LITHIASE RENALE
I- INTRODUCTION
1- Définition
Ensemble des manifestations cliniques et paracliniques secondaires à la présence d’un
calcul (concrétions pierreuses) dans les voies excrétrices intra-rénales
2- Intérêt
Urgence médico-chirurgicale majeure pouvant mettre en jeu le PV par ses complications
infectieuses et le PF par l’atteinte
Diagnostic amélioré par les moyens modernes en particulier l’uroscanner
La lithotripsie extracorporelle occupe une place importante dans le traitement
II- SIGNES
A- TDD : Lithiase pyélique unilatérale de l’adulte jeune
1- Clinique
a- Phase de début
Le début est brutal, le malade peut préciser le moment exact, l’activité en cours
Survient le + souvent au cours d’un voyage, effort inhabituel, secousse, déshydratation
Marqué par une colique néphrétique qui est le maitre symptôme : douleur FL unilatérale
D’installation brutale à type de déchirure, de crampes, de torsion, d’irradiation
descendante le long de l’uretère vers les OGE
Atroce, insupportable, paroxystique sur fond douloureux continu sans position
antalgique: on dit que la colique néphrétique est frénétique
b- Phase d’état: rapidement atteinte
SF: la colique néphrétique peut être associée à:
Hématurie: macroscopique d’abondance variable
Trouble urinaire: pollakiurie, brulure mictionnelle
Troubles digestifs: nausées, vomissements
Des sueurs profuses, une agitation et une angoisse
SG: EG est conservé, la T° est normal
SP: examen qui est pauvre, rendu malaisé par la douleur et l’agitation, peut retrouver:
Une sensibilité de la fosse iliaque
Des points urétéraux douloureux
Une défense au niveau de la fosse iliaque
Des orifices herniaires libres
CAT en urgence: devant ce tableau
- Placer une voie veineuse de gros calibre
- Faire une restriction hydrique transitoire 250 cc/24h
- AINS: Kétoprofène: 10 mg en IV en 20 min x 3/j
- Antalgique 3 à 4 g/j, antispasmodique: Phloroglucinol 1 amp x 3/j
Faire un examen aux BU et un examen clinique complet après stabilisation du patient
2- Paraclinique
a- Biologie
Retentissement
Urée, créat, NFS,VS, CRP, sont normales
ECBU stérile, compte d’Addis peut montrer une HU microscopique
A visée étiologique
Sang: calcémie, phosphorémie, urémie, magnésémie
Urines: créatinurie, calciurie, natriurèse
b- Imagerie
Echographie de l’arbre urinaire: examen de 1ère intention
Elle permet de visualiser le calcul sous forme d’image hyperéchogène avec un
cône d’ombre postérieur
Apprécie le retentissement sur le haut appareil urinaire
Uroscanner: examen de référence
Permet de visualiser tous les types de calculs
Apprécie le retentissement sur le haut appareil urinaire (dilatations pyelo-
calicielles en amont de l’obstacle)
ASP: permet de visualiser les calculs radio-opaques de diamètre ˃ 2 mm
UIV
Non réalisé en urgence
Permet de visualiser le calcul, de faire le bilan morphologique, de rechercher des
anomalies anatomiques
3- Evolution
a- Eléments de surveillance
Clinique: colique, T°, diurèse +++, signes urinaires( hématurie, brulures mictionnelles)
Paraclinique: urée, créatinine, NFS, CRP, ECBU, écho/ uroTDM
b- Modalités évolutives
Sous traitement, l’évolution est le plus souvent favorable
Sans traitement, elle peut évoluer
Favorablement avec expulsion du calcul et accalmie mais risque de récidive
Vers des complications
o IRC: par altération chronique du parenchyme rénal avec
Élévation de l’urée et de la créatininémie, baisse de la clearance de la
créatinine
Echographie : rein de petite taille avec une mauvaise différenciation
cortico-médullaire
o Anurie lithiasique
Survient le plus souvent sur rein unique ou sur obstruction bilatéral
Réalise un tableau d’insuffisance rénal A obstructive anurique
Elle se manifeste par une diurèse ˂ 300 cc/24h
CAT en urgence: devant ce tableau, il faut
- Faire échographie ou uroscanner qui confirme le diagnostic
- Faire le drainage des urines qui est indispensable, drain laissé en
place le temps de récupérer une fonction rénale normale
- Envisager le traitement de la lithiase dans un second temps
o Hématurie cataclysmique : → EDC: CAT en urgence
o Complications infectieuses
Pyélonéphrite aigue : urgence médico-chirurgicale
- Syndrome infectieux, pyurie
- Gros rein tendu, douloureux à la percussion, points urétéraux
sensibles
CAT en urgence
- VVP gros calibre, O2 au besoin, prélèvement sanguin et urinaire
- Bi ou tri antibiothérapie à large spectre
- Echographie rénale et/ou uroscanner en urgence
- Drainage des urines en urgence au bloc opératoire sous anesthésie
Pyo néphrose: évolution ultime lithiase rénale obstructive
- Lombalgies associées à une AEG, fièvre au long cours
- Infection urinaire chronique à germes gram (-)
- Urée et créatininémie élevées
- Echo et uroscanner confirment le calcul et le rein détruit
B- Formes cliniques
1- Formes symptomatiques
Forme asymptomatique: de découverte fortuite
Etat de mal néphrétique
Pas d’expulsion spontanée du calcul
Elle se manifeste par une crise hyperalgique récidivante nécessitant une
hospitalisation
Forme pseudo-occlusive
Elle se manifeste par une colique néphrétique qui s’accompagne d’un tableau
d’occlusion avec vomissements, AMG et météorisme abdominal
ASP: iléus paralytique
2- Formes topographiques
Lithiase calicielle : fréquemment asymptomatique
Colique néphrétique par blocage du calcul au collet du calice
Evolution: migration pyélique
Lithiase coralliforme
Lithiase qui épouse la cavité pyélique avec au moins 2 groupes caliciels toujours
d’origine infectieuse, caractérisée par la latence clinique, douleur atypique et une
infection urinaire
Evolution : IR est le principal risque
Lithiase bilatérale : rare, se manifeste par une symptomatologie bilatérale
3- Formes selon le terrain
Lithiase du nourrisson : rare et due à des atteintes congénitales telles que l’acidose
tubulaire distale congénitale, cystinose
Lithiase de l’enfant : rare, souvent révélée par des infections urinaires, des douleurs
abdominales ou des hématuries et rarement par des Coliques néphrétiques
Lithiase de la femme enceinte
Diagnostic pas toujours évident ; tableau atypique
Elle se manifeste par : des douleurs abdominales du flanc, des nausées,
vomissements, infection urinaire
Gravité de la colique néphrétique car risque d’avortement, d’AP
Écho et uroscanner posent le diagnostic
III- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif
Clinique : colique néphrétique
Paraclinique : ASP, écho, uroscanner
2- Diagnostic différentiel : devant syndrome douloureux aigue du flanc, éliminer
Appendicite aigue: elle se manifeste par la triade de Dieulafoy et l’échographie montre
un épaississement de la paroi appendiculaire
Cholécystite aigue: elle se manifeste par colique hépatique, signe de Murphy et
l’échographie hépatique pose le diagnostic
Ulcère gastro-duodénal hyperalgique: il se manifeste par une douleur épigastrique
d’allure ulcéreuse rythmée par les repas entrecoupé par des périodes d’accalmies plus ou
moins longue et la FOGD pose le diagnostic
Infarctus rénal: elle se manifeste par une CN souvent associée à une hématurie et une
fièvre; UIV montre un retard d’apparition du néphrogramme vasculaire
Nécrose papillaire: elle se manifeste par une hématurie totale avec caillot + colique
néphrétique; UIV montre une absence de lithiase
GEU: elle se manifeste par une douleur du flanc sur aménorrhée; écho confirme le
diagnostic
Autres diagnostics différentiels: torsion du kyste de l’ovaire, spondylodiscite, arthrose
rachis lombaire, cancer du rein
3- Diagnostic étiologique
a- Lithiase d’organes
Ces lithiases sont dues à des modifications congénitales ou acquises des voies excrétrices
favorisant stase et augmentation de la susceptibilité aux infections
Syndrome de la jonction pyélocalicielle
Ectasies canaliculaires pré-calicielles
Rein en fer à cheval
Diverticules caliciels, mégalicoses
Polykystoses rénales
Ces terrains favorisent la formation de calculs phospho-ammoniaco-magnésiens car
infection par germes producteur d’uréase, se développant en milieu alcalin (Proteus,
Klebsiella)
Ces calculs sont faiblement radio-opaques, volumineux
b- Lithiase d’organisme
Elle est le plus souvent secondaire à une maladie générale mais peuvent être idiopathique,
souvent bilatérales et récidivantes
Lithiase calcique
Souvent radio-opaque
Causes
Hypercalciurie idiopathique: hypercalciurie normocalcique, formes familiales à
TAD
Hypercalciurie secondaire : hyperparathyroïdie, maladie de Kahler, sarcoïdose,
maladie de Paget, intoxication vitamine D
Hyperoxalurie primitive : maladie primitive
Hyperoxalurie secondaire : maladie de Crohn, résection iléale
Lithiase urique
Radio-transparent, souvent multiple de consistance dure, le + souvent après 50 ans
Causes :
Forme idiopathique familiale : TAD; uricémie et uricosurie normales
Formes associées à une hyperuricémie: goutte, syndrome myéloprolifératif, chimio
intense, cancers
Formes associées à une : maladie de Crohn, RCH
Lithiase cystinique : cystinose
Maladie héréditaire récessive
Calculs radio-transparent multiples récidivants
Lithiases médicamenteuses
Indinavir, allopurinol, sulfamide, triamtérène, oxalate de calcium
IV- TRAITEMENT
1- Buts
Calmer la douleur
Ablation du calcul
Eviter et traiter les complications
2- Moyens
Mesures hygiéno-diététiques et moyens médicaux
Restriction hydrique transitoire
Alcalinisation des urines : eau de Vichy
Régime pauvre en calcium et en acide urique
AINS, antalgique, antispasmodique, allopurinol, antibiothérapie
Moyens chirurgicaux et instrumentaux :
Drainage par : montée sonde JJ, sonde urétérale, néphrostomie
Dialyse rénale
Lithotripsie extracorporelle (LEC), néphrolithotomie percutanée (NPC)
Chirurgie interventionnelle ou à ciel ouvert
3- Indication
MHD et moyens médicaux sont toujours de mise
Calcul asymptomatique / sans infection/ a fonction rénal normale : Abstention
thérapeutique + surveillance
LEC : calcul ˂ 20 mm
NLPC : calcul ˃ 20 mm ou coralliforme, calculs associés à certaines anomalies
anatomiques (rein en fer à cheval), échec LEC
Chirurgie conventionnelle ou à ciel ouvert : calcul coralliforme, calcul avec parenchyme
détruit en regard, anomalie anatomique associée
Drainage : anurie, PNA, pyonéphrose, état de mal néphrétique
Dialyse en cas de IRC + traitement de la lithiase
V- CONCLUSION
