Dr L.
BOUHMAMA
PRÉSENTATION DE SOMMET
Objectifs
Reconnaître une présentation du sommet en
précisant sa variété
Faire le diagnostic de l’engagement
Etre capable d’expliquer le mécanisme de la
descente et de la rotation de la tête dans la
présentation du sommet
Définition
L’accouchement est l ’ensemble des
phénomènes qui ont pour conséquence la
sortie du fœtus et de ses annexes hors des
voies génitales maternelles.
Rappels
Le travail comprend trois parties :
l'effacement et la dilatation du col
l'expulsion du fœtus, ou accouchement
proprement dit,
la délivrance qui correspond à l'expulsion du
placenta et des membranes.
La présentation fœtale
On appelle présentation la partie du fœtus qui
se présente en premier dans l'aire du bassin
Rappels : bassin
il est divisé en 02 parties : le grand bassin et le
petit bassin.
Le grand bassin, sans intérêt obstétrical.
le petit bassin correspond au bassin obstétrical.
canal osseux est composé de 02 ouvertures : le
DS , DI et d'une excavation : l’excavation
pelvienne.
Rappels : bassin
DS : plan d’engagement
L’excavation : plan de descente et de rotation
DI : plan du dégagement
Définition
Le sommet : Présentation céphalique où la tête
est totalement fléchie.
la plus fréquente (95%) et la plus favorable à
l’accouchement : eutocique.
Repère (occiput):
-Partie la plus déclive de la présentation
-Reconnaissable par la fontanelle postérieure -
lambda-
Les fontanelles
variété de la présentation du sommet
Les variétés antérieures (60%)comptent :
l’occipito-iliaque gauche antérieure OIGA (57%)
l’occipito-iliaque droite antérieur OIDA ( 3% à 5%.)
Les variétés postérieures comptent:
l’occipito-iliaque gauche postérieure (33%)
l’occipito-iliaque droite postérieure (6%).
Variétés du sommet
Diamètre du sommet
Diamètres bipariétal :
9.5cm (transversal).
Diamètre sous occipito-
bregmatique : 9.5cm.
C’est une présentation
eutocique.
Clinique
Repose sur le palper abdominal et TV
Conditions :
décubitus dorsal
paroi abdominale bien relâchée
vessie vide
en dehors des contractions
Clinique
Palper abdominal :
- Fond utérin: pole pelvien du fœtus
- Faces latérales: plan du dos et sillon du cou
- Région sus - pubienne: pole céphalique
Clinique
Clinique
Manœuvre de Léopold :
Mesure de la hauteur utérine
Bruit du cœur fœtal doivent être
perçus du côté du plan du dos au
dessous de l’ombilic maternel.
Dans la variété antérieure, les
bruits sont proches de la ligne
médiane alors qu’ils ont plus en
dehors dans la variété postérieure.
Clinique : toucher vaginal +++
Confirmation de la présentation céphalique
le repérage de la fontanelle postérieure.
permet d’apprécier la hauteur : la présentation
par rapport au bassin, la fixité de la tête et son
engagement (signe de Farabeuf +)
Clinique : toucher vaginal +++
Il renseigne également sur le col utérin:
dilatation, consistance, effacement,
Sur l’état de la poche des eaux –intacte (plate
ou bombante) ou rompue (LA claire, teinté,
hématique)
permet d’étudier le bassin osseux : DS ,DM ,DI
Difficultés diagnostic
utérus en travail se relâche mal
Existence d’une bosse séro-sanguine
Patiente obèse ou peu coopérante
L’échographie peut alors être utile (pole
céphalique, orbites )
Accouchement
Présentation du sommet : « variété
antérieures» OIGA.
L’accouchement se déroule en trois étapes :
Engagement
Descente et rotation
Dégagement
Engagement
Franchissement du DS par le plus grand
diamètre de la présentation
précédé de 02 phénomènes => constituent
l’accommodation foeto-pelvienne au DS :
- Orientation
- Amoindrissement
Engagement
Orientation : le plus grand Ø du crane fœtal
s’oriente dans l’un des grands axes du bassin
qui mesure 12 cm ,l’occiput est le plus souvent
en avant
Amoindrissement par chevauchement des os
du crane et flexion de la tête sur le tronc
Asynclitisme
Engagement
Avant l’engagement
Palpation : tête au-dessus
du pubis (coup de hache)
Toucher vaginal:
excavation vide, tête haute
et mobile
Engagement
Après l’engagement
Palpation: tête n’est plus
palpable
Toucher vaginal: tête
accessible, signe de
Farabeuf positif
L’engagement
Le diagnostic d'engagement:
Présentation non engagée :
front à distance de la symphyse,
tête mobile, saillie acromiale > 4 travers de doigts de la SP
au TV, excavation vide, tête haute ± mobile
Présentation engagée :
Occiput non perçu au palper abdominal,
saillie acromiale < 3 travers de doigts de la symphyse, signe de
Farabeuf ou de Demelin au TV
L’engagement
Descente et rotation
1-Descente :
La présentation progresse
selon l’axe d’engagement ,
change de direction au fur et
à mesure de la descente
passant de l’axe ombilico-
coccygien du détroit
supérieur à un axe horizontal
par un MVT de pivot autour
de la SP .
Descente et rotation
2-Rotation :
la rotation va correspondre le diamètre sous-
occipito-bregmatique avec l’axe
antéropostérieur du détroit inférieur.
Descente et rotation
3-La clinique :
le toucher vaginal permet de suivre
la descente : le sommet par rapport aux épines
sciatiques et au périnée
la rotation : la position de la petite fontanelle
et des sutures.
La présentation entre alors dans le bassin
<mou> pour permettre le dégagement.
Dégagement et expulsion
Le dégagement est l’expulsion de la tête puis
du reste corps hors des voies génitales.
Dégagement et expulsion
a- Expulsion de la tête :
déflexion de la tête :est orientée selon l’axe
antéro-postérieur du détroit inférieur.
Le sous-occiput se cale sous la symphyse
pubienne qui forme un pivot autour duquel la tête
va se défléchir et ainsi changer de direction.
Dégagement et expulsion
Le changement de direction :
l’axe de progression de la tête devient
horizontal puis s’oriente vers le haut et vers
l’avant.
Dégagement et expulsion
L’ogive pubienne étant formée, la tête
provoque une rétro pulsion du coccyx => le Ø
sous-pubo-coccygien passe de 11 à 12 cm.
Le périnée subit une distension importante
(avec risque de déchirure si on ne protège pas
le périnée).
Dégagement et expulsion
l’ampliation du périnée.
Sous l’effet des contractions utérines et des
efforts expulsifs la présentation refoule le
périnée : la fourchette vulvaire est repoussée
en haut et en avant , l’orifice vulvaire devient
horizontal et l’anus devient béant.
Dégagement de la tête
au fur et à mesure que la tête se défléchit, elle
distend l’orifice vulvaire puis successivement
apparaît l’occiput, le front, les arcades
sourcilières, le nez , la bouche et enfin le
menton.
Dégagement
Accouchement des épaules
Engagement : s’engagent lorsque la tête se dégage
dans un Ø oblique, perpendiculaire à celui où s’est
engagé le sommet.
Descente et rotation : se fait de façon synchrone.
Le diamètre biacromial se place dans un Ø antéro-
post.
Dégagement des épaules : l’épaule antérieure bute
contre la SP, les efforts de poussées entraînent une
flexion latérale du tronc. L’épaule postérieure se
dégage en premier.
Accouchement des épaules
Accouchement des épaules
ne jamais tirer
accouchement du siège
Ne pose aucun problème, ses diamètres sont
compatibles avec le bassin osseux.
Le siège suit les mêmes mouvements de
l’épaule.
Variété postérieure
Plus rare :
OIDP : 30-45%
OIGP : 6%
Engagement
Flexion moins marquée
Front bute contre la symphyse pubienne
Diamètre sous occipito frontal (10 – 10,5 cm) confronté au
DS
Accommodation foeto-pelvienne moins bonne (DFP) :
Dilatation traînante
œdème du col
gêne l’engagement
Descente et rotation
Descente lente
Rotation plus difficile, peut se faire :
Vers l’avant : 135°
Vers l’arrière : 45° → bosse séro sanguine
(signe de DFP) et dystocie
Dégagement en OS
Dégagement
Plus souvent en OP (95% des cas)
Rarement en OS ; conséquences :
Risque périnéal : diamètre fronto-occipital (12cm)
franchit la vulve
l’épisiotomie s’impose
Risque fœtal :
Retard d’expulsion →SFA
Extractions instrumentales→ traumatisme
obstétricale +++
Conclusion
l’accouchement en présentation de sommet est un
accouchement eutocique (95%)
la mécanique obstétricale doit être bien connue
le travail doit être surveillé/ le partogramme
la variété de la présentation doit être parfaitement
connue
