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Accueil du nouveau-né
en salle de naissance

J. Patkai
• Adaptation physiologique
Plan du chapitre
• Privilégier la relation mère-enfant
Adaptation phys1olog1que. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Adaptation pathologique - Réanimation en salle Au cours des dernières décennies, les connaissances en
matière de sensorialité chez le nouveau-né ont beaucoup
de naissance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
progressé. Ces données font apparaître l'importance qu'il y a
Situations particulières en salle de naissance . 1LL pour la mère et son enfant à rester en contact physique [peau
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à peau) dès les premières minutes de vie et de façon plus
prolongée pendant les premières heures. Ces bénéfices appa-
La transition de la vie intra-utérine, environnement liqui- raissent pour l'enfant dans l'activation d'un programme de
dien, à la vie extra-utérine, environnement aérien, corres- motricité aboutissant à son positionnement prêt à téter, dans la
pond à un bouleversement majeur de fonctionnement du régulation thermique et dans son bien-être. Chez la mère, ce
poumon et du cœur. Le facteur déclenchant principal est contact précoce et prolongé va permettre, par le biais de
l'augmentation brutale de la pression alvéolaire en oxygène sécrétion de pic d'ocytocine, de favoriser le processus d'atta-
lors des premières inspirations. Il en résulte une diminution chement. Pour finir, ce contact a prouvé qu'il facilitait le démar-
immédiate des résistances vasculaires artérielles pulmo- rage mais aussi la poursuite de l'allaitement.
naires qui d'une part augmente le débit sanguin pulmonaire Ces données ont amené les équipes médicales à proposer
et donc la Pa02 [pression artérielle en oxygène]. et d'autre pour les nouveau-nés identifiés comme bien portants de
part modifie le fonctionnement du cœur. Ce dernier va rester auprès de leur mère en salle d'accouchement.
passer d'une circulation fœtale [deux ventricules fonction-
nant en parallèle avec deux shunts intra et extracardiaques,
le foramen ovale et le canal artériel] à une circulation post- • Identification du nouveau-né
natale [deux ventricules fonctionnant en série avec ferme-
ture fonctionnelle des shunts]. La connaissance de ces
bien portant, « sans besoin de réanimation »
données physiologiques, largement simplifiées, permet de L'évaluation initiale à la naissance de l'état d'un nouveau-né
mieux comprendre la priorité absolue qu'il y a à instaurer est réalisée sur trois critères : âge gestationnel, cri ou respi-
une ventilation alvéolaire efficace dès les premières minutes ration, tonus musculaire. Si l'on peut répondre oui aux trois
de vie pour le nouveau-né. Dans la grande majorité des cas questions suivantes, l'enfant ne nécessite pas de soins de
cette transition se fera spontanément. Cette adaptation réanimation et peut rester auprès de sa mère:
physiologique permet alors de favoriser dès les premières • l'enfant est-il à terme?
minutes de vie la relation mère-enfant. Dans 5 à 10 % des • l'enfant crie-t-il ou respire-t-il?
cas, le nouveau-né va nécessiter des manœuvres de réani- • l'enfant a-t-il un bon tonus musculaire?
mation à la naissance. Pour un certain nombre. ces situa- Il sera alors soigneusement essuyé, posé en peau à peau sur
tions sont prévisibles et permettent d'optimiser la prise en le ventre de sa mère, recouvert d'un lange pas trop serré et
charge en faisant naître ces enfants dans des centres dispo- coiffé d'un bonnet. Son visage doit rester visible et son nez
sant d'une équipe de réanimateurs pédiatres. Subsistent bien dégagé. Il faut veiller à maintenir une température suffi-
cependant des situations d'urgence, que rien ne laissait sante en salle de naissance. Quand le nouveau-né montre
présager, qui rendent nécessaire la présence au sein de qu'il est prêt, il convient de l'aider ainsi que sa mère pour la
chaque maternité d'un personnel médical formé, capable première tétée [sein ou biberon).
d'initier et de conduire les manœuvres de réanimation sans En cas de naissance par césarienne, il est proposé par certains
délai. L'objectif de cette réanimation est double : assurer la de mettre l'enfant en peau à peau avec le papa jusqu'à ce que
survie de l'enfant tout en préservant l'intégrité du cerveau. la mère soit disponible.
Ces manœuvres de réanimation doivent être appliquées Il est nécessaire de maintenir une surveillance de la respira-
selon un algorithme de séquences bien définies. Ces tion et de la couleur de l'enfant tout au long de ce séjour en
dernières font l'objet d'une réévaluation tous les 4 ans au vu post-partum immédiat du fait de la survenue, rare mais
des nouveaux éléments de preuves scientifiques. L'ILCOR possible, d'accidents apparentés à des morts subites. L'inci-
(International Liaison Committe On Resuscitation) a réactualisé dence de ces accidents est difficile à établir. Elle serait de
ces recommandations en novembre 2010. 1 pour 5 000 à 10 000 naissances. Les causes de ces malaises
8 NÉONATALOGIE

sont mal élucidées ; ils sont généralement attribués à une Autres soins de routine
obstruction des voies aériennes supérieures souvent rappor-
tée à un enfouissement du visage dans le sein de la mère ou à Les soins tels que prise des mensurations, administration de
une hypertonie vagale. vitamine K1, instillation de collyre, prise de température,
habillage, vérification de la perméabilité annale, soins de
cordon seront différés. Le contrôle de glycémie en cas de
nécessité sera réalisé à H1 de vie. Il est déconseillé de baigner
1 Soins de routine/dépistage les enfants au cours des premières heures de vie afin de
conserver les propriétés trophiques du vernix et d'éviter le
Désobstruction des voies aériennes supérieures refroidissement.
Elle ne doit plus être systématique à la naissance mais reste
impérative dans les situations suivantes:
• présence de méconium dans le liquide amniotique; 1 Adaptation pathologique
• nécessité d'une réanimation ventilatoire;
• présence d'un encombrement gênant la respiration. - Réanimation en salle de naissance
Cette dernière indication peut être rencontrée dans de très Cinq à 10 % des nouveau-nés vont nécessiter des manœuvres
nombreuses situations en apparence banales tels les accou- de réanimation à la naissance. Ces manœuvres doivent être
chements par césarienne, les traitements maternels par conduites selon un algorithme bien défini et constamment
psychotropes, les toxicomanies maternelles. La désobstrue- réévaluées pour être ajustées à l'état de l'enfant. Chaque
lion des voies aériennes doit dans tous les cas se limiter à la
manœuvre devra être poursuivie pendant 30 secondes avant
désobstruction de la cavité buccale, en évitant de franchir le de pouvoir juger de son inefficacité et passer à l'étape
pharynx au risque de provoquer un réflexe vagal, et aux fosses suivante.lfig. 2.1].
nasales en utilisant une sonde aspiration de plus petit calibre La réanimation du nouveau-né en salle de naissance comprend
ln° 61 pour franchir les choanes. Ce geste de vérification de la quatre étapes successives, bien codifiées:
perméabilité des choanes par le passage d'une sonde est • évaluation des besoins/mise en condition/stimulation/
aujourd'hui contesté car jugé douloureux et inutile à cette désobstruction des voies aériennes si nécessaire ;
phase précoce en dehors d'une symptomatologie de détresse • ventilation ;
respiratoire possiblement en rapport avec une at résie bilaté- • massage cardiaque externe IMCE] ;
rale des choanes. Cependant il devra être effectué au plus • administration de drogues.
tard au cours du premier examen pédiatrique lors du séjour Si la plupart des situations ne nécessitent que l'étape première,
en maternité. une bonne connaissance de la pratique des gestes de l'urgence
associée à la mise à disposition d'un matériel adapté sont indis-
Aspiration gastrique pensables à l'exercice médical en maternité. Ces gestes d'ur-
Ce geste comporte deux objectifs : gence doivent toujours être accompagnés du respect de règles
• premièrement de vérifier la perméabilité de l'œsophage simples qui contribuent de façon importante à la qualité de la
jusqu'à l'estomac et ceci chez tous les enfants; réanimation :asepsie, maintien de l'homéothermie.
• deuxièmement de prélever du liquide gastrique pour docu-
menter une infection ou une colonisation bactérienne et ceci
chez les enfants nés dans un contexte d'infection materna-
1 Anticiper les besoins de la réanimation
fœtale ou de liquide teinté. Un élément essentiel associé au pronostic de survie est la
Ce geste a été évalué comme très désagréable pour le nouveau- rapidité de récupération d'une bonne vitalité. L'initiation
né.ll ne doit en aucun cas être réalisé à la phase toute initiale de des manœuvres de réanimation en cas de besoin doit être
l'adaptation mais toujours différé chez un enfant stabilisé. effectuée sans délai. Pour cela, il est important d'anticiper
Deux situations peuvent être individualisées : chaque fois que possible les besoins d'une réanimation à la
• nécessité d'un prélèvement ou doute sur une atrésie de naissance en identifiant au niveau obstétrical les situations
l'œsophage 11 cas/5 000] devant une suspicion anténatale, un à risques.
hydramnios non expliqué ou une grossesse sans suivi préna- Trois catégories d'enfants peuvent être identifiées :
tal : l'enfant bien portant après quelques minutes passées • le nouveau-né à terme avec un risque d'anoxie périnatale
auprès de sa mère devra être emmené par la sage-femme associée rencontrée dans les situations suivantes :
pour les besoins de l'aspiration associée au test de la serin- - le retard de croissance intra-utérin IRCIUI.
gue en cas de doute. Il pourra être ramené auprès de sa mère - les grossesses multiples,
au décours immédiat ; - les extractions instrumentales,
• en dehors du cas de figure précédent si l'enfant est bien - l'asphyxie du perpartum identifiée sur des anomalies
portant, il pourrait être laissé avec sa mère et la première du rythme cardiaque fœtal!RCFI. une acidose lors de la
mise au sein pourra être autorisée. Un test à la seringue avant mesure du pH au scalp, un liquide amniotique teinté ou
la mise au sein ou la prise du premier biberon afin de garder méconial,
un dépistage systématique d'une atrésie de l'œsophage - le liquide amniotique méconial,
pourra être effectué par la sage-femme en salle de naissance - le contexte de chorioamniotite,
ou chez l'enfant maintenu auprès de sa mère. La pratique - le terme dépassé ;
d'abandonner ce dépistage systématique n'a fait l'objet d'au- • le nouveau-né prématuré ;
cun consensus à ce jour. • le nouveau-né malformé.
 Accueil du nouveau-né en salle de naissancr

L'anticipation implique d'alerter en anténatal le personnel - mode d'accouchement.

médical qui va conduire la réanimation en cas de besoin. Ainsi, - aspect qualitatif et quantitatif du liquide amniotique,
il pourra sur place avant la naissance : - existence d'anomalies du RCF :
• prendre connaissance des éléments du dossier médical : • vérifier la présence du matériel nécessaire [tableau 2.1) et
- mode d'anesthésie maternelle [locale ou générale!. préparer la table de réanimation [encadré 2.1) :
- pathologie maternelle ou de la grossesse [diabète gesta- • se préparer : habillage avec une surblouse propre, masque
tionnel. prise médicamenteuse, etc.), et charlotte, lavage des mains.
- existence d'un contexte infectieux,

Tableau 2.1. Matériel nécessaire à la réanimation en salle de trava il

Matériel d'aspiration Source de vide et circuit d'aspiratiOn àusage unique
Aspirateur de mucosités
Sondes sténtes d'aspirat1on tailles 6, 8et 10
Flacon de rinçagestéf'le [sérum physiolog1quel
Matériel d'oxygénation Sources d'a1r et d'oxygène avec déb1tmètre et humidificateur connectés par un raccord en You sur unmélangeur
et de ventilation Vent1lateur manuel ballon autodilatable ltype Ambu pédiatnque ou Laerdal enfantl ou Insufflateur semi·automatique
avec contrôle de pressiontypeNéopuff
Masque de taille adaptée JO pour prématuré, 1pour nouveau-né àterme)
Respirateur néonatal avec c1rcu1t à usage unique pour nouveau-né
Oxymètre de pouls avec son cordon et ses capteurs pour nouveau-nés
Dispositifs de ventilation par voie nasale Isondes 2,5et JI
Canule de Guedel [OO,0)
Matériel d'intubation Sondes d'i ntubationendotrachêaleà usage unique n• 2,5-3·3,5
Boitedïntubat1on comprenant manche de laryngoscopeavec lames de taille adaptée [00, 0ou 11. jeux de piles et ampoules de rechange
Pince de Magillltaille petite, grandel. moustaches de fixat1on ensparadrap ITarpall
Flacon de sérum physiologique
Médicaments d'urgence Adrénaline :ampoule 1ml= 0,25 mg ou 1ml= 1mg
Sérumglucosé 10 et 5%: ampoule de 10 ml
Sérum physiologique :ampoule de 10 ml
Autre matériel Aiguilles, pompeuses, senngues, cathéters courts 24 ou 22 G,systèmes permettant oe f,xer une voie veineuse pénphérique
Matériel de cathéténsme ve,neux ombilical
Matériel d'exsufflation : épicràmenne, robinet trois vo,es, senngue. maténel de drainage pleural
Appareil permettant la prise de la press1on artérielle ltype Oinamapl avec brassards de taille adaptée
Blouse, gants stériles, masque et charlotte
Momteur cardioresp1rato1re, oxymètre de pouls

Encadré 2.1

Préparation de la table de réanimation

- Mettre en chauffe la table radiante: mode air ambiant, réglage 37 oc pour [nouveau-né à terme) ou 39 oc [nouveau-né prématuré).
- Allumer l'éclairage plafonnier de la table.
- Vérif1er l'aspiration réglée sur une dépression de- 150 cmH20. Connecter une sonde d'aspiration taille 8 ou 10.
- Vérifier le système de ventilation manuelle (Ambu pédiatrique, Laerdal enfant, Néopum.
- Connecter et ouvrir les gaz. Débit total cumulé 6 Umin, débuter à l'air.
- Cho1sir un masque facial de taille adaptée (1 pour nouveau-né à terme, 0 pour prématuré).
- Vérifier l'étanchéité du Circuit.
- Vérifier le fonctionnement de la valve de surpression et son ouverture à la fin du test pour les ballons. régler les paramètres
du Néopuff.
- Vérifier le fonctionnement du stéthoscope.
- Disposer sur la table le matériel nécessaire aux soins de cordon (clamp de Barr, ciseaux, compresses, antiseptique).
- Vérifier le matériel d'intubation (manche de laryngoscope, lame de taille adaptée : 00 si PN < 1 kg, 0 si 1-2,5 kg et 1 si PN
> 2,5 kg, pince de Mag ill).
- Vérifier la présence d'ampoules d'adrénaline et de sérum physiologique.
- Allumer le chronomètre en position prête au déclenchement.
- Pour les prématurés, préparer sur la table bonnet en jersey, sac plastique et langes chauds.
10 NÉONATALOGIE

[ Naissance ~
OUI,
Mainlien près Soins de routine ·
Nouveau-né à terme ? de la mère • Réchauffement
Bébé respire ou crie ? • Libération voies
Tonus musculaire est bon ? aériennes si besoin
• Séchage
• Surveillance
NON
Réchauffement
Désobstruction des voies aériennes supérieures si besoin
Séchage NON
Stimulation

FC < 100/mm. gasp ou apnée?

DésobstrucliOn voies aériennes

Surveillance de la Sa01
Ëvaluation indicationCPAP

NON

Préparation de llntubation
Massage cardiaque externe
Coordonné avec ventilatton en pression positive
Mesures
correctrices
de ventilation
Si ineHtcace

Envtsager.
Hypovolémie
Pneumothorax

Figure 2.1. Algorithme de la réanimation du nouveau-né.

FC: fréq uence cardiaq ue ; Sa0 2 : satu ration arté rielle e n oxygè ne; CPAP : Continuous Positive Airway Pressure.
D'après ILCOR 201 0.

• Mise en condition et stimulation ment en cas de liquide amniotique méconial mais uniquement
en cas d'encombrement manifeste si le liquide est clair. Elle
L'enfant est rapidement séché et installé sur la table en comprend:
prenant soin de positionner sa tête dans l'axe du corps légère- • un premier temps d'aspiration de la cavité buccale avec une
ment en hyperextension. sonde de calibre 8 ou 10 ;
La désobstruction rhinobuccale va permettre de libérer les • un second temps d'aspiration des fosses nasales en utili-
voies aériennes supérieures. Elle est indiquée systématique- sant une sonde de calibre 6.
 Accueil du nouveau-né en salle de naissance 1 11
!.:aspiration gastrique ne doit pas être réalisée à ce stade car pratique de la ventilation au masque permet de restaurer
franchir le carrefour œsopharyngé peut entraîner une brady- une vitalité normale dans la majorité des cas. En l'absence
cardie. Elle sera réalisée au décours immédiat des manœuvres de récupération, une intubation endotrachéale est néces-
de réanimation, une fois l'enfant stabilisé. saire (fig. 2.2). Dans le même temps si la FC reste inférieure
En l'absence de cri ou de mouvement respiratoire efficace, à 60/min, un massage cardiaque externe sera débuté, asso-
l'enfant est stimulé par des mouvements de friction de la cié à la poursuite de la ventilation sous oxygène pur. !.:intuba-
plante des pieds et de flexion - extension des membres infé- tion requiert la présence de deux personnes. Au décours, la
rieurs. sonde d'intubation sera fixée à l'aide d'une « moustache» en
Le score d'Apgar (tableau 2.2) avait été proposé pour garder sparadrap en prenant comme repère de sonde : 7 +poids de
les manœuvres de réanimation. En pratique l'évaluation de la l'enfant en kg pour une intubation nasotrachéale et 6 + poids
nécessité de poursuivre les manœuvres de réanimation en cas d'intubation orotrachéale. Les paramètres de ventila-
repose sur deux critères : présence de mouvements respira- tion endotrachéale sont identiques à ceux recommandés
toires, fréquence cardiaque. En cas d'absence de mouve- pour la ventilation au masque (fréquence, temps inspiratoire
ments respiratoires et/ou si la FC reste inférieure à 100/min et pressions d'insufflation!. En cas de nécessité d'une venti-
au-delà de la première minute de vie, il est nécessaire de lation prolongée, il est souhaitable de prendre le relais dès
débuter la ventilation en pression positive. Elle devra impéra- que possible avec un respirateur mécanique ou avec un
tivement être précédée d'une désobstruction rhinobuccale. ventilateur manuel permettant un contrôle des pressions
!Néopuff).
En cas d'inefficacité de la ventilation endotrachéale, il est
Tableau 2.2. Score d'Apga r. nécessaire de vérifier l'absence de causes « mécaniques »
Critères Cotations (encadré 2.21.
0 1 2
Encadré 2.2
Fréquence cardiaque 1/mm) <80 80-100 >100
Causes d'inefficacité de la ventilation
Respirat.on Absente Respiration Cri vigoureux endotrachéale
faible
ou Irrégulière - 1. Arrivée de gaz lair et/ou oxygène) déconnectée du
Tonus Absente Extrémités Normal ballon.
- 2. Mauvais positionnement de la sonde d'intubation !SI) :
Réactivité Absente Grimaces Vive • SI dans l'œsophage ;
Coloration Cyanose Paleur Rose • SI trop basse. sélective dans la bronche souche droite ou
généralisée ou cyanose sur la carène.
ou paleur des extrémités - 3. Pneumothorax
~0)1!n ch1ff-e rap,de ma1s subjectif pour éo1aluer l'état des grandes fonctions vitales à 1mmute de
La suspicion de pneumothorax chez un enfant en situa-
v1e el en apprécier l'évolution à 3, 5et 10 minutes. tion de détresse vitale doit conduire à une exsufflation
immédiate.
- 4. Obstruction de la SI
La présence dans la sonde de sécrétions épaisses peut
1 Ventilation parfois faire obstacle.
À ce stade, la mise en place d'un capteur de saturation en - 5. Malformations
position préductale (membre supérieur droit) est requise et va Deux types de malformation peuvent être à l'origine d'une
permettre, après obtention d'un signal, la surveillance en ventilation inefficace. Ces situations sont rares mais impor-
continu de la fréquence cardiaque et de la saturation. tantes à connaître.
• Atrésie laryngée, trachéale isolée ou associée à une fistule
La ventilation en pression positive est délivrée en première
œsotrachéale ;
intention par l'application d'un masque facial relié à un
• Hernie de coupole diaphragmatique !qui contre-indique la
ballon auto-gonflable IAmbu) ou de plus en plus souvent à un
ventilation au masque si le diagnostic est connu ou suspecté).
dispositif mécanique permettent de contrôler les pressions
INéoputf). Elle nécessite pour être efficace une bonne étan·
chéité du masque au niveau de la bouche et du nez. La
fréquence de la ventilation est de 40 à 60/min, le temps d'in-
sufflation devant correspondre à un tiers environ du cycle.
1 Massage cardiaque externe !ti9. 2.31
La pression d'insufflation adaptée sera déterminée par la Il est indiqué en cas de persistance d'une bradycardie infé-
pression minimale permettant d'obtenir un soulèvement du rieure à 60/min malgré une ventilation efficace (masque ou
thorax à chaque insufflation. Chez le nouveau né à terme on endotrachéalel en oxygène pur depuis plus de 30 secondes. La
recommande de débuter à 20 cmH 20 mais des pressions de technique démontrée comme efficace est décrite figure 2.3.
ventilation entre 30 et 40 cmH20 sont parfois nécessaires au Sa réalisation nécessite l'action coordonnée de deux personnes,
cours des premiers cycles en l'absence de mouvement l'une responsable de la ventilation, l'autre effectuant le
respiratoire spontané. Les recommandations sont d'initier la massage cardiaque externe. Il est indispensable pour mainte-
ventilation sous air ou avec un mélange air/oxygène et de ne nir l'efficacité de la ventilation de synchroniser les deux
passer en oxygène pur qu'en cas d'inefficacité. La bonne gestes, ventilation à une fréquence de 30/min et MCE à 90/min
12 NÉONATALOGIE

1/la lame aborde le cOté droit de ta bouche...

et repousse la masse de la langue à gauche

Intubation, premier temps :

introduction de la sonde dans la narine.
2/ Avançant vers la ligne médiane, introduite
on repère la luette
NB : Vision de l'extrémité
du tube qui adépassé la voile

~ ~ ~-
3/ Mouvement pour
~
Repérage
charger 1'ép1glotte de l'épiglotte
Intubation, deuxième lemps :
mtroduction du laryngoscope.

4/ Mouvement imprimé L'épiglotte

au laryngoscope est " chargée "
pour visualiser par la lame droite ..
la glott~eet visualisation
de la glotte
,.
1·.:·:'
·~:.·._:::--

Intubation, troisième temps : 5/ Passage du tube à 'aide de la pince

exposition de la glotte et intubal1on. de Magill (manœuvre favorisée
par une légère fléxion de la tête).

Figure 2.2. Techn ique de l"intubation.

D'après Gotd F et al. Soins intensifs et réammation du nouveau·né, 2' éd. Elsevier Masson, Paris, 2006.

pour éviter d'antagoniser les deux séquences !compression kg/dose (10 à 30 ~g/kg/dosel. La voie endotrachéale, jusqu'à
pendant l'expansion thoracique de l'insufflation). présent utilisée en première intention du fait de son accessibi-
La poursuite d'une ventilation alvéolaire et d'un massage lité, apparaît moins efficace mais reste une possibilité dans
cardiaque externe tous deux efficaces et synchronisés permet l'attente d'un abord veineux. Les posologies préconisées sont
dans la majorité des cas de restaurer une fréquence cardiaque alors de 0,05 à 0,1 mg/kg/dose (50 à 100 ~g/kg/dosel.ll n'existe
au-dessus de 60/min dans les 30 secondes suivant le début pas de recommandation en ce qui concerne le renouvellement
des manœuvres. Au-delà de ce délai, en cas de persistance des doses. Des effets cardiaque et neurologique délétères
d'une bradycardie inférieure à 60/min, il est nécessaire d'avoir sont décrits pour des posologies intraveineuses au delà de
recours à l'administration de drogues. 0,1 mg/kg.
Dans tous les cas, la dilution du produit se fera au 1/10" dans
du sérum physiologique.
Deux présentations d'ampoule d'adrénaline existent :
1 Administration de drogues 0,25 mg/ml : dilution 1/10" = 1 ml adrénaline + 1,5 ml de
Rarement nécessaires, deux médications peuvent être indi- sérum physiologique, 1 mg/ml : dilution 1/10• = 1 ml adréna-
quées : adrénaline et/ou expansion volé mique. line+ 9 ml de sérum physiologique.
La voie d'abord veineuse la plus rapide et la plus fiable est le
cathéter veineux ombilical, positionné en sous-hépatique, soit
Adrénaline lépinéphrinel à un repère au cordon entre 3 et 5 cm. Les médicaments sont
La voie d'administration de l'adrénaline recommandée désor- injectés après vérification de l'obtention d'un reflux sanguin
mais est la voie intraveineuse à la posologie de 0,01 à 0,03 mg/ dans le cathéter.
 Accueil du nouveau-né en salle de naissance 13

complications associées et, si elle a été recueillie, la position

exprimée par les parents avant la naissance !cas des grands
prématurés ou des fœtus malformés).

Tableau 2.3. Valeurs de saturation en 0 2 après la naissance

chez le nouveau-né à terme, bien portant, né par voie
basse, au niveau de la mer, en préductal.
Temps(min) Saturation en 02 (%)
1 60-65
2 65-70
3 70-75
4 75-80
5 80-85
10et au delà 85-95

1 Prise en charge après la réanimation

Figure 2.3. Technique du massage cardiaque externe.
Installation de l'enfant : décubitus dorsal, Assurer une protection cérébrale par hypothermie
à plat sur un plan dur. Assurer une ventilation efficace Cf. chapitre 4, Encéphalopathie anoxo-ischémique, page 54.
synchronisée en oxygène pur.
Technique :empaumer le thorax de l'enfant avec une main
de chaque côté : placer les deux pouces superposés Lutter contre l'hyperoxie
au niveau du sternum, à hauteur des mamelons : Il a été démontré que l'hyperoxie dans les suites d'une hypoxie
imprimer une dépression sur le thorax au niveau aggrave le pronostic neurologique. Cela implique de diminuer
du sternum :amplitude d'environ 1/3 de la distance
tout apport d'oxygène inutile au décours de la phase aiguë de
antéropostérieure: fréquence de 90/min alternée
avec ventilation 30/min, soit 120 événements/min. réanimation. En cas de maintien d'une oxygénothérapie, celle-
ci devra impérativement être associée à une surveillance de la
saturation par une oxymétrie de pouls et avoir pour objectif les
cibles de saturations définies chez le nouveau-né à terme bien
Expansion volé mique portant (tableau 2.3).
Elle est indiquée en cas hémorragie connue ou suspectée chez
un enfant restant bradycarde malgré une réanimation bien Éviter l'hypoglycémie
conduite let. Situations particulières en salle de naissance). En situation d'anoxo-ischémie, la consommation de glucose
cellulaire augmente, entraînant un risque d'hypoglycémie.
1 Poursuite des manœuvres Cette hypoglycémie a été associée à une aggravation du
pronostic neurologique en situation d'encéphalopathie anoxo-
de réanimation ischémique. Ces données impliquent, après une situation
Après récupération d'une FC supérieure à 100/min, l'indica- ayant nécessité des manœuvres de réanimation, de surveiller
tion de poursuivre la ventilation sera réévaluée. En cas de étroitement la glycémie et de mettre en place précocement
maintien d'une oxygénothérapie, celle-ci devra impérative- une perfusion glucosée chez ces enfants.
ment être associée à une surveillance de la saturation par une
oxymétrie de pouls et avoir pour objectif les cibles de satura- Corriger une acidose
tion définies chez le nouveau-né à terme bien portant afin de L'indication d'administration de bicarbonates reste très
limiter les effets délétères d'une hyperoxie !tableau 2.3). En controversée. Cependant, il apparaît désormais établi que ce
cas de persistance d'une oxygénodépendance et/ou d'une traitement n'a pas sa place à la phase aiguë de la réanimation
détresse respiratoire, le recours à une intubation peut être en salle de naissance. Son indication se réduit à certaines
nécessaire. situations avec un arrêt circulatoire prolongé et récupération
En cas d'absence totale d'activité cardiaque au-delà de d'un état hémodynamique précaire. Le traitement proposé est
10 minutes, il est nécessaire de s'interroger sur le bien-fondé l'injection de bicarbonate de sodium semi-molaire (4,2 %] à
de poursuivre la réanimation compte tenu des séquelles raison de 2 mEq/kg soit 4 ml/kg.
neurologiques associées en cas de survie. Il n'existe pas de
recommandations claires pour les autres situations (activité
cardiaque minimale, etc.). Une décision de poursuite doit
Organiser un transfert
prendre en compte des considérations telles que le terme de L'rndication d'un transfert sera à évaluer au cas par cas en fonc-
naissance, l'étiologie de cette défaillance, l'existence de tion de la pathologie néonatale et de l'offre de soins possible
14 NÉONATALOGIE

localement et régionalement. Une fois décidé, le transfert

devra être assuré dans des conditions de sécurité optimisées
• Prématurité
par un encadrement médical ou paramédical adapté. Les principes de la réanimation du nouveau-né s'appliquent
chez le prématu ré avec quelques précautions et particularités
qu'il faut connaître. Le nouveau-né prématuré a une immatu-
rité qui le rend vulnérable à toute intervention « excessive »
• Situations particulières d'autant plus que l'âge gestationnel[AGI est faible.
en salle de naissance
Lutte contre l'hypothermie
1 Liquide teinté ou méconial Parmi les risques, l'hypothermie sévère [< 34 °C) n'est pas
rare et est associée à un risque de saignement intracrânien.
La découverte d'un liquide amniotique méconial en cours de
En traitement préventif, on optimise le réchauffement de la
travail doit conduire l'équipe obstétricale à prévenir le
table radiante là 39 °C) et on limite la perte de chaleur de l'en-
pédiatre ou la personne en charge de la réanimation. À la
fant en le plaçant dès la naissance dans un sac plastique
naissance, quel que soit l'aspect du liquide [couleur, carac- transparent [type sac « congélation ») et en le recouvrant de
tère particulaire, consistancel. c'est l'état clinique de l'en- champs chauds.
fant qui guide la conduite à tenir. Un enfant vigoureux sera
simplement désobstrué. Les enfants non vigoureux à la
naissance seront désobstrués puis intubés. Après intubation Contrôle des pressions de ventilation
et avant de débuter la ventilation, une aspiration intratra- L:agression par une ventilation avec des pressions trop
chéale est réalisée. L:instillation de quelques gouttes de élevées est associée à des lésions pulmonaires qui peuvent
sérum physiologique permet de faciliter le passage de la être induites dès les premières minutes de vie [baro/volotrau-
sonde d'aspiration mais ne doit pas correspondre à un lavage matismel. C'est pourquoi, il est recommandé, chez ces enfants
bronchique, qui peut être responsable d'une altération aux poumons immatures, d'appliquer une ventilation manuelle
secondaire du surfactant. Le caractère productif et méconial avec contrôle des pressions d'insufflation. Le réglage initial
des aspirations est une indication à les poursuivre avant de se fera entre 15 et 20 cmH 20 selon le terme et la pathologie et
débuter la ventilation en pression positive tant que l'enfant le sera ajusté à la pression minimale efficace. L:utilisation d'un
tolère. L:amélioration de l'aspect des sécrétions- devenant ventilateur manuel INéopuff] permet également d'appliquer
claires - et de l'auscultation - devenant libre - permet le une pression expiratoire positive adaptée à la pathologie
plus souvent d'extuber les enfants au décours immédiat. alvéolaire fréquemment rencontrée chez ces enfants.
En cas d'échec ou d'impossibilité d'intubation, les recomman-
dations de l'JLCOR 2010 autorisent à débuter la ventilation en Intubation/surfactant versus CPAP
pression positive d'autant plus précocement que l'enfant est
bradycarde. La détresse respiratoire du nouveau-né prématuré est souvent
La prise en charge ultérieure des enfants nés non vigoureux liée à un déficit en surfactant dont l'une des conséquences est
nécessite, au minimum pendant quelques heures, une un collapsus alvéolaire au temps expiratoire. Le traitement
surveillance de la fonction respiratoire et la recherche d'une adapté consiste en l'application d'une pression expiratoire
infection maternofœtale. Suivant les conditions locales, cette positive élevée 14 à 6 cmH 20) précoce et continue. Cette
surveillance peut être réalisée en salle de naissance ou au dernière ne nécessite pas systématiquement une intubation et
cours d'une hospitalisation. peut être appliquée par un dispositif nasal !masque, sonde
nasale mono ou bicanalaire) reliée à un ventilateur. Selon les
équipes, la prise en charge respiratoire associe l'instillation
• Anémie aiguë intratrachéale précoce, voire prophylactique, de surfactant
L:anémie aiguë du nouveau-né est un événement rare mais exogène pour les enfants les plus immatures. Cette adminis-
toujours grave du perpartum. Les principales causes retrou- tration nécessite alors une intubation et sera réalisée parfois
vées sont soit une transfusion fœtomaternelle massive, une dès la salle de naissance [surtout si elle est à visée prophylac-
hémorragie sur placenta praevia ou une rupture d'un vaisseau tique] après stabilisation des paramètres vitaux.
placentaire [hémorragie de Benkizer]. Les situations d'incom-
patibilité de groupe sanguin, notamment Rhésus, peuvent Lutte contre l'hypoglycémie
également être à l'origine d'une anémie profonde, mais de Le nouveau-né prématuré n'a pas de réserve énergétique et
constitution plus progressive, qui sera mal tolérée à la nais- est à risque de développer une hypoglycémie rapidement
sance. L'apparition d'un rythme cardiaque fœtal sinusoïdal après la naissance. Il faut donc s'attacher à assurer un apport
signe une anémie fœtale sévère. La réanimation peut nécessi- glucosé d'autant plus précoce que l'enfant est prématuré et/
ter une expansion volémique en grande urgence devant un ou qu'il s'y associe une hypotrophie et ceci dès l'état respira-
enfant pâle, répondant mal aux manœuvres de réanimation toire stabilisé.
bien conduites. Le remplissage est réalisé au moyen d'un
cathéter veineux ombilical. En cas de possibilité de disposer
d'un culot globulaire d'urgence compatible, l'enfant sera
Limitation des soins de réanimation
transfusé de 10 à 20 ml/kg. Adéfaut, le soluté de remplissage En parallèle des progrès techniques de la réanimation, l'évo-
choisi est le sérum physiologique administré en intraveineux lution au cours de la dernière décennie a permis de faire
direct lent. progresser la réflexion éthique, faisant apparaître les soins
 Accueil du nouveau-né en salle de naissance 15

palliatifs comme une alternative possible dans la prise en grêle » serré sous les bras associé à la mise en place d'une
charge du nouveau-né prématuré aux limites de la viabilité. sonde gastrique. Le transfert sera organisé en urgence vers
Les parents doivent être associés à ces décisions d'abstention une structure chirurgicale.
de soins actifs de réanimation . En cas de spina bifida ou autre défaut [extrophie vésicale!. il
convient de recouvrir la zone par des compresses stériles
humidifiées en attendant le transfert.
1 Urgences du nouveau-né malformé
IV01r aussi chapitre 4 Malformations) Cardiopathie
Le symptôme le plus fréquemment évocateur d'une malfor-
De plus en plus souvent ces malformations bénéficient d'un
mation cardiaque en salle de naissance est la cyanose. L'ad-
diagnostic anténatal permettant un transfert intra-utérin vers
un centre offrant une prise en charge spécifique immédiate jonction d'oxygène n'a méliore pas ou que très partiellement
la cyanose [hypoxemie réfractaire). En fonction de l'exis-
!médicale et/ou chirurgicale). Quand le diagnostic est fait en
tence d'un souffle, d'une détresse respiratoire associée ou
salle de naissance, il convient d'évaluer les besoins d'un
transfert : destination !service chirurgical ou médical spécia- de signes d'insuffisance cardiaque, rarement présents au
lisé ou néonatalogie). délais, conditions de transport. cours des premières heures de vie, on pourra orienter le
diagnostic étiologique dont la confirmation repose sur
l'échographie cardiaque. La prise en charge [traitement
Atrésie de l'œsophage médicamenteux, destination et délai d'un transfert) sera
En salle de naissance, le diagnostic est évoqué devant une définie en accord avec le centre de cardiopédiatrie référent.
butée de la sonde lors de l'aspiration gastrique et sera confirmé
par une radiographie du thorax. La prise en charge spécifique
apour but d'éviter une inhalation salivaire et un reflux gastrique • Conclusion
par la fistule. Le nouveau-né sera installé en position demi-
assise avec une aspiration salivaire continue. Le transfert sera La réanimation en salle de naissance est une lourde responsa-
organisé rapidement vers un centre de chirurgie pédiatrique. bilité. La vie ou la mort d'un enfant, ou sa survie avec de lourdes
séquelles, dépendent de gestes qui doivent être parfaitement
Hernie diaphragmatique maîtrisés, enchaînés précisément et dans un laps de temps
très court. Cela ne laisse pas place à l'improvisation. Les tech-
En l'absence de diagnostic prénatal, la hernie de coupole doit niques à mettre en œuvre sont simples et leur apprentissage à
être évoquée en salle de naissance devant une détresse respi- la portée de tout membre du corps médical exerçant en mater-
ratoire sévère aggravée par la ventilation au masque. Une nité. De nombreux programmes de formation existent intégrant
auscultation asymétrique, après avoir éliminé un mauvais de plus en plus des techniques d'apprentissage des gestes de
positionnement de la sonde d'intubation et un pneumothorax réanimation en situation [simulation sur mannequins basse ou
et la constatation d'un abdomen plat orientent le diagnostic haute fidélité). Il appartient à chaque professionnel exerçant en
qui sera confirmé radiologiquement. La mise en place d'une maternité d'entretenir une compétence indispensable soit par
sonde gastrique permettant une vidange de l'air gastrique est une pratique professionnelle régulière, soit par des formations
indispensable. Cette situation nécessite un transfert immé- adaptées renouvelées.
diat en réanimation néonatale.
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