LA VASCULARISATION
CEREBRALE
I. INTRODUCTION :
Les vaisseaux du système nerveux central sont localisés dans les méninges dont
la pie-mère entoure intimement toute la surface des centres nerveux. Les vaisseaux
artériels envoient des rameaux qui pénètrent perpendiculairement dans le cortex et
qui irriguent le cortex et la substance blanche. Certains vaisseaux de la pie-mère sont
terminaux, ne possédant pas d'anastomoses. Par conséquent, si l'un de ces vaisseaux
est bouché (tumeur, etc.), tout le territoire correspondant sera privé de sang et va
dégénérer. Du point de vue théorique, il arrive qu'on trouve des capillaires
anastomotiques reliant plusieurs territoires, mais ce sont des exceptions non
fonctionnelles.
Les artères cérébrales sont pratiquement terminales. Les artères de la pie-mère
ne communiquent jamais (sauf anomalies) avec les artères de la dure-mère, mais les
veines de la pie-mère s'anastomosent avec celles de la dure-mère et rejoignent les sinus
de la dure-mère. Les artères cérébrales sont appelées artères terminales fonctionnelles
car, bien qu'il existe des anastomoses entre les territoires des diverses artères, lors
d'une oblitération brutale de l'une d'entre elles, ces anastomoses ne suffisent pas pour
maintenir une vascularisation physiologique à partir des artères voisines. Les grands
vaisseaux cérébraux sont disposés à la surface du cerveau. Ils donnent de nombreuses
petites artères et artérioles qui pénètrent verticalement dans la substance cérébrale et
s'y répartissent. Deux courants importants sont responsables de l'irrigation artérielle
du cerveau, ce sont les courants vertébral et carotidien.
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II. LES PRINCIPAUX AXES VASCULAIRES CEREBRAUX :
A. L'artère vertébrale:
L'artère vertébrale naît de la face supérieure de l'artère sous-clavière, près de
son origine. Elle se porte ensuite obliquement vers le trou transversal de la sixième
vertèbre cervicale, en passant en arrière de la veine jugulaire interne et en avant du
col de la première côte et de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale.
Elle monte verticalement dans les trous transversaires, depuis la sixième vertèbre
cervicale jusqu'à l'atlas. Elle contourne la gouttière de cette vertèbre et se dirige
ensuite en dedans, perfore la membrane atloïdo-occipitale et la dure-mère et arrive
dans la fosse cérébrale postérieure par le trou occipital.
Dans son trajet cervical, elle fournit des rameaux musculaires aux muscles
prévertébraux et des rameaux spinaux qui atteignent le canal rachidien par les trous
de conjugaison.
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B. L'artère carotide interne :
Elle résulte de la division de l'artère carotide commune en artère carotide
externe et artère carotide interne, au bord supérieur du cartilage thyroïde, limite
correspondant à l'apophyse transverse de la quatrième vertèbre cervicale. A son
origine, dans la gouttière carotidienne, l'artère carotide interne est située en arrière et
en dehors de l'artère carotide externe ; elle se porte ensuite en dedans et monte vertica-
lement, elle croise la face postérieure de cette dernière, sort de la région cervicale
antérieure et s'élève à travers l'espace maxillo-pharyngien. Cette artère passe en arrière
du ventre postérieur du muscle digastrique et pénètre dans l'espace rétrostylien
qu'elle parcourt verticalement jusqu'au trou carotidien. L'artère carotide interne atteint
la base du crâne sans donner de collatérale. Elle parcourt le canal carotidien du
rocher où elle abandonne des rameaux à la caisse du tympan et prend un trajet en
forme de S dans la fosse cérébrale moyenne. Elle traverse le sinus caverneux, dans le
sillon carotidien, latéralement à la selle turcique, en donnant des branches pour la
glande hypophysaire et le ganglion de Gasser. Elle perfore la dure-mère, en dedans de
l'apophyse clinoïde antérieure, pour apparaître à la face inférieure du cerveau. Dans
son trajet vertical, l'artère carotide interne contracte un certain nombre de rapports
avec les éléments constituant les régions traversées :
a) Dans la gouttière carotidienne, elle est placée plus profondément et
constitue avec les autres organes le paquet vasculo-nerveux du cou représenté par :
- la carotide interne en dedans
- la veine jugulaire interne en dehors
- le nerf vague dans l'angle postérieur, entre les deux vaisseaux.
Les trois éléments sont compris dans la gaine vasculaire du cou.
La veine jugulaire interne descend verticalement dans la gouttière carotidienne
et déborde nettement, en arrière, le vaisseau artériel. Cette veine reçoit par sa face
antérieure le tronc veineux thvro-linguo- facial. Le nerf grand hypoglosse passe
entre la veine jugulaire interne en dehors, le nerf vague et l'artère carotide interne, en
dedans ; il limite, avec le tronc veineux thyro-linguo-facial, oblique en bas et en arrière,
un triangle à sommet inférieur appelé triangle de Farabeuf dans lequel on trouve les
deux artères carotides, interne et externe et l'origine des premières branches
collatérales de l'artère carotide externe.
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b) Dans le triangle de Farabeuf, la branche descendante du nerf grand
hypoglosse, accolée à la gaine vasculaire, se trouve en avant de l'artère carotide
interne :
- En arrière, l'artère carotide interne répond à la chaîne sympathique cervicale
- En dedans, elle répond au nerf laryngé supérieur, branche du nerf vague, qui
la croise obliquement et la sépare de la paroi pharyngée
- En dehors et par l'intermédiaire de la veine jugulaire interne, elle répond aux
ganglions lymphatiques de la chaîne jugulaire interne.
c) Dans l’espace rétrostylien, l'artère carotide interne est en rapport avec :
- La veine jugulaire interne qui l'accompagne jusqu'à la base du crâne puis
s'écarte en direction du trou déchiré postérieur ;
- Le nerf vague, placé dans l'angle postérieur de l'espace jugulo-carotidien ;
- Le nerf grand hypoglosse, placé entre l'artère carotide interne et le nerf
vague en dedans et la veine jugulaire interne, en dehors ;
- Le nerf glosso-pharyngien, placé entre le nerf vague, en dehors et l'artère
carotide interne, en dedans
- La branche externe du nerf spinal, lorsqu'elle est en position antérieure,
passe entre la veine jugulaire interne et le nerf vague.
d) Dans le canal carotidien, l'artère carotide interne pénètre le rocher, de bas
en haut, par le trou carotidien. L'artère épouse le trajet et la direction du canal
carotidien sur une longueur d'environ 3 cm. A la sortie du canal carotidien, l'artère
carotide interne répond :
- En dehors, à la membrane obturatrice du trou déchiré antérieur ;
- En haut, à la pointe du rocher, au cavum de Meckel et au ganglion de Gasser
; l'artère s'applique contre le sommet du rocher sous le ligament de Gruber, tendu
entre le bord latéral du rocher et la lame quadrilatère du sphénoïde ;
- En arrière, à la suture pétro-basilaire et au sinus pétreux inférieur ;
- En avant, à la partie médiale de la suture sphéno-pétreuse et à la racine
postérieure de la grande aile du sphénoïde.
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e) Dans le sinus caverneux, l'artère carotide interne possède la forme d'un S
et sa direction est oblique en haut, en avant et en dedans. Elle pénètre le sinus
caverneux au niveau de sa partie postéro-latérale ; elle en émerge au niveau de sa
partie supéro-médiale. Sur la face latérale du corps du sphénoïde, l'artère carotide
interne imprime la gouttière carotidienne représentant le relief de l'artère.
Dans le sinus caverneux, l'artère est rattachée aux parois de ce dernier par des
faisceaux fibreux. Par l'intermédiaire du sinus caverneux, l'artère carotide interne est
en rapport :
- En dedans, avec la paroi latérale du sphénoïde et la selle turcique ;
- En dehors, elle est croisée par le nerf moteur oculaire externe.
Plus en dehors, dans la paroi latérale du sinus, on trouve les nerfs moteur
oculaire commun, pathétique, ophtalmique et maxillaire supérieur (III, IV, VI, V2).
Dans son trajet à l'intérieur du sinus caverneux, l'artère est entourée par un
plexus veineux à mailles Dans son trajet à l'intérieur du sinus caverneux, l'artère est
entourée par un plexus veineux à mailles fines et un plexus nerveux sympathique.
N.C :La thrombose occlusive de l’artère carotide interne peut se manifester par un
syndrome sylvien (hémiplégie brachio-faciale, hémianesthésie, hémianopsie
latérale homonyme, aphasie s’il s’agit de l’hémisphère dominant. L’association à
ce syndrome hémisphérique d’une cécité du côté de la thrombose est
caractéristique : syndrome optico-pyramidal. L’obstruction de l’origine de l’artère
carotide interne permet souvent en fait une réinjection de son territoire par un
contre-courant sanguin dans l’artère ophtalmique. Il existe en effet des
anastomoses entre les artères carotides interne et externe dans l’orbite : l’artère
ophtalmique est unie à des branches de l’artère faciale née de l’artère carotide
externe. L’inversion du flux sanguin dans l’artère ophtalmique observé en
échographie-doppler est donc un signe indirect d’occlusion de l’origine de l’artère
carotide interne.
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C. Disposition des artères de la base du cerveau :
Les artères du cerveau proviennent de quatre troncs artériels : deux artères
vertébrales constituant le courant artériel postérieur et deux artères carotides internes
représentant le courant artériel antérieur, les artères vertébrales pénètrent dans le
crâne par le trou occipital, contournent la face latérale du bulbe et se réunissent en
avant de lui, sur la ligne médiane, à la hauteur du sillon bulbo-protubérantiel, pour
former le tronc basilaire. Celui-ci repose sur la gouttière basilaire et dans la gouttière
protubérantielle médiane située sur la face antérieure de la protubérance. Le tronc
basilaire donne, à ce niveau, des collatérales ; il se divise au niveau du sillon ponto-
pédonculaire en deux branches, ce sont les artères cérébrales postérieures.
Les deux artères carotides internes débouchent, dans la cavité crânienne, au
niveau de l'extrémité antérieure du sinus caverneux. Chaque artère donne aussitôt une
collatérale, l'artère ophtalmique. Les artères carotides internes arrivent verticalement
à la base du cerveau où elles se divisent, en dehors du chiasma optique, en quatre
branches terminales ; ce sont les artères : cérébrale antérieure, en avant et en dedans
; communicante postérieure, en arrière ; choroïdienne antérieure, en arrière et en
dehors et cérébrale moyenne, en dehors.
a) L'artère cérébrale antérieure :
Se dirige en avant, passe au-dessus du nerf optique et s'unit, en avant du
chiasma optique, à celle du côté opposé par une courte anastomose transversale,
appelée artère communicante antérieure. Elle s'élève ensuite vers la scissure
interhémisphérique et chemine le long du bec du corps calleux. Elle abandonne des
branches variables, rejoignant la face inférieure du lobe frontal et le bulbe olfactif ; les
autres branches s'épanouissent à la face médiale de l'hémisphère cérébral.
N.C : La thrombose de l'artère cérébrale antérieure peut entraîner des troubles de
la conscience (ischémie de l'hypothalamus), une hémiplégie controlatérale à
prédominance crurale (territoire cortical médial correspondant aux membres
inférieurs), une déviation des yeux et de la tête du côté lésé : "on dit que le malade
regarde sa lésion" (par destruction d'une partie de l'aire 8 oculo-céphalogyre); si
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la thrombose est bilatérale : un syndrome frontal, une paraplégie, des troubles de
la conscience.
b) L'artère communicante postérieure :
Se dirige en arrière, croise la face inférieure de la bandelette optique et
s'anastomose avec l'artère cérébrale postérieure, branche du tronc basilaire.
c) L'artère choroïdienne antérieure :
Chemine le long de la bandelette optique jusqu'au plexus choroïde du
ventricule latéral. Les collatérales de cette artère vascularisent la bandelette optique,
la partie temporale des radiations optiques, l'hippocampe, la queue du noyau caudé et
le noyau amygdalien.
N.C : La thrombose de l'artère choroïdienne antérieure peut entraîner une
hémiplégie proportionnelle par ischémie de la capsule interne et des troubles
visuels à type d'hémianopsie latérale homonyme.
d) L'artère cérébrale moyenne :
Se dirige vers le dehors et se place dans le fond de la fosse sylvienne où elle se
divise en plusieurs branches : les artères insulaires, pour le cortex de l'insula et les
artères corticales qui émergent du fond de la fosse sylvienne pour se répartir à la face
latérale de l'hémisphère. Ces branches naissent perpendiculairement à la direction de
l'artère carotide interne et sont situées dans un plan horizontal par rapport à la face
inférieure du cerveau. Toutes les artères cérébrales amènent avec elles, dans leurs
adventices, des rameaux sympathiques issus, soit du plexus carotidien, soit du plexus
de l'artère vertébrale. Le courant artériel carotidien est plus important que le courant
artériel vertébral, dans un rapport de deux à un et malgré tous les systèmes de
suppléance par des anastomoses intracérébrales, l'impact d'une ligature carotidienne
est sérieux.
N.C :La thrombose de l'artère cérébrale moyenne peut entraîner une hémiplégie
controlatérale à prédominance brachio-faciale par ischémie du territoire cortical
latéral correspondant aux aires de la face et du membre supérieur (cette
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hémiplégie peut cependant être globale et proportionnelle en cas d'atteinte de la
capsule interne), une déviation des yeux et de la tête du côté lésé (par le même
mécanisme que précédemment), une hémianesthésie controlatérale à tous les
modes, une hémianopsie latérale homonyme (amputation de la moitié du champ
visuel de l'autre côté de la lésion), et en cas de lésion de l'hémisphère dominant :
une aphasie de production de type Broca ou une aphasie de compréhension de type
Wernicke ou une aphasie globale.
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III. POLYGONE DE WILLIS :
Le système artériel carotidien et le système artériel vertébro-basilaire
s'unissent au niveau de l'isthme du cerveau pour former le cercle artériel de la base
ou polygone de Willis.
En effet, les artères communicantes postérieures unissent de part et d'autre
l'artère cérébrale postérieure à l'artère carotide interne. D’autre part, les artères
cérébrales antérieures sont également unies entre elles par l'artère communicante
antérieure. Ainsi se forme un cercle artériel fermé à la base du cerveau. Les
anastomoses d'un système à l'autre sont cependant souvent faibles et on considère
dans des conditions normales que chaque hémisphère est vascularisé par la carotide
interne et l'artère cérébrale postérieure homolatérales.
A partir de ce cercle artériel de la base, 3 systèmes artériels cérébraux sont
ainsi constitués : les artères cérébrales antérieures et moyennes dépendant de la
carotide interne et l'artère cérébrale postérieure dépendant du système vertébro-
basilaire
La vascularisation artérielle est de type terminal, sans suppléance. Il existe
néanmoins un certain degré anastomotique entre les 3 systèmes mais toute
interruption du courant sanguin dans une artère distale entraînera la mort cellulaire
dans le territoire qui dépend de cette artère : c’est le ramollissement cérébral. A ces
3 systèmes artériels cérébraux on rattache l'artère choroïdienne antérieure.
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IV- LES DIFFERENT TERRITOIRES VASCULAIRES :
A. L'artère cérébrale antérieure:
Les courtes branches de cette artère sont destinées au chiasma optique et au bec
du corps calleux. Les rameaux corticaux, longs, tiennent sous leur dépendance :
- La moitié médiale du lobule orbitaire
- La face médiale de l'hémisphère cérébral jusqu'au sillon pariéto-occipital
(frontal interne et circonvolution du corps calleux)
- La face latérale de la première circonvolution frontale
- La moitié antérieure de la deuxième circonvolution frontale.
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B. L'artère cérébrale moyenne :
Les branches qui se détachent des artères insulaires se répartissent au cortex de
l'insula, au claustrum et atteignent la capsule blanche externe. Le reste des branches
tient sous sa dépendance :
- le lobe frontal
- le lobe pariétal
- la troisième circonvolution frontale
- la moitié postérieure de la deuxième circonvolution frontale
- la partie inférieure de la circonvolution frontale ascendante
- la circonvolution pariétale ascendante
- les première et deuxième circonvolutions pariétales
- et la face latérale du lobe temporal (sauf la troisième circonvolution
temporale)
Ces branches de l'artère cérébrale moyenne vascularisent l'écorce et la substance
blanche jusqu'au ventricule latéral.
C. L'artère cérébrale postérieure :
Cette artère abandonne des rameaux courts pour les pédoncules cérébraux, le
pulvinar, les corps genouillés et le bourrelet du corps calleux. Le reste des branches
de l'artère cérébrale postérieure irrigue :
- tout le lobe occipital ;
- toute la face inférieure et moyenne du lobe temporal ;
- la troisième circonvolution temporale.
N.C :L'occlusion brutale d'une artère par un caillot (thrombus) ou un embol
entraîne la destruction du tissu cérébral dans le territoire de la vascularisation.
C'est l'accident vasculaire cérébral ischémique définitif.
La cause la plus fréquente de ces occlusions est l’athérome carotidien qui se
situe le plus souvent au niveau de l’origine de l’artère carotide interne dans le
cou. En effet, les plaques d'athérome s’y constituent par accumulation
progressive de substances lipidiques au niveau de l’endartère associée à une
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prolifération conjonctive : c’est l'athérosclérose dont les facteurs de risque
essentiels sont l'hypertension artérielle, le diabète, le tabac,
l'hypercholestérolémie, la sédentarité, l’obésité.
Ces plaques d'athérome s'effritent et des embols d'athérome peuvent partir
en périphérie dans le système carotidien jusqu'à ce que le calibre du vaisseau soit
suffisamment petit pour bloquer l'embol. Ce phénomène est beaucoup plus rare
dans le territoire vertébro-basilaire.
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V-LE DRAINAGE VEINEUX DE L’ENCEPHALE
A. Les veines superficielles :
Ces veines qui cheminent sur la convexité des hémisphères cérébraux montrent des
variations considérables dans leur trajet et seulement quelques grands troncs sont
constants.
On distingue un groupe veineux supérieur, les veines cérébrales supérieures et un
groupe veineux inférieur, les veines cérébrales inférieures.
➢ Les veines cérébrales supérieures :
Collectent le sang des lobes frontal et pariétal et le conduisent vers le sinus
longitudinal supérieur. Elles cheminent dans l'espace sous-arachnoïdien et ne
traversent la dure- mère que juste avant leur terminaison dans le sinus. Dans
leur trajet sous-dural court, ces veines, à paroi mince, sont exposées aux
traumatismes ; leur lésion entraîne un épanchement sanguin dans l'espace sous-
dural (hématome sous-dural). La terminaison des veines dans le sinus
longitudinal supérieur se fait contre le courant sanguin.
➢ Les veines cérébrales inférieures :
Collectent le sang du lobe temporal et des régions basales du lobe occipital.
Elles aboutissent dans le sinus caverneux, dans le sinus transverse et dans le
sinus pétreux supérieur. La veine la plus importante est la veine cérébrale
moyenne superficielle qui se compose souvent de plusieurs troncs veineux ;
elle conduit le sang de la plus grande partie de la surface hémisphérique vers le
sinus caverneux.
N.C : Les veines superficielles peuvent être soumises à des traumatismes pendant
leur trajet sous-dural. Ces veines tendues entre le cortex et la dure-mère sont
aussi appelées veines cortico-durales en "pont". En cas d'ébranlement du crâne :
traumatisme crânien du sujet agé ou des sujets ayant une atrophie cérébrale
anormale mettant en tension ces veines (alcoolisme par exemple), syndrome des
enfants secoués, décélération brutale des accidents de la voie publique…, elles
peuvent se déchirer ou se rompre au niveau de leur point d'amarrage dural créant
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ainsi un saignement dans l'espace sous-dural : c'est l'hématome sous-dural
B. Les veines profondes :
Les veines profondes du cerveau déversent leur sang dans la grande veine
cérébrale, Les veines profondes d‘u cerveau déversent leur sang dans la grande veine
cérébrale. Celle-ci se constitue par la réunion de quatre vaisseaux représentés par les
deux veines cérébrales internes et les deux veines cérébrales basales, une veine
cérébrale interne et une veine cérébrale basale pour chaque hémisphère.
➢ La veine Cérébrale interne :
Est formée par la réunion de plusieurs veines profondes. La veine thalamo- striée
Chemine dans le sillon situé entre le noyau caudé et le thalamus en suivant le
trajet du noyau caudé. A la hauteur du trou de Monro, la veine thalamo-striée
s‘unit aux veines de la tête du noyau caudé, aux veines des plexus choroïdes
du ventricule latéral et la veine du septum pellucidum pour constituer la veine
cérébrale interne. Celle-Ci Chemine le long du toit du troisième ventricule, passe
au-dessus du bourrelet du corps calleux et aboutit clans la grande veine
cérébrale de Galien.
➢ La veine cérébrale basale
nait, dans la région de la substance perforée antérieure de la réunion de la veine
cérébrale antérieure, drainant la face médiale des lobes frontal et pariétal ainsi
que le corps calleux de la veine cérébrale moyenne profonde issue de la région
insulaire et de la veine striée provenant des corps striés et du pallidum. La veine
Cérébrale basale chemine horizontalement à la base du cerveau. En dedans de
la circonvolution de l'hippocampe ; elle contourne le tronc cérébral et se termine
dans la grande veine Cérébrale de Galien. A partir du bourrelet du corps calleux,
la grande veine cérébrale de Galien se dirige vers le sinus droit dans lequel elle
se termine
N.C :Les veines cérébrales peuvent également se thromboser (sujet souvent jeune,
parfois contexte de maladie inflammatoire) : c'est la thrombo-phlébite cérébrale.
Si la veine thrombosée est dominante ou située dans une région hautement
fonctionnelle ou s'il s'agit d'un sinus veineux dural, la thrombose peut entraîner
un déficit neurologique par infarcissement veineux de la zone drainée et/ou une
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épilepsie dans un contexte de céphalées. La thrombose brutale du 1/3 postérieur
du sinus sagittal supérieur ou du Torcular peut aussi entraîner la mort par œdème
cérébral.
N.C :La rupture d’un anévrisme de l’artère carotide interne dans le sinus
caverneux entraîne une exophtalmie pulsatile douloureuse du côté de la rupture
par turgescence du sinus caverneux et des veines ophtalmiques due à
l’artérialisation ou à la thrombose du réseau veineux, une ophtalmoplégie
(paralysie oculomotrice) par compression des nerfs oculomoteurs qui cheminent
dans le sinus caverneux. Ce syndrome peut s’accompagner également d’une
baisse de la vision. Il s’agit d’une fistule carotido-caverneuse. Ce phénomène peut
également se produire après un traumatisme crânien très violent.
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