (gynécologues, anesthésistes, pédiatres. . .) d’intervenir
à tout moment en cas de besoin ».
2.4. Cotation des actes
Le ministère rappelle que la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
(CNAMTS) mène actuellement des travaux avec les représentants de la profession de sage-femme
qui conduiront à la possibilité pour les sages-femmes de coder les actes de la Classification
commune des actes médicaux (CCAM) relevant de leur champ de compétences. Ces codes seront
recueillis dans le cadre du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI).
C’est initiative pertinente, qui donne une meilleure visibilité aux actes réalisés en propre par
les sages-femmes, mais sans contrepartie financière.
2.5. Le plan de développement professionnel
Le plan de développement professionnel continu et de formation continue des sages-femmes
est, de longue date, intégré au plan de développement professionnel continu relatif aux professions
médicales, maïeutiques, odontologiques et pharmaceutiques et à ce titre présenté à la CME.
Aussi, il faut tout de même beaucoup d’optimisme à la circulaire ministérielle pour conclure
que « l’ensemble de ces décisions représente des avancées fondamentales pour la profession », en
consacrant « la place des sages-femmes dans l’organisation médicale de l’établissement ».
L’Ordre des sages-femmes (CNOSF) s’est félicité de manière fort diplomatique de ce texte
« qui met fin à des situations incohérentes auxquelles les sages-femmes sont confrontées ». Il ne
s’agit donc pas de modifier le droit, mais de rappeler les règles pour une meilleure application.
344 S. Dubois Sterling / Droit Déontologie & Soin 14 (2014) 340–346
S’agissant de la possibilité de créer des unités physiologiques gérées par les sages-femmes,
qui est connue comme une demande unanime de la profession, l’Ordre se montre préoccupé « de
voir tous les prérequis nécessaires et s’inquiète de leur mise en œuvre effective », en soulignant
que « des entités correspondant précisément à notre champ de compétences ne peuvent être que
sous la responsabilité d’une sage-femme ».
En fait, c’est bien ce long travail d’application droit qui est en cause, et les résistances ne
manquent pas de surprendre.
3. Le rappel. . . cruel. . . de la circulaire de 2002
Le collectif qui a conduit le mouvement de protestation5 est nettement critique : « la proposition
n’est en fait qu’un titre et non un nouveau statut. En 2002, la circulaire rédigée par Edouard
Couty6 précisait déjà le caractère médical des sages-femmes à l’hôpital et demandait aux chefs
d’établissement de le respecter. Douze ans plus tard, une autre circulaire redit la même chose ».
De fait que disait déjà la circulaire de 2002 ? Ce qui disait la loi, et donc rien n’a changé. La
lecture du texte montre que l’évolution est millimétrique.
3.1. La profession
La circulaire exposait que la profession de sage-femme est inscrite dans le Code de la Santé
Publique en tant que profession médicale : « Comme les médecins, les chirurgiens-dentistes et les
pharmaciens, les sages-femmes relèvent d’un code de déontologie professionnelle et doivent
justifier d’une inscription à un conseil national de l’ordre. À ce titre, les établissements de
santé veilleront à la mise en œuvre de l’obligation de formation continue prévue par le code
de déontologie des sages-femmes7 .
3.2. Une compétence définie par la loi
Les actes que les sages-femmes étaient autorisées à pratiquer résultaient du Code de la Santé
Publique et du décret no 91-779 du 8 août 1991, qui devrait être prochainement modifié pour
l’adapter aux évolutions médicales. L’article L. 4151-1 CSP définissait ainsi le cadre de la pro-
fession de sage-femme : « La pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la
grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l’accouchement, ainsi qu’à la surveillance et
à la pratique de l’accouchement et des soins post-natals en ce qui concerne la mère et l’enfant ».
Les sages-femmes participaient ainsi à la sécurité médicale de la mère et de l’enfant tout en
assurant un environnement harmonieux de la naissance.
Dans ce cadre, comme le précisait l’article L. 6146-7 du CSP, les sages-femmes étaient respon-
sables de l’organisation générale des soins et des actes obstétricaux relevant de leurs compétences.
Elles participaient, en outre, avec le chef de service et les praticiens du service à l’évaluation des
activités, ainsi qu’à la mise en place dans l’établissement de la politique de périnatalité prévues
par les décrets du 9 octobre 1998, en liaison avec les sages-femmes territoriales et libérales.
5 ONSSF, CNSF, ANSFC, ANESF, CNEMa, CFTC santé sociaux.
6 Circulaire DHOS/M/P no 2002-308 du 3 mai 2002 relative à l’exercice de la profession de sage-femme dans les
établissements de santé publics et privés.
7 Déjà prévu par la circulaire DGS/SDO/OA no 38 du 29 juillet 1992.
S. Dubois Sterling / Droit Déontologie & Soin 14 (2014) 340–346 345
3.3. Le positionnent dans l’établissement
Ainsi que l’ensemble des personnels, les sages-femmes relevaient de l’autorité hiérarchique
du directeur ou du responsable de l’établissement, dans le respect des règles déontologiques qui
s’imposent à leur profession.
En ce qui concerne les établissements publics ou participant au service public, comme les
autres professions médicales (médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes), les sages-femmes
avaient « vocation à être gérées par la direction des affaires médicales de l’établissement », quand
il en existait une, et à défaut, elles relevaient directement de la direction des ressources humaines.
En aucun cas, elles ne pouvaient relever de la direction des soins (pour les établissements publics)
ou de la direction des soins infirmiers (pour les établissements participant au service public).
Les sages-femmes étaient placées sous l’autorité du chef de service ou de département dans
lequel elles exerçaient, leur activité étant coordonnée par les sages-femmes cadres ou cadres
supérieurs.
Les avancées sont millimétriques et les questions non résolues reviendront donc tôt ou tard dans
l’actualité. Ceci étant, les perspectives d’évolution profonde des textes est en toute hypothèse peu
réaliste, et c’est à droit constant que la profession doit penser son avenir, en puisant dans la force
du cadre législative et déontologique actuel, et plus encore, dans la fonction de l’aide-soignante.
Un récent rapport de l’OMS rappelle – s’il en était besoin – qu’est l’apport de la profession à la
santé publique.
Annexe
Investir dans la pratique de sage-femme peut sauver des millions de vies de femmes et de
nouveau-nés.
Rapport OMS, 3 juin 2014
Un rapport publié par l’UNFPA, Fonds des Nations Unies pour la population, de concert avec
la Confédération internationale des sages-femmes (ICM), l’Organisation mondiale de la Santé
(OMS) et leurs partenaires, révèle que 73 pays où leurs services sont le plus nécessaires disposent
d’un nombre de sage-femmes extrêmement insuffisant. Le rapport recommande de nouvelles
stratégies pour faire face à ces insuffisances et sauver des millions de vies de femmes et de
nouveau-nés.
Les 73 pays d’Afrique, d’Asie et d’Amérique latine, supportent 96 % du fardeau mondial des
décès maternels, 91 % des cas de mortinatalité et 93 % des décès néonatals, mais ne disposent
que de 42 % des sages-femmes, infirmières et médecins du monde entier.
Éducation et formation
Le rapport exhorte les pays à investir dans l’éducation et la formation des sages-femmes
afin de contribuer à fermer les écarts frappants qui existent actuellement. Des investissements
dans l’éducation et la formation des sages-femmes conformément aux normes internationales
convenues peuvent générer – comme le montre une étude menée au Bangladesh – un rendement
de 1,600 % sur l’investissement.
« Les sages-femmes font d’énormes contributions à la santé des mères et des nouveau-nés ainsi
qu’au bien-être de communautés entières. L’accès à des soins de santé de haute qualité est un
droit humain fondamental. Un investissement accru dans la pratique de sage-femme constitue le
moyen capital de faire de ce droit une réalité pour les femmes partout dans le monde », a déclaré
le Dr. Babatunde Osotimehin, Directeur exécutif de l’UNFPA.
346 S. Dubois Sterling / Droit Déontologie & Soin 14 (2014) 340–346
Les sages-femmes ont un rôle crucial à jouer dans la réalisation des Objectifs du Millénaire pour
le développement (OMD) 4 (Réduire la mortalité infantile) et 5 (Améliorer la santé maternelle).
Quand elles ont été formées conformément aux normes internationales et dans le cadre d’un
système de santé pleinement fonctionnel, elles peuvent dispenser environ 90 % des soins essentiels
aux femmes et aux nouveau-nés et sont en mesure de réduire des deux tiers le nombre de décès
maternels et néonatals.
Une grave pénurie
Malgré un recul constant de la mortalité maternelle dans les 73 pays couverts par le rapport – elle
a baissé de 3 % par an depuis 1990 – et de la mortalité néonatale – elle a baissé de 1,9 % par an
depuis 1990 –, ces pays ont besoin de faire davantage aujourd’hui pour remédier à la grave pénurie
de soins de sages-femmes.
« Les sages-femmes occupent une place centrale dans la délivrance des soins attendus de leur
pratique et dans la vie des femmes et des nouveau-nés. Le rapport précède la Série spéciale de The
Lancet sur la pratique de sage-femme, qui avec le rapport fournira les données concrètes propres
à guider tous les décideurs à la recherche des moyens de mettre fin aux décès évitables de mères
et de nouveau-nés », a déclaré la Présidente de l’ICM, Frances Day-Stirk.
Le rapport, présenté au 30e Congrès triennal de l’ICM, tenu à Prague (République tchèque),
met en lumière les progrès accomplis depuis le premier rapport, publié en 2011, et les solutions aux
obstacles définis dans quatre domaines clés : disponibilité, accessibilité, acceptabilité et qualité
des services de sage-femme.
Un certain nombre de pays les ont effectivement renforcés et en ont amélioré l’accès : près de
la moitié (45 %) des 73 pays ont mis en vigueur des mesures propres à retenir les sages-femmes
dans les zones écartées et 28 % élargissent le recrutement et le déploiement des sages-femmes,
tandis que 20 % ont appliqué de nouveaux codes de pratique et que 71 % ont amélioré la collecte
de l’information qui permet aux pays de remédier aux pénuries et de mettre au point les normes
d’éducation.
Des centaines de milliers de décès évitables
Malgré les progrès réalisés, les inégalités concernant par exemple le manque d’accès aux
services et la pauvreté se sont aggravées entre les pays et à l’intérieur des pays. Il n’y a pas encore
assez de sages-femmes ayant reçu une éducation adéquate pour assurer la santé maternelle et
néonatale, ce qui contribue chaque année à des centaines de milliers de décès évitables.
Aujourd’hui, seulement 22 % des pays pourraient avoir assez de sages-femmes pour procéder
aux interventions salvatrices qui répondraient aux besoins des femmes et des nouveau-nés, de
sorte que plus des trois quarts (78 %) des pays connaissent encore de graves pénuries en matière
de soins appropriés.
À mesure que la population augmente, le retard à combler sur le plan des ressources et de
l’infrastructure critiques augmente également, à moins que des mesures urgentes ne soient prises.
